lääkehoito lonkkamurtumien sekundaaripreventiossa · primer on the metabolic bone diseases and...

Lääkehoito lonkkamurtumien

sekundaaripreventiossaTuula Pekkarinen

LT, dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri

Sidonnaisuudet

• Luentopalkkiot (Amgen, Eli Lilly, Novo Nordisk), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Amgen, Ipsen, Novo Nordisk), konsulttina lääkealan yrityksessä (Alexion, Amgen)

Luunmurtumien ehkäisykeinot-Liikunta ja ravitsemus

-Terveet elintavat

-Vammojen ehkäisy ja hyvä kuntoutus

-Lääkitys (+hormonit)

-Ympäristö turvalliseksi-Liikkumisvarmuu-den parantaminen-Kaatumisriskiä lisäävien sairauksien hyvä hoito-Kaatumistaipu-musta lisäävien lääkkeiden välttäminen

-kaatumisessa syntyvien iskujen vaimennus

osteoporoosi + kaatuminen murtumaKannus ym SLL 1996;51

Osteoporoosi

Luuston sairaus jossa alentunut luumassa ja mikroarkkitehtuurin huononeminen lisäävät luun haurautta ja murtumaherkkyyttä

Osteoporoosin hoidon tavoite on murtuman esto

Boyle WJ ym. Nature. 2003;423:337-342.NIH Consensus Development Panel. JAMA. 2001;285:785-795.Images are of a paired iliac crest biopsy and courtesy of Yebin Jiang MD, PhD. Osteoporosis & Arthritis Lab, University of Michigan.

Rachner Lancet 2011

Luu on uudistuvaa kudosta

Raisz LG. J Clin. Invest. 2005;115:3318–3325.

Viikkoja

KuukausiaVuosia

Luuston elinkaari1,500

1,000

500

020 40 60 80

Ikä (Vuosi)

Luun

mas

sa (g

/kal

sium

)

I

III

Mies

Nainen

I

II

III

I Luuston huippumassaII Nopea luukato (menopaussi)III Ikään liittyvä luukato

Luun huippumassa 20 - 30 vuotiaana.Menopaussissa hajoaminen kiihtyy 2-4 kertaiseksi 5 – 10 v ajaksi

Nikama-, ranne- ja lonkkamurtumienesiintyminen yli 50-vuotiailla naisilla

Wasnich RD. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999.Osteoporoosi Käypä hoito 2006 ja Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu maaliskuussa 2017). www.käypähoito.fi.

Vuos

ittai

nen

esiin

tyvy

ys

per 1

000

nais

ta

NikamamurtumatSuomessa 15 000-20 000/ v

LonkkamurtumatSuomessa 7 000/ v

Rannemurtumat Suomessa 12 000/ v

Ikä (vuodet)

http://www.k%C3%A4yp%C3%A4hoito.fi/

Osteoporos. Int. 1999;10(3):214-21; Ismael ym. Osteoporos. Int. 2001;12(2):85-90; Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu maaliskuussa 2017); Lonkkamurtuma: Käypä hoito -suositus, 2011 (viitattu maaliskuussa 2017). www.käypähoito.fi.

Murtumaa seuraa toinen murtuma

Eurooppalaisessa väestössä nikamamurtuman jälkeen lonkkamurtuman riski on 4-5-kertainen

Lonkkamurtuman jälkeen minkä tahansa murtuman –myös uuden lonkkamurtuman – riski on 2–5-kertainen


DXA-mittaus on suositeltava, kun

• Anamneesissa pieni-energiainen murtuma

Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu maaliskuussa 2017). www.käypähoito.fi.


Primaarinen ja/tai sekundaarinen osteoporoosi?

• Primaarisella osteoporoosilla tarkoitetaan ikääntymiseen liittyvää ja idiopaattista osteoporoosia

• Sekundaarisen osteoporoosin aiheuttaa jokin sairaus tai lääkeo lääkkeiden (glukokortikoidit ym.) aiheuttama osteoporoosio hypogonadismio nivelreuma ja sen sukulaissairaudet o primäärinen hyperparatyreoosi : Ca-iono diabetes mellituso munuaisten krooninen vajaatoimintao D-vitamiinin puutoso hypertyreoosio hyperkortisolismi (Cushingin oireyhtymä)o krooninen maksasairauso ruoansulatuskanavan sairaudet (esimerkiksi keliakia)o mekanismeiltaan erilaiset syöpäsairaudet, idiopaattinen hyperkalsiuriao elinsiirto

Kalsiumluuston tärkein rakennusaine

Kalsiumin kokonais-saannin suositus• 900 mg/vrk

kasvukautena ja raskaus-/imetysaikana

• 800 mg/vrkaikuisen normaali tarve

• 1000 – 1500 mg/vrkosteoporoosipotilaalle



4x

2dl= 240 mg

3x

+ 4-6 x

2x + 500 mg Ca tabletti

tai

Sopivasti kalsiumia sisältää:

Pohjoismaisten uusi

–vitamiinilisän suositusDAikuiset ja lapset• 10 µg/vrk

Yli 75 vuotiaat• 20 µg/vrk



S-25(OH) D (nmol/l)

Tila

<25 Vakava puutos<50 Puutos

50-75 Yleensä riittävä75-120 Osteoporoosipotilaan

tavoite

päivitetty Käypä Hoito osteoporoosi

D-vitamiini

Osteoporoosin hoito lääkkein

Hoidon tavoitteena on luunmurtumien – erityisesti nikama- ja lonkkamurtumien – esto



Pienienergiainen lonkkamurtuma

• Aloita lääkehoito• Jos eliniän ennuste on

> 5 v, luun tiheysmittaus on suositeltavaa seurannan vuoksi

Osteoporoosin lääkehoidon aiheetmurtuman jo saaneet



Osteoporoosin lääkehoitoNäyttö murtuman estosta

Clinical guideline for prevention and treatment for osteoporosis, päivitys 1/2016

Lääkehoito Nikamamurtuma Nikaman ulkopuoli-nen murtuma

Lonkkamurtuma

Alendronaatti A A A

Ibandronaatti A A (post hoc) Ei näyttöä

Risedronaatti A A A

Tsoledronaatti A A A

Denosumabi A A A

Teriparatidi A A Ei näyttöä

Hormonikorvaushoito A A A

Osteoklastin esiasteita

Denosumabi vähentää osteoklastien muodostumista ja toimintaa ja lyhentää niiden elinikää

XBone

Denosumabi on liukoinen RANK-ligandin estäjä

RANK-ligandi

RANK

OPG

DenosumabiBP BP

BPBP

BP

BPBP BP

BP

Bone

Bisfosfonaatit sitoutuvat luun mineraaleihin Osteoklasti ottaa bisfosfonaatteja sisäänsä hajottaessaan luuta

BP

BPBP BP

BP

BPBP

BPBP

BoneBP BP

BPBPBisfosfonaatit vähentävät luun hajotusta, mutta toimintakyvyttömiä osteoklasteja esiintyy

Denosumabin vaikutus osteoklasteihin

Bisfosfonaattien vaikutus osteoklasteihin

BP= bisfosfonaatti

Osteoporoosin lääkehoitolonkkamurtuman jälkeen

Varsinaiset luulääkkeet

Bisfosfonaatit o alendronaattia 70 mg yhtenä aamuna viikossa puoli tuntia ennen aamupalaa

runsaan veden kera. Potilaan oltava puoli tuntia kohoasennossa.

o risedronaattia 35 mg yhtenä aamuna viikossa kuten alendronaattia

o tsoledronaattia 5 mg kerran vuodessa laskimoon infuusiona

Denosumabi 60 mg ruiskeena ihon alle 6 kuukauden välein

HormonihoidotEstrogeenit

Alendronaatti ja risedronaatti

esofagiitti,striktuurat

munuaisten vajaatoiminta

tuore osteoporoosi-potilas

hoidonaikainenrasitusmurtumaepäily

vähän muita sairauksia

vuodepotilas

huono suuhygienia

yläruoansulatus-kanavan sairaus taileikkaushoito

ortostatismi

hypokalsemia

Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

= ei suositeltava, tarkista vasta-aineet, jos harkitset

= seuranta tärkeää = hyvä valinta



Tsoledronihappo


huono suuhygienia

monisairas osteo-poroosipotilas

munuaistenvajaatoiminta

lonkkamurtuma-potilaalle

hypokalsemia


Glukokortikoidihoitoonliittyvä osteoporoosi

komplianssi-ongelmaiselle





The Effect of Once Yearly Zoledronic Acid 5 mg on New Fractures and Mortality

After Hip Fracture: The HORIZON-Recurrent Fracture Trial

Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, et al. Zoledronicacid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007. [e-publication 10.1056/NEJMoa074941 at

www.nejm.org]

Murtuman estosta lonkkamurtuman jälkeen

Potilaat• 2127 naista ja miestä (noin 25%); 50 vuotta

täyttäneitä• 75 vuotta täyttäneitä noin 55%• Kaikilla tuore kirurgisesti korjattu lonkkamurtuma• Satunnaistettiin saamaan lumelääkettä tai 5 mg

tsoledronihappoa kerran vuodessa laskimonsisäisenä infuusiona

• Hoito alkoi 90 päivän kuluessa murtuman leikkaushoidosta

• Kaikki saivat kalsiumia ja D-vitamiinia• 23 maasta

Päätetapahtuma• Mikä tahansa uusi murtuma

o tutkimus keskeytettiin kun 211 murtumaa oli havaittu; tutkimussuunnitelman mukaisesti tällöin pitäisi olla 35 %:n ero lumelääkkeen ja aktiivihoidon välillä

ZOL 5 mg 1065 1013 950 895 762 628 473 316 212 129Placebo 1062 1010 947 884 742 611 443 305 190 119

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36Month

02468

101214161820

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e (%

)Hazard ratio, 0.65 (95% CI, 0.50–0.84)P = .0012

No. at Risk

ZOL 5 mg (n = 1065)Placebo (n = 1062)

Tsoledronaatti 5 mg vähensikliinisen murtuman riskiä 35 %

35%

Absolute Risk Reduction, 5.3%

Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007;357:1799-809.

02468

101214161820

ClinicalFractures

Non-VertebralFractures

ClinicalVertebralFractures

HipFractures

10.7%(107/1062)

8.6%(92/1065)

13.9%(139/1062)

7.6%(79/1065)

3.8%(39/1062)

1.7%(21/1065)

3.5%(33/1062)

2.0%(23/1065)

35%*(16%, 50%)

27%†(2%, 45%)

46%‡(8%, 68%)

30%NS

(-2%, 59%)

*P = .0012; †P = .0338; ‡P = .0210, relative risk reduction vs placebo; NS = not significant. Values above bars are cumulative event rates based on Kaplan-Meier estimates at Month 24.

Even

t Rat

e (%

)

ZOL 5 mg Placebo

Tsoledronaatti 5 mg vähensiseuraavan murtuman riskiä


Design: Infuusioiden määrä tutkimuksessa

Total number of infusions

Safe

ty P

opul

atio

n (%

)

N= 1057N= 1054

> 4

31

4

30

30

20

40

60

80

100

1 2 3

Zol Placebo

7071

Turvallisuus: Kuolemat ja hoidon/tutkimuksen

keskeytykset

ZOL 5 mg(n = 1054)

n (%)

Placebo(n = 1057)

n (%)Kuolemat 101 (9.6) 141 (13.3)

Keskeytykset

Haitta, tutkimuslääkekeskeytys 56 (5.3) 50 (4.7)

Haitta, tutkimuskeskeytys 21 (2.0) 18 (1.7)

Lab. poikkeavuus, tutkimuskesk. 3 (0.3) 3 (0.3)

Tsoledronaatti 5 mg vähensikuoleman riskiä of 28%

Month

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18 Hazard ratio, 0.72 (95% CI, 0.56–0.93)P = .0117C

umul

ativ

e In

cide

nce

(%)

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

No. at RiskZOL 5 mg 1054 1029 987 943 806 674 507 348 237 144Placebo 1057 1028 993 945 804 681 511 364 236 149

ZOL 5 mg (n = 1054)Placebo (n = 1057)

28%

Absolute Risk Reduction, 3.7%


Osteoporoosin lääkehoitoNäyttö murtuman estosta

Clinical guideline for prevention and treatment for osteoporosis, päivitys 1/2016

Lääkehoito Nikamamurtuma Nikaman ulkopuoli-nen murtuma

Lonkkamurtuma

Alendronaatti A A A

Ibandronaatti A A (post hoc) Ei näyttöä

Risedronaatti A A A

Tsoledronaatti A A A

Denosumabi A A A

Teriparatidi A A Ei näyttöä

Hormonikorvaushoito A A A

Denosumabi


vaikeat ihoinfektiot

monisairas osteo-poroosipotilas

hypokalsemiaruoansulatus-kanavan tauti

huono suuhygienia,hammasimplantti




munuaistenvajaatoiminta

komplianssi-ongelmaisella



Denosumabi pienentää merkitsevästi

kaikkien osteoporoottisten murtumien riskiä

RR = risk reductionCummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:756-765.

Lume Denosumabi• Vaiheen 3 FREEDOM-tutkimus, n=7808, 3 vuotta

1.2%

8.0%7.2%

6.5%

0.7%

2.3%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Uudet nikamamurtumat Muut kuinnikamamurtumat

Lonkkamurtumat

Ilmaa

ntuv

uus

kolm

en v

uode

n ko

hdal

la (% RR = 68 %

P < 0.001RR = 40 %P = 0.04

RR = 20 %P = 0.01

Yli 75-vuotiaiden naisten lonkkamurtumat vähenivät 62 %

Kliiniset nikamamurtumat vähenivät 69 %

Naisilla, joiden reisiluun kaulan T-luku oli lähtötilanteessa < -2,5, muut kuin nikamamurtumat vähenivät 35 %

(%)

Luun hajoitusta estävien lääkkeiden harvinaiset haitat

Luun uudismuodostus ja lääkkeet

Rachner et al Lancet 2011

Leukaluun osteonekroosi

• Vähintään 8 viikkoa limakalvosta paljaana ollut luuvaurio

• Harvinainen haitta osteoporoosin hoidossa

Kuvat: Katsaus/Bisfosfonaattilääkitykseen liittyvä leukojen osteonekroosiNurmenniemi, Hannonen, TuovinenDuodecim 2007;123:2443-8


• erityisesti syövän ja myelooman hoidossa suurilla annoksilla

• altistaa: huono suuhygienia, hampaiden infektiot, suun alueelle kohdistuneet kirurgiset toimenpiteet


Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus, 2014 (viitattu maaliskuussa 2017). www.käypähoito.fi.*Black DM ym. N Engl J Med. 2010;362:1761-71.

Epätyypilliset reisiluun murtumat

• Poikittainen, lyhyt tai vino murtuma

• Ennen murtumaa koettua kipua

• Muistuttavat rasitusmurtumaa

• Hoidettaessa 1000 naista 3 vuotta bisfosfonaatilla estetään 100 murtumaa ja aiheutetaan hypoteettisesti 1 epätyypillinenreisiluun murtuma*

Potilaat on ohjeistettavailmoittamaan kaikista mahdollisista bisfosfonaatti- ja denosumabi-hoidon aikana ilmenevistä reisi-, lonkka- tai nivelkivuista ja tällaisista oireista kertovat potilaat on tutkittava mahdollisen reisiluun epätyypillisen murtuman varalta.


Lonkkamurtuma lisää kuoleman riskiä:

murtuman jälkeinen kuolleisuus on

samaa luokkaa kuin sydän- ja verisuonitautien aiheuttamaLo

nkka

mur

tum

a-ja

aiv

ohal

vaus

potil

aide

n 18

0 vr

k:n

sekä

sep

elva

ltim

otau

tikoh

taus

potil

aide

n 90

vrk

:n

kuol

leis

uus

Suom

essa

200

1-20

14 (%

).

Perfect -hanke, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, https://www.thl.fi/sv/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/hankkeet-ja-ohjelmat/perfect.Viitattu maaliskuussa 2017.

https://www.thl.fi/sv/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/hankkeet-ja-ohjelmat/perfect

Nykytila murtuman jälkeen

Vain pieni osa lonkkamurtuman saaneista potilaista saa osteoporoosi-hoitoa murtuman jälkeen

• Suomessa lonkkamurtumapotilaista naisista 25 %, miehistä 10 % saa osteoporoosihoitoa murtuman jälkeen

• Murtuman jälkeinen osteoporoosihoito vähentää kuolemanvaaraa

Peterson MB ym. Injury 2006;37:705-11. Gullberg B ym. Osteoporos. Int. 1997;7:407-413. Ross PD ym. J Clin. Epidemiol. 1994;47:231-239. Kaukonen ym. Arch. Gerontol. Geriatr. 2011;52(2):185-9. Nurmi-Lüthje ym. J Bone Miner. Res. 2011;26(8):1845-53.

Lääkehoito lonkkamurtumapotilaan sekundaaripreventiossa

• Riittävä D-vitamiinilisä (pitoisuus!) yhdessä kalsiumin (1g) kanssa

o Aloitetaan heti

• Lääkehoito vähentää murtumariskiä sekundaaripreventiossa

o Harkittava aina jos potilas saavuttaa itsenäisen liikuntakyvyn

o Sisätautilääkärin konsultaatio tarvittaessa (sekundaarisen syyn poissulku,

lääkevalinta)

Kiitos

• Putkiluun sisällä luupalkkien verkosto• 20 % luumassasta• 80 % aineenvaihdunnasta• Uusiutuminen noin 10 % / v• Elastisuus

Luun rakenne

Mukaeltu Dempster DW. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. 2006;7-11.

Reisiluu

Hohkaluu

Kuoriluu Luukalvo (periosteum)

Haversian systeemi

Nikama

Trabekulaarinen luu eli hohkaluuKortikaalinen luu eli kuoriluu

• Putkiluun tiivis kuori• 80 % luumassasta• 20 % aineenvaihdunnasta• Uusiutuminen noin 2-3 % / v• Lujuus / liikunta

Tang et al Lancet 2007; 370: 657-66

Murtuman riski pienenee 12 %D-vitamiini 800 IU(20ug) + Ca 1200 mg:lla

D-vitamiinipitoisuuksia ei useinkaan tiedossa

Meta-analyysi- 29 tutkimusta- 63 897 potilasta- 67.8 v

Tang et al Lancet 2007; 370: 657-66

Laitospotilaathyötyivät kotona asuvia enemmän

Niukasti kalsiumia ravinnosta saavat hyötyivät eniten

Ikä tärkeä tekijäyli 80-vuotiaat hyötyivät eniten (RR 0.76)

lääkehoito lonkkamurtumien sekundaaripreventiossa · primer on the metabolic bone diseases and...

Documents