lÀm thẾ nÀo ĐỂ rÚt ngẮn thỜi gian cỬa bÓng - hội tim mạch...

1

LÀM THẾ NÀO ĐỂ RÚT NGẮN

THỜI GIAN CỬA BÓNG

(How to shorten door-to-balloon time)

ThS Ngô Minh Hùng

Khoa Tim mạch Can thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy

2

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

* Thời gian đau ngực – tái thông: nhận biết, di

chuyển, thủ thuật tại bệnh viện.

* Thời gian cửa – kim/bóng: ảnh hưởng rõ rệt đến

tiên lượng càng ngắn càng tốt.

* Can thiệp mạch vành cấp cứu đã được triển khai

nhiều năm tại Việt nam nhưng thời gian cửa bóng

còn dài nên cần phải đánh giá lại quy trình và nhân

sự

3

Cắt ngang thất trái khi cho tắc thực nghiệm động mạch vành

Reimer KA, et al. Circulation. 1977;56:786-794.

Thời gian tắc 3 giờ

Vùng cấp máu bởi

động mạch bị tắc XXXX Hoại tử Thiếu máu có phục hồi Không thiếu máu

24 giờ 40 phút

x x

x x

x x

x x x

x x

x x

x x x

x

x x

x x x

x

x x x x

x x

x

x


Thời gian tưới máu càng kéo dài, nguy cơ suy

thất trái và tử vong càng tăng

4 Weaver WD, et al. JAMA. 1993;270:1211-1216.

1.2

8.7

4.9

11.2

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

Tử vong Kích thước vùng nhồi

máu

Tái thông <70 phúttừ lúc đau ngực

Tái thông >70 phúttừ lúc đau ngực

P=0.04

P<0.001

%

MITI: Mortality, Infarct Size, and Time


5

1.0

3.74.0

6.4

14.1

0

5

10

15

20

25

60 61-75 76-90 91

Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20.

P=0.001

Thời gian cửa-bóng (phút)

Tầm quan trọng của thời gian cửa bóng trong NC

GUSTO-IIb Cohort

Tỉ

lệ t

ử v

on

g (

%)

> < Không PTCA


6 Timm TC, et al. Circulation. 1991;84(suppl II):II-230.

6.2

3.23.7

5.2

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4

Time From Symptom Onset (hours)

Tỉ

lệ t

ử v

on

g (

%)

P=0.05

TIMI 2: Tử vong 6 tuần


Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng (giờ)

7

Thời gian cửa-bóng

<60 phút (44’ ± 12’)

n=183

60-90 phút (75 min ± 9)

n=296

90-120 phút

(103’ ± 8)

n=304

>120 phút (156’ ± 30)

n=403

p-value

Khởi phát-tới-cửa

(phút) 197 ± 182 140 ± 140 141 ± 151 113 ± 124 <0.0001

Khởi phát-tới-

bóng (phút) 235 ± 180 216 ± 140 244 ± 150 269 ± 126 <0.0001

Tử vong 30-ngày 0.6% 0.7% 4.7% 2.5% 0.0037

MACE 30-ngày 1.6% 2.4% 7.6% 5.5% 0.0034

Kích thước vùng

nhồi máu (% LV) 14.2 ± 15.8 13.2 ± 14.6 18.0 ± 18.0 17.4 ± 18.0 0.0023

Sớm đến mức nào? Quan sát qua 4 NC

EMERALD, COOL MI, AMIHOT, ICE-IT

O’Neill, et al. JACC,2005:Suppl A:45:225A.


8

Phương pháp tái thông mạch vành cấp cứu

1.6 2.5 5.9

89.5

0

20

40

60

80

100

Tỷ l

ệ %

Tiêu sợi huyết nguyên phát PCI cứu vãn

Chỉ điều trị nội khoa PCI cấp cứu

Nghiên cứu Reperfusion (thực hiện tại 6 trung tâm tim mạch lớn phía nam).

2. THỰC TẾ LÂM SÀNG

9

Can thiệp mạch vành: Các mốc thời gian (1)

Trung bình (phút)

Trung vị (phút)

& inter-quatile

Chung Trung tâm 1 Trung tâm 2 Trung tâm 3 Trung tâm 4

Trung tâm 5 Trung tâm 6

Thời đoạn từ lúc có

triệu chứng đến lúc

quyết định đi bệnh

viện*

116

60

(30, 120)

89

30

(20, 90)

105

45

(30, 135)

142

60

(30, 120)

158

105

(60, 210)

108

40

(30, 150)

117

60

(15, 120)



tới bệnh viện thứ 1*

147

105

(60, 190)

122

90

(45, 165)

130

52,5

(45, 210)

204

160

(90, 270)

187

120

(60, 195)

131

108

(60, 180)

93

95

(38, 143)



tới BV có cathlab*

298

245

(135, 413)

334

270

(180, 495)

185

120

(90, 263)

344

275

(180, 420)

306

225

(135, 410)

284

210

(143, 415)

190

145

(95, 260)

Thời gian di chuyển

ban đầu **

55

30

(20, 75)

50

30

(20, 80)

40

30

(15, 30)

76

60

(30, 105)

60

28

(12,5, 30)

46

30

(20, 50)

41

25

(15, 90)

Thời gian di chuyển

hiệu quả*

190

138

(60, 265)

274

205

(112,5, 353)

64

50

(30, 75)

207

165

(105, 250)

152

85

(40, 170)

172

140

(60, 300)

60

48

(25, 90)

* Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,001. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm

** Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,01. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm



10

Trung bình (phút)

Trung vị (phút)

& inter-quatile



Thời đoạn tới cấp

cứu- đo ECG* 11

5

(2, 7)

19

5

(5, 10)

17

5

(5, 10)

3

2

(1,2 )

6

5

(5, 5)

3

4

(0, 5)

6

5

(0, 5)


cứu - có chẩn đoán

nhồi máu cơ tim* 43

10

(5, 70)

60

10

(5, 90)

56

20

(20, 90)

13

5

(4, 9)

52

15

(5, 70)

25

8

(2, 15)

33

15

(5, 65)


cứu - có chỉ định can

thiệp* 70

35

(15, 90)

76

25

(10, 100)

64

60

(30, 75)

26

10

(7, 20)

108

70

(45, 95)

51

20

(10, 88)

44

30

(15, 70)


cứu – bơm bóng

(cửa-bóng)* 154

125

(85, 180)

166

120

(97, 156)

177

165

(138, 213)

73

70

(45, 84)

249

208

(155, 275)

124

108

(65, 140)

129

135

(95, 150)



Can thiệp mạch vành: Các mốc thời gian (2)



11



Trung bình (phút)

Trung vị (phút)

& inter-quatile




cứu - xong thủ

thuật** 250

165

150, 252

223

140

120, 220

282

210

190, 272

144

97

70, 153

449

280

245, 405

267

150

123, 270

225

165

125, 195

Thời đoạn từ bác sĩ

cấp cứu đến bs tim

mạch 37

5

1, 40

47

5

0, 50

48

20

10, 85

12

4

2,5

55

5

0, 65

22

5

1, 10

34

10

5, 65

Thời đoạn từ bác sĩ

tim mạch đến bác sĩ

can thiệp** 42

15

5, 55

55

15

0, 55

32

30

15, 45

17

5

2, 10

56

50

10, 75

36

10

5, 60

28

15

5, 50

Thời đoạn n từ cấp

cứu – cathlab** 153

75

45, 140

286

42

37, 780

106

60

45, 105

N/A 220

160

121, 225

118

61

40, 122

180

55

45, 155

Thời đoạn thao tác

hiệu quả** 65

30

20, 67

20

25

9, 25

120

58

37, 74

N/A 54

30

15, 31

31

25

15, 34

41

34

10, 80

Tổng thời gian thủ

thuật* 92

25

15, 63

58

17

10, 32

104

43

23, 83

39

28

17, 50

210

53

25, 130

134

43

20, 85

95

25

13, 55

Can thiệp mạch vành: Các mốc thời gian (3) 2. THỰC TẾ LÂM SÀNG


12

Tỷ lệ đạt thời gian cửa-bóng < 90’

30

0

10

20

30

40

50

Cửa-bóng

Tỷ l

ệ %


13

3.1 Giáo dục bệnh nhân biết và phản ứng sớm với

NMCTC-STCL

Các bệnh nhân nên gọi cấp cứu nếu triệu chứng

không cải thiện hoặc nặng hơn sau 5 phút.

Các bệnh nhân nên hiểu về nguy cơ bị NMCTC-

STCL và làm thế nào để nhận ra được các triệu

chứng của bệnh.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII


3. CÁC GIẢI PHÁP

Vấn đề: Nhiều bệnh nhân chưa hiểu về nguy cơ bị NMCT

và làm thế nào để nhận ra được các triệu chứng của bệnh.

14

Các dịch vụ y tế nên hướng dẫn bệnh nhân sử dụng

nitroglycerin (NTG) khi có triệu chứng khó chịu

hay đau ngực và gọi 1-1-5 nếu triệu chứng không

cải thiện hay tệ hơn 5 phút sau ngậm 1 viên thuốc*.

(* liều Nitroglycerin: 0.4 mg NDL)


3.1 Giáo dục bệnh nhân biết và phản ứng sớm với

NMCTC-STCL


Vấn đề: Nhiều bệnh nhân có triệu chứng nhưng chỉ “cạo

gió” hay chờ người thân về trước khi quyết định đi BV

15

Dùng aspirin 162 đến 325 mg (nhai) trước

nhập viện được cho bởi cấp cứu viên ban

đầu.

Aspirin được dùng qua hướng dẫn của điện

thoại viên tiếp nhận cuộc gọi cấp

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III


3.2 Đánh giá và điều trị đau ngực trước nhập viện

Vấn đề: Nghi NMCT thì thuốc nào nên sử dụng đầu tiên?

16

•Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

•Tiêu sợi huyết trước nhập viện

•Phác đồ tái tưới máu dựa trên ECG để quyết

định cách tái tưới máu và bệnh viện tiếp nhận





Vấn đề: Khi đã có chẩn đoán NMCTC_STCL, bối rối khi

ra quyết định ngay phương pháp tái tưới máu?

17

Đích đến của các cấp cứu tiền viện:

Các bệnh nhân NMCTC-STCL có shock nên được

chuyển ngay hay ngay sau đó đến cơ sở có khả năng

thông tim và nhanh chóng tái thông mạch vành.




Đích đến của các cấp cứu tiền viện:

Các bệnh nhân NMCTC-STCL có chống chỉ định với

thuốc tiêu huyết khối nên được chuyển ngay hay ngay

sau đó đến cơ sở có khả năng thông tim và can thiệp

ngay (từ lúc chuyển đến lúc tiếp nhận ít hơn 30 phút.)


Vấn đề: Nắm vững nơi đến của các cấp cứu tiền viện

18

Hạ tầng giao

thông!

19

3.3 Các chọn lựa chuyển bệnh và tái thông ban đầu

Vaän chuyeån caáp cöùu

Khởi phát

triệu chứng

NMCT-STCL

1-1-5

Cấp cứu

Cấp cứu tại chỗ: • Nên đo ECG 12 chuyển đạo.

• Xem xét tiêu sợi huyết trước nhập viện

Mục tiêu PCI

Không thể

PCI

Tiêu sợi huyết:

Cửa – đến – kim

trong vòng 30’.

Chuyển giao

nội viện

Thời gian vàng = 60’ đầu. Thời gian thiếu máu trong vòng 120 phút

BN C.Cứu Sử dụng tiêu sợi huyết

trước nhập viện:

Từ cấp cứu đến đâm kim

Trong vòng 30’

Vận chuyển cấp cứu:

Từ cấp cứu đến lúc bơm bóng

<= 90’.

BN tự đi cấp cứu:

Cửa bệnh viện đến lúc bơm

bóng <= 90’

Giải quyết

nhanh

trong 1’

5’. 8’


20

Bóc tách động mạch chủ

Thuyên tắc phổi

Thủng ổ loét

Tràn khí màn phổi

Hội chứng Boerhaave (Vỡ thực

quản kèm viêm trung thất)

Chẩn đoán phân biệt NMCTC-STCL: Các bệnh nguy hiểm

3.4 Đánh giá BN NMCTC-STCL tại phòng cấp cứu


Vấn đề: Khi NMCT cần phân biệt với bệnh khác là lúc thử

thách đội ngũ y tế tại phòng cấp cứu!

21

Viêm màng ngoài tim

Đau thắt ngực không điển hình

Tái cực sớm

Hội chứng Wolff-Parkinson-White

Sóng T nghịch đảo sâu gợi ý tổn

thương hệ thần kinh trung ương hay

bệnh cơ tim phì đại

Dày thất trái kèm tăng gánh

Hội chứng Brugada

Viêm cơ tim

Tăng kali máu

Các block nhánh

Đau thắt ngực do co thắt mạch

Chẩn đoán phân biệt NMCTC-STCL:

Các bệnh tim mạch và các bệnh khác không thiếu máu cục bộ





22

Trào ngược dạ dày thực

quản và co thắt

Đau thành ngực

Viêm màng phổi

Loét đường tiêu hóa

Cơn hoảng sợ

Bệnh lý đĩa sống cổ và thần kinh

Đau mật tụy

Rối loạn thể chất và tinh thần

Chẩn đoán phân biệt NMCTC-STCL: Các bệnh khác





23

3.5 ECG

Nếu ECG đầu không chẩn đoán được NMCTC-STCL,

nên theo dõi các ECG sau đó hay theo dõi sự thay đổi

đoạn ST trên monitor nếu như bệnh nhân vẫn còn đau

ngực hay khả nghi bị NMCTC-STCL cao.



Vấn đề: Sử dụng ECG đúng lúc và phân tích chính xác kết

quả!

24

Nếu bệnh nhân còn triệu chứng đau thắt ngực (hay

tương đương đau ngực) hay các triệu chứng gợi ý

NMCTC-STCL, trình ngay ECG 12 chuyển đạo cho

BS cấp cứu trong vòng 10 phút đầu nhập viện.

Đối với BN NMCTC-STCL vùng sau dưới, nên dùng

ECG để sàng lọc nhồi máu cơ tim thất phải.



3.5 ECG


Vấn đề: Sử dụng ECG đúng lúc và phân tích chính xác kết

quả!

25

3.6 Xét nghiệm máu

XN nên được thực hiện như là một phần trong điều trị NMCTC-

STCL, tuy nhiên không được trì hoãn việc chuẩn bị tái tưới máu.

Men tim

Công thức máu

INR

aPTT

Điện giải đồ máu



Vấn đề: Xét nghiệm thường quy và xét nghiệm chẩn đoán

cản trở!

BUN

Creatinine

Glucose

Lipid máu

26

Các troponin đặc hiệu của tim nên được dùng để tối ưu

hóa chẩn đoán NMCTC-STCL trên các bệnh nhân có

chấn thương cơ vân.

Đối với bệnh nhân có đoạn ST chênh lên và có triệu

chứng NMCTC-STCL, điều trị tái tưới máu nên được

thực hiện càng sớm càng tốt và không phải đợi kết quả

men tim.

3.7 Men tim




Vấn đề: Chờ kết quả men tim trước khi quyết định tái thông

27

BN NMCTC-STCL nên được chụp X-quang tại giường,

tuy nhiên không làm ảnh hưởng đến việc chuẩn bị và thực

hiện tái thông mạch vành (trừ khi có chống chỉ định rõ, vd:

bóc tách động mạch chủ).

Các xét nghiệm hình ảnh như: X-quang, siêu âm tim qua

thành ngực hay thực quản, và chụp CT ngực có cản quang

hay MRI nên dùng để chẩn đoán phân biệt NMCTC-STCL

với bóc tách động mạch chủ ở những bệnh nhân mà chẩn

đoán phân biệt ban đầu khó khăn.

3.8 Xét nghiệm hình ảnh




Vấn đề: Lạm dụng xét nghiệm hình ảnh

28

Thông tin đại chúng

Giáo dục bệnh nhân

Các phương

pháp rút ngắn

thời gian từ lúc

có triệu chứng

đến lúc tái thông

Gọi cấp cứu 1-1-5

Điều trị trước nhập viện

Phác đồ điều trị

NMCTC-STCL

Chương trìn cải

thiện chất lượng

điều trị

Tiêm thuốc tiêu

huyết khối

Liên hệ can

thiệp cấp cứu

mạch vành

5’ < 30’ D-B ≤ 90’

D-N ≤ 30’

Các mục tiêu cần đạt

ECG trước

nhập viện

BN Vận chuyển Nội viện Tái tưới máu

3.10 Tái tưới máu


Comparison of Procedural Characteristics and Time Intervals For Transradial versus Transfemoral Approach for

Primary PCI in a High Volume Transradial Center

Minh-Hung Ngo MD*, Thomas Tu MD#, Duane Pinto MD, MPH+, Thanh-Nhan Vo* MD, PhD

ABSTRACT

DISCLOSURE

BACKGROUND

RESULTS

LIMITATIONS

METHODS

I have nothing to disclose.

Transfemoral (TF) approach for Primary Percutaneous Coronary Intervention (PPCI) is currently the standard of care. Use of the Transradial approach (TR) has been compared with the femoral and brachial approach both in randomized trials and observational studies, and has consistently demonstrated statistically significant reductions in bleeding and access site complications in elective PCI. TR has been emerging around the world as an alternative approach for elective angioplasty procedures but has not been widely studied in PPCI. In this study, we compare procedure times and contrast usage in PPCI at Choray Hospital in the TR versus TF approaches

Cross-sectional analysis of patients who received primary PCI for STEMI at Choray hospital between Jan 2009 and Dec 2010 was performed.

Patients with STEMI without cardiogenic shock and who had palpable radial arteries were enrolled in this study.

The primary PCI procedure was performed in standard manner. TR or TF use was at the discretion of operator. The study endpoints were times for patient preparation, arterial access, catheter placement in the ascending aorta, cannulation of the non-infarct vessel, total PCI, cath lab door to first device, fluoroscopy, and volume of contrast media. Categorical variables were compared using Chi squared. Continuous variables were compared using t-test.

TABLE 1. Baseline Characteristics

TR

(n=249)

TF

( n=275)

P

value

Age (years) 56.0±12.1 65.7±12.9 p<0.001

Weight (cm) 64.4±37.9 58.4±33.9 p=0.057

Height (kg) 163.1±11.2 159.9±6.5 p<0.001

Male gender 225 (90.4%) 192 (69.8%) p<0.001

TABLE 2. Cardiovascular Risk Factors

TR

(n=249)

TF

( n=275 )

P

value

Overweight (25 < BMI

<27)

44 (17.6) 53 (19.3) NS

Obesity (BMI >27) 12 (4.8) 17 (6.2) NS

Dyslipidemia 29 (11.7) 37 (13.5) NS

Hypertension 118 (47.4) 134 (48.7) NS

Diabetes 37 (14.9) 45 (16.4) NS

Current Smoking 136 (54.6) 155 (56.3) NS

TABLE 3. Culprit Lesion Characteristics

Lesion location

TR

(n=249)

TF

( n=275 )

P

value

LMCA 5 6 NS

Left anterior descending

artery

138 114 P<0.05

Circumflex 12 10 NS

Right coronary artery 93 141 P<0.05

Non-significant lesion 1 4 P<0.05

This is a retrospective analysis limited by

measured and unmeasured confounding factors.

A selective TR strategy was employed, limiting

comparability between the two groups.

3.1

22.1

9.8

2.31.8

15.3

2.4

20.2

8.9

2.11.6

14.5

0

5

10

15

20

25

T1 T2 T3 T4 T5 T6

Transradial (n=249)

Transfemoral (n=275)

T1: Cath lab arrival to start of procedure

T2: Arterial access

T3: Catheter placement in aortic root

T4: Cannulation of the non-infarct artery

T5: Cath lab arrival to first device

T6: Total PCI Time

TABLE 4. Procedural Success and Bleeding

(n, %)

TR

(n=249)

TF

( n=275 )

P

value

Procedural success 238 (96.0) 254 (93.7) 0. 323

Major Bleeding 0 4 (1.45) < 0.05

Harvard Medical School

*Department of Interventional Cardiology, Choray University Hospital, Ho Chi Minh City, Vietnam

#World Health Initiative, Washington, DC

+Beth Israel Deconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston MA

BACKGROUND: Primary Percutaneous Coronary

Intervention (PPCI) is most often performed via the

Transfemoral (TF) approach. The Transradial (TR)

approach has emerged around the world as an alternative

for both elective and primary PCI. We examine outcomes

and procedural characteristics with TR compared with TF

access for PPCI.

METHODS: A total of 524 consecutive patients who

underwent PPCI for STEMI were evaluated. Patients with

cardiogenic shock or without palpable radial pulses were

excluded. TF access was performed by default for PPCI

1/2009 to 12/2010 and selective TR between 1/2010 to

12/2010. The study endpoints were times for patient

preparation, arterial access, catheter placement in the

aortic root, cannulation of the non-infarct coronary artery,

total PCI, cath lab arrival to first device, fluoroscopy, and

amount of contrast media (ml).

RESULTS: There were 249 and 275 patients in the TR

and TF groups respectively. All patients were pretreated

with dual antiplatelet therapy and heparin regimen of

60U/kg. The baseline clinical characteristics were similar

apart from age, weight, and gender (Table 1). Times

(min) for patient preparation (9.8±4.3 vs 8.9±4.1;

p=0.25), catheter placement in aortic root (2.3±2.5 vs

2.1±2.6; p=0.474), non-infarct artery engagement

(1.8±1.8 vs 1.6±1.3; p=1.31), PCI time (15.3±6.9 vs 14.5

±7.4; p=0.242) and contrast volume (ml) (155.6±44.4 vs

153.6±103.6; p=0.79) were comparable between the 2

groups. Arterial access time was shorter for TF (3.1±2.6

vs 2.4±2.5; p=0.003) and as a result, cath lab arrival-to-

balloon time in the TF group was shorter than in the TR

group (22.1±8.6 vs 20.2±8.0; p=0.011). Fluoroscopy time

in the TR group was also longer than the TF group

(10.1±6.6 vs 8.2±4.2; p=0.001). However, the total

procedure time was similar (51.1±15.6 vs 48.5±15.7).

CONCLUSION: Although TR primary PCI was slightly

longer in all time intervals, there was still no significant

difference in overall procedure time compared to the TF

approach. Baseline characteristics between the TR and

TF groups differed, suggesting some selection in choice

of access in this cohort. This analysis focusing on

primary STEMI PCI demonstrates similar findings when

compared with prior analyses focusing on elective PCI

and shows that comparable time intervals can be

achieved at this high-volume TR center. Clinical

outcomes for these patients require further study.

p=0.025

p=0.003

p=0.474

p=0.131

p=0.011

p=0.242

FIGURE 1. Procedure Time

Time (minute)

30

Nhận diện

triệu chứng

Gọi dịch vụ

cấp cứu

Phòng cấp cứu Cath Lab Trước nhập viện

Trì hoãn bắt đầu tái thông mạch vành

Điều trị trì hoãn là điều trị bị từ chối!

31

Các vấn đề nan giải của y tế việt nam

32

4. KẾT LUẬN

1. Thời gian triệu chứng-tới-bệnh viện và cửa-

tới-bóng ở Việt nam vẫn còn dài so với y văn

2. Giáo dục bệnh nhân và thân nhân bệnh mạch

vành sớm nhận ra triệu chứng để sớm tới

được cơ sở y tế

3. Cải thiện mạng lưới giao thông để bệnh nhân

sớm tới được cơ sở có phòng thông tim

4. Giảm quá tải bệnh viện và cải thiện chất

lượng điều trị và dịch vụ liên quan

33

4. KẾT LUẬN

5. Áp dụng đầy đủ và tuần tự các hướng dẫn lâm sàng để tránh lãng phí thời gian vàng

6. Kiến thức, kỹ năng và thái độ tích cực của ê-kíp can thiệp góp phần quan trọng rút ngắn thời gian cửa bóng!

7. Thay đổi quy trình kích hoạt ê-kíp mạch vành ngay tại phòng cấp cứu

8. Chi phí và người chi trả cho thủ thuật can thiệp mạch vành được nhanh chóng xác định

34

http://img.photo.yume.vn/photo/pictures/20111107/hoa_anhdao_2007/thumbnail/604x604/halong_126a_1215053194.jpg

lÀm thẾ nÀo ĐỂ rÚt ngẮn thỜi gian cỬa bÓng - hội tim mạch...

Documents