lk all dijah
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Lk All Dijah
1/20
LAPORAN KASUS KELOLAAN INDIVIDU
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK R (6 TAHUN 4 BULAN)
DENGAN ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA DI RUANG
KENANGA LANTAI 1 RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
Dibuat untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Stase Keperawatan Anak
Disusun Oleh:
NURHADIJAH
220112130028
-
7/22/2019 Lk All Dijah
2/20
Pengkajian Anak A di Ruang Kenanga Lantai 1
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
1. Identitas
a.
Klien Nama : An. R
Tanggal lahir : 15 Oktober 2007
Usia : 6 tahun 4 bulan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Jalan Karang Tineung Sukajadi
Diagnosa Medis : Acute Lymphoblastic Leukimia
Tanggal Masuk RS: 18 Februari 2014
Tanggal Pengkajian: 21 Januari 2014
b. Penanggungjawab :
-
7/22/2019 Lk All Dijah
3/20
4. Riwayat Kehamilan & Kelahiran :
a. Prenatal : Saat hamil, ibu klien mengaku tidak ada masalah selama
kehamilan dan tidak pernah mengalami sakit. Riwayat selama
kehamilan (merokok, konsumsi alkohol, narkoba, infeksi, DM,
hipertensi, asma, penyakit jantung, epilepsi, anemia, kontraksi dini, perdarahan, trauma, radiasi) disangkal oleh ibu klien.
b. Natal : An. R merupakan anak ke 1 (P 0A0) lahir normal spontan
langsung menangis dengan berat badan lahir 2,800 gram ketika usia
kehamilan 36 minggu di bidan.
c. Post Natal : An.R nampak sehat dan langsung menangis sesaat setelah
dilahirkan, tidak diberikan ASI sejak lahir karena bayi belum bisa
caranya menyusu.
5. Riwayat Penyakit Masa Lalu :
5 bulan SMRS, An. A nampak pucat dan didahului panas badan yang
hilang timbul secara mendadak dan tidak terlalu disertai badan yang
-
7/22/2019 Lk All Dijah
4/20
2. Eliminasi- BAK
- BAB
BAK sering (> 5-6 kali/hari) berwarna kuning jernih
BAB 1 kali/hari, lembek berwarna kekuningan
BAK 5 kali/hari warna kuningagak pekat.
BAB 1 kali/hari, lembek, warnakekuningan,diare (-).
3. PersonalHigiene
Aktivitas personal hygiene sudahdapat dilakukan sendiri olehanak R
Aktivitas personal hygiene dibantu penuh oleh ibu klien, diseka (+).
4. Tidur /Istirahat
Anak tidur 8-9 jam/hari, tidursiang (+).
Anak tidur sulit karena adaptasidengan lingkungan baru, tidur siang1-2 jam, tidur malam 6-8 jam,
jarang terbangun tengah malam.5. Aktivitas Anak bergerak aktif. Anak melakukan pergerakan
terbatas di tempat tidur dan takut jika ditinggal orang tuanya.
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: nampak sakit sedang. (GCS: E4V5M5).
b A i
-
7/22/2019 Lk All Dijah
5/20
perioral (-), perdarahan (-).
5. Telinga : Bentuk dan ukuran asimetris, keluaran (-/-) perdarahan (-).
6. Leher : Bentuk simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), peningkatan JVP
(-), retraksi suprasternal (-).
7. Dada : Bentuk dan pergerakan simetris, bunyi paru : vesikuler breath
sound kanan=kiri, ronkhi basah (-), wheezing (-), retraksi
intercostal (-/-), bunyi perkusi dada: resonan.
Jantung irama teratur, bunyi jantung murni reguler, gallop (-),
bunyi perkusi dullness.
8. Abdomen : Cembung, lembut, bising usus (+), hati/lien tidak teraba
membesar, bunyi perkusi timpani.
9. Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik.
10. Genital : Tidak terkaji, jenis kelamin laki-laki.
11. Integumen : Kulit lembut, bersih, turgor baik, luka (-).
-
7/22/2019 Lk All Dijah
6/20
- Perkembangan motorik halus: mencontoh gambar kotak, menggambar
orang 6 bagian, memilih garis yang lebih panjang, menggoyangkan ibu
jari
- Perkembangan bahasa: mengartikan 7 kata, mengetahui 3 kata sifat,
kata berlawanan 2, menghitung lima kubus
- Perkembangan motorik kasar: berdiri satu kaki 6 detik, berjalan tumit
ke jari kaki, berdiri satu kaki 4-5 detik
Menurut ibu klien, An. R sudah bisa melakukan beberapa kegiatan dalam
4 aspek tersebut, seperti memakai pakaian sendiri, mengucapkan beberapa
kata berlawanan, berdiri dengan jari maupun membuat gambar orang.
Kesimpulan: normal (tidak ada keterlamabatan atau paling banyak 1
caution ).
11. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggalik il il i l i
-
7/22/2019 Lk All Dijah
7/20
12. Terapi :
- Infuse NaCL 0.9 % untuk jalur transfusi.
- Transfusi Trombosit
13. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: keluarga mengatakan
An. R mengeluh lemas,
dan tampak pucat
DO:
- An. R nampak lemas,
pucat.
- Jumlah Hb: 9,3 gr/dL
- Jumlah trombosit
46.000/mm3
Acute LymphoblasticLeukemia
Proliferasi sel kanker: leukosit
imatur Infiltrasi ke bagian tubuh
secara hematogen
Mengganggu perkembangansel darah normal
Intoleran aktivitas
-
7/22/2019 Lk All Dijah
8/20
jumlah leukosit normal
Penurunan daya tahan tubuh
Resiko tinggi infeksi
DS: -
DO:
- Jumlah trombosit:
46000/mm 3.
Acute LymphoblasticLeukemia
Proliferasi sel kanker: leukosit
imatur
Infiltrasi ke bagian tubuhsecara hematogen
Mengganggu perkembangan
sel darah normal
jumlah trombosit
Resiko cedera:
perdarahan
-
7/22/2019 Lk All Dijah
9/20
14. Diagnosa Keperawatan
1) Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan sekunder terhadap
penurunan jumlah eritrosit yang mengakibatkan Hb turun,suplai O2 ke
jaringan menurun ditandai dengan anak tampak lemas.
2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan
tubuh.
3) Resiko cedera: perdarahan berhubungan dengan penurunan jumlah
trombosit.
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan memiliki anak yang
menderita leukemia ditandai dengan ibu klien sering menanyakan
mengenai penyakit yang dialami anak, kondisi anak (tanda gejala),
prosedur pemeriksaan, penatalaksanaan.
-
7/22/2019 Lk All Dijah
10/20
15. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : An. R Ruangan : Kenanga Lantai 1
No. Medrek : Nama Mahasiswa : Nurhadijah
No. Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan tinda-
kan keperawatan selama
3x24 jam terjadi pening-
katan toleransi aktivitas,
dengan kriteria hasil:
- Anak tidak nampak
lemas, pucat.
- Terjadi peningkatan
jumlah hemoglobin,
hematokrit, eritrosit
(dalam batas
normal).
- Anak dapat mela-
kukan aktivitassecara bertahap.
1. Observasi kemampuan untuk
berpartisipasi pada aktifitas yang
diinginkan atau dibutuhkan.
2. Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-
hari dan ambulasi anak.
3. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan
ketidakmampuan untuk berpartisipasi
dalam aktivitas sehari-hari.
4. Berikan lingkungan tenang untuk
istirahat tanpa gangguan.
5. Pantau hasil lab setiap harinya terutama
nilai Hb dan Trombosit
6. Minimalkan kegelisahan dan anjurkan
bermain yang tenang7. Pantau frekuensi nadi, pernafasan,
1. mengidentifikasi kebutuhan
individual dan membantu
pemilihan intervensi.
2. memaksimalkan sediaan energi
untuk tugas perawatan diri.
3. Menentukan derajat dan efek
ketidakmampuan aktivitas.
4. Menghemat energi untuk aktifitas
dan regenerasi seluler
5. Memantau adanya perbaikan atau
perburukan kondisi klien
6. Untuk menghemat energi yang
dikeluarkan7. Untuk menerapkan toleransi
-
7/22/2019 Lk All Dijah
11/20
sebelum dan selama aktivitas
8. Jika diprogramkan, berikan packed RBC
aktifitas jika perbedaan signifikan
8. Untuk meningkatkan nilai Hb
guna membantu peningkatan
energi
2 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam tidak
terjadi infeksi dengan
kriteria hasil:
- Tanda-tanda vital
dalam rentangnormal.
- Terjadi peningkatan
leukosit (dalam
jumlah normal).
- Anak tidak
mengeluh sakit atau
demam
1. Tempatkan anak pada ruang khusus dan
batasi pengunjung.
2. Lakukan protap pencucian tangan dan
anjurkan pentingnya protap pencucian
tangan bagi setiap orang yang kontak
dengan klien.
3. Monitor suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan (minimal 2 kali/hari).
4. Pegang klien dengan lembut dan linen
tetap kering dan rapi.
5. Jaga integritas kulit, luka yang terbuka
dan kebersihan kulit dengan pembersih
antibakteri dan aktivitas personal
higiene.6. Inspeksi membran mukosa mulut dan
1. Untuk meminimalkan terpaparnya
anak dari sumber infeksi.
2. Untuk meminimalkan pajanan
pada organisme infeksi.
3. Untuk mendeteksi dini terjadinyainfeksi.
4. Untuk mencegah terjadinya
eksoriasi.
5. Untuk meminimalkan pajanan
pada organisme infeksi (luka
biasanya tidak bernanah akibat
rendahnya kadar granulosit).6. Rongga mulut adalah medium
-
7/22/2019 Lk All Dijah
12/20
lakukan oral hygiene.
7. Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-
tempat munculnya infeksi seperti tempat
penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan
masalah gigi.
yang baik untuk pertumbuhan
organisme bakteri.
7. Sebagai intervensi dini
penanganan pencegahan infeksi.
3 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam tidak
terjadi cedera /
perdarahan dengankriteria hasil:
- Anak tidak terjatuh
- Terjadi peningkatan
trombosit (dalam
jumlah normal).
- Tidak terjadi
perdarahan.
1. Tempatkan klien pada tempat tidur yang
memakai pengaman di ruang yang
tenang dan nyaman.
2. Tempatkan bantalan di sisi tempat tidur.
3. Berikan terapi trombosit sesuai
ketentuan.
4. Observasi adanya tanda-tanda
perdarahan dengan inspeksi kulit, mulut,
hidung, urine, feses, muntahan, dan
lokasi infus. Dan ajarkan orangtua untuk
melaporkan jika anak mengalami perdarahan
1. Mengurangi resiko jatuh
2. Mengurangi resiko lebam pada
kulit.3. Trombosit dapat mengurangi
perdarahan.
4. Untuk memberikan intervensi dini
dalam mengatasi perdarahan.
-
7/22/2019 Lk All Dijah
13/20
5. Hindari injesi intravena dan
intramuskuler seminimal mungkin dan
tekan 5-10 menit setiap kali menyuntik
6. Anjurkan untuk menggunakan sikat gigiyang lebut dan lunak
7. Beritahukan pada orangtua untuk
menghindari aktivitas yang dapat
menyebabkan cidera fisik atau mainan
yang dapat melukai kulit anak
5. Menghindari terjadinya
perdarahan yang hebat
6. Mencegah terjadinya perdarahan pada gusi
7. Mewaspadai terjadinya bahaya
perdarahan akibat aktifitas yang
dilakukan anak
4 Setelah dilakukan
tindakan keperawatanselama 3x24 jam
keluarga menunjukkan
peningkatan pengeta-
huan tentang kondisi
yang dialami anaknya,
dan penggunaan prose-
dur diagnostik / terapi.
1. Dorong keluarga untuk mengekspre-
sikan perasaannya mengenai kehidupananak sebelum diagnosa dan prospek
anak untuk bertahan hidup.
2. Jelaskan alasan setiap prosedur yang
akan dilakukan pada anak.
3. Bantu keluarga merencanakan masa
depan, khususnya dalam membantu
anak menjalani kehidupan yang normal.
1. Untuk memberikan kesempatan
pada keluarga untuk menghadapirasa takut secara realistis.
2. Untuk meminimalkan kekhawa-
tiran yang tidak perlu.
3. Untuk meningkatkan perkembang-
an anak yang optimal.
-
7/22/2019 Lk All Dijah
14/20
16. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : An. R Ruangan : Kenanga Lantai 1
No. Medrek : Nama Mahasiswa : Nurhadijah
No. Dx Tanggal/jam Implementasi Respon Paraf
2
1
3
1
21-02-2014
21.00
21.10
21.20
21.20
1. Memonitor tanda-tanda vital,
terutama peningkatan suhu.
2. Mengobservasi kemampuan untuk
berpartisipasi pada aktifitas yang
diinginkan atau dibutuhkan.
3. Menempatkan klien pada tempat tiduryang memakai pengaman di ruang
yang tenang dan nyaman.
4. Memberikan lingkungan tenang untuk
istirahat tanpa gangguan
DS:
Keluarga klien mengatakan anaknya
masih lemas, pucat.
DO:
- Suhu: 36,4 oC.- Nadi: 120 kali/menit
- Respirasi: 28 kali/menit
- Anak nampak lemas.
- Anak nampak pucat.
- Ibu selalu berada disebelah anak
dan didampingi oleh adiknya.
-
7/22/2019 Lk All Dijah
15/20
No. Dx Tanggal/jam Implementasi Respon Paraf
2
2
3
1
1
2
22-02-2014
05.10
05.35
05.40
06.45
06.50
06.55
1. Monitor suhu, nadi, pernafasan.2. Melakukan protap pencucian tangan
dan anjurkan pentingnya protap
pencucian tangan bagi setiap orang
yang kontak dengan klien.
3. Memegang klien dengan lembut dan
linen tetap kering dan rapi.
4. Mengevaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk
berpartisipasi dalam aktivitas sehari-
hari.
5. Memberitahu orangtua untuk
melaporkan setiap tanda-tanda
perdarahan (denyut nadi cepat, dan
pucat).6. Mengevaluasi keadaan anak terhadap
DS:
Keluarga klien mengatakan anak bisa
tidur nyenyak malam ini
DO:
- Suhu: 36,9 oC.
- Nadi: 128 kali/menit
- Respirasi: 24 kali/menit- Anak masih nampak lemas, namun
sudah dapat beraktivitas ditempat
tidur.
- Perdarahan (-).
- Membrane mukosa mulut: lembab,
bersih
- Ulserasi mukosa mulut (-),masalah gigi (-).
-
7/22/2019 Lk All Dijah
16/20
4
4
07.00
07.05
tempat-tempat munculnya infeksi
seperti tempat penusukan jarum,
ulserasi mukosa, dan masalah gigi.
7. Mendorong keluarga untukmengekspresikan perasaannya
mengenai kehidupan anak sebelum
diagnosa dan prospek anak untuk
bertahan hidup.
8. Menjelaskan alasan setiap prosedur
yang akan dilakukan pada anak.
- Tempat penusukan jarum tidak
nampak tanda-tanda infeksi.
- Kebersihan kulit baik, integritas
kulit baik, luka (-), personal higine
(mandi) diseka oleh orangtuanya.
No. Dx Tanggal/jam Implementasi Respon Paraf
2
1
4
24-02-2014
07.00
07.15
08.20
1. Memonitor suhu, nadi, pernafasan.
2. Mengevaluasi laporan kelemahan,
perhatikan ketidakmampuan untuk
berpartisipasi dalam aktivitas sehari-
hari.3. Membantu keluarga merencanakan
DS:
Keluarga klien mengatakan, hari ini
rencananya kami akan pulang sus,
nilai lab nya sudah membaik
DO:
-
7/22/2019 Lk All Dijah
17/20
3
2
08.30
09.35
masa depan, khususnya dalam
membantu anak menjalani kehidupan
yang normal.
4. Memberitahu kembali orangtua untukmelaporkan setiap tanda-tanda
perdarahan (tekanan darah menurun,
denyut nadi cepat, dan pucat).
5. Mengevaluasi kembali keadaan anak
terhadap tempat-tempat munculnya
infeksi seperti tempat penusukan
jarum, ulserasi mukosa, dan masalahgigi.
- Suhu: 37,2 oC.
- Nadi: 120 kali/menit.
- Respirasi:24 kali/menit.
- Anak masih nampak lemas, namunsudah dapat beraktivitas di luar
tempat tidur.
- Perdarahan (-).
- Ulserasi mukosa mulut (-),
masalah gigi (-).
- Tempat penusukan jarum tidak
nampak tanda-tanda infeksi.
-
7/22/2019 Lk All Dijah
18/20
17. Evaluasi Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : An. R Ruangan : Kenanga Lantai 1
No. Medrek : Nama Mahasiswa : Nurhadijah
No. Dx Tanggal Evaluasi Paraf
1 24-02-2014 S:
Keluarga klien mengatakan, Iya sus, udah baikan. Sekarang malah sudah
diperbolehkan pulang oleh dokter
O:
- Anak masih nampak lemas.
- Anak tidak nampak pucat.- Jumlah hemoglobin: 11.4 gr/dL (normal).
- Jumlah hematokrit: 31 % (normal).
- Jumlah eritrosit: 4,23 juta/Ul (normal).
- Anak sudah dapat melakukan aktivitas secara bertahap: jalan-jalan di dekat
kamarnya.
A: masalah teratasi sebagian.
P: Berikan Penkes pada keluarga untuk tetap memperhatikan kesehatan dankeselamatan anak, termasuk mencegah terlalu lelah, dan bermain hal berbahaya.
-
7/22/2019 Lk All Dijah
19/20
No. Dx Tanggal Evaluasi Paraf
2 24-02-2014 S: -
O:- Nadi: 120 kali/menit.
- Respirasi: 28 kali/menit.
- Jumlah leukosit: 1400 /mm 3 (rendah).
- Anak tidak mengeluh sakit.
- Tidak ada luka tambahan seperti dekubitus.
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi-intervensi pencegahan infeksi di rumah.
No. Dx Tanggal Evaluasi Paraf
3 24-02-2014 S:O:
- Anak tidak terjatuh selama perawatan.
- Jumlah trombosit: 54000 /mm 3 ().
- Tidak terjadi perdarahan.
A: Masalah teratasi.
-
7/22/2019 Lk All Dijah
20/20
P: Berikan penkes untuk menjaga anak dari bahaya perdarahan, serta jelaskan mengapa
anak harus selalu diwaspadai terjadinya perdarahan
No. Dx Tanggal Evaluasi Paraf
4 24-02-2014 S:
O:
- Keluarga klien nampak mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan.
A: Masalah teratasi.
P: Memberikan support pada keluarga mengenai cara perawatan anak di rumah