liệu pháp bù hoàn thể tích tuần hoàn -...
TRANSCRIPT
1
Liệu pháp
bù hoàn thể tích tuần hoàn
(volume therapy)
GS.TS Nguyễn Quốc Kính
Khoa GMHS, bv Việt Đức
Hypofusion = Shock
Sốc là hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu lượng máu không đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô
Giảm tưới máu hoặc sốc là không cung cấp đủ oxy để đáp ứng nhu cầu oxy mô
Sốc trước tiên xảy ra ở mức tế bào rồi tiến triển đến các mô, các cơ quan, các hệ thống cơ quan và cuối cùng toàn cơ thể
3
Dịch truyền vào đi đâu?
4
5
6
Hội chứng thoát dịch mao mạch
Capillary Leakage Syndrome (CLS)
- Biến chứng thường gặp trong
nhiễm trùng và viêm
- Mất dịch trong lòng mạch
- Phù toàn thể
- Huyết động không ổn định dù
truyền dịch
7
8
Tăng cân và tỷ lệ biến chứng, tử vong
9
The deleterious effects of aggressive
resuscitation again became evident during the
Vietnam War, with the emergence of
“Danang Lung”, now known as acute
respiratory distress syndrome (ARDS).
10
Liệu pháp dịch sớm theo đích
(Early goal-directed fluid therapy)
Biến chứng
Thiếu TTTH Truyền thừa dịch
Truyền dịch L
iber
al
fluid
ther
apy
Res
tric
tive
fluid
ther
apy
Goal
-dir
ecte
d
fluid
th
erap
y
11
Modern goal-directed fluid therapy
Thể tích tuần hoàn
Đích của hồi sức
(End-points of resuscitation)
Phát hiện và xử trí sớm
Giảm lưu lượng (flow) máu
Giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion)
Giảm cung cấp oxy so với nhu cầu oxy mô
Rối loạn chức năng tế bào và mô
Perfusion > Flow > Pressure
End Points of Resuscitation
Thông số truyền thống: BP, HR, CVP, UO
CO và SvO2 : SVO2 = ScvO2 = SaO2 - VO2 / (1,34*CO x Hb)
Vận chuyển oxy: DO2 = { (SaO2)(Hgb)(1.34) } x CO
VO2 = CO x ( CaO2 - CvO2 )
Đo chuyển hóa: BL, clearance BL, BD
Đo pHi: hypoperfusion đầu tiên và hết sau cùng
Đo oxy mô: SrO2, PtcO2
Venous hypercarbia
% máu mất
Heart Rate
Blood Pressure
CVP
30% 50%
- Tissue hypoperfusion (SHOCK) dù HA bình thường ( tái phân bố máu)
Tụt HA = marker muộn của hypoperfusion
- 80 - 85% BN chấn thương có dấu hiệu hồi sức kém tuy BP, HR và UO
bình thường (Scalea TM, Abou-Khalil B et al. CCM 1994)
Đích truyền thống (BP, HR, CVP, UO): Không tin cậy
Ngừng hồi sức khi đạt được đích truyền thống
có thể để lại một số bệnh nhân vẫn sốc còn bù.
Monitoring shock
Microcirculation
Trzeciak, Rivers, Critical Care 2005, 9(suppl 4):S20-S26
goals
How much?
Hypovolemia = Đáp ứng với truyền dịch
Thông số tĩnh của áp lực làm đầy: CVP, PAP ?
Thông số động: - SVV > 10%, SPV > 10 mmHg, PPV > 13%
- Fluid challenge
- PLR 450 (passive leg raising)
Trendelenburg 300: Se 66%, Sp 75%, PPV 91%, AUC 0,81)
17
*
**
1,98
2,152,222,262,29
2,081,95
2
2,05
2,1
2,15
2,2
2,25
2,3
D1 D2 D3 D4 D5 D
Thêi ®iÓm nghiªn cøu
CI
l/phót/m2
**
*
38,7139,4339,4139,77
35,8536,69
35
36
37
38
39
40
41
D1 D2 D3 D4 D5 D
Thêi ®iÓm nghiªn cøu
SV
ml
Tác dụng huyết động của Trendelenburg 300
(NQ Kinh, LN Van 2006)
**
**
*
887961986,51019845 959
750
800
850
900
950
1000
1050
D1 D2 D3 D4 D5 D
Thêi ®iÓm nghiªn cøu
TTMTLN
ml/m2
18
19
Đíc
h
GDT
20
Đíc
h
GDT
21
Which fluid?
Dịch keo hay dịch tinh thể?
22
Dịch tinh thể và dịch keo
23
Pouvoir d’expansion
volém ique (% vol perf)
Durée de l’expansion
volém ique (h)
SSI 20 à 30 0,5
Ringer lactate 20 à 30 0,5
SSH 700 0,5
Dextran 40 100 à 180 4 à 6
Gélatines fluides 60 à 80 3 à 4
Albumine 4 / 20 % 90 / 400 6 à 12
HEA 100 à 150 6 à 8
SSH / dextran 200 à 300 6 à 8
Khả năng bù thể tích Thời gian tồn tại
(% thể tích được truyền) (thể tích được bù: h)
24
Trên thực tế lâm sàng?
Dịch keo vs dịch tinh thể:
Cải thiện huyết động hơn
Hạn chế tăng cân ứ dịch hơn
Cung cấp oxy mô tốt hơn
Ít bục miệng nối tiêu hóa hơn
Chú ý: NaCl 0.9% (normal , physiologic saline )
= abnormal (non-physiologic) solution →
Cần truyền dịch tinh thể cân bằng (buffer, ↓[Cl-])
25
26
Vi tuần hoàn ở ruột
27
28
Oxypolygelatins (e.g., Gelifundol): đã bỏ
Polygeline = Liên kết chéo urê (Haemaccel, Hoechst)
Succinylated gelatin (Gelofusine/Gelaspan, Plasmion, Plasmagel). Có ích khi toan máu tăng Cl-.
Gelatin 3 loại dịch Gelatin
29
Gelatin cải tiến và dị ứng
31
Gelatin trong sốc nhiễm trùng
32
33
34
Gelatin và đông máu
35
Gelatin vs HES:
Volume effect như nhau,
Ít tích lũy ở mô hơn nên không giới hạn lượng truyền
Ít ảnh hưởng lên đông máu hơn
36
Kết luận
Dịch là thuốc →
37
Cám ơn sự chú ý
của quí vị!