lobal initiative for chronic bstructive ung - phòng...

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

G

O

L

D

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gs.Ts. Ngô Quý Châu

Giám Đốc Trung Tâm Hô Hấp

Phó Giám Đốc Bệnh Viện Bạch Mai

Chủ Tịch Hội Hô Hấp Việt Nam

United States

United Kingdom

Argentina

Australia

Brazil

Austria Canada

Chile

Belgium

China

Denmark

Columbia

Croatia

Egypt

Germany

Greece

Ireland

Italy

Syria Hong Kong ROC

Japan

Iceland

India

Korea

Kyrgyzstan

Uruguay

Moldova

Nepal

Macedonia

Malta

Netherlands

New Zealand

Poland

Norway

Portugal

Georgia

Romania

Russia

Singapore Slovakia

Slovenia Saudi Arabia

South Africa

Spain Sweden

Thailand

Switzerland

Ukraine

United Arab Emirates

Taiwan ROC

Venezuela

Vietnam Peru

Yugoslavia

Bangladesh

France

Mexico

Turkey Czech Republic

Pakistan

Israel

GOLD National Leaders

Philippines Yeman

Kazakhstan

Mongolia

Albania

Việt Nam hợp tác GOLD

Gs.Ts. Ngô Quý Châu- Chủ Tịch VNRS

Pgs.Ts. Lê Thị Tuyết Lan- Phó Chủ Tịch VNRS

Gs.Ts Dương Quý Sỹ- Phó Chủ Tịch VNRS

VNRS là đối tác của GOLD trong việc biên dịch các

tài liệu của GOLD sang tiếng việt.


Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Gánh nặng COPD

• COPD là nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu trên thế giới

• Gánh nặng COPD tiếp tục gia tăng trong những thập kỷ tới do gia tăng tiếp xúc các yếu tố nguy cơ COPD và tình trạng già đi của dân số

• COPD liên quan tới gia tăng gánh nặng kinh tế nghiêm trọng



Cơ chế tắc nghẽn đường thở trong

COPD

Bệnh đường thở nhỏ

• Viêm đường thở

• Xơ hóa đường thở, tắc nhầy

• Tăng sức cản đường thở

Phá hủy nhu mô

• Đứt gãy các sợi liên kết quanh phế nang

• Giảm sức đàn hồi

TẮC NGHẼN ĐƯỜNG DẪN KHÍ © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


Các yếu tố nguy cơ của COPD

Gene

Nhiễm trùng

Kinh tế - xã hội

Già hóa dân số © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Tổng quan về GOLD 2017

Bản cập nhật GOLD 2017 vẫn giữ nguyên những

điểm cơ bản về mục tiêu, cơ chế bệnh sinh, chẩn

đoán COPD và dự phòng.

Những thay đổi quan trong:

1. Định nghĩa COPD, định nghĩa đợt cấp

2. Đánh giá bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định.

3. Lựa chọn thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định.


Định nghĩa COPD

COPD là một bệnh thường gặp, dự

phòng được và điều trị được

Có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và

giới hạn luồng khí dai dẳng do bất

thường ở đường thở và/ hoặc phế nang

Thường do phơi nhiễm với các phân tử

hoặc khí độc hại.

8 © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Điểm thay đổi GOLD 2017

Triệu chứng

Ho mạn tính

Khó thở

Phơi nhiễm với các Yếu tố nguy cơ

Thuốc lá Nghề nghiệp

Ô nhiễm trong và

ngoài nhà

Đo chức năng phổi: FEV1/FVC <70% sau test HPPQ

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Chẩn đoán BPTNMT

è

Có đờm



Đánh giá COPD

Đánh giá triệu chứng: mMRC, CAT

Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Đánh giá bệnh đồng mắc


Đánh giá mức độ tắc nghẽn

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2016

Mức độ rối loạn

thông khí tắc nghẽn Giá trị FEV1 sau test giãn PQ

GOLD I (Mức độ nhẹ) FEV1 80% trị số lý thuyết

GOLD II (Mức độ trung bình) 50% FEV1 < 80% trị số lý thuyết

GOLD III (Mức độ nặng) 30% FEV1 < 50% trị số lý thuyết

GOLD IV (Mức độ rất nặng) FEV1 < 30% trị số lý thuyết


Đánh giá bệnh đi kèm

Các bệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc:

• Các bệnh tim mạch • Loãng xương • Nhiễm trùng hô hấp • Lo lắng, trầm cảm • Đái tháo đường • Ung thư phổi

Các bệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử

vong, nhập viện, nên được xem xét thường xuyên

và điều trị phù hợp


(C)

Nguy cơ cao

ít triệu chứng

(D)

Nguy cơ cao

Nhiều triệu

chứng

(A)

Nguy cơ thấp

ít triệu chứng

(B)

Nguy cơ thấp

Nhiều triệu

chứng

NG

UY

CƠ

Ph

ân

lo

ại tắ

c n

gh

ẽn

đư

ờn

g t

hở

th

eo

GO

LD

NG

UY

CƠ

Tiề

n s

ử đ

ợt

cấp

4

3

2

1

≥ 2

0

1

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC ≥ 2

CAT ≥ 10 Triệu chứng

Đánh giá COPD- GOLD 2016

FEV1

(% predicted)

GOLD 1 ≥ 80

GOLD 2 50-79

GOLD 3 30-49

GOLD 4 < 30

Chỉ số

FEV1/FVC

< 0,7

Sau test

HPPQ

≥ 2 hoặc

≥ 1 đợt cấp

nhập viện

0 hoặc 1

(không

nhập viện)

Tiền sử

Đợt cấp

C D

A B

mMRC 0-1 CAT < 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10


Triệu chứng

Chẩn đoán

dựa vào CNTK Đánh giá

Tắc nghẽn

Đánh giá triệu chứng,

đợt cấp

Đánh giá COPD- GOLD 2017

Phân nhóm ABCD mới

Số cơn KP/ năm qua

≥ 2 hoặc

≥ 1 dẫn đến nhập viện

0 hoặc 1

(không dẫn đến

nhập viện)

C D

A B

mMRC 0 – 1

CAT < 10

mMRC ≥ 2

CAT ≥ 10

16 © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


Các lựa chọn điều trị: Thuốc trong COPD

Beta2-agonists

SABA

LABA

Anticholinergics

SAMA

LAMA

Dạng kết hợp SABA + SAMA trong một bình hít

Dạng kết hợp LABA + LAMA trong một bình hít

Methylxanthines

Corticosteroid dạng hít

Dạng kết hợp ICS + LABA trong một bình hít

Corticosteroid đường dùng toàn thân

Phosphodiesterase-4 inhibitors


Thuốc giãn phế quản là trung tâm điều trị TC COPD, giảm tần xuất đợt cấp, tỷ lệ nhập viện, cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe

Thuốc giãn PQ được kê dùng khi cần hoặc điều trị hàng ngày nhằm ngăn ngừa TC COPD

Thuốc giãn PQ dùng: cường beta 2, kháng cholinergic, theophyllin hoặc dùng kết hợp nhiều thuốc

Lựa chọn thuốc dựa vào sự sẵn có thuốc (kết hợp+), đáp ứng của BN, tác dụng phụ


Các lựa chọn điều trị: Thuốc giãn phế quản


Phân nhóm COPD theo GOLD 2017 dẫn

đến thay đổi như thế nào?

• Ví dụ: Có hai bệnh nhân COPD cùng có

FEV1 < 30 và CAT 18 điểm

– BN A: không có cơn kịch phát/ năm qua

– BN B: 3 cơn kịch phát/ năm qua

• Phân nhóm theo kiểu cũ: cả 2 thuộc nhóm D

• Phân nhóm theo GOLD 2017:

– BN A: GOLD bậc 4, nhóm B

– BN B: GOLD bậc 4, nhóm D

19

Điều trị COPD trong giai đoạn ổn

định theo GOLD 2017

• Các điểm then chốt của các thuốc dạng hít

– Việc chọn lựa thuốc hít phải được cá thể hóa

và tùy thuộc vào khả năng tiếp cận, giá cả và

ưa thích của bệnh nhân

– Phải hướng dẫn, biểu diễn cách dùng thuốc

để bảo đảm BN dùng đúng và kiểm tra lại

– Phải kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và sự tuân thủ

trước khi thay đổi cách điều trị hiện tại

20

Điểm then chốt của thuốc dạng hít

– LABA và LAMA được ưu tiên chọn hơn thuốc GPQ tác dụng ngắn ngoại trừ ở BN chỉ bị khó thở thỉnh thoảng (A)

– BN có thể bắt đầu bằng một hay hai thuốc GPQ tác dụng dài

– BN vẫn khó thở với 1 thuốc GPQ thì nên dùng 2 loại (A)

– Thuốc GPQ dạng hít nên được chọn hơn dạng uống (A)

– Theophylline không được khuyến cáo trừ khi các loại GPQ tác dụng dài không có…

21

Điểm then chốt của thuốc dạng hít

Đơn trị liệu dài hạn với ICS không được

khuyến cáo (A)

ICS+LABA kéo dài có thể dùng cho BN

vẫn bị kịch phát dù đã dùng đúng thuốc

GPQ kéo dài (A)

Điều trị dài hạn với corticosterol dạng

uống không được khuyến cáo (A)

22

Nhóm A

Tất cả BN nhóm A

được cho thuốc GPQ

Chọn lựa tùy theo tính

hữu hiệu trong việc

giảm khó thở

Có thể là GPQ tác

dụng ngắn hoặc dài

Tiếp tục cho nếu thấy

giảm triệu chứng

1 thuốc giãn phế quản

Tiếp tục, ngưng hoặc

thử loại giãn phế quản

khác

Đánh giá hiệu quả

23

Nhóm B

Điều trị ban đầu nên là

thuốc GPQ tác dụng dài

Vì thuốc này tốt hơn thuốc

GPQ tác dụng ngắn khi

cần

Không phân biệt loại thuốc

GPQ tác dụng dài trong

việc giảm nhẹ triệu chứng

Sự chọn lựa tùy theo cảm

nhận của bệnh nhân

LAMA + LABA

1 thuốc giãn phế quản tác

dụng kéo dài

(LAMA hoặc LABA)

Vẫn còn

triệu chứng

24

Nhóm B

Nếu BN vẫn khó thở với 1 thuốc nên

dùng 2 loại giãn phế quản

Với BN khó thở nặng điều trị ngay với

2 loại giãn phế quản

BN nhóm B thường có bệnh lý đi kèm

xem xét khả năng này

25

Nhóm C

Nên bắt đầu bằng 1 loại

GPQ tác dụng dài

2 nghiên cứu đối đầu cho

thấy LAMA tốt hơn LABA

trong đề phòng đợt cấp

khuyên dùng LAMA

BN có những cơn kịch phát

dai dẳng cho LABA/

LAMA hoặc ICS/ LABA. Do

ICS tăng nguy cơ viêm phổi

khuyên dùng LABA/LAMA

LAMA + LABA LABA + ICS

LAMA

Nhiều

đợt cấp

hơn

26

Nhóm D

Cân nhắc roflumilast

nếu FEV1 < 50% dự đoán

và BN có VPQMT

LAMA +

LABA + ICS

LAMA LABA + ICS

Cân nhắc macrolide

(ở bệnh nhân có hút

thuốc trước đó)

LAMA + LABA

Nhiều

đợt cấp

hơn

Vẫn còn triệu

chứng/ nhiều

đợt cấp hơn

Nhiều

đợt cấp

hơn

27

Nhóm D

• Nên bắt đầu bằng LABA/LAMA vì tốt hơn 1 thuốc

• Nếu chọn 1: nên chọn LAMA vì ngừa đợt cấp tốt

hơn LABA

• LABA/LAMA tốt hơn ICS/ LABA trong ngừa đợt

cấp và các kết quả do BN báo cáo

• BN nhóm D có nguy cơ bị viêm phổi cao hơn khi

dùng ICS

28

Nhóm D

• ICS/ LABA có thể là lựa chọn ban đầu:

– BN ACOS (asthma COPD overlap)

– BN có eosinophils trong máu cao: tranh cãi

• Nếu BN vẫn còn bị kịch phát trên nền

LABA, LAMA có 2 chọn lựa khác

– Dùng LABA/LAMA/ICS

– Chuyển sang ICS/LABA, nếu không hiệu

quả, thêm LAMA

29

Nhóm D • Nếu BN vẫn còn bị kịch phát trên nền

LABA/LAMA/ICS có 3 chọn lựa khác:

– Thêm roflumilast: nếu BN có FEV1 < 50%,

VPQM, có ít nhất 1 đợt kịch phát/ năm qua

– Thêm macrolide: azithromycin có chứng cứ

tốt nhất, cân nhắc việc VK kháng thuốc

– Ngưng ICS: do thiếu hiệu quả, tăng nguy cơ

tác dụng phụ (viêm phổi) và NC thấy không

nguy hiểm khi dừng hít ICS

30

Thuốc điều trị khác

– BN thiếu α1 antitrypsin di truyền, nặng, khí phế

thũng: xem xét điều trị tăng α1 antitrypsin

– Không khuyến cáo thuốc giảm ho

– Long đàm, antioxidants chỉ dùng cho 1 số BN

– Thuốc điều trị tăng áp ĐM phổi tiên phát không

dùng cho tăng áp ĐM phổi thứ phát do COPD

– Chăm sóc giảm nhẹ: Opioids thấp, dạng kéo dài

và dạng tiêm có thể dùng cho BN COPD gđ cuối

31

1. Đánh giá COPD cần đánh giá triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở, nguy cơ đợt cấp, và bệnh đồng mắc

2. Mức độ triệu chứng và nguy cơ đợt cấp là cơ sở lựa chọn thuốc điều trị COPD

3. Tìm kiếm bệnh đồng mắc và điều trị phù hợp tương tự như khi không có COPD kèm theo

4. Điều trị thuốc hít: phối hợp, cá thể hóa và tùy

thuộc vào khả năng tiếp cận, ưa thích của BN

KẾT LUẬN


Xin chân thành cám ơn

http://www.goldcopd.org


Theo dõi điều trị COPD bằng thuốc

Trao đổi với BN mỗi lần khám :

Liều thuốc đã được kê đơn

Tuân thủ chế độ điều trị

Kỹ thuật hít thuốc

Hiệu quả của chế độ điều trị hiện tại

Tác dụng phụ

34

LAMA

LABA + ICS LAMA + LABA

Đợt cấp

Nhóm C Nhóm D

Nhóm B Nhóm A

Tiếp tục, dừng hoặc thay bằng thuốc giãn phế

quản nhóm khác

Thuốc giãn phế quản

Hiệu quả Ảnh hưởng

LAMA + LABA

+ ICS

Thêm roflumilast nếu FEV, < 50% trị số dự

đoán và BN có viêm PQ Thêm macrolide (Còn hút thuốc)

LABA + ICS LAMA LAMA + LABA

Đợt cấp

Đợt cấp

Triệu chứng dai dẳng/đợt

cấp

LAMA + LABA

Thuốc giãn PQ tác dụng kéo dài

(LABA or LAMA)

Triệu chứng dai dẳng


lobal initiative for chronic bstructive ung - phòng...

Documents