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LÁMINA

151 Acceso Venoso, Colocación de Puertos en la Vena Yugular Interna

INDICACIONES La indicación más común es para la administración de quimioterapia y nutrición parenteral a largo plazo. Para tales propósitos se uti-liza por lo común un puerto. Para terapias a corto plazo, se utiliza un catéter venoso central o periférico.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA El procedimiento se realiza en for-ma ambulatoria. Antes del procedimiento se deben verificar los electrolitos y llevar a cabo pruebas de coagulación. Si el paciente tiene un catéter de vía central previo, se debe realizar una revisión de sus antecedentes para elegir el sitio de la colocación. Un ultrasonido puede ayudar a localizar la vena que se utilizará. Se usa una sola dosis de antibiótico profiláctico.

ANESTESIA Se prefiere sedación moderada y anestesia local.

POSICIÓN El paciente se coloca en posición supina. Se debe contar con un fluoroscopio. Los brazos se colocan a ambos lados.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA El cabello se debe recoger con gan-chos. El cuello y el tórax superior se preparan, y se coloca un sello estéril como barrera protectora.

DETALLES DEL PROCEDIMIENTO

ACCESO A LA VENA YUGULAR INTERNA El acceso a la vena yugular interna es más seguro que el de la vena subclavia. La vena yugular interna está localizada posterior al músculo esternocleidomastoideo (FIGURA 1). Por lo general, se accede por vía percutánea. La ilustración muestra la anulación de la vena yugular interna derecha.

Se realiza un ultrasonido en el cuello derecho para garantizar la permeabi-lidad de la vena yugular interna. Mediante una guía de ultrasonido en tiempo real y empleando una técnica modificada de Seldinger, se realiza una pequeña incisión en la piel del cuello con una hoja Nº 15 y la vena yugular interna se canula con una pequeña aguja (FIGURA 2A). Después se retira la inyectadora, introduciendo un alambre flexible de guía (FIGURA 2B). La aguja se retira y se introduce un dilatador de 5 F para crear el camino (FIGURA 3). Se realiza una incisión de 3 a 4 cm en el tórax superior a dos dedos por debajo de la clavícula, y con una pinza hemostática se realiza un trayecto subcutáneo para comunicar las dos incisiones (FIGURA 4). Se realiza un bolsillo en la fascia del músculo

pectoral con disección roma para la localización del reservorio (FIGURA 4). Un catéter de silastic es avanzado a través del tejido subcutáneo desde el bolsi-llo subcutáneo localizado en la porción superior del tórax hasta la incisión del cuello (FIGURA 4). El dilatador de 5 F es intercambiado alrededor del alambre por la introducción de una manga que puede ser halada por los lados (FIGU-RA 5). El dilatador y el alambre son retirados. El catéter de silastic es avanzado a través de la manga (FIGURA 6) y es llevada a su posición por fluoroscopia con su punta en la aurícula derecha (FIGURA 7). El catéter es mantenido en su sitio mediante unas pinzas (FIGURA 6), y la manga es halada por sus lados hasta que se divida completamente y salga. El catéter es cortado del tamaño del bolsillo y el dispositivo de arranque es colocado sobre el catéter. El catéter es empujado dentro de la cámara central (FIGURA 8A), y el dispositivo de arran-que es deslizado bajo el catéter para asegurar su localización central (FIGURA 8B). Luego de localizado, cada uno de los puertos es aspirado e irrigado para verificar su permeabilidad. Si se encuentra alguna resistencia, debe ser sospe-chada la obstrucción del catéter en su entrada a la vena, el túnel o la unión del catéter con el reservorio. Estos sitios se deben revisar. La posición del catéter en la aurícula derecha se debe verificar por fluoroscopia. El reservorio es ase-gurado con puntos monofilamentos no absorbibles a la fascia del pectoral. El bolsillo donde está el reservorio se cierra con puntos separados con sutura 3-0 absorbible. El puerto se debe palpar fácilmente, y en pacientes muy obesos, se debe retirar algo de tejido graso por encima del reservorio. Los bordes de piel deben ser aproximados con sutura subcuticular 4-0 absorbible. La incisión del cuello se cierra con sutura subcuticular 4-0 no absorbible y el puerto se debe verificar tanto para la instilación como para la aspiración, después de lo cual se limpia con una solución de heparina. La configuración final se muestra en la FIGURA 9, y todo personal que acceda al puerto debe recordar que se realiza con agujas especiales que no corten el acceso de silastic del puerto.

ALTERNATIVA Se puede acceder al sistema venoso central por la vena sub-clavia como se muestra en la Lámina 152. En esta operación, el sitio de entrada a la piel subclavia es abierto unos pocos milímetros y es creado un túnel con una pinza hemostática para la localización del puerto en el bolsillo. La entrada en el tejido adiposo es liberada con el fin de no permitir obstrucción alrededor del catéter de silastic. El resto del procedimiento se realiza como el descrito para cerrar la piel con puntos subcuticulares y se colocan adhesivos en la piel. El puerto es aspirado para corroborar su permeabilidad, y finalmente se limpia con una solución de heparina. n

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Posición final del catéter

Retiro de las hojas de la camisa

Catéter sostenido en su lugar

Túnel subcutáneo entre incisiones

Dilatador sobre el alambre

Camisa dilatadora sobre el alambre

Guía de alambre en la vena

SVC

Vena yugular interna

Arteria carótida común

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LÁMINA

152 Acceso Venoso, Catéter Venoso Central, Vena Subclavia

INDICACIONES La indicación más común es para la administración por corto tiempo (7 a 10 días) de fluidos, electrolitos, antibióticos u otras medi-caciones parenterales que no sean bien toleradas por vía venosa. La ausencia de venas adecuadas y el confort del paciente son indicaciones alternativas, así como la incapacidad de insertar periféricamente un catéter central.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA El procedimiento se puede realizar en la cama, en la sala operatoria o de forma ambulatoria. Antes del procedi-miento se deben verificar los electrolitos y llevar a cabo pruebas de coagula-ción. Si el paciente anteriormente ha tenido catéteres centrales, se debe obtener una historia cuidadosa, lo cual ayudaría a seleccionar el sitio. Un ultrasonido transcutáneo puede ayudar a la localización venosa.

ANESTESIA Se prefiere una anestesia local y una sedación moderada.

POSICIÓN El paciente se coloca en posición supina con los brazos a cada lado. Se debe disponer de fluoroscopia.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA El cabello se recoge con pinzas, el lado del cuello escogido y el tórax superior se preparan de manera rutinaria, usando todas las técnicas estériles de protección.

DETALLES DEL PROCEDIMIENTO Las FIGURAS 1 y 2 muestran la anatomía de la vena subclavia. Esta se puede canular tanto en el lado derecho como en el izquierdo. La placa muestra canulación sobre el lado derecho. Sobre

el lado derecho, la vena subclavia pasa detrás del tercio medio de la clavícula y se une a la vena yugular interna para drenar a la vena cava superior. Se en-cuentra anterior e inferior a la arteria subclavia. El domo del pulmón derecho se encuentra detrás de los vasos. El ultrasonido se utiliza para confirmar la per-meabilidad de la vena y su localización. Se utiliza la misma técnica modificada de Seldinger como se describe en la Lámina 151. El paciente se coloca en posi-ción supina. Se enrolla una toalla o una sábana y se coloca entre los hombros para permitir levantar la zona infraclavicular del sitio elegido (FIGURA 1). El paciente se coloca en posición de Trendelenburg a 20 grados (cabeza hacia aba-jo) con el fin de minimizar el riesgo de un embolismo aéreo e incrementar el ta-maño de la vena. La cabeza se rota ligeramente hacia el lado opuesto. Después de instilar la anestesia local para incluir el periostio de la clavícula, se cánula la vena subclavia con una aguja de pequeño calibre (FIGURA 3). El ultrasonido puede servir de guía. Una marca útil es el punto que está a un dedo lateral a la unión del tercio medio con el tercio medial de la clavícula. La aguja se inserta en este punto y se dirige en sentido hacia la unión esternoclavicular en un plano paralelo a la pared torácica. Un alambre guía flexible se inserta dentro de la aguja (FIGURA 4). Si ocurre alguna arritmia, el alambre se retira hasta que el electrocardiograma vuelva a su patrón usual. La posición del alambre se verifica mediante fluoroscopia. Un catéter trilumen se introduce alrededor de la guía de alambre (FIGURA 5). Un tópico antiséptico y una gasa estéril se colocan sobre el sitio de entrada. El centro del catéter y sus alas se aseguran sobre la pared del tórax con sutura no absorbible (FIGURA 6). Se realiza una radiografía de tórax para verificar la posición del catéter y de ese modo excluir complicaciones tales como neumotórax. n

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Plexo braquial

Arteria subclavia

Vena subclavia

Clavícula1º costilla

1º costillaClavícula

Manubrio esternal

Alambre guía a través de la aguja

Línea de vista del cirujano

Vena subclavia

Rollo en línea media

1º costilla

Catéter sobre el alambre guía

Vena subclavia