littero chirurgico università degli studi di sassari istituto di patologia chrurgica dir. prof. m....
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L’Ittero chirurgicoL’Ittero chirurgico
Università degli Studi di Sassari Istituto di Patologia Chrurgica
Dir. Prof. M. Trignano
Corso Integrato Patologia Sistematica IIInsegnamento di Chirurgia Gastroenterologica
Ittero:Iperpigmentazione cutanea, mucosa e sclerale, di
colore giallastro, determinata da un incremento della
bilirubinemia (> 3 mg/100ml).
Subittero:Iperpigmentazione sclerale, di colore giallastro,
determinata da un incremento della bilirubinemia
(1,5- 3 mg/100ml).
Bilirubinemia totale normale 0,8-1,3 mg/100ml
Definizione di Ittero
<0.4 indiretta o non coniugata<0.8 diretta o coniugata
Ittero emolitico:Secondario all’eritrocateresi patologica ed alla
conseguente incrementata produzione di pigmento
emoglobinico (emolisi, G6PD -)
Ittero epatocellulare:Secondario ad epatiti infettive o tossiche, quindi
alterazioni morfo-funzionali parenchimali del fegato
Ittero “medico”
Elevata bilirubinemia indiretta
Ittero ostruttivo:
Secondario ad un ostacolo meccanico al
deflusso biliare dall’epatocoledoco.
È un ittero colestatico.
Elevata bilirubinemia diretta!
Ittero Chirurgico
ANATOMIA CHIRURGICAANATOMIA CHIRURGICA
La comprensione dell’ittero chirurgico, ovvero della ostruzione della via biliare principale (VBP)
non può prescindere dall’adeguata conoscenza delle strutture anatomiche
Esiste una porzione retrocefalica della VBP prima dello sbocco nella papilla di Vater
ANATOMIA CHIRURGICAANATOMIA CHIRURGICA
TRIANGOLO DI CALOTTRIANGOLO DI CALOT
TRIANGOLO DI CALOTTRIANGOLO DI CALOT
E’ lo spazio esistente tra fegato, via biliare principale e via biliare accessoria: i suoi lati sono costituiti dal fegato, dal
dotto cistico con il colletto della colecisti, e dalla via biliare principale (di solito dall’
epatico comune o, in caso di confluente basso, dall’ epatico
destro)
Cause di ittero chirurgicoCause di ittero chirurgico
Ostruzione della VBP
Extraepatica Intraepatica
IdatidosiColangiocarcinomaLitiasi biliare intraepaticaMetastasi epatiche
LitiasiTumore di Klatskin PancreatiteTumore cefalo-pancreaticoTumore della papilla di VaterEmobiliaIdatidosiStenosi flogistiche della VBPStenosi iatrogena
Colangiocarcinoma di Klatskin
Ittero ostruttivo: clinica
Segni presenti:ItteroIpercromia urinaria (Coluria da riassorbimento di bilirubina)
(Colaluria da riassorbimento di acidi biliari)Ipo o Acolia fecale (Assenza di pigmento biliare nelle feci)
Parametri di laboratorio:Iperbilirubinemia diretta (Talvolta anche indiretta)Aumento di ALT e ASTAumento GGTAumento FA
Può essere presente prurito con lesioni da grattamento
Ittero ostruttivo: diagnosi
AnamnesiEsame obiettivoEsami di laboratorio
Diagnostica per immagini
Ecotomografia (ETG)
Itteromedico
Dilatazione delle vie biliari
Itterochirurgico
La calcolosi della colecisti e le sue complicanze sono i disturbi più frequenti del sistema biliare.
In U.S.A. ogni anno vengono diagnosticati un milione di nuovi casi ed eseguite circa 600.000 colecistectomie all’anno.
Viene diagnosticata in una percentuale della popolazione mondiale oscillante fra il 10 % ed il 20%.
O.M.S. 2001
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
COLELITIASI
Bilirubinici Bilirubinici (neri, marroni, diametro oscillante fra 0.5 ed (neri, marroni, diametro oscillante fra 0.5 ed 1 cm)1 cm)
Colesterinici puriColesterinici puri (di colore giallo pallido, spesso (di colore giallo pallido, spesso solitari e di diametro solitari e di diametro > 2.5 cm, dominano gran parte della > 2.5 cm, dominano gran parte della sfera litiasica)sfera litiasica)
Colesterinici mistiColesterinici misti (varia forma e colore, se multipli (varia forma e colore, se multipli dalla superficie liscia o sfaccettata, diametro di 0.5-2.5 cm)dalla superficie liscia o sfaccettata, diametro di 0.5-2.5 cm)
Classificazione dei Classificazione dei calcolicalcoli
Ipercolesterolemia (calcoli colesterinici)Itteri emolitici (calcoli pigmentari)
Eziopatogenesi
COLELITIASI
Origine metabolica
Flogosi cronica da processi infettivi (calcoli misti)Origine infiammatoria
Discinesie Da stasi biliare
PATOGENESIPATOGENESI
Saturazione della bile da parte del colesterolo (diete ipercaloriche, ipercolesterolemie familiari, obesità)
Difetti enzimatici su base genetica di captazione e di catabolismo del colesterolo e della bilirubina
Alterata motilità della colecisti e della sua funzione secretoria ed assorbemte
AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE MICELLARE CRITICAMICELLARE CRITICA
Dolore
Età: >III decade di vitaSesso: Rapporto M:F=1:3FamiliaritàCorrelazione con obesità e gravidanze
O.M.S. 2001
Aspetti Clinici
COLELITIASI
COLELITIASI:COLELITIASI:quadro clinicoquadro clinico
1. Dolore in ipocondrio destro, irradiato2. Massa palpabile3. Vomito alimentare 4. Febbre (flogosi)5. Leucocitosi neutrofila (colecistite)6. Ittero (ostruzione)7. Alterazione degli indici di funzionalità epatica
DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE
Segno di Murphy positivo
COLELITIASICOLELITIASI Ostruzione del dotto cistico Coledocolitiasi Colecistite Idrope (accumulo di mat. siero-mucoso) Empiema Peritonite biliare Ileo biliare Pancreatite acuta ricorrente Stenosi flogistica della VBP o della papilla
ComplicanzeComplicanze
INDICAZIONI ALL’ INTERVENTO DI V.L.C.INDICAZIONI ALL’ INTERVENTO DI V.L.C.
Colecistite acutaColecistite cronicaColelitiasi sintomaticaColecistite alitiasicaAnamnesi positiva per ittero ostruttivo o
pancreatite biliareTumori della colecisti……..
FATTORI DI RISCHIO PER L’INTERVENTO FATTORI DI RISCHIO PER L’INTERVENTO CHIRURGICOCHIRURGICO
ObesitàPregresso intervento di chirurgia
addominalePatologia cardiacaInsufficienza epaticaEmopatieImmunodepressioneGravidanza
Dal 10 al 15 % di tutti i pazienti che vanno incontro a videolaparocolecistectomia presentano calcoli della via biliare principale: in questi casi l’opzione terapeutica è
rappresentata dal cosiddetto
TRATTAMENTO SEQUENZIALETRATTAMENTO SEQUENZIALE
ERCP+VLC
CONSISTE NELL’ EFFETTUARE UNA COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA PER VIA ENDOSCOPICA (E.R.C.P.) PREOPERATORIA,
SEGUITA DOPO 24-48 ORE DALLA VIDEOLAPAROCOLECISTECTOMIA
TRATTAMENTO TRATTAMENTO SEQUENZIALESEQUENZIALE
Incannulamento della Incannulamento della papillapapilla
SfinterotomiaSfinterotomia Estrazione del calcoloEstrazione del calcolo
Tempi operatoriTempi operatori
1. Infissione di ago con mandrino retrattile (Ago di Veress) in sede periombelicale ed insufflazione di CO2 ad una pressione di 12-15 mm Hg ( c.d. “pneumoperitoneo”)
2. Introduzione dei trocars3. Trazione con pinza da presa sul fondo della
colecisti
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
4. Individuazione dell’ ilo della colecisti 5. Dissezione, sottopassaggio e sezione fra clips
metalliche del dotto cistico e della arteria cistica6. Enucleazione della colecisti dal letto epatico7. Controllo dell’ emostasi ed eventuale
posizionamento di tubo di drenaggio sottoepatico8. Desufflazione e sintesi delle brecce chirurgiche
Tempi operatoriTempi operatoriTECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
Strumentario Strumentario laparoscopicolaparoscopico
Strumentario Strumentario laparoscopicolaparoscopico
Istituzione del Istituzione del pneumoperitoneo ed pneumoperitoneo ed
introduzione dei trocarsintroduzione dei trocars
Istituzione del Istituzione del pneumoperitoneo ed pneumoperitoneo ed
introduzione dei trocarsintroduzione dei trocars
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
Individuazione del Individuazione del fegato e della colecistifegato e della colecisti
Individuazione del Individuazione del fegato e della colecistifegato e della colecisti
Dissezione dell’ilo con Dissezione dell’ilo con pinza pinza
videolaparoscopicavideolaparoscopica
Dissezione dell’ilo con Dissezione dell’ilo con pinza pinza
videolaparoscopicavideolaparoscopica
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
Cistico sezionato e Cistico sezionato e sottopassaggio della sottopassaggio della
arteria cisticaarteria cistica
Cistico sezionato e Cistico sezionato e sottopassaggio della sottopassaggio della
arteria cisticaarteria cistica
Apposizione di clips Apposizione di clips metalliche sul dotto metalliche sul dotto
cisticocistico
Apposizione di clips Apposizione di clips metalliche sul dotto metalliche sul dotto
cisticocistico
Dissezione del dotto Dissezione del dotto cisticocistico
Dissezione del dotto Dissezione del dotto cisticocistico
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
Apposizione di clips Apposizione di clips metalliche metalliche
sull’a.cistica e sua sull’a.cistica e sua sezionesezione
Apposizione di clips Apposizione di clips metalliche metalliche
sull’a.cistica e sua sull’a.cistica e sua sezionesezione
Enucleazione della Enucleazione della colecisticolecisti
Enucleazione della Enucleazione della colecisticolecisti
Termine della Termine della enucleazioneenucleazione
Termine della Termine della enucleazioneenucleazione
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
LA COLELITIASI ED IL SUO TRATTAMENTO LA COLELITIASI ED IL SUO TRATTAMENTO VIDEOLAPAROSCOPICOVIDEOLAPAROSCOPICO
Tecnica facilmente eseguibile Rapida ripresa della canalizzazioneRealizzabile in regime di one-day-surgery in
pazienti selezionatiRiduzione dei costi di degenza per il servizio
sanitario nazionaleRiduzione del dolore post-operatorio Miglioramento del risultato esteticoRiduzione delle complicanze postoperatorie
LA COLANGIOGRAFIA LA COLANGIOGRAFIA RETROGRADA RETROGRADA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA
E TERAPEUTICAE TERAPEUTICA
ERCPERCP
INTRODUZIONEINTRODUZIONE
L’ERCP è una procedura endoscopica che consente di individuare e incannulare la papilla di Vater, di iniettarvi un mezzo di
contrasto e quindi di ottenere una visualizzazione radiologica della via biliare e pancreatica a scopo diagnostico, e di attuare
numerose procedure terapeutiche.
CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
ERCP diagnostica; ERCP terapeutica;
Attualmente questa suddivisione è ritenuta
obsoleta in quanto l’ERCP si è trasformata
da metodica esclusivamente diagnostica a
fenomeno prevalentemente terapeutico.
INDICAZIONIINDICAZIONI
Ittero colestatico; Assenza di ittero con coliche biliari,
colestasi e dilatazione ecografica delle vie biliari;
Sospetta pancreatite cronica; Pancreatite cronica conclamata; Neoplasie pancreatiche; Fistole biliari e pancreatiche; Sindrome post-colecistectomia.
INDICAZIONI ALL’ERCINDICAZIONI ALL’ERC
litiasi coledocica; neoplasie maligne della via biliare, del
fegato, della papilla e della testa del pancreas;
stenosi benigne della via biliare e della papilla (postoperatoria, flogistica ecc.)
pancreatite biliare.
INDICAZIONI ALL’ERPINDICAZIONI ALL’ERP
Pancreatite cronica; neoplasie pancreatiche; lesioni post-traumatiche o postoperatorie
del pancreas; malformazioni del pancreas; studio del pancreas in preparazione ad
interventi chirurgici.
CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
Ipersensibilità accertata ai mezzi di contrasto;
condizioni cliniche di notevole gravità (infarto miocardico acuto, ictus, peritonite, coma ecc.);
gravi turbe della coagulazione.
PROCEDURAPROCEDURA Paziente prono in sedazione superficiale o
profonda; introduzione del duodenoscopio; individuazione della papilla; incannulamento della papilla e iniezione
del mezzo di contrasto > diagnosi; eventuali procedure terapeutiche.
POSSIBILITA’ POSSIBILITA’ TERAPEUTICHETERAPEUTICHE
Sfinterotomia; estrazione di calcoli e litotrissia meccanica; posizionamento di drenaggio naso-biliare e
naso-pancreatico; posizionamento di protesi e stent; biopsia, citologia, prelievi di succo biliare e
pancreatico; drenaggio di raccolte fluide pancreatiche.
ANATOMIAANATOMIA
ANATOMIA ENDOSCOPICAANATOMIA ENDOSCOPICA
ANATOMIA ENDOSCOPICAANATOMIA ENDOSCOPICA
QUADRI RADIOLOGICIQUADRI RADIOLOGICI
Stenosi serrata del dotto epatico comune causa da un colangiocarcinoma della biforcazione (freccia). I dotti
intraepatici sono dilatati
QUADRI RADIOLOGICIQUADRI RADIOLOGICI
Calcolosi multipla della colecisti e calcolo unico nel coledoco (freccia).
QUADRI RADIOLOGICIQUADRI RADIOLOGICI
Colangite sclerosante con ectasia focale e stenosi dei dotti intraepatici
QUADRI RADIOLOGICIQUADRI RADIOLOGICI
Carcinoma periampollare che invade il dotto biliare (freccia). I dotti extraepatici sono lievemente dilatati.
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICAENDOSCOPICA
1) la papilla é localizzata nel duodeno discendente. Si noti la plica longitudinale proprio sotto la papilla.
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICAENDOSCOPICA
2) la papilla é incannulata per la diagnosi
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICAENDOSCOPICA
3) la cannula viene sostituita con un papillotomo. Confermata la posizione nel coledoco, il papillotomo
viene arcuato in preparazione della ERS
TECNICA DELLA TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICASFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA
4) attraverso il filo metallico collegato al bisturi elettrico viene fatta passare una corrente di sezione e si effettua
un incisione parziale
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICAENDOSCOPICA
5) l’incisione viene estesa
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICAENDOSCOPICA
6) si completa la ERS
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICAENDOSCOPICA
7) viene passato un palloncino del diametro di 1 cm, insufflato e ritirato per calibrare l’orifizio della papillotomia
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICAENDOSCOPICA
8) il palloncino é stato passato al di là del calcolo ritenuto, insufflato, e ritirato per spingere fuori il calcolo. E’
visibile il calcolo che fuoriesce dalla papilla.
COMPLICANZECOMPLICANZEPRECOCI colangite e/o pancreatite (5%);RARE (<1%): emorragia perforazione;
TARDIVE (>3 mesi dopo la procedura): restenosi della sfinterotomia; stenosi del dotto pancreatico.
N.B: nel 30 - 40% dei pz. si può avere una iperamilasemia asintomatica priva di significato patologico.
PROTESI BILIAREPROTESI BILIARE
Protesi biliare che fuoriesce dal coledoco.
TECNICA ENDOSCOPICATECNICA ENDOSCOPICA
Tecnica di rimozione di una protesi ostruita
CONCLUSIONICONCLUSIONI
La conoscenza da parte del medico di medicina generale delle nuove metodiche
per la diagnosi e il trattamento delle malattie bilio-pancreatiche è il presupposto affinché i propri assistiti siano indirizzati presso quelle strutture in grado di realizzare il trattamento migliore, meno invasivo, più sicuro e più
economico per il sistema sanitario.