1.1 FARMAKODINAMIK

(yang bagian atas sudah dijelaskan yunita dan septiana)

ALERGI

Dermatitis alergik, serangan asma atau reaksi anafilaktik yang fatal dapat timbul akibat anestetik lokal. Reaksi alergi ini terutama terjadi pada penggunaan obat anestetik lokal golongan ester, yang pada hidrolisis dihasilkan asam paraaminobenzoat (PABA); dan PABA inilah yang diduga dapat menyebabkan timbulnya reaksi alergi tersebut. Sedangkan golongan Amida boleh dikatakan tidak menimbulkan reaksi hipersensitivitas, namun bahan pengawet yang terdapat di dalam larutan dapat juga menimbulkan reaksi ini. Penyuntikan anestetik lokal intradermal sebagai uji alergik tidak memuaskan.

1.2 BIOTRANSFORMASI

Toksisitas suatu anestetik loal sebagian besar tergantung dari keseimbangan antara kecepatan absorpsi dan kecepatan destruksinya. Kecepatan absorpsi dapat diperlambat oleh oleh vasokonstriktor, maka kecepatan absorpsinya yang berbeda-beda merupakan faktor utama yang menentukan aman atau tidaknya suatu anestetik lokal. Sebaguan besar anestetik lokal merupakan ester, dan biasanya toksisitasnya hilang setelah mengalami hidrolisis di hati dan plasma. Anestetik golongan amida, misalnya lidokain, akan mengalami dekstruksi di dalam retikulum endoplasma di hati, mula-mula terjadi proses N-dealkilasi yang disusul dengan hidrolisis. Sebaliknya prilokain mula-mula mengalami hidrolisis yang menghasilkan metabolit o-toluidin yang dapat menyebabkan methemoglbinemia.

Anestetik lokal golongan amida 55-95% diikat protein plasma terutama -glikoprotein. Kadar protein ini

dapat meningkat pada karsinoma, trauma, infark miokard, merokok dan uremia, atau dapat menurun pada penggunaan pil kontrasepsi. Perubahan kadar protein ini dapat mengakibatkan perubahan zat anestetik lokal yang dibawa ke hati untuk dimetabolisme, sehingga akan mempengaruhi toksisitas sistemiknya. Perlu diingat bahwa adanya ambilan anestetik lokal golongan amida oleh paru-paru akan memegang peran penting dalam destruksi obat di dalam tubuh.

Anestetik lokal ester mengalami degradasi oleh esterase hati dan juga oleh suatu esterase plasma yang mungkin sekali kolinesterase. Pada manusia, degradasi dengan esterase plasma ini sangat penting, karena degradasi prokain terutama terjadi dalam plasma, hanya sebagian kecil saja di hati. Penyuntikan intratekal, anesthesia dapat berlangsung lama dan baru berakhir setelah anestetik lokal tersebut diserap ke dalam darah, karena cairan serebrospinal mungkin tidak mengandung esterase.

Anestetik lokal yang dirusak di dalam hati secara lambat, sebagian akan dikeluarkan bersama urin.

TEKNIK PEMBERIAN ANESTETIK LOKAL

ANESTESIA BLOK

1. Anestesia SpinalAnestesia spinal (blockade subarachnoid atau intratekal) merupakan anesthesia blok yang luas. Sesudah penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi lebih dahulu yaitu saraf simpatis dana parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba dan tekan dalam. Yang mengalami blockade terakhir yaitu saraf motoris, rasa getar (vibratory sense) dan proprioreseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anesthesia selesai, pemulihan terjadi dengan urutan yang sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali pulih kembali.Lamanya AnestesiaDi dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat. Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang subarachnoid melalui aliran darah vena sedangkan sebagian kecil melalui aliran getah bening. Lamanya anesthesia tergantung dari kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal.Prokain berlangsung rata-rata 60 menit, tetrakain 120 menit dan dibukain 180 menit. Lamanya anesthesia dapat diperpanjang dengan meninggikan kadar obat yang disuntikkan, menambahkan vasokonstriktor misalnya epinefrin 0,2-0,5 mg atau fenilefrin 3-10 mg; atau menggunakan anesthesia spinal kontinu.Derajat AnestesiaAnestetik lokal biasanya disuntikkan ke dalam ruang subarachnoid di antara konus medularis dan bagian akhir dari ruang subarachnoid untuk menghindari kerusakan medulla spinalis. Pada orang dewasa, obat anestetik lokal disuntikkan ke dalam ruang subarachnoid antara L₂ dan L₅ dan biasanya antara L₃ dan L₄. Untuk mendapatkan blockade sensoris yang luas, obat harus berdifusi ke atas, dan hal ini tergantung pada banyak faktor, antara lain posisi pasien dan berat jenis obat.Berat Jenis. Berat jenis (BJ) suatu larutan anestetik lokal dapat diubah-ubah dengan menukar komposisinya. BJ normal cairan serebrospinal adalah 1,007. Larutan anestetik lokal dengan BJ yang lebih besar dari 1,007 disebut larutan hiperbarik, hal ini dapat dicapai dengan jalan menambah glukosa ke dalam larutan; sebaliknya bila anestetik lokal dilarutkan ke dalam larutan NaCl hipotonis atau air suling akan didapat larutan hipobarik.PernapasanPada blockade sensorik setinggi T₂, ventilasi alveolar, tidal volume dan frekuensi napas tidak banyak dipengaruhi, karena otot napas interkostal bagian atas dan otot diafragma masih baik. Tetapi pada anestesia spinal didapatkan penurunan kapasitas vital dan kapasitas napas maksimum (maximum breathing capacity). Apabila diafragma tidak dapat bergerak, misalnya pada emfisema, maka akan terjadi gangguan napas berat akibat paralisis otot interkostal. Henti napas dapat timbul bila terjadi insufisiensi peredaran darah ke batang otak, melainkan akibat kelumpuhan serabut motorik.Sistem KardiovaskularAnestesia spinal menyebabkan vasodilatasi arteriol di daerah tempat serabut eferen simpatis mengalami blockade. Blokade pada impuls tonus konstriktor pembuluh vena dapat menyebabkan penurunan tonus pembuluh darah vena, sehingga terjadi pengumpulan darah di daerah pasca-arteriol dan berakibat alir balik vena ke jantung berkurang. Curah jantung dan isi

sekuncup berkurang dan tekanan darah menurun. Adanya reflex kompensasi menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah di daerah yang tidak mengalami anestesia.Komplikasi NeurologisKomplikasi akut mungkin disebabkan oleh suntikan anestetik lokal yang bersifat histotoksik atau akibat anestetik lokal dalam jumlah besar. Toksisitas terjadi bila obat tersebut disuntikkan sedemikian rupa sehingga akson saraf dan medula spinalis terpajan obat secara berlebihan dan bukan sebagai reaksi alergi. Penyebab gangguan akut yang lain yaitu akibat trauma langsung pada serabut saraf sewakttu dilakukan fungsi lumbal atau di tempat keluarnya saraf dari ruang subarachnoid melalui durameter. Kerusakan saraf pada kauda ekuina sangat jarang terjadi. Gangguan neurologik yang berlangsung lambat biasanya akibat arakhnoiditis kronis.Dosis dan Lamanya AnestesiaTergantung dari volume subarachnoid (ditentukan oleh tinggi badan pasien), tinggi rendahnya segmen daerah anestesia yang diinginkan dan lamanya anestesia yang diperlukan. Ada empat macam anestetik yang dapat digunakan untuk anestesia spinal, yaitu prokain, lidokain, tetrakain dan bupivakain. Lamanya anestesia spinal ditentukan oleh kecepatan absorpsi obat tersebut dari ruang subarachnoid, medulla spinalis dan difusi sesudahnya (after diffusion) melalui durameter dan ruang epidural. Selain itu lamanya anestesia juga tergantung dari sifat lipofilisitas zat anestetik yang bersangkutan)

2. Anestesia EpiduralAnestesia epidural merupakan suatu anestesia blok yang luas, yang diperoleh dengan jalan menyuntikkan zat anestetik lokal ke dalam ruang epidural. Pada foramen magnum, durameter terbagi menjadi dua lapisan. Lapisan dalam menjadi durameter medulla spinalis dan lapisan luar membentuk periosteum yang dibatasi kanalis spinalis. Ruang di antara kedua lapisan ini disebut ruang epidural, yang berisi semiliquid fat dan pleksus vena. Dengan teknik ini anestesia bagian sensorik dapat diperluas sampai setinggi dagu. Pada cara ini dapat digunakan dosis tunggal atau dosis yang diberikan secara terus menerus. Suntikan diberikan di bawah L₂.Pemilihan obat yang digunakan pada anastesia epidural terutama tergantung pada anastesia epidural terutama tergantung dari berapa lama waktu yang diperlukan untuk operasi tersebut. Bila operasi memerlukan waktu yang lama, bupivakain merupakan obat pilihan, lidokain untuk operasi jangka waktu yang sedang, dan untuk operasi-operasi yang singkat dipilih kloroprokain.Tempat kerja obat anastetik yang dimasukkan di dalam ruang epidural belum seluruhnya diketahui, tetapi mungkin pada: (1) saraf campuran di dalam ruang paravertebratal; (2) radiks saraf yang terbungkus dura di dalam ruang epidural; (3) radiks saraf di ruang subarakhnoid sesudah obat mengadakan difusi melalui dura; dan (4) akson saraf sendiri (neuroaxis).Keuntungan utama yaitu obat tidak masuk ruang subarakhnoid; dengan demikian timbulnya sakit kepala dan gejala neurologik lainnya dapat dihindarkan. Pengaruh terhadap sirkulasi dan pernapasan mirip keadaan yang disebabkan oleh anastesia spinal.

3. Anestesia KaudalAnesetesia kaudal yaitu bentuk anastesia epidural yang larutan anastetiknya disuntikkan ke dalam kanalis sakralis melalui hiatus sakralis. Ada dua bahaya utama pada teknik ini, yaitu: (1) jarum masuk ke dalam pleksus vena yang terletak sepanjang kanalis sakralis yang berakibat masuknya obat ke vena; dan (2) jarum menembus durameter disertai dengan anastesia spinal

yang luas. Biasanya digunakan bupivakain 0,125-0,25% sebanyak 0,5-1 ml/kg BB, atau lidokain 1,5%, 15-20 mL atau kloropokain 2%, 1 mL/kg BB. Untuk menghambat absorpsi sistemik sering ditambah larutan epinefrin 1:100.000