¿lo sabÍa? ¡ahora lo sabe! · 2009. 12. 14. · 0 ¿lo sabÍa? ¡ahora lo sabe! una...
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0
¿LO SABÍA? ¡AHORA LO SABE!¿LO SABÍA? ¡AHORA LO SABE!
Una
introducción
a la cobertura
de seguro
médico
y a los servicios
de apoyo
comunitario
para
niños
y
jóvenes
con discapacidades
y/o
necesidades especiales
de salud
Una
capacitación
de Family Voices (Voces
Familiares) de Wisconsin, patrocinada
por
Family Support 360
(Apoyo
Familiar 360) y el Southern Regional SYSHCN Center (Centro Regional del Sur
para
Familias
de Niños
con Necesidades
Especiales
de Salud)
29 de noviembre
del 2007
-
1
MMÓÓDULODULO IIIIII
El seguro
privado
y su
proveedor
III: Private Insurance & Your Provider
-
2
NuestroNuestro relatorelato: : SeguroSeguro privadoprivado
Conozca
a Brad y
Angelina Fitt, también
conocidos
como
“Brangelina”
III: Private Insurance & Your Provider
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3
NuestroNuestro relatorelato: : SeguroSeguro privadoprivado
Dos padres de familia, Brad y Angelina Fitt, o “Brangelina”, como
sabemos
que
ellos
prefieren
que
se les llame, son empleados
de las
oficinas de cirugía plástica
del área.
Además
de los excelentes
beneficios
anuales
de liposucción y de “botox” (fármaco
utilizado
en el
tratamiento
de arrugas
y otros
usos
médicos), el jefe
de Angelina provee
un seguro
de salud
para
toda
su
familia
por
$200 al mes.
III: Private Insurance & Your Provider
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4
NuestroNuestro relatorelato: : SeguroSeguro privadoprivado, , continúcontinúaa
Brangelina
ahora
tienen
tres
hijas, incluyendo una
con necesidades
especiales: Apple, de 16
años; Kiwi, de 13 (quien
tiene
parálisis
cerebral y atrasos
de desarrollo) y Melon, de 10. Todos
viven
en su
hogar
en Dollywood.
Recientemente
se mudaron
dentro
del estado
a Dollywood, desde
NeverLand
donde
obtenían
excelentes
servicios
para
Kiwi, entre
otros, de Servicios
de Medicina
Familiar y Hospitalarios
de los 5 Hermanos
Jackson.
III: Private Insurance & Your Provider
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5
NuestroNuestro relatorelato: : SeguroSeguro PrivadoPrivado, , continúcontinúaa
Este
traslado
se debió a un cambio
de trabajo de Angelina, quien
ahora
se especializa
en
tratamientos
de la nariz. Ellos
esperaban
que
los servicios
que
Kiwi tendría
en Dollywood
iban
a
ser los mismos
que
tenía
en Neverland. En su
primer día
de trabajo, Angelina se reunió
con el director del Departamento
de Recursos Humanos, quien
le dió información acerca del
nuevo
plan de seguro
de salud
para
su
familia, el cual
le pareció a ella
bastante
completo
y eso
la
dejó bien
satisfecha; sin embargo, cuando preguntó acerca
de los Servicios
Médicos
y
Hospitalarios
de los 5 Hermanos
Jackson, le informaron
que
no estaban
incluídos
en el plan.
III: Private Insurance & Your Provider
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6
AtrapadosAtrapados sin sin salidasalida
Si
usted
pudiera
diseñar
el plan de seguro privado
perfecto para
su
familia, ¿cuáles
serían
las
tres
cosas
más
importantes
que incluiría?
III: Private Insurance & Your Provider
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7
PrimerasPrimeras preguntaspreguntas queque debendeben hacersehacerse::
TipoTipo de plande plan
¿Tengo
un plan de salud
administrado
o un plan de pagos
por
cobertura
de servicios?
¿Conozco
la diferencia
entre
estos
dos planes de salud?
III: Private Insurance & Your Provider
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8
OrganizacionesOrganizaciones de de serviciosservicios de de saludsalud administradosadministrados
Los planes de salud
administrados
también se
conocen
como
“HMOs”,
organizaciones
de
mantenimiento
de salud, o como
“PPOs”, organizaciones
de proveedores
preferenciales.
Esta
es
la forma más común de cobertura y, por lo general, más económica
que
la de pago
por
cobertura
de servicios.
III: Private Insurance & Your Provider
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OrganizacionesOrganizaciones de de serviciosservicios de de saludsalud administradosadministrados, , continúcontinúaa
Si
está
en un plan de salud
administrado, necesita saber quiénes
son sus
proveedores
y si
alguna
vez
puede
salirse
de la red de personal médico
afiliado.
También
debe
conocer
las
regulaciones
y políticas de su
plan, por
ejemplo, cuándo
debe
obtener
autorizaciones
previas
alos
servicios
y si
hay o no excepciones
que
le permitan
salirse
de la red de
personal médico
afiliado, puesto
que
eso
puede implicar
costos
adicionales.
III: Private Insurance & Your Provider
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10
Planes de Planes de pagopago porpor serviciosservicios
Puede
utilizar
los servicios
de cualquier
doctor siempre
que
éste
sea aceptado
por
su
plan de
seguro
de salud.
Necesita
saber cuáles
son sus deducibles y cuotas complementarias de pago. También debe saber cuáles son las cuotas máximas o topes que debe pagar y cuáles son los topes o límites que su compañía de seguro pagará.
Las compañías de seguros con frecuencia pagarán por
costos
“razonables” o “corrientes”. Es posible
que
usted
tenga
que
hacerse
responsable
por
los gastos
que
su
seguro
considera
que
están
fuera
de
esta
definición.
III: Private Insurance & Your Provider
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Familiarizándose con su Familiarizándose con su tarjetatarjeta
III: Private Insurance & Your Provider
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12
FamiliarizáFamiliarizándosendose con con susu tarjetatarjeta
III: Private Insurance & Your Provider
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13
FamiliarizándoseFamiliarizándose con con susu tarjetatarjeta
Para una
autorización
previa
de todo
tipo
de admisiones
médicas
y quirúrgicas, o para
revisiones
administrativas
de utilización
de servicios, llame
al: 816-395-3989 o a la línea
gratuita
800-892-6116Si
no se obtiene
aprovación
previa
para
la admisión
hospitalaria, puede
no obtener
pago
por
su
reclamo. En caso
de una
admisión
de emergencia, debe
notificarse
a las
oficinas
de Blue Cross y Blue Shield de Kansas City dentro
de 48 horas.
Para servicios
psiquiátricos
y servicios
de abuso
de sustancias
químicas, llame
a: “New Directions” al 913-982-8400 o a la línea
gratuita
800-528-5763Para localizar
a una
organización
de proveedores
preferenciales
(PPO) fuera
de Blue Cross y Blue Shield del área
de Kansas City, llame
al 800-810-BLUE o visite
el sitio
web www.bcbs.comLos proveedores
de servicios
de salud
deben
someter
sus
reclamos
al plan lOCAL
de Blue Cross y Blue Shield. Todos
los otros
reclamos
deben
enviarse
a: Blue Cross y Blue shield de Kansas City a:
PO Box 419169, Kansas City MO 641-6169
PBDG
http://www.bcbs.com
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El plan de beneficios El plan de beneficios
Las compañías
de seguros
cubren
solo lo que
está escrito
en el plan de beneficios.
Este
plan de beneficios
no
es
el material impreso
y panfletos
de mercadeo
que
usted
probablemente
obtuvo, sino
el contrato
legal vigente
entre
usted
y su
compañía
de seguros. Este
plan define lo que
está
y no está
cubierto
y algunas
veces
pueder
ser un poco
impreciso.
Usted
puede
obtener
una
copia
de su
plan de beneficios
de la Oficina
de Recursos
Humanos
de su
empleador.
Seamos
realistas… ¿Con qué
frecuencia
se lee el plan de beneficios
o las
políticas
del empleador
antes de aceptar un trabajo?
III: Private Insurance & Your Provider
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¿¿QuéQué incluyeincluye susu plan de plan de beneficiosbeneficios??
Beneficios: ¿Qué
está
cubierto? ¿Qué
hay de los topes en los servicios? (especialmente
terapias).
Exclusiones: ¿Qué
no está
cubierto?
Lista
de proveedores: ¿A cuáles
doctores
pueden ver?
¿Quién
toma
las
decisiones
médicas
en su
plan?
¿Qué
hay sobre
cláusulas
preexistentes? ¿Es ésta una
preocupación?
¿Cuál
es
el proceso
de apelación?
¿Se renueva
su
póliza
automáticamente? ¿Puede cancelarse? De ser así, ¿con qué
tiempo
de
notificación?
¿Dónde
puede
conseguir
ayuda
si
todo
esto
“suena a ruso”? ¿Existe
un representante
de servicios
al
cliente
que
REALMENTE pueda
ayudarlo? III: Private Insurance
& Your Provider
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16
¿¿CómoCómo puedepuede ustedusted protegerseprotegerse??
Lea su
plan de beneficios.
Asegúrese
de comprender
su
contenido.
Asegúrese
de tener
la copia
más
reciente.
Busque
la ayuda
de su
empleador, de la compañía
de seguros
o de un defensor
si
hay algo
que
no comprende.
III: Private Insurance & Your Provider
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¿¿CómoCómo puedepuede ustedusted protegerseprotegerse?, ?, continúacontinúa
Si
usted
tiene
un plan privado
y Medicaid (asistencia
médica), debe
saber que
su
plan de
seguro
de salud
es
el pagador
principal. Medicaid sólo
cubre
lo que
la compañía
de seguros
formalmente
rechaza
pagar.
Trabaje
en colaboración
con las
compañías
de seguros
en vez
de combatirlas.
Tome notas.
Nunca
acepte
un NO como
respuesta
final. Si
su reclamo
por
servicios
obtenidos
es
rechazado,
busque
a alguien
que
le ayude
a apelar
la decisión. III: Private Insurance
& Your Provider
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¿¿CómoCómo puedepuede ustedusted protegerseprotegerse?, ?, continúacontinúa
Algunas
veces
un defensor
puede
ayudarle
a que
la compañía
de seguros
cambie
su
decisión.
Defensores
potenciales:
Departamento de Recursos Humanos de su empleador
Centro Regional del Sur
para
Familias
de Niños
con Necesidades
Especiales
de Salud( CYSHCN)
“ABC for Health” –
www.abcforhealth.org
1-800-585-4222
Instancias
regulatorias:
Oficina
del Comisionado
de Seguros: 800-236-8517
Su legislador: 1-800-362-9472
III: Private Insurance & Your Provider
http://www.abcforhealth.org/
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19
ImportanciaImportancia de de unauna comunicacióncomunicación eficazeficaz
Recuerde
que
usted
es
el mejor
defensor de su
hijo
(a).
III: Private Insurance & Your Provider
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¿¿QuéQué eses un un defensordefensor??
1. Alguien
que
argumenta
por
una
causa; alguien
que
ayuda
y defiende.
2. Alguien
que
intercede en nombre
de otro.
Defender es hablar, Interceder, apelar o argumentar en favor de
algo o alguien.
III: Private Insurance & Your Provider
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21
¿Qué es comunicación eficaz¿Qué es comunicación eficaz??
Comunicación
eficaz
significa:
Expresar
sus
necesidades
de manera
clara
y directa
Expresar
sus
ideas sin sentirse
culpable o avergonzado
Mantenerse firme y defender lo que usted cree que su niño necesita aún cuando los “expertos” no compartan su opinión
También puede significar no tener que estar de acuerdo con lo que los expertos y proveedores digan
III: Private Insurance & Your Provider
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ComunicaciónComunicación eficazeficaz NO NO significasignifica::
Enfadarse, ofender o ser agresivo
Andarse por las ramas
Sentirse culpable o tener miedo de expresar sus necesidades
Estar de acuerdo con los profesionales sin importar cómo se siente, porque piensa que ellos saben más
III: Private Insurance & Your Provider
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¿Cómo ser un defensor eficaz?¿Cómo ser un defensor eficaz?
Usted puede discrepar sin ser antipático. Manténgase informado y calmado, esté preparado y sea persistente
Recuerde sus metas. Defienda sólo un tema a la vez
Establezca metas razonables. Póngase una meta y trate de enfocarse en ella y ser asertivo.
III: Private Insurance & Your Provider
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MásMás informacióninformación
Family Voices: “Temas
de seguro
privado”
Family Voices: “Lista
de verificación
para seguros
privados” (Checklist)
*MATERIAL DE APOYO*
III: Private Insurance & Your Provider
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¿Cómo hallar los ¿Cómo hallar los servicios adecuados?servicios adecuados?
Seleccionando
su
médico
de cabecera
III: Private Insurance & Your Provider
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NuestroNuestro relatorelato: : EscogiendoEscogiendo susu doctordoctor
Cuando
dejamos
a Brangelina, acababan
de mudarse
y de aceptar
un nuevo
seguro
de salud.
Ellos
notaron
que
algunos
doctores
recomendados por
sus
vecinos, Tom y Katy Bruise (o,“TomKat”),
estaban
incluídos
en su
plan de seguro.
Angelina sabía
que
ella
y Brad necesitaban
escoger un doctor de cabecera
para
sus
niños, pero
no
tenían
tiempo
para
entrevistar
doctores. De manera
que, Brangelina
escogieron
al pediatra
más
cercano
a su
hogar.
III: Private Insurance & Your Provider
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27
NuestroNuestro relatorelato: : EscogiendoEscogiendo susu doctor, doctor, continúacontinúa
Angelina, siendo
una
madre
proactiva, estableció
una
cita
para
que
cada
una
de
sus
niñas
conociera
al Dr. Strangelove antes de que
se presentara
una
enfermedad.
En esta
visita, el Dr. Strangelove se mostró
cordial, pero
parecía
incómodo
con
los retos
de Kiwi. No hAbía
una
sala
de examinación
suficientemente
grande
para
acomodar
la silla
de ruedas
de Kiwi, a su madre
y a sus
hermanas
(quienes
ayudan
a
defender los derechos
de Kiwi).III: Private Insurance
& Your Provider
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28
NuestroNuestro relato:Escogiendorelato:Escogiendo susu doctor, doctor, continúacontinúa
III: Private Insurance & Your Provider
El Dr. Strangelove parecía
sentirse
evadir
a Kiwi y no comprendía
por
qué
sus
hermanas
se hicieron
se
presentaron
a la cita
con ella. No se dirigía
a Kiwi directamente, como
lo hizo
con Apple y Melon.
Angelina comprendió
que
no se trataba
solamente
de una
aversión
a las
frutas.
El Dr. se refería
también
a Kiwi en términos
de “confinada
a la silla
de ruedas” y “retardada
mental”. Por
sus
manerismos
y su
uso
de lenguaje anticuado
Angelina comprendió
que
el Dr.
Strangelove no estaba
acostumbrado
a trabajar
con jóvenes
discapacitados.
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29
NuestroNuestro relatorelato: : EscogiendoEscogiendo susu doctor, doctor, continúcontinúaa
Esta
cita
dejó a Angelina y a sus
hijas
muy incómodas
y estaban
decepcionadas
de que
el doctor que
escogieron
no fuera
tan compasivo
y amante
de las
frutas
como
su
anterior pediatra
de la firma de los 5 Hermanos
Jackson en NeverLand.
Al día
siguiente, Angelina todavía no se recuperaba
de la reacción negativa del
doctor y tomó la decisión
de que
debían encontrar
el tiempo
para
entrevistar
a
otros
posibles
doctores.
III: Private Insurance & Your Provider
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30
NuestroNuestro relatorelato: : EscogiendoEscogiendo susu doctor, doctor, continúcontinúaa
Angelina volvió a referirse
a la lista
de doctores
participantes
en su
plan de salud.
Decidió que
sería
buena
idea hablar directamente
con ellos
para
determinar
cuál
sería el más
indicado
para
sus
hijas. El primero
en la lista
era el Dr. Jeckyll,
¡quizás podría
visitarlo
mañana!
III: Private Insurance & Your Provider
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31
AtrapadosAtrapados sin sin salidasalida
Si
usted
pudiera
soñar
con el doctor perfecto para
su
hijo
(a), ¿cuáles
serían
las
tres
cualidades
principales
que
debería tener?
III: Private Insurance & Your Provider
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32
CincoCinco pasospasos parapara seleccionarseleccionar a a susu doctor de doctor de cabeceracabecera
Paso 1: Identifique
cuáles son sus metas de salud para
su
niño o niña y para su familia.
Paso 2: Identifique
cuáles
son los doctores
que usted
desea
investigar
con mayor detenimiento.
Paso 3: Entreviste
a esos
doctores.
Paso 4: Reflexione
sobre
esas
entrevistas.
Step 5: Seleccione
el doctor y bríndele
a él y a su personal
información acerca de su niño o niña.
III: Private Insurance & Your Provider
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33
CuatroCuatro cosascosas queque debendeben tenersetenerse en en mentemente
1.
Sea realista
acerca
de lo que
puede
esperar
del doctor de su
niño (a).
2.
Usted
es
parte
del equipo
de salud. Esto
significa que
usted
tiene
la responsabilidad
de comunicarse
eficazmente
con el doctor de su
niño (a), mantener
registros
y dar
seguimiento. (Vea
la
información
del material de apoyo: “Antes, durante
y después
de una
cita”).
3.
Los doctores
son humanos
y, al igual
que
usted, pueden, ocasionalmente, sentirse
frustrados
por
la condición de su niño
(a) o por
la falta
de respuestas.
4.
¡No se rinda!, ¡sea persistente!III: Private Insurance
& Your Provider
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34
“Preguntas
de entrevista
para
seleccionar
a su
doctor”
“Preguntas
de entrevista
para
evaluar
cómo opera una
clínica”
III: Private Insurance & Your Provider
MMááss informaciinformacióónn
*MATERIAL DE APOYO*
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35
CreandoCreando unun ““Medical HomeMedical Home””
Lo que
usted
puede
esperar
III: Private Insurance & Your Provider
-
Excerpted from 36
¿¿QuéQué eses un Medical Homeun Medical Home? ?
Se trata
de una
iniciativa
nacional
que
promueve la colaboración
entre
familias
que
cuidan
a niños
con necesidades
especiales
de salud
y los doctores
y personal médico
en el que
ellos
confían. En un Medical Home, las
familias
y los doctores
trabajan
conjuntamente
para
identificar
y tener
acceso
a todos
los servicios (médicos
y no médicos) que
necesitan
para
ayudar
a los niños
a lograr
su
máximo
potencial.
Tomado de “A New Way...A Better Way”, panfleto del programa CYSHCN de Wisconsin
III: Private Insurance & Your Provider
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37
¿¿QuéQué eses un Mediun Medical Homecal Home?, ?, continúacontinúa
Es un enfoque
para
proveer
servicios
de salud
de alta calidad
y económicamente
efectivos.
Es tanto
una
disposición
mental como
una
forma de brindar
los servicios
de salud. En esta
filosofía
se
reconoce
a las
familias
como
los principales proveedores
de cuidados
y como
el centro
de
fortaleza
y apoyo
para
sus
niños.
Es otra
forma de describir
el apoyo
y los servicios que
las
familias
deben
esperar
de las
clínicas
y
centros
de salud
donde
trabajan
los
doctores
de cabecera
de sus
niños.
Tomado de “A New Way...A Better Way”, panfleto del programa CYSHCN de Wisconsi
III: Private Insurance & Your Provider
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38
Medical HomeMedical Home: : Lo Lo queque ustedusted debedebe esperaresperar
Pacientes
y familias
esperan
que
el personal de su
Medical Home:
Los conozca y los recuerde
respete
sus
ideas, costumbres
y creencias
Los ayude
a coordinar
cuidados
e información entre
los múltiples
profesionales
y servicios
involucrados
III: Private Insurance & Your Provider
CMHI (medicalhomeimprovement.org). Enero del 2006
-
39
Medical HomeMedical Home:: Lo Lo queque ustedusted debedebe esperaresperar
Un “excelente”
medical home
se autodenomina
como
tal
y:
conoce
a sus
pacientes
y a la población
de pacientes
que
poseen
se asocia
con los jóvenes
y sus
familias
y aprende
de ellos
utiliza
un enfoque
proactivo
ante condiciones
crónicas
de cuidados
de salud
incluyendo: visitas
planificadas, coordinación
de servicios
complejos, co-administración
con especialistas
y ayuda
con transiciones
(especialmente
relacionados
con servicios
para
adultos)
tiene
connecciones
con otras
organizaciones
comunitarias
de base
Ofrece
cuidados
de salud
seguros
y eficientes
a la vez
que
evita
servicios
duplicados
o innecesarios, reduciendo
de esta
forma los costos
CMHI (medicalhomeimprovement.org). Enero del 2006
III: Private Insurance & Your Provider
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40
MásMás informacióninformación
“The Medical Home Family Index” (Índice
de Médical
Homes)
www.medicalhomeinfo.org
III: Private Insurance & Your Provider
*MATERIAL DE APOYO*
http://www.medicalhomeinfo.org/
-
41
ConclusiónConclusión: : PasosPasos a a seguirseguir
¿Qué
puede
usted
hacer
para promover
cambios
positivos?
III: Private Insurance & Your Provider
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42
CentrosCentros regionalesregionales de CYSHCN y de CYSHCN y Primer Paso de WisconsinPrimer Paso de Wisconsin
Apoyo
Familiar 360: 261-9139
Centro regional del sur
de CYSHCN:
263-5890
1-800-532-3321
Primer Paso de Wisconsin -
1-800-642-7837
¡Recuerde
también
sus
servicios
de apoyo!
III: Private Insurance & Your Provider
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43
¡¡ContáctenosContáctenos!!
Family Voices of WisconsinP.O. Box 55029
Madison, WI 53705Sitio
de la red: www.wfv.org/fvCorreo
electrónico:
or [email protected] Katz y Liz Hecht, Co-directores
III: Private Insurance & Your Provider
http://www.wfv.org/fvmailto:[email protected]:[email protected]
-
44
AgradecimientoAgradecimiento
Nos sentimos muy agradecidos por el apoyo y colaboración
del programa
de Título
V de Wisconsin
y de los centros
regionales
de CYSHCN, así
como de los centros
de asistencia
médica
de “Medicare”
y “Medicaid”.
III: Private Insurance & Your Provider
¿LO SABÍA? ¡AHORA LO SABE!�MÓDULO IIINuestro relato: �Seguro privadoNuestro relato: Seguro privadoNuestro relato: Seguro privado, continúaNuestro relato: Seguro Privado, continúaAtrapados sin salidaPrimeras preguntas que deben hacerse:�Tipo de planOrganizaciones de servicios de salud administradosOrganizaciones de servicios de salud administrados, continúaPlanes de pago por serviciosFamiliarizándose con su tarjetaFamiliarizándose con su tarjeta Familiarizándose con su tarjetaEl plan de beneficios ¿Qué incluye su plan de beneficios?¿Cómo puede usted protegerse?¿Cómo puede usted protegerse?, continúa¿Cómo puede usted protegerse?, continúaImportancia de una comunicación eficaz¿Qué es un defensor?¿Qué es comunicación eficaz?Comunicación eficaz �NO significa:¿Cómo ser un defensor eficaz?Más información�¿Cómo hallar los servicios adecuados?Nuestro relato: Escogiendo su doctorNuestro relato: Escogiendo su doctor, continúaNuestro relato:Escogiendo su doctor, continúaNuestro relato: Escogiendo su doctor, continúaNuestro relato: Escogiendo su doctor, continúaAtrapados sin salidaCinco pasos para seleccionar a su doctor de cabeceraCuatro cosas que deben tenerse en menteSlide Number 35Creando� un “Medical Home”¿Qué es un Medical Home? ¿Qué es un Medical Home?, continúaMedical Home: �Lo que usted debe esperarMedical Home:� Lo que usted debe esperarMás informaciónConclusión: Pasos a seguir Centros regionales de CYSHCN y Primer Paso de Wisconsin¡Contáctenos!Agradecimiento