LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN ASMA DI RUANG C1 L1 ANAK RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :Dian Aji WibowoP.17420110007

JURUSAN KEPERAWATANPROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANGPOLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2012LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN ASMA DI RUANG C1 L1 ANAK RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIANTanggal Pengkajian: 09 Mei 2012Praktikan : Dian Aji WibowoJam: 21.30 WIBNim : P.17420110007Ruang : C1 L1 AnakNo. RM: C 246243No. Reg: 6932701

IDENTITASNama Pasien: An. RUmur / Tgl Lahir: 2 Tahun 1 Bulan 12 HariJenis Kelamin: Laki - lakiAgama : Islam Pendidikan: -Alamat : Tegalrejo Rt 03/ Rw 03, Argomulyo, Kodya SalatigaTanggal Masuk/ Jam: 05 Mei 2012, jam 03.45 wibDiagnosa Medis: PJB Asianotik dan AsmaAlasan masuk RS: Sesak nafas.

Orang Tua / WaliNama Ayah / Ibu: Tn. M / Ny. SPekerjaan Ayah / Ibu: Karyawan pabrik/ Karyawan pabrik.Umur Ayah / Ibu: 32 Tahun/ 28 Tahun.Pendidikan Ayah/ Ibu: SMP/ SMK. Alamat: Tegalrejo Rt 03/ Rw 03, Argomulyo, Kodya Salatiga

PenanggungJawabNama : Tn. MUmur: 32 TahunAgama: IslamHub. Dengan Klien: AyahPendidikan: SMPPekerjaan: Karyawan pabrik

Keluhan UtamaIbu pasien mengatakan anaknya sesak nafas, batuk batuk pada saat kondisi dingin.Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien batuk ngekel dan nggrok nggrokan, demam, sesak nafas, dan diare. Untuk diare pasien, setelah deri obat dari rumah sakit, diare pasien sembuh.Riwayat Kesehatan Dahulu 1 bulan yang lalu pasien pernah mengalami batuk ngekel, sesak nafas, dan serta pasien dibawa ke dokter spesialis anak terdekat. Imunisasi dan Tes Laboratorium : DPT 1 x ( 1 bulan ), Polio 4 x ( 2 dan 4 bulan ). Riwayat Obstetri Ibu Riwayat Haid : Menarche usia15 tahun, lama haid 6 hari, siklus 28 hari teratur. Status Obstetric : G1 P1 A0 H 39 minggu Riwayat Perkawinan : 1 kali. Riwayat KB : 2 tahun yang lalu Ny. S menggunakan KB susuk. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Pre Natal Selama kehamilan Ny. S rutin memeriksakan kehamilan ke Puskesmas terdekat setiap 1 bulan sekali, Ny. S mendapatkan imunisasi TT 2 x setelah anaknya dilahirkan sekitar 2 tahun yang lalu, pada tahun 2010. Ny. S tidak pernah menderita sakit selama hamil, gizi Ny. S saat hamil baik, Ny. S mendapatkan tablet tambah darah dan selalu diminum. Intra Natal An. S lahir ditolong bidan di puskesmas, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan. Post Natal An. R diasuh sendiri oleh orang tuanya, An. R mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dan disapih mulai usia 1,5 tahun, diberikan susu formula (Dancow) diberikan makanan tambahan bubur susu.Riwayat Tumbuh Kembang Anak dapat berbicara: Usia 20 bulan Anak dapat duduk: Usia 8 bulan Anak dapat berdiri: Usia 18 bulan Anak dapat berjalan: Usia 18 bulan Gigi tumbuh: Usia 9 bulan.Riwayat Sosial Yang mengasuh : Ayah dan ibu Hubungan dengan anggota keluarga: Dekat dengan ayah dan ibu Pembawaan secara umum : Pasien terlihat aktif.Riwayat Keluarga Keadaan ekonomi keluarga baik karena ayah bekerja sebagai karyawan pabrik dan ibu bekerja sebagai karyawan pabrik serta sebagai ibu rumah tangga. Dalam keluarga tidak ada yang mederita hipertensi, DM, asma, penyakit jantung atau penyakit herediter lainnya.Genogram

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Pasien.POLA FUNGSIONAL (GORDON)1. Pola manajemen kesehatanOrang tua klien mengatakan bahwa setiap anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke puskesmas terdekat jika belum sembuh dibawa ke dokter spesialis anak, pasien mengatakan selama sakit pasien rutin kontrol ke dokter spesialis anak maupun ke rumah sakit terdekat.2. Pola kebutuhan nutrisiSebelum sakit pasien makan dengan porsi 1 piring penuh 3 x sehari dengan menu nasi, lauk- pauk, sayur, dan buah serta ditambah minum 8 gelas kaca kecil / hari jumlahnya sekitar 1200 cc/hari. Namun selama sakit dan masuk rumah sakit, pasien makan 3 x sehari dengan dengan menu bubur 1 porsi sesuai degan yang disediakan oleh rumah sakit, serta pasien minum susu sekitar 180 ml/ perhari yang disediakan oleh rumah sakit. Untuk minum air, pasiem minum sekitar 1000 cc. Serta sebelum dirawat/ masuk rumah sakit berat badan pasien 11 kg, tetapi setelah masuk dan dirawat rumah sakit berat badan pasien tetap 11 kg. Serta pasien di rumah sakit mendapatkan diet 3 x lunak/ bubur, 3 x 200 cc susu, dan 6 x 120 cc vitaplus.3. Pola eliminasiSebelum sakit pasien BAB 1 x/ hari di pagi hari dengan konsistensi lunak, berbau khas feses dan berwarna kuning, BAK 6 x/ hari pada pagi, siang, malam, dan tidak menentu, selama sakit BAB pasien 1 x/ hari pada pagi hari dengan konsistensi lunak, berwarna kuning, dan berbau khas pada feses, serta pasien selama dirawat pasien BAB 1 x/ hari di pagi hari dengan konsistensi lunak, berbau khas feses dan berwarna kuning. Untuk frekuensi BAK pasien 6 x/ hari dengan jumlah sekitar 1000 cc/ hari.4. Poal aktifitasSebelum sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari harinya secara rutin sebagai seorang anak yang belum sekolah. Pasien sebelum sakit masih dapat bermain dengan teman - temannya, namun selama sakit aktivitasnya menjadi menurun dan terbatas sehingga pasien betrest ditempat tidur karena sesak nafas yang dialami pasien.

5. Pola istirahatSebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 9 jam setiap hari, pada siang 1 jam dari jam 14.00 15.00 wib dan malam 8 jam dari pukul 21.00 05.00 wib. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit, paisen bisa tidur dengan nyenyak sekitar 8 jam, 1 jam diwaktu siang hari dari pukul 10.00 11.00 wib, pada malam hari 7 jam mulai pukul 22.00 05.00 wib dan terkadang pasien terbangun mendengar orang berbicara/ lingkungan hospital. Pasien kadang sulit untuk memulai tidur dan sering terjaga karena tidak terbiasa dengan kondisi di rumah sakit.6. Pola persepsi kognitifPasien selalu melihat orang yang mengajak berbicara, suara tidak jelas hanya mengucapkan beberapa kata : sudah, makan, minum, pasien keadaannya tenang. Persepsi bingung kenapa pasien bisa ada di lingkungan rumah sakit Dr. Kariadi Semarang.7. Konsep diri dan persepsiCitra diri : Ibu pasien mengatakan bahwa dia merasa senang dengan seluruh anggota tubuhnya dan klien menerima segala kekurangan yang ada padanya.Identitas diri: Ibu pasien mengatakan bahwa dia seorang anak laki - laki berusia 2 tahun dan klien dapat melakukan berbagai aktivitas yang dilakukan seorang anak laki laki, serta pasien suka bermain bola.Peran diri: An. R adalah seorang anak laki laki yang belum sekolah, selama sakit peran sebagai seorang anak usia adollosen, tidak bisa ia jalankan karena penyakit yang dideritanya.Ideal diri: Ibu pasien mengatakan pasien ingin menjadi anak laki laki yang bisa membanggakan kedua orang tuanya dan ingin menjadi anak yang berbakti.Harga diri: Ibu pasien tidak merasa pasien rendah diri dengan keadaanya.8. Peran reproduksi dan seksualPasien adalah seorang anak laki - laki, dan pasien belum dikhitan, serta belum menikah.

9. Peran dan pola hubunganPasien seorang anak laki- laki yang perlu perhatian orang tuanya, sebelum dirawat pasien mampu menjalankan perannya dengan baik, namun setelah dirawat pasien tidak bisa menjalankan perannya seperti biasanya.10. Pola mekanisme kopingSebelum sakit pasien untuk mengatasi masalah kesehatannya dengan berobat ke rumah sakit atau dokter spesialis anak, dan bila ada masalah dikeluarganya pasien dibantu orang tuanya dan belum bisa menyelesaikan masalahnya sendiri karena pasien masih kecil.. Selama di rumah sakit mengatasi masalah penyakitnya dengan cara tidur dan bermain dengan eyang dan orang tuanya.11. Pola keyakinan dan nilaiPasien beragama Islam,pasien belum bisa belajar solat tetapi orang tua pasien mengajari pasien tentang nilai agama. Pasien percaya bahwa semua penyakitnya berasal dari Tuhan dan akan diberi kesembuhan.PEMERIKSAAN FISIKKesadaran: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis Tekanan darah: -Pernafasan: 60 x/ menit dengan irama regulerNadi: 90 x/ menitHatrid: 134 x/ menitSuhu tubuh: 37,7 0 CBerat badan: 11 kgTinggi badan: 85 cmLingkar lengan: 16 cmLingkar kepala: 50 cm.

Kulit : Turgor kulit baik, hiper/ hipopigmentasi tidak ada, tidak sianosis. Warna kulit putih, bersih dan tidak pucat, kulit teraba hangat, kulit seperti bersisik, tidak ada pitting edema.Mata : Konjungtiva: anemis Sclera: tidak ikteric Pupil: normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung Kelopak mata: tidak ada lingkaran hitam seperti mata panda Fungsi penglihatan: baikKepala : Rambut: warna hitam, lurus dan rambut bersih Kulit kepala: tidak ada laserasi, kulit kepala sedikit berminyak. Bentuk kepala: mesocephal.Hidung : Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, ada sedikit sekret, tidak terdapat pernafasan cuping hidung Fungsi penghidung: baikTelinga : Daun telinga: simetris antara kanan dan kiri, bersih Liang telinga: bersih, tidak ada serumen, dan tidak ada radang telinga. Fungsi pendengaran: baik.Mulut : Mulut bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada gigi yang tanggal, lidah bersih, mukosa mulut lembab, gusi bersih.

Leher :Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.Paru- paruInspeksi: bentuk simetris dengan perbandingan anteroposteriorn : lateral kanan kiri = 2:1, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetrisPalpasi: vokal fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.Perkusi: sonor seluruh lapang paruAuskultasi : SD vesikuler, ST hantaran, tidak terdapat bunyi ronchi, terdapat bunyi wheezing.JantungInspeksi: ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm medial sinistraPalpasi: ictus cordis teraba di intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm medial sinistraPerkusi: konfiguran jantung dalam batas normalAuskultasi: bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada gallop, S3 ( - ), murmur (-), bising ( + ).Perut :Inspeksi: perut datar, supel, dan simetrisAuskultasi: peristaltik usus 10 x/ menit. Palpasi : tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar, Perkusi: timpani.Genetalia Tidak ada jamur, tidak ada darah/ lendir yang keluar dari penis. Pada anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :Ekstrimitas atas: Pada tangan kanan pasien terpasang infus Glukosa 2,5 % + Nacl 0.45 % 480/ 20/ 5 tetes per menit. Ekstrimitas bawah: Simetris, tidak ada edema pada kaki kanan dan kiri, tidak terdapat sianosis pada kaki kanan dan kiri, capilarirefil < 2.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKTanggal 05 Mei 2012, jam 05.35 wibHematologi paketHasil Satuan Nilai NormalKeterangan Hemoglobin10.10gr12.00-15.00LHematokrit34.8%35.0-47.0LEritrosit3.70juta/mmk3.90-5.50LMCH27.30pg27.00-32.00MCV94.10fL76.00-96.00MCHC29.00g/dL29.00-36.00Leukosit4.20ribu/mmk4.00-11.00Trombosit293.0ribu/mmk150.0-400.0RDW18.50%11.60-14.80HMPV9.60fL4.00-11.00

Tanggal 05 Mei 2012, jam 07.00 wib Hasil thorax AP : Klinis ( PJB asianotik Bronkiolitis, DD/ Asma bronchial.Cor: CTR : 77,4 %Apeks jantung bergeser ke laterokaudal, pinggang jantung mendatar, tampak double counter. Pulmo : Corakan vesikuler tampak meningkat disertai bluring vaskuler pada lapangan paru yang terlihat, Tampak bercak pada perihiler dan parakardial kanan. Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior. Sinus NoTgl/ JamData FokusEtiologiMasalahTtd

1

209 Mei 2012Jam 21.30 wib

10 Mei 2012Jam 05.00 wibDS : Ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas ( + ), demam ( - ).DO : Keadaan umum pasien : sadar, tenang, sesak (+), composmentis, sianosis (-), kurang aktif, dan trakipneu ( + ), pernafasan subclavikula ( + ). Tanda tanda vital : HR : 134 x/ menit, N : x/ menit, S : 37,7 0C, RR : 60 x/ menit dengan irama regular. Hasil laboratorium : Hemoglobin : 10.10 gr, Hematokrit : 34.8 %, Eritrosit : 3.70 jt/ mmk, RDW : 18.50 %. Hasil thorax AP : Klinis ( PJB asianotik Bronkiolitis, DD/ Asma bronchial.

Cor = CTR : 77,4 %, Apeks jantung bergeser ke laterokaudal, pinggang jantung mendatar, tampak double counter. Pulmo = corakan vesikuler tampak meningkat disertai bluring vaskuler pada lapangan paru yang terlihat, Tampak bercak pada perihiler dan parakardial kanan. Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior. Sinus kostofrenikus kanan lancip, kiri tertutup bayangan jantung. Kesan : kardiomegali (LV dan LA). Curiga gambaran edema pulmonum.

DS : Eyang pasien mengatakan bahwa pasien demam.DO : Keadaan umum pasien : sadar, tenang, sesak (+), demam ( + ), sianosis ( - ), composmentis, kurang aktif, dan trakipneu ( + ). Tanda tanda vital : TD// mmHg, HR : 136 x/ menit, N : x/ menit, S : 38,1 0C, RR : 58 x/ menit dengan irama regular.Proses inflamasi dalam alveoli

Reaksi infeksi

Perubahan pola nafas tidak efektif

Peningkatan suhu tubuh

RENCANA KEPERAWATANNoTgl/JamDPTujuanIntervensiTtd

1

209 Mei 2012Jam 21.30 wib

10 Mei 2012Jam 05.00 wib

Perubahan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli.

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi infeksi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan sesak nafas pasien berkurang dengan kriteria hasil : Ibu pasien mengatakan sesak nafas pasien berkurang. Pasien tampak tenang, composmentis, tidak ada bunyi tambahan dalam system pernafasanya.

Tanda tanda vital dalam batas normal :TD : 120/80 mmHg, RR : 16 24 x/ menit, S : 36,5 - 37,5 0C, N : 60 100 x/ menit. Hasil laboratorium dalam batas normal : Hemoglobin : 12.00 15.00 gr, Hematokrit : 35.00 47.00 %, Eritrosit : 3.90 5.50 jt/ mmk, RDW : 11.60 14.80 %. Hasil thorax AP dalam batas normal.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada pasien dengan kriteria hasil :

Pasien dalam kondisi umum tenang, keringan banyak, tampak pucat, coposmentis. Demam pasien hilang. Tidak timbul tanda - tanda infeksi (tumor, dolor, kalor, rubor, functiolesa). Tanda tanda vital dalam batas normal :TD : 120/80 mmHg, RR : 16 24 x/ menit, S : 36,5 - 37,5 0C, N : 60 100 x/ menit.

1. Kaji fungsi pernafasan ( aukskultasi bunyi nafas, irama, dan kedalaman pernafasan ).2. Kaji tanda tanda vital pasien 3. Beri pasien posisi yang nyaman dengan semi fowler.4. Pantau hasil laoratorium 5. Pantau hasil thorax AP.6. Beri terapi pernafasan ( Nebulizer ).7. Kolaborasi pemberian obat pernafasan.

1. Kaji tanda tanda vital pasien.2. Pantau suhu tubuh pasien setiap 4 8 jam sesuai indikasi.3. Pertahankan cairan parenteral sesuai indikasi.4. Beri kompres hangat pada pasien.5. Kolaborasi pemberian obat penurunan panas.

CATATAN TINDAKANNoDPTgl/Jam TindakanResponTtd

1I09 Mei 2012Jam 21.30 wib

Jam 21.45 wib

Jam 22.00 wib

Jam 22.15 wibJam 22.30 wibJam 05.00 wib

Jam 05.15 wib1. Mengkaji fungsi pernafasan ( aukskultasi bunyi nafas, irama, dan kedalaman pernafasan ).2. Mengkaji tanda tanda vital pasien 3. Memberi pasien posisi yang nyaman dengan semi fowler.4. Memantau hasil laoratorium 5. Memantau hasil thorax AP.6. Memberi terapi pernafasan ( Nebulizer combivent resp + NaCl 0,9 % setiap 2 x sehari ).7. Kolaborasi pemberian obat pernafasan ( Ambroxcol 3 x 50 mg ).

1. Terdapat bunyi tambahan wheezing.2. Tanda tanda vital = Hr : 134 x/ menit, S : 37,7 0C, RR : 60 x/ menit.3. Pasien merasa lebih nyamn dengan posisinya.4. Hasil laboratorium dalam batas normal : Hemoglobin : 12.00 15.00 gr, Hematokrit : 35.00 47.00 %, Eritrosit : 3.90 5.50 jt/ mmk, RDW : 11.60 14.80 %.5. Hasil thorax AP : Klinis ( PJB asianotik Bronkiolitis, DD/ Asma bronchial.Cor = CTR : 77,4 %, Apeks jantung bergeser ke laterokaudal, pinggang jantung mendatar, tampak double counter. Pulmo = corakan vesikuler tampak meningkat disertai bluring vaskuler pada lapangan paru yang terlihat, Tampak bercak pada perihiler dan parakardial kanan.

Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior. Sinus kostofrenikus kanan lancip, kiri tertutup bayangan jantung. Kesan : kardiomegali (LV dan LA). Curiga gambaran edema pulmonum.6. Pasien menerima obat Nebulizer combivent resp + NaCl 0,9 % setiap 2 x sehari ).7. Pasein menerima obat dan tidak ada tanda alergi.

2II10 Mei 2012Jam 05.00 wibJam 06.00 wib

Jam 06.30 wib

Jam 06.45 wib

Jam 07.15 wib

1. Mengkaji tanda tanda vital pasien.2. Memantau suhu tubuh pasien setiap 4 8 jam sesuai indikasi.3. Mempertahankan cairan parenteral sesuai indikasi.4. Memberi kompres hangat pada pasien.5. Kolaborasi pemberian obat penurunan panas (Paracetamol 4 6 1x sehari).

1. Tanda tanda vital = Hr : 136 x/ menit, S : 38,1 0C, RR : 58 x/ menit.2. Suhu tubuh pasien : 38,1 0C.3. Cairan parenteral pasien Glukosa 2,5 % + Nacl 0.45 % 480/ 20/ 5 tetes per menit.4. Panas pasien meulai berkurang.5. Pasien menerima obat dan tidak ada tanda alergi.

CATATAN PERKEMBANGANTgl/JamDPCatatan Perkembangan Ttd

09 Mei 2012Jam 21.30 wib

Perubahan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli.

S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak nafas.O : Keadaan umum pasien : sadar, tenang, sesak (+), composmentis, sianosis (-), kurang aktif, dan trakipneu ( + ), pernafasan subclavikula ( + ).Tanda tanda vital : HR : 134 x/ menit, N : x/ menit, S : 37,7 0C, RR : 60 x/ menit dengan irama regular. Hasil laboratorium : Hemoglobin : 10.10 gr, Hematokrit : 34.8 %, Eritrosit : 3.70 jt/ mmk, RDW : 18.50 %. Hasil thorax AP : Klinis ( PJB asianotik Bronkiolitis, DD/ Asma bronchial. Cor = CTR : 77,4 %, Apeks jantung bergeser ke laterokaudal, pinggang jantung mendatar, tampak double counter. Pulmo = corakan vesikuler tampak meningkat disertai bluring vaskuler pada lapangan paru yang terlihat, Tampak bercak pada perihiler dan parakardial kanan. Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior. Sinus kostofrenikus kanan lancip, kiri tertutup bayangan jantung. Kesan : kardiomegali (LV dan LA). Curiga gambaran edema pulmonum.

A : Masalah teratasi sebagian.P : Lanjutkan intervensi keperawatanNo. 1, 4, 5, 6, dan 71. Kaji fungsi pernafasan ( aukskultasi bunyi nafas, irama, dan kedalaman pernafasan ).4. Pantau hasil laoratorium 5. Pantau hasil thorax AP.6. Beri terapi pernafasan ( Nebulizer Nebulizer combivent resp + NaCl 0,9 % setiap 2 x sehari ).7. Kolaborasi pemberian obat pernafasan ( Ambroxcol 3 x 50 mg ).

10 Mei 2012Jam 05.00 wib

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi infeksi.

S : ibu pasien mengatakan pasein sudah tidak merasa panas lagi.O : ku/ composmentis, dan tenang, Tanda tanda vital : TD// mmHg, HR : 136 x/ menit, N : x/ menit, S : 37,0 0C, RR : 58 x/ menit dengan irama regular.A : Masalah teratasi.P : Pertahankan intervensi keperawatan.

20