..... ' . . .• • •••• • •••• •• •• ••• •• •• • • •••••• • •. .- ..• •••e•••••

~!I~,,~~•...... .... .'

••••••• ••••••• •.. ' .•

. .. .. .

2

FÖRORD.................................................................... 6

IUNDERSÖKNINGSTEKNIK 8

Oftalmoskopi ..••••..••.•............•..••....•.•. .................•. 8

Direkt oftalmoskopi 8

Indirekt oftalmoskopi 11

Undersökning i genomfallande ljus 11

Biomikroskopi av främre ögonsegmentet.................. 12

Allmänt 12

Grundläggande variabler........................................ 13

Tre principiella inställningar.................................... 13

Ljusväg 14

Visus, refraktion 14

Allmänt 14

Avståndsvisus .. 15

Syn prövning på nära håll 18

Refraktionsbestämning 19

Färgsinne .........•........•.•...•. 21

Test av tårvägspassage 21

Jones test..................................................... 21

Tårvägsspolning enligt Haab 22

Ögontryckmätning 22

Palpation 22

Applanationstonometri enligt Goldmann 23

Undersökning av ögonens ställning och motilitet...... 24

Skelningsdiagnostik 24

Diagnostik av ögonmuskelpareser 25

Synfältsundersökning med konfrontationsmetoder .

Allmänt ..

Konfrontationsmetod enligt Donders .

Dubbel simultan konfrontationstest ..

Evertering av övre ögonlocket .

Ögonjournal .

II ÖGONSKADOR .

Översikt .

Bulbkontusion .....•....................................................

Bulbperforation .

Främmande kropp, ytlig .

Kemisk skada .

Kornealerosion .

Orbitafraktur ..........................•..................•..............

Strålningsskada .

Sårskada .

III RÖTT ÖGA .

Översikt..................................•..................•..............

Akut glaukom .

Akut irit .•.•.•••.•.....•.•.•.•.•••.•••.•...•••.•••.•••.••••••••.•.•.••.•.•.•

Akut konjunktivit .•..................•..................•..............

Allergisk konjunktivit .

Episklerit och sklerit .

Keratit .

Klamydiakonjunktivit ..............•............•...................•

26

26

26

27

28

29

30 330

30

32

33

35

37

38

39

40

42

42

47

48

50

51

52

53

55

4

Kontaktlinsproblem .•. .••.•• .••.••.••••••••••••••••. ..•..•.• .•••••.•. 56

Kronisk konjunktivit 57

Sklerit 57

Subkonjunktival blödning, spontan 58

IV SYN BESVÄR 59

Översikt.................................................................... 59

Amaurosis fugax 60

Amblyopi 62

Central serös retinit 63

CMV-retinit 64

Diabetesretinopati 65

Diabetes - akut synförsämring 67

Glaskroppsavlossning 68

HIV-infektion, ögonmanifestationer.......................... 70

Hyperopi - presbyopi..................................... 72

Katarakt 74

Kataraktoperation 75

Migrän, med synpåverkan .. 77

Myopi 78

Näthinneavlossning 80

Optikusinfarkt 81

Optikusneurit 83

Retinalartärocklusion 84

Retinalvenstrombos.................................................. 85

Senil makuladegeneration 86

Synbaneskada . 88

Temporalisarterit... 90

Öppenvinkelglaukom •••.•...........................•...........•.•• 91

V SJUKDOMAR I ÖGONLOCK OCH TARAPPARAT............ 93

Översikt......... 93

Blefarit 94

Chalazion.................................................................. 95

Dakryoadenit.. 96

Dakryocystit 97

Eksem, ögonnära 98

Ektropion............................................... 99

Entropion 199

Herpes zoster oftalmikus 100

Hordeolum 101

Hudinfektion, ögonnäraz 102

Lagoftalmus 102

Orbitaflegmone 103

Ptos 105

Torrt öga 106

Trikiasis 107

Tårflöde 108

Tårvägsstenos 109

Vagel 110

Ögonlocksabscess 111

Ögonlockstumör 111

ÖGONLOCKSÖDEM 112

INDEX 114

5

6

FÖRORD

Detta är ett praktiskt inriktat kompendium, avsett att vara ett

lättillgängligt stöd åt allmänläkare och andra ickeögonläkare

då de ställs inför oftalmologiska problem. Kompendiets andra

syfte är att tjäna som introduktions- och repetitionshjälp åt

medicinstudenter under ögonkursen. Det fyller däremot inte

kraven på en lärobok i ämnet utan måste i flera avseenden

kompletteras med annan litteratur, inte minst vad gäller läran

om skelning och barnoftalmologi i övrigt. Kompendiet är

utvecklat och använt i kandidatundervisningen vid Ögonklini­

ken, Universitetssjukhuset MAS i Malmö.

Efter ett kapitel om elementär undersökningsteknik följer en

genomgång av cirka 60 ögonsjukdomar, ögonskador och syn­

påverkande invärtesmedicinska tillstånd. En viss tonvikt ligger

på akuta tillstånd, i synnerhet sådana som är mycket vanliga

eller potentiellt allvarliga. Kapitelindelningen har gjorts mer

med utgångspunkt i kliniken än i anatomin. Kapitlen är, föru­

tom det om undersökningsteknik, följande: Ögonskador, Rött

öga, Syn besvär samt Sjukdomar i ögonlock och tårapparat.

Varje kapitel inleds med en översikt, som ska underlätta diffe­

rentialdiagnostiskt sökande bland de tillstånd som beskrivs i

kapitlet. Tillstånden är i varje kapitel placerade i bokstavsord­

ning.

I stort sett alla texter är uppdelade i avsnitten Allmänt,

Symtom och fynd, Handläggning, Nivå samt Brådska. Hand­

läggning tar framförallt upp terapeutiska åtgärder, såväl hos

allmänläkare som hos ögonläkare. Ätgärder på specialistnivå

anges i de flesta fall endast kortfattat. Under rubriken Nivå

anges om tillståndet vanligen kan färdig hand läggas av allmän­

läkare eller om det kräver remiss till annan vårdnivå, och i så

fall vilken. Hur bråttom det är att patienten kommer till all­

mänläkare respektive till annan specialist anges under rubri­

ken Brådska.

Angivelserna för nivå och brådska ska ge en uppfattning om

vad som är rimlig handläggning i de flesta fall av respektive

tillstånd, men är inte heltäckande för alla situationer.

Rekommendationerna avser typfall av respektive tillstånd, då

det inte är några komplikationer. Dessutom förutsätts, vid slut­

handläggningen av allmänläkare, att denne är säker på diagno­

sen. I många fall kan det finnas skäl att vara mer liberal med

remiss än vad som anges för typfallet, exempelvis i komplice­

rade fall, vid terapisvikt eller vid osäkerhet om diagnosen.

I tveksamma fall är naturligtvis ofta den bästa lösningen att

man telefonledes konsulterar vederbörande ögonklinik.

Bo Lönwe

Författaren är specialist i ögonsjukdomar och har under flera

&r undervisat medicinstudenter i oftalmologi vid Ögonkliniken,

Universitetssjukhuset MAS i Malmö.

Kompendiet har använts i m&nga &r

i kandidatundervisningen vid ögon­

kliniken p& Lunds Universitetssjukhus.

En uppdatering av texten och kom­

plettering med bilder har gjorts med

välvillig till&telse fr&n författaren Bo

Lönwe. Denna bearbetning har

genomförts av professor Kristina

Tornqvist och den kliniske lektorn

Elisabeth Bentsson-Stigmar, b&da

verksamma vid Ögonkliniken, Lunds

Universitetssjukhus.

8

IUNDERsÖKNINGsTEKNIK

Oftalmoskopi

För den som vill skaffa sig och behålla god förmåga att utföra

oftalmoskopi krävs återkommande träning. Inom de flesta

somatiska specialiteter finner man åtminstone några patienter

per vecka där det är lämpligt/önskvärt att dilatera och oftal­

moskopera (diabetiker, hypertoniker m fl). För pupilldilatation

inför oftalmoskopi ges vanligen kortverkande mydriatika, t ex

1-2 droppar tropicamid (Mydriacyl) i vardera ögat. Då sker till­

slag efter 20 min och maxeffekten varar 30 min. Dosen kan

itereras.

Relativa kontraindikationer mot dilatation:

a. Akuta neurologiska obs-fall (där pupillstorlek och pupillreak­

tioner måste kunna följas från timme till timme).

b. Positiv anamnes för trång kammarvinkel (akutglaukomrisk):

Fråga efter svåra (sannolikt sjukvårdskrävande) besvär i

samband med tidigare ögondroppning! Trång/ockludabel

kammarvinkel är sällsynt, och risken är försumbar hos

personer under 45-50 års ålder. Den stora majoriteten av

glaukom patienter har kroniskt öppenvinkelglaukom, vilket

EJ är kontraindikation!

c. Allvarlig överkänslighet mot resp mydriatikum (sällsynt).

Anamnes enl punkt b.

I övriga fall bör man ha som regel att dilatera (vanligen båda)

ögonen, eftersom man då kraftigt förbättrar undersökningsbe­

tingelserna. Även spädbarn kan dilateras med tropicamid,

medan starkare verkande mydriatika kan ge allmänsymtom

hos dessa. Kontaktlinser bör tas ut före dilatation, eftersom de

kan skadas av dropparna.

Direkt oftalmoskopi

Allmänt

Direkt oftalmoskopi ger rättvänd bild, c:a 15 ggr förstoring och

litet inspektionsfält. Om du väljer enögdhet eller tvåögdhet som

oftalmoskopist är en smaksak, men tvåögdhet (du ser med ditt

högra öga i patientens högra och med ditt vänstra i patientens

vänstra) underlättar millimeteravstånd (se nedan).

Tillvägag§ngssätt

Inställning av brytkraft

- initialt/grovt: summan av ditt eget och patientens ev bryt­

ningsfel. (Om du har adekvata kontaktlinser eller glasögon på

dig blir ditt eget brytningsfel O.)

- fortlöpande/finjustering: ett finger på dioptriratten hela

tiden! Ställ in ljuskäglan så att den är ofärgad, rund och (om

patienten har dilaterad pupill) stor. Ha mörkt i rummet. Sitt i

samma höjd som patienten. Håll oftalmoskopet i höger hand

om du ska oftalmoskopera höger öga. Stöd gärna den andra

handen mot axeln eller nacken på patienten.

Om du ska undersöka höger öga, be patienten fixera blicken

på en punkt på väggen bakom din högra axel. (Patienten tittar

då en aning åt sin näsa med aktuellt öga, varför du kommer

att se synnervspapillen nästan direkt om du börjar med att

titta rakt framifrån in i ögat.) Iaktta genom oftalmoskopet den

röda reflexen i den dilaterade pupillen från armlängds avstånd.

Närma dig därefter patienten tills du har endast 5-10 millimeters

avstånd mellan ditt oftalmoskop och patientens öga. (Jfr att kika

in genom ett nyckelhål - ju närmare, desto mera ser man.)

Om du råkar ackommodera (vanligt i början) ser du suddigt.

Håll därför hela tiden ett finger på dioptriratten så du kan kor­

rigera inställningen om det blir suddigt. Om du plötsligt inte

ser någonting alls kan det bero på att du har råkat rubba posi­

tionen hos oftalmoskopets observationsdel relativt dess belys­

ningsdel. Justera detta med skjutreglaget.

Om du först inte hittar papillen utan bara blodkärl: leta efter

papillen från mindre, perifera kärl i riktning mot större grenar.

Makula ligger temporalt om papillen varför du själv (efter att

du sett papillen) skall flytta dig i riktning mot patientens näsa

när du vill se makula.

9

10

Vad granskas

Papillen är lätt oval och har en största diameter på 1,5 - 2 mm,

vertikalt. Gränsen är vanligen helt skarp temporalt (ibland

extra markerad aven omgivande pigmentring eller en ljus

skära) men kan däremot vara aningen oskarp nasalt. Färgen är

rödgul med mera gult än rött inslag, och kontrasterar därige­

nom mot den omgivande fundusfärgen som är mer rödtonat

orange. Exkavationen (E, se fig. 1) är en central axonfri grop,

ljusare än periferin (brämet, B). Exkavationen utgör i de flesta

fall inte mer än 1/3 av papillens totala diameter. I exkavatio­

nens nasala del utträder de retinala kärlstammarna.

Fig. 1 Normal fundus.

KÄRL:

Skilj artärer från vener. Artärerna har ljusare röd färg och är

smalare (2/3 av ventjockleken).

Det finns två stora temporala kärlgrenar: en övre (ÖTK) och

en nedre (NTK). De avsänder smågrenar mot centrum, men

precis mitt emellan de stora grenarna (i höjdled) är det helt

fritt från kärl. Om du samtidigt i sidled tittar c:a 1,5 papilldia­

metrar temporalt om papillkanten bör du se makula (M). Det

finns vanligen också två stora nasala kärlgrenar.

Venpuls ses i papillexkavationen hos 60-70% av friska. Den

beror på att ögontrycket stiger då hjärtat i systole pressar blod

in i ögonartärerna, vilket får venerna att kollabera. Tidigare

säker venpuls som försvinner kan vara tidigt tecken på intra-

kranielI tryckstegring. Det ökade intrakraniella trycket har då

fortplantat sig till venerna.

MAKULA:

Det mest centrala området, med intensivare röd färgton jäm­

fört med resten av näthinnan. Gränsen mot den omgivande

delen av centrala retina är inte så skarpt tecknad som papill­

gränsen, och det är för den ovane betydligt svårare att identi­

fiera makula än att identifiera papillen. Foveolareflex kan ses

som en liten vit prick i centrum av makulaområdet. Fovea

omges särskilt hos unga aven stor oval spegling, vallreflexen.

ytterligare ögonbottengranskning görs beroende på frågeställ­

ningen, t ex noggrann inspektion av retinaperiferin vid glas­

kroppsavlossning eller bulbkontusion, under frågeställningen

retinalruptur?, retinalavlossning? (vilket kräver stor vana).

Indirekt oftalmoskopi

Indirekt oftalmoskopi ger spegelvänd bild. Metoden ger endast

S ggr förstoring, men större inspektionsfält än direkt oftalmo­

skopi. Man är ej fullt så beroende av dilatation. Metoden krä­

ver en positiv lins av styrka kring 14-16 dioptrier. Linsen hålls

några cm framför patientens öga. Man granskar ögonbotten

genom denna (Fig.1: Centrala delen av ögonbotten i höger

öga) lins och oftalmoskopet, vilket hålls på armlängds avstånd

från patienten. En variant av indirekt oftalmoskopi kan utföras

med hjälp aven starkt positiv lins (El Bayadi, 60-90 dioptrier)

som hålls på ovanstående sätt framför patientens öga.

Undersökaren granskar här ögonbotten med spaltIampemikro­

skop i stället för med oftalmoskop.

Undersökning i genomfallande ljusDetta är en enkel undersökning som ofta har stort diagnostiskt

värde. Patienten har dilaterade pupiller och befinner sig på

1/2-1 meters avstånd från undersökaren. Man ber patienten

se i olika riktningar medan man belyser ögonbottnarna med

oftalmoskopet och granskar ögonbotten reflexerna (fundusfär­

gen) genom oftalmoskopet. Normalt är färgen homogent

röd/orange ("röd reflex") och bilateralt lika. Fig 2.

11

Tre principiella inställningar

1. För att få diffus belysning för att se ögonlock, konjunktiva,

kornealyta: hög, bred spalt och liten vinkel (15-20 grader,

avser vinkeln 5 enligt ovan). Fig 5.

Mikroskopiäget kan varieras i 3 dimensioner som samman­

hänger inbördes. En förflyttning av mikroskopet framåt kan

t ex behöva kompletteras med en förflyttning i sidled för att

avsedd struktur ska ses. Om man ser suddigt (trots att refrak­

tionen är rätt inställd i okularen) beror det vanligen på dålig

fokusering, vilket korrigeras genom att mikroskopet flyttas

framåt eller bakåt.

13

Fig. 4 Spaltlampa.

Grundläggande variabler

1. Okularen anpassas till undersökarens pupilldistans och

refraktion.

2. Bordhöjd och hakhöjd anpassas till patienten.

3. Belysningsriktning.

4. Observationsriktning.

5. Vinkeln mellan riktningarna 3 och 4, vilken kan varieras

0-90 grader.

6. Ljusstyrka, färgval.

7. Ljusspaltens höjd och bredd.

8. Mikroskopiäget.

Fig. 3 Genomfallande /jus vid kata­

rakt med starrekrar.

Fig. 2 Genomfallande /jus.

Orsaker till nedsatt (mörkare röd-grå-svart och/eller hetero­

gen) fundusreflex kan vara följande:

- mediegrumlingar (kornealopacitet, katarakt, glaskropps­

blödning, främmande kropp mm) Fig 3

- näthinneavlossning (då man kan se en lokaliserad reflex­

nedsättning i den avlossade sektorn)

- intraokulär tumor

Biomikroskopi av främre ögonsegmentetAllmänt

Ett divergent strålknippe (t ex från ficklampa) kan vara till­

fredsställande vid inspektion av ögonlock, bindehinnor och

främre kornealytan. För inspektion av djupare belägna delar

och gränsytor krävs fokuserat ljus. Sådant fås i spaltlampan,

som består aven spaltformad bländare som fokuserar ljuset

från en ljuskälla. Spaltlampan används tillsammans med ett

lågförstorande (upp till 40 ggr) mikroskop i spaltIampemikro­

skopet (vilket även kallas ögonmikroskop och kornealmikro­

skop). Fig 4.

Anordningen möjliggör granskning till bakre linsytan eller

främsta delen av glaskroppsrummet. Även retina kan granskas

om man kompletterar utrustningen med en speciell lins, se

under rubr Indirekt oftalmoskopi.

12

15

Fig. 8 Ljusväg.

Avståndsvisus Fig 9.

Prövas med optotyper (testfigurer) som patienten får identifie­

ra på avstånd. Ett öga i taget prövas, medan det andra hålls

förtäckt. Normalmetoden för vuxna är Monoyers tavla som

innehåller bokstäver. För små barn och andra med begränsad

läskunnighet finns enklare varianter, t ex HVOT-tavla och KM­

tavlan Fig 10. Visusprövning med Monoyers tavla görs med

Nedsatt visus kan bero på sjukdom eller skada men också på

brytningsfel. För att utesluta brytningsfel som orsak krävs att

man bestämmer patientens refraktion. Refraktion är liktydigt

med ögats optiska inställning, dvs dess brytkraft, i ackommoda­

tionsvila. Om parallella strålar som når ögat bryts ihop till ett

plan i retina är ögat emmetropt (normalsynt). Fig 40. Om så ej

är fallet föreligger ametropi (brytningsfel) av något slag. De

viktigaste brytningsfelen är hyperopi (översynthet), Fig 40, och

myopi (närsynthet). Fig 43. De undersöks och korrigeras med

sfäriska linser. För förklaring av begreppen hyperopi och myopi

hänvisas till resp avsnitt i kompendiet. Ett tredje vanligt bryt­

ningsfel är astigmatism, som oftast består i att hornhinnan är

asymmetrisk och därför bryter olika starkt i olika sektorer. Astig­

matism kan undersökas och korrigeras med cylindriska linser.

söker för ögonbesvär eller synbesvär, antingen konsultationen

sker i primärvård eller annorstädes.

Fig. 7 Normalt, ingen ljusväg.Fig. 6 Hög smal spalt.

2. För att få ett optiskt snitt - genomskärning av medierna:

hög, smal spalt, större vinkel (45 grader). Fig 6.

3. För att leta efter ljusväg : som inställning 2 men liten spalt­

höjd. Fig 7.

Fig. 5 Diffus belysning.

Ljusväg Fig 8.

(Tyndallfenomen). Innebär ljusspridning p g a protein och/eller

celler i kammarvattnet t ex vid blödning eller inre ögoninflam­

mation (vanligen irit). Jfr bilstrålkastarsken i regn/dimma ­

vattenpartiklarna ger återsken. Kan indelas i:

- homogen ljusväg - protein. (Liknar strålkastarsken i

dimma.)

- korpuskulär ljusväg - celler. (Liknar strålkastarbelyst snöfall

eller solljus in i dammigt rum.)

- blandad ljusväg - när båda ovanstående komponenter finns

samtidigt i nämnvärd omfattning.

Främre ögonkammaren är mörk hos friska (se Fig 7). Det nor­

mala är således att ljusväg saknas.

Visus, refraktion

Allmänt

Visus (synskärpa) är förmågan att särskilja små detaljer.

Denna förmåga är ett mått på funktionen ifovea centralis.

Visusprövning är en subjektiv undersökning - patientens med­

verkan krävs. Synskärpan måste alltid prövas då patienter

14

16

Fig. 9 Snellensynskärpa. Varje bokstav omfattar en vinkel pfi 5 Mgminuter pfi

ett givet avstfind. Varje detalj i bokstaven motsvarar 1 Mgminut.

god belysning och med patienten på 5 m avstånd från tavlan.

Raden 1,0 svarar mot standardsynskärpa. Standardsynskärpa

är definierad enligt Snellen som förmågan att urskilja bokstä­

ver vars storlek omfattar 5 bågminuter och vars olika detaljer

motsvarar 1 bågminut i betraktarens öga (Fig 9).

Varje rad uppåt på tavlan motsvarar 1/10 sämre visus. Om

patienten endast klarar översta raden är synskärpan 0,1.

Om patienten ej klarar 0,1: För patienten närmare tavlan ­

om han/hon då t ex klarar raden 0,1 på 3 m avstånd är visus

3/50. (Analogt med att visus är 0,1 = 5/50 om samma rad

klaras på 5 m håll.) Alternativt kan man kontrollera på vilket

avstånd patienten klarar att korrekt räkna antalet fingrar, då

undersökaren håller upp sin hand på olika avstånd.

Synskärpan anges då som t ex FR (fingerräkning) 4 m eller

som 4/60 (en emmetrop person räknar fingrar på 60 m

avstånd). Om fingerräkning kan presteras endast närmast ögat

anges det som FR ad oculi.

Om inte ens FR ad oculi uppnås för man sin hand horisontellt eller

vertikalt framför ögat på patienten, och noterar om patienten kan

ange om rörelseriktningen är horisontell eller vertikal. Om detta

klaras anges visus som HR (handrörelser) ad oculi (eller t ex HR

0,5 m om handens rörelseriktning kan identifieras på 0,5 m håll).

Observera att man vid synskärpeprövning på närmare avstånd än

ett par meter måste vara extra noga med förtäckningen av det

andra ögat, eftersom det annars kan vara möjligt att patienten

ser snett bredvid förtäckningen med sitt andra öga.

Om patienten ej identifierar handrörelser anges synskärpan

som den grad av ljusperception och Ijuslokalisation som pati­

enten klarar. Man håller en ficklampa riktad rakt mot ögat och

tänder den med ojämna mellanrum. Man noterar om patienten

korrekt kan ange när man tänder ficklampan. Om så är fallet

lyser man uppifrån, nerifrån och från vardera sidan in i ögat.

Om patienten i alla riktningar kan ange från vilket håll man

lyser anges synskärpan som P+L eller P+XL (perception +

lokalisation alt exakt lokalisation). Om lokalisationen klaras

endast i vissa riktningar anges vilka de är, och synskärpan

kan då anges som t ex "P + L nasalt och uppåt". Om patien­

ten har perceptionsförmåga men ej alls lokalisationsförmåga

är synskärpan P. Om inte ens perceptionsförmåga finns före­

ligger amauros (blindhet).

Även om patienten ser handrörelser eller t o m klarar finger­

räkning kan det många gånger vara av intresse att veta för­

mågan att lokalisera ljus i olika riktningar. Denna förmåga kan

ge information om funktionen i olika delar av näthinnan

medan övriga synskärpemått ger information framförallt om

makulafunktionen.

Fig.l0

17

18

Fig. 11 Lix närsynskärpa

I vissa fall då man prövar visus kan man ha nytta av ett s k

stenopeiskt hål. Detta är en skiva som är ogenomskinlig så när

som på ett millimeterstort hål centralt. När denna skiva sätts

för ögat avskärmas perifera ljusstrålar. Om förbättring av

synskärpan då uppnås talar det för att det föreligger en brist i

ögats optiska egenskaper (t ex ett hornhinnesår som bryter

ljuset oregelbundet eller en stor pupill). Stenopeiskt hål kan

användas för att eliminera sådana syn nedsättande faktorer i

ögats främre delar, om det egentligen är funktionen i näthin­

nan och syn banorna man vill mäta.

Synprövning på nära håll Fig 11

Sådan prövning har inte samma plats i sjukdomsdiagnostik

som prövning av synförmågan på avstånd. Syftet är i stället

vanligen att ta reda på vilken läsförmåga patienten har för

vardagsbruk. Normalmetoden är att patienten får läsa olika

stilstorlekar på en s k Jaegertavla eller en LIX-tavla. Beroende

på syftet prövas ett öga i taget eller båda samtidigt. Jaeger 1

(J 1) eller LIX 4 punkter (LIX 4 pkt) är den minsta texten och

J 13 eller LIX 24 pkt den största. Normalprestationen är att

klara J 1 eller LIX 4 pkt på bekvämt läsavstånd (1/3 m).

Förutsättningen är att belysningen är god (riktad mot texten

och ej mot patienten). Dessutom behövs vanligen från 40-50­

årsåldern presbyopitillägg (läsglasögoniläsdel i avståndsglasö­

gon). I den åldern har linsens ackommodationsförmåga för­

sämrats till den grad att man behöver hjälp av plusglas för att

flytta närpunkten till en plats inom bekvämt läsavstånd. (Se

kompendiets avsnitt om hyperopi/presbyopi.)

Refraktionsbestämning

Regel: REFRAKTIONEN = STARKASTE POSITIVA GLASET ELLER

SVAGASTE NEGATIVA GLASET SOM GER MAX VISUS.

Med max visus avses den bästa möjliga synskärpan för den

aktuella patienten. Detta innebär för vissa patienter 1,0,

medan många andra patienter av olika skäl har en maximal

synskärpa som är betydligt lägre.

Refraktionen kan undersökas med objektiva metoder, t ex

autorefraktometri och skiaskopi. Astigmatism kan dessutom

mätas med s k keratometri. Standard metod för refraktionsbe­

stämning är dock Donders subjektiva metod, som kan använ­

das ensamt eller som komplement till objektiva metoder.

Undersökning enligt Donders metod utförs med patienten i

ackommodationsvila. För att uppnå sådan ska patienten fixera

ett objekt på långt håll (5 m), lämpligen Monoyers visustavla.

Man undersöker ett öga i taget (genom att det andra hålls för­

täckt), på följande sätt:

a Om visus ok (okorrigerat) är normal (1,0) sätts plusglas

framför ögat och styrkan ökas med 0,5 D (dioptrier) i

taget tills försämring inträder. Om synskärpan t ex är 1,0

upp till +2,5 D, men försämras vid nästa halvdioptri­

tillägg, är den undersökte hyperop (översynt) +2,5 D.

(Den undersökte befinner sig med denna korrektion i

ackommodationsvila, och har alltså i okorrigerat tillstånd

varit tvungen att ackommodera 2,5 dioptrier för att se

skarpt på avstånd. på nära håll har ackommodationsan­

strängningen varit ännu större.) Om försämringen kommer

redan vid första halvdioptritillägget är den undersökte

emmetrop (normalsynt).

b Om visus ok är nedsatt prövas om hyperopi föreligger

genom att +0,5 D sätts framför ögat. Om detta ger försäm­

ring fortsättes enligt punkt c. I övriga fall fortsätter man

med starkare positiva glas till försämring. Graden av hype­

ropi avläses. Den är liktydig med det starkaste plusglaset

som ger max synskärpa.

19

20

c Om visus ok är nedsatt och plusglas ger försämring prövas

minusglas. Om - 0,5 D förbättrar synen fortsätter man med

ytterligare -0,5 D i taget och stannar vid det SVAGASTE

minusglas som ger max synskärpa. Där avläses graden av

myopi (närsynthet).

d Om full visus ej har uppnåtts enligt ovan kan man med

cylindriska linser pröva om det föreligger astigmatism.

Subjektiv astigmatismprövning underlättas om man först

prövat astigmatismen med någon objektiv metod.

Astigmatismprövning sker vanligen hos ögonläkare eller

optiker.

Resultatet aven refraktionsbestämning kan anges enligt föl­

jande exempel: H 1,0 ok 1,0 (+0,5) V 0,3 ok 1,0 (-1,0 = -0,5

cyl 160 0). I detta fall är höger öga hyperopt, +0,5 D, och har

visus 1,0 både okorrigerat och med korrektion enl refraktion.

Vänster öga är myopt, -1,0 D, och dessutom astigmatiskt,

-0,5 D i vinkeln 1600• Visus på vänster öga är 0,3 okorrigerat

och 1,0 med korrektion enligt refraktion. Båda ögonen har

således normal synskärpa med lämplig korrektion.

Fig. 12 Ischiharas färgsinnestest.

Färgsinne Fig 12

Röd/gröndefekter kan diagnostiseras med pseudoisokromatiska

tavlor. De i Sverige godkända vid intygsskrivning är Ishihara

och BK (Boström-Kugelberg). Dessa innehåller bilder som är

uppbyggda av olikfärgade prickar. Personer med normalt

färgsinne klarar att identifiera de siffror som bildas av prickar

med samma färg. De som visar sig ha nedsatt färgsinne vid

denna prövning måste genomgå mer sofistikerad undersök­

ning om man ska kunna fastställa arten av färgsinnesdefekt.

Undersökningen kräver korrekt belysning vilket innebär dags­

ljus men ej solljus. (Låt den undersökte sitta vid ett fönster,

med ryggen åt detta.) Personer som behöver närkorrektion för

läsning ska ha sådan också vid denna undersökning. Ett öga i

taget undersöks, och resultatet anges som antalet fel/antalet

testade bilder, t ex H O fel/18, V 5 fel/18.

Test av tårvägspassage

Jones test Fig 13

Jones test är fysiologisk och ofarlig. Man ger en droppe

fluoresceinfärg i aktuellt öga och väntar 5-10 min. Man ber

därefter patienten att snyta sig. Om det då syns färg på

näsduken är det passage genom tårvägen på den undersökta

sidan. Om det inte är färg på näsduken: inför bomullspinne

Fig. 13 Jones test.

21

22

vinkelrätt i samma sidas näsborre och låt pinnen ligga kvar 30

sek. Om det därefter syns färg på bomullspinnen är det passa­

ge. Om det inte syns färg kan det i vissa fall vara skäl att gå

vidare med metod 6.2.

Tårvägsspolning enligt Haab Fig 14

Tårvägsspolning är ofysiologisk, innebär risk för allvarlig tår­

vägsskada och bör ej utföras av ovan undersökare.

Före undersökningen fyller man fysiologisk koksaltlösning i en

spruta försedd med tvärslipad kanylspets. Undersökningen

inleds med att kanalikelöppningen dilateras med en s k pryl.

Därefter införes kanylen i kanalikeln, om möjligt tills spetsen

når tårsäcken. Man sprutar in koksaltlösning och registrerar

tecken på passage (att det går lätt att spruta in och att patien­

ten sväljer och får saltsmak i munnen) resp tecken på obstruk­

tion (att det går trögt att spruta in och ev att det sker regurgi­

tation genom andra kanalikeln). Graden av passage anges

ibland i en skala från Haab neg (ingen passage) till Haab +++(god passage).

Fig. 14 Haab-spolning.

ÖgontryckmätningPalpation Fig 15

Medan patienten tittar neråt palperar man ögonbulben genom

övre ögonlocket med två fingrar, lämpligen de båda pekfing­

rarna. Jämförelse med andra ögats konsistens är ofta av

värde. Genom palpation kan man avgöra om det föreligger en

Fig. 15 Palpation av trycket.

mycket kraftig tonusstegring (hårt öga, exempelvis vid akut

glaukom) eller mycket kraftig tonussänkning (mjukt öga,

exempelvis ibland vid perforerande skador). Däremot kan

smärre tryckavvikelser ej diagnostiseras med denna metod.

Applanationstonometri enl Goldmann Fig 16

Man bestämmer den kraft som krävs för att med en avhuggen

plastkon platta till en del av kornealytan (7,35 kvadratmm).

Före undersökningen ges ytanestesi och fluoresceinfärg i form

av ögondroppe (finns i fast kombination).

Applanationstonometern, som vanligen är applicerad på korne­

almikroskopet, föres i riktning mot patienten samtidigt som

man belyser med spaltlampans blåa ljus. När plastkonens yta

ligger an mot hornhinnan varieras kraften med vilken pIastko­

nen trycker på hornhinnan. När den önskade ytan är utplanad

indikeras det av att man genom mikroskopet kan se två sido­

ställda halvcirklar nätt och jämnt haka om varandra. Då avlä-

Fig. 16 Applanationstonometri.

23

Fig. 17 Höger öga sett framifrfm.

Diagnostik av ögonmuskelpareser

För repetition av ögonmusklernas anatomi, fysiologi och inner­

vation (vilka är nödvändiga förkunskaper) hänvisas till anato­

misk litteratur.

Nytillkomna ögonmuskelpareser ger vanligen dubbelseende.

25

NervN. oculomotorius N rnN. trochlearis N IVN. oculomotorius N IIIN. oculomotorius N IIIN. abduscens N VIN. oculomotorius NIII

Muskel1 Rectus superior2 Obliqus superior3 Rectus medial is4 Obliqus inferior5 Rectus lateralis6 Rectus inferior

Vilken muskel som är paretisk kan ofta avgöras genom analys

av dubbelseendet: ett föremål hålls upp framför patienten på

ett par meters avstånd. Man flyttar föremålet så att patienten,

som ska hålla huvudet stilla, betraktar föremålet i olika blick­

riktningar: uppåt höger, långt åt höger, neråt höger, neråt

skelning, som diagnostiseras med uncover test: ena ögat täcks

för varefter förtäckningen upphör efter 10 sekunder. Man iakt­

tar om det nyss förtäckta ögat då gör någon inställningsrörel­

se. Inställningsrörelse avslöjar en vid förtäckningen uppkom­

men felställning av det förtäckta ögat - dess fixationskraft

räcker inte för att upprätthålla fixation då fixationsobjekt sak­

nas. Även denna undersökning utförs med fixationsobjekt dels

på långt håll, dels på nära håll. Båda ögonen provas också här

var för sig.

Metoder för diagnostik:

1. Enkel inspektion - visar grövre, manifest skelning.

2. Ljusreflexen i kornea (Hirschbergs test) vid belysning rakt

framifrån på 1 m håll: större sidoförskjutning (mer än

någon mm från pupillens mitt) talar för manifest skelning.

3. Cover test: ena ögat täcks för medan man iakttar det

andra. Om det icke förtäckta ögat gör en inställningsrörelse

avslöjar det en ursprunglig felställning (manifest skelning)

hos det öga som gör inställningsrörelsen. (Detta svar ute­

blir vid avsaknad av fixationsförmåga.) Om inställningsrö­

reisen exempelvis sker i nasal riktning rör det sig om en

utåtskelning. Om ögat återgår till skelningsläget snabbt

efter att det andra ögats förtäckning tagits bort talar det för

amblyopi. Om det däremot kvarhåller korrekt fixation är det

mer sannolikt en alternerande skelning med låg amblyopi­

risk.

Cover test utförs dels då patienten fixerar ett föremål på långt

håll, dels då han/hon fixerar ett föremål på nära håll. Båda

ögonen provas var för sig.

Latent skelning

Latent skelning i allmänhet kallas heterofori. Latent utåtskel­

ning kallas exofori och latent inåtskelning esofori. Om cover

test ej visar någon manifest skelning efterforskas ev latent

Undersökning av ögonens ställning och motilitet

Skelningsdiagnostik

Manifest skelning

Manifest skelning i allmänhet kallas heterotropi. Om skelningen

är utåt kallas den exotropi och om den är inåt esotropi.

ses hur mycket kraft som krävdes för att åstadkomma avpla­

ningen. Ju högre ögontryck, dess mer kraft åtgår för att avpla­

na hornhinnan. på instrumentets visare är kraften omvandlad

till ögontrycket, vilket direkt avläses i mm Hg. De flesta friska

har ögontryck mellan 10 och 22 mm Hg, med ett genoms­

nittsvärde på 15-16 mm Hg.

24

27

Färgmättnadstest.

Dubbel simultan konfrontationstest (färgmättnadstest) Fig 19

Detta är en känsligare metod, som kan påvisa även relativa

hemianopiska defekter. Två föremål av samma färg, t ex filt­

pennor med klarröda korkar, hålls upp på var sida om synfäl­

tets vertikala mittlinje. Om patienten anger att färgen hos det

ena föremålet verkar mindre mättad (mörkare, gråare etc) än

hos det andra tyder detta på en relativ synfältsdefekt i det

aktuella området. Om patienten inte alls ser det ena föremålet

föreligger en absolut defekt. Undersökningen bör utföras både i

övre och nedre delen av synfältet, för att man ska kunna dia­

gnostisera såväl hemianopsier som kvadrantanopsier.

täckt medan han/hon ombeds att med sitt högra öga hela

tiden fixera undersökarens vänstra öga. Som undersökare hål­

ler man för sitt högra öga med höger hand och håller sin

vänstra hand halvvägs fram mot patienten, en bit ut i de olika

kvadranterna. I varje kvadrant växlar man mellan att röra på

fingrarna och att hålla dem stilla, och noterar om patienten

korrekt kan ange när fingrarna rör sig. Man jämför patientens

synfält med sitt eget. Därefter undersöks vänster ögas synfält

på motsvarande sätt. Med denna metod kan man diagnostisera

absoluta hemianopsier och kvadrantanopsier, och andra grövre

inskränkningar.

Fig. 19 Dubbel simultan konfrontationstest.

Synfältsundersökning med konfrontationsmetoder

Allmänt

Synfälten undersöks bäst med perimetri, som bl a medger gra­

fisk registrering av resultatet. Då man ej har tillgång till peri­

meter, eller av andra skäl inte kan utföra perimetri, kan i stäl­

let konfrontationsmetoder användas.

Konfrontationsmetod enligt Donders Fig 18

Patienten sitter vänd mot undersökaren, på knappt 1 m

avstånd från denne. Patienten håller först sitt vänstra öga för-

vänster, långt åt vänster och uppåt vänster. Man frågar patien­

ten i vilken blickriktning det är störst avstånd mellan dubbelbil­

derna och hur bilderna är belägna i förhållande till varandra

(t ex sida vid sida eller den ena ovanför den andra).

Exempelvis vid en pares av m rectus lateralis dx eller m rectus

medialis sin ser patienten två sidoställda dubbelbilder, vars

inbördes avstånd är störst då patienten ser långt åt höger. Det

gäller då slutligen att avgöra vilken av de båda nämnda musk­

lerna som är den paretiska. Det kan göras antingen genom att

patienten får ha olikfärgade (ett rött och ett grönt) glas fram­

för ögonen, eller genom att man täcker för det ena ögat. Den

mest perifera bilden kommer alltid från ögat med den paretis­

ka muskeln. Om man i ovanstående exempel (då patienten tit­

tar långt åt höger) täcker för höger öga, och patienten anger

att bilden längst ut till höger försvann, är det m rectus lateralis

dx som är paretisk. på motsvarande sätt kan pareser i övriga

ögonmuskler diagnostiseras.

26

Fig. 18 Donders synfält.

Evertering av övre ögonlocket Fig 20

Det är viktigt att följa ovanstående sekvens och att lugnt utföra

ett moment i taget. Det vanligaste skälet till att evertering miss­

lyckas är att undersökaren försöker göra flera av ovanstående

moment samtidigt.

28

1. Be patienten titta neråt under hela

undersökningen. Ta tag i ögonlocks­

kanten/cilierna och drag ögonlocket

rejält neråt/utåt.

2. Pressa vinkelrätt mot ögonlocket (mitt

på övre tarsalkanten) med den bomull­

sfria änden aven bomullspinne.

3. Med bibehållet grepp i ögonlockskan­

ten föres denna uppåt varvid ögon­

locket vändes. Växla sedan grepp så

att tummen kommer att fixera ögon­

lockskanten vid övre orbitakanten.

4. Bomullspinnen avlägsnas från ögon­

locket men hålls kvar i handen.

Konjunktiva tarsi granskas nu med

god belysning och helst någon för­

storing (mikroskop eller luppglasö­

gon). Ev främmande kroppar kan

avlägsnas med bomullspinnen.

Fig. 21 Evertering av ögonlock med

Desmarres hake.

De flesta främmande kroppar under övre ögonlocket kan hittas

med nämnda metod. Om en främmande kropp är belägen i

övre fornix kan dock dubbelevertering bli nödvändig.

Bomullspinnen i ovanstående beskrivning ersätts då aven

Desmarres hake, vilken inte bara används vid själva everter­

ingen utan därefter också kvarhåller ögonlocket i den evertera­

de positionen (Fig 21).

Allergisk konjunktivit är ett annat tillstånd som ibland kan diag­

nostiseras genom evertering av övre ögonlocket. Det är ofta

just i övre ögonlockets konjunktiva som den typiska knottrig­

heten är mest uttalad.

ÖgonjournalÖgonjournalen har i grunden samma uppbyggnad som flertalet

andra specialiteters journaler, och kan ställas upp t ex i

nedanstående ordning:

1. Anamnes - vid röda ögon och traumata - fokuserad på det

aktuella och i de flesta sådana fall mycket kortfattad vad

gäller övrig/tidigare sjuklighet.

2. Visus - ska alltid vara med.

3. Ev Jaeger.

4. Ev styrka i patientens egna läs- och avståndsglas.

5. Ev tonus.

6. Ögonstatus: höger öga först, vänster sedan. I stort sett

anger man fynden i ordningsföljden framifrån - bakåt:

ögonlock, konjunktiva/bulb, kornea, främre kammare,

iris/pupill, lins. Oftalmoskopifynd anges oftast med en egen

underrubrik. Under denna anger man ev fynd i glaskroppen

samt ögonbottenfynd. Ögonbotten beskrivs lämpligen med

papillen först, sedan makula, centrala kärl och övriga cen­

trala fundus, samt sist perifera retina.

7. Bedömning och åtgärd.

I många fall, bl a alltid vid inläggningar, måste också allmän­

somatiska anamnes- och statusuppgifter ingå i journalen.

29

30

II ÖGONSKADOR

Översikt

Patienter som söker för ögonskador bör noggrant utfrågas om

skadeförloppet. De flesta kan redan utifrån dessa upplysningar

klassificeras vad gäller vilken skadetyp som är mest sannolik

eller vilken skadetyp som kan befaras. Ett antal vanliga skade­

förlopp, och tillhörande skadetyper, anges här nedan. De rubri­

ker under vilka tillstånden senare beskrivs anges med kursive­

rad text.

UPPENBART allvarlig skada, t ex sprängning, knivstick eller

luftgevärsskott mot ögat: Bulbperforation.

Skada av något kemiskt ämne som kan vara frätande: Kemisk

skada.

Skada då patienten hamrat eller slagit metall mot metall (eller

metall mot sten): Bulbperforation.

Skada av typen trubbigt våld (bandy-/squashboll, knytnäve,

armbåge el dyl mot ögat): Bulbkontusion.

Kraftigt trubbigt våld, varefter det finns ögonlockssvullnad/

"blått öga" och dubbelseende: Bulbkontusion. Orbitafraktur.

Blödande sårskada i ögonregionen: S§rskada.

Grad efter slipning eller annat "skräp i ögat": Främmande

kropp, ytlig.

Irritation i ögat efter det att patienten har blivit skrapad med

nagel, fått kartongbit mot ögat el dyl: Kornealerosion.

Irritation (rodnad, tårflöde, smärta) i ögonen efter svetsning,

solariebesök eller utomhusvistelse i sol: Fotoelektrisk skada.

Bulbkontusion

Allmänt

Bulbkontusion fås vid trubbigt våld mot ögat (t ex innebandy­

boll), och kan innefatta en eller flera av nedanstående skador.

Symtom och fynd

En subkonjunktival blödning är en indikator på att traumat inte

var helt harmlöst, utan att det finns anledning att närmare

undersöka ögat. Samma gäller vid kraftig kärlinjektion efter

trauma. Man bör inspektera främre ögonkammaren (blödning,

ljusväg, oregelbunden pupillform?), och oftalmoskopera efter

pupilldilatation för att hitta ev bakre skador.

En vanlig följd av trubbigt våld mot ögat är att ett iriskärl bris­

ter, och ger blödning i främre kammaren. Kort tid efter trau­

mat är blodet uppslammat och försämrar ofta synen. Då blöd­

ningen avstannar och blodet sjunker mot främre kammarens

botten återhämtas synförmågan. Blodet kan sedan ses ansam­

lat innanför hornhinnans nedersta del (hyphema). Fig 22.

Fig. 22 Hyphaema.

Ögontrycket är ibland tillfälligt förhöjt, då blodet försvårar

vätskeavflödet från främre kammaren. Hyphema brukar resor­

beras på kort tid, men i upp till 10% av fallen kommer några

dagar efter skadan en andra blödning. Denna är ofta större än

den första, och medför risk för allvarliga komplikationer.

Andra effekter av bulbkontusion kan vara att linsen grumlas

(traumatisk katarakt), att det uppstår ruptur eller avlossning

av retina (oftare hos myopa än hos andra), eller näthinnesvull­

nad (Berlins ödem). Sådant ödem kan ses som ett gråvitt

område i retina. Detta brukar normaliseras på några dagar

men kan, i sällsynta fall, lämna bestående synnedsättning.

Slutligen kan pupillen vara oregelbunden till formen och/el för­

storad p g a ruptur i irisroten (irisdialys) eller skada på nerv­

försörjningen till irissfinktern.

31

32

Handläggning

Vart och ett av ovan nämnda patologiska fynd vid ögonkontu­

sion är anledning till akut ögonläkarkontakt. Det gäller således

bl a vid:

- misstanke om bulbperforation

- patologiska fynd i främre kammaren

- patologiska fynd vid oftalmoskopi eller svårigheter vid för-

sök till oftalmoskopi

övriga fall där allvarlig skada kan misstänkas, t ex om

ögonbulben är uttalat kärlinjicerad

Mindre brådska, alternativt sluthandläggning av allmänläkare,

kan tänkas i de fall då följande villkor är uppfyllda: det var

endast fråga om lindrigt våld, bulben är endast lätt injicerad,

främre kammaren, pupillen, iris och näthinnan (efter dilata­

tion) befinns u a. Behandling på ögonklinik blir vid hyphema

vanligen steroiddroppar, mydriatika och Cyklokapron (i en

vecka). Inläggning eller sträng vila i hemmet p g a risk för

sekundär blödning.

NivfJ

Ögonläkare.

BrfJdska

Omgående handläggning.

Bulbperforation

Allmänt

Ögonskada med perforation av bulben är ibland lätt att diag­

nostisera, då perforationstecknen är tydliga. I vissa fall kan

perforationen dock vara svår att upptäcka, även med hjälp av

spaltlam pemi kroskop .

Symtom och fynd

Tydliga tecken är utplånad främre kammare, pupilldeformation,

synlig främmande kropp intraokulärt, samt prolaps av iris eller

andra intraokulära strukturer. Förutom de situationer då det är

svårt att över huvud taget komma till att undersöka ögat, p g a

smärta och/eller periorbital svullnad, finns en viktig skadetyp

som primärt ibland förblir odiagnostiserad: patienter som har

hamrat (metall mot metall eller sten) och då ev känt ett stick i

ögat. Vid denna anamnes kan det ha skett en perforation med

en liten metallflisa som, om den lämnas kvar i ögat, kan leda

till sideros, näthinneskada och synförlust inom några månader.

Handläggning

Även om ögonstatus synes helt normalt, och patienten har full

synskärpa, bör alltid ovan nämnda anamnes (hamrat - metall

mot metall eller sten) medföra akut röntgen av det aktuella

ögat och ögonläkarbedömning. Bulbperforationer med eller

utan intraokulär främmande kropp är alltid akuta ögonläkarfall.

Sterilt förband på ögat, och v b analgetika, är det enda som

krävs före transport.

på ögonklinik: ev intraokulär främmande kropp avlägsnas med

operation (vitrektomi), ev med intraokulärmagnet.

Kvarstående perforationssår slutes. Vid svåra skador om möj­

ligt sekundär rekonstruktion. Antibiotika, tetanusprofylax.

NivfJ

Ögonläkare.

BrfJdska

Omedelbart till ögonklinik.

Främmande kropp, ytlig Fig 23

Allmänt

Främmande kropp (t ex slipgrad) i hornhinnan förekommer

ibland utan att patienten vet om något trauma eller att något

skräp kommit i ögat. Anamnesen kan ibland avslöja att pati­

enten sysslat med t ex slipning eller trädgårdsarbete nyligen.

Fråga hur eventuellt trauma gick till - om patienten har ham­

rat (metall mot metall). Detta innebär en risk för bulbperfora­

tion (se detta ord).

Symtom och fynd

Skav, främmande kroppskänsla, tårflöde, ljuskänslighet.

Ensidig ögon rodnad bör leda till att man fluoresceinfärgar (och

33

35

Kemisk skadaAllmänt

Alkaliska substanser har störst tendens att ge allvarliga ögon­

skador. Skadorna blir ofta djupgående och kan innefatta väv­

nadsdöd, bl a i konjunktiva, och sammanväxningar mellan

konjunktiva bulbi och ögonlockens insidor. Skadorna kan pro­

grediera efter själva skadetillfället. Starka alkalier är: ammoni­

ak, natronlut (kaustiksoda) och bränd kalk. Cement och mur­

bruk ger mildare skador. Syraskador kan också vara allvarliga,

men är oftast inte progredierande efter skadetillfället. Starka

syror (t ex saltsyra och svavelsyra) ger svårare skador än

svaga (t ex ättikssyra och myrsyra). Lösningsmedel (toluen,

trikloretylen, metyletyl- och butylacetat) kan ge epiteldefekter

på kornea, men oftast inga djupare skador. De kan ge ögonir­

ritation även utan direktkontakt. Tårgas kan orsaka ögonirrita­

tion och defekter i korneaepitelet, men vanligen inga djupare

skador. Ett undantag är när tårgas sprutas från mycket kort

distans, varvid det kan bli bestående grumlingar i kornealstro­

mat.

Br~dska

Ögonläkarinsats kan anstå till nästa f m om det är kväll/natt.

Patienten bör dock komma akut vid misstanke om bulbperfora­

tion (se ovan).

Niv~

Allmänläkare. Ögonläkare v b.

Symtom och fynd

Sveda i endera eller bägge ögonen. Tårflöde, blandinjektion

och ev konjunktival svullnad. Bleka områden i konjunktiva är

ett allvarligt tecken som tyder på vävnadsdöd. Allvarligt är

också om det finns påtagliga grumlingar i kornea, vilket tyder

på djupt engagemang. Om däremot enbart hornhinnans epitel

angripits, vilket ofta sker i form av finpunktata färgtagningar,

är prognosen god. Vid hornhinneengagemang bör skadan

undersökas närmare i mikroskop.

b) - p§ cornea - grad

Dessutom ögonförband under något dygn. (Bilkörning är för­

bjuden då patienten har ögonförband) ! Patienten bör informe­

ras om att smärta och skavkänsla brukar upphöra efter 1-2

dygn, och att det fram till dess kan lindras med lätta analgeti­

ka.

Handläggning

Ytligt sittande främmande kropp kan avlägsnas med fuktad

bomullspinne eller främmandekroppsinstrumentets trubbiga

ände (efter lokalanestesi med ögondroppar). Djupare sittande

fragment, t ex underliggande rostring efter att man avlägsnat

en grad, kan behöva åtgärdas av ögonläkare. Om en grad sit­

ter centralt på kornea bör man också vara liberal med remiss.

Jourtid kan patienten få antibiotikasalva och ögonförband, och

hänvisas till ögonläkare nästa dag. Kornealerosionen efter

bortskrapad främmande kropp behandlas med t ex Fucithalmic®

direkt efter ingreppet och därefter 2 ggr dagligen i några

dagar, för att minska infektionsrisken. Om patienten besväras

mycket av skavkänsla kan man i stället ge Chloromycetinsalva

x 5, varvid den frekventa applikationen kan lindra skavet

genom salvans smörjande effekt.

belyser helst med blått ljus), varvid epiteldefekter tydligare

framträder. Främmande kropp eftersöks på hornhinnan och

bindehinnan med förstoringshjälpmedel (mikroskop alt lupp­

glasögon). En främmande kropp som ej hittas på hornhinnan

kan i stället sitta under övre ögonlocket, vilket alltid bör ever­

teras vid oklar ensidig ögonrodnad (Fig 23).

Fig. 23 Ytlig främmande kropp.

a) - p§ ögonlock

34

Kornealerosion

Allmänt

Epitelskada i hornhinnan uppkommer ofta efter bagatellartade

trauma, exempelvis när patienten har fått pappersark eller

barnfinger mot ögat. Dessa skador brukar läka inom ett par

dygn. Vissa patienter har spontana, recidiverande kornealero­

sioner. Oftast har det då varit ett första trauma som givit en

lokal försvagning i kornea. Fig 24.

Symtom och fynd

Skav, främmande kroppskänsla, tårflöde, ljuskänslighet.

Ensidig ögonrodnad bör leda till att man fluoresceinfärgar och

belyser helst med blått ljus, varvid ev kornealerosioner tydliga­

re framträder. Om traumaanamnesen inte är uppenbar bör

övre ögonlocket everteras, eftersom en kornealerosion kan

orsakas aven kvarsittande främmande kropp under övre ögon­

locket. Vid spontana kornealerosioner debuterar besvären

oftast på morgonen, då patienten vaknar.

37Comealerosion med f1uo,esceinfä,gning.Fig. 24 Comealerosion.

Handläggning

Ett stadigt applicerat ögonförband under något dygn immobili­

serar ögonlocket och minskar därigenom skavet. Patienten

måste dock lätta på förbandet några gånger eftersom han/hon

också ska ordineras lokalantibiotika, t ex Fucithalmic® x 2. Om

patienten besväras mycket av skavkänsla kan man i stället ge

Chloromycetinsalva x 5. Antibiotikabehandlingen minskar infek­

tionsrisken och ska pågå i några dagar. Informera om att bil­

körning är förbjuden då patienten har ögonförband! Patienten

Om man ser uttalad oklarhet i kornea eller kraftig svullnad/

blekhet i konjunktiva bör spolningen fortsättas utan uppehåll,

även under transporten. Detta kan ske exempelvis genom att

man medför ett flertal förpackningar med infusionsvätska, som

får rinna över ögat via droppaggregat.

Behandlingen på ögonklinik blir en fortsättning av den redan

givna. Vid allvarliga skador, inläggning och långvarigt

spoldropp (kopplat till kontaktlins på ögat).

Br~dska

Urakut; särskilt viktigt vid alkali- och syraskador.

Vid måttligt ögonskadande agens, och om hornhinnan är helt

klar och det inte är några bleka/svullna områden i konjunktiva,

kan ovanstående räcka som akut behandling. Patienten får

Chloromycetinsalva x 4-5 i några dagar. Vid farligare agens,

t ex alkalier eller starka syror, bör patienten direkt sändas till

ögonläkare efter noggrann spolning enl ovan.

Handläggning

Vid alla kemiska ögonskador är det absolut viktigaste att sköl­

ja, skölja och åter skölja, genast och länge. Det patienten själv

gör den första minuten, eller det man på vårdcentralen gör

inom 10 minuter, kan vara mycket mer betydelsefullt än vad

man kan göra när patienten kanske långt senare kommer fram

till ögonkliniken. Har man tillgång till natriumkloridiösning kan

man använda denna, men vatten duger bra - det viktigaste är

att spolningen kommer igång snabbt och att man använder

stora mängder vätska. Patienten är lämpligen liggande och ges

gärna en bedövningsdroppe i ögat, som sedan spolas i minst

15-20 minuter. En person håller isär ögonlocken och uppmanar

patienten att rikta blicken i olika riktningar. Man bör evertera

(gärna dubbelevertera) övre ögonlocket en del av tiden. Fasta

partiklar avlägsnas med t ex bomullspinne.

Niv~

Ögonläkare efter akut behandling, alt färdighandläggning av

allmänläkare i lindriga fall enl ovan.

36

39

Handläggning

I samband med undersökningen kan det vara fördelaktigt att

ge en bedövningsdroppe i vardera ögat, vilket momentant ger

god lindring och underlättar undersökningen.

Strålningsskada

Allmänt

Olika sorters strålning kan ge ögonskador. Vanligast är besvär

orsakade av ultraviolett ljus. Detta ses t ex efter svetsning och

efter kraftig exposition för solljus eller slarv med skyddsglasö­

gon i solarium. Det rör sig vanligen om en ytlig, övergående

inflammation i konjunktiva och/eller kornea (fotoelektrisk kera­

tit).

Niv§

Ögonläkare/Öronläkare.

Symtom och fynd

Patienten får några timmar efter exposition besvär i båda ögo­

nen: smärta, tårflöde och ljuskänslighet. Irritationen kan vara

så kraftig att det är svårt att öppna ögonen. Efter att man givit

färg- och bedövningsmedel (och helst belyser med blått ljus)

kan man se att hornhinnorna är helt täckta av småprickiga

färgtagande epiteldefekter. I bindehinnorna ses kraftig kärIin­

jektion och ibland chemos (bindhinnesvullnad). Besvären bru­

kar avklinga på något dygn.

Br§dska

Till ögon- eller öronklinik inom 1 dygn (snabbare vid suspekt

sinusväggskada eller suspekt främmande kropp i orbita).

Handläggning

Vid klinisk misstanke om orbitafraktur bör man göra eT orbita

som förstahandsundersökning. Behandlingen är vid blow out­

fraktur operativ, och syftar till att frigöra inklämda ögonmusk­

ler och återställa orbitagolvet. Sinusengagemang medför risk

för infektion i orbita, och bör medföra att öronläkare konsulte­

ras.

Botten väggen

F/g. 25 Blow out-fraktur. Den tunna bottenväggen resp frakturen är markera­

de med bl/3 pilar.

Symtom och fynd

Patienten upplever dubbelseende, särskilt i blickriktning uppåt

eller nedåt. Vid undersökning finner man nedsatt vertikal moti­

litet av det aktuella ögat och evenoftalmus (insjunket öga).

Om sinusväggar är involverade kan det bli förbindelse mellan

bihåla och orbita, varvid luftemfysem i ögonlocken kan uppstå.

Vid yttre orbitafrakturer kan ibland frakturen palperas vid orbi­

taöppningen.

Br§dska

Kan vänta till nästa f m om kväll/natt.

Orbitafraktur

Allmänt

Vid trubbigt våld mot ögonregionen kan trycket i orbita

momentant öka så att orbitagolvet frakturerar, och ögonmusk­

ler ev kläms in i frakturområdet. Detta kallas blow out-fraktur

(inre orbitafraktur). Fig 25.

bör vidare informeras om att smärta och skavkänsla brukar

upphöra efter 1-2 dygn. Till dess: lätta analgetika v b.

Niv§

Allmänläkare. Ögonläkare vid recidiverande tillstånd (ej akut)

eller sekundär infektion (akut).

38

40

Lokalbedövningsmedel i ögonen kan ha vissa negativa effekter,

men vid sv~ra smärtor p g a UV-ljus kan patienten i undan­

tagsfall f~ med sig högst en pipett lokalbedövningsmedel hem.

Man kan ocks~ ge en droppe mydriatikum, t ex Cyklogyl eller

Mydriacyl, vilket löser spasm i irissfinktern och därmed ger

ytterligare symtomlindring. Som fortsatt behandling ges

Fucithalmic® x 2 eller, vid kraftiga skavbesvär, Chloromycetin­

salva x 4-5 och ev ögonförband tills besvären avklingat.

Värktabletter v b. Man bör kontrollera att patienten dragit lär­

dom av det inträffade, och avser att förebygga upprepning

(gm att använda adekvat skydd vid svetsning/solvistelse/sola­

rievistelse) .

NivfJ

Allmänläkare.

BrfJdska

Patienten har ofta sv~r smärta och ska d~ omhändertas akut

med ovanst~ende ~tgärder.

Sårskada

Allmänt

Beträffande ögonskador se även Bulbkontusion,

Bulbperforation och Orbitafraktur.

Symtom och fynd

Se nedan.

Handläggning

S~rskador i bindehinnan m~ste granskas noga eftersom de kan

dölja en bulbperforation. Vidare bör man inspektera främre

ögonkammaren (blödning, ljusväg, oregelbunden pupillform?)

och oftalmoskopera efter pupilldilatation för att hitta eventuella

bakre skador. En mindre s~rskada, begränsad till konjunktiva,

läker utan behandling. Större konjunktivala lacerationer sutu­

reras.

S~rskador i ögonlockshuden kan sutureras av allmänläkare

utom i tre fall:

1. Om skadan är djup.(Risk för levatorskada)

2. Om den engagerar ögonlockskanten.

3. Om den involverar den mest mediala delen av ögonlocket

(risk för t~rvägsskada). Ruptur av nedre t~rkanalikeln är

särskilt allvarlig, och kräver snabb och adekvat kirurgisk

handläggning

NivfJ

Akut ögonläkarkontakt vid:

- konjunktival s~rskada, misstanke om bulbperforation

- patologiska fynd i främre kammaren

- patologiska fynd vid oftalmoskopi eller sv~righeter vid för-

sök till oftalmoskopi

- ögonlocksskada enl ovan, t~rvägsskada

BrfJdska

Omg~ende handläggning.41

43

Sk/era/ injektionFig. 27 Stasinjektion

Analys av ovanstående information kan många gånger leda till

diagnosen, även om man inte har möjlighet att granska i kor­

nealmikroskop. Exempelvis kan kärl injektionens typ ge diag­

nostisk vägledning. Konjunktival injektion talar för ytliga till­

stånd, varav akut konjunktivit är det vanligaste. Ciliär/peri­

korneal injektion talar för irit eller tillstånd i hornhinnan (t ex

främmande kropp, erosion eller keratit). Kärlinjektionen vid

injektion (mest nära hornhinnan)? Blandinjektion?

Stasinjektion? Är ev kärlinjektion lika fördelad över bulben

eller lokalt avgränsad, och är i sistnämnda fallet det injice­

rade området tryckömt (typiskt vid sklerit)? Är det en sub­

konjunktival blödning? Fig 26, 27 och 35.

6. Hornhinnan: klar eller grumlad, sammanhållen eller splitt­

rad ljusreflex? Fluoresceinfärga! Färgtagande område tyder

på epitelskada (Ses bäst med blått ljus och helst förstor­

ing.) Leta med förstoring och god belysning efter främman­

de kropp på hornhinnan!

7. Patologiska fynd i främre kammaren? Haema- eller pusan­

samling innanför hornhinnans nedre del (hyphaema resp

hypopyon)? Fig 28.

8. Pupiller: runda, likstora och med adekvat reaktion på direkt

belysning?

9. Vid misstanke om akut glaukom: palpera ögontrycket!

Fig. 26 a) Konjunktiva/ injektion, b) Cifiär injektion, e) B/andinjektion.

Status:

1. Synskärpa?

2. Ögonlockssvullnad? Patologiska fynd vid evertering av övre

ögonlocket? (Utförs vid misstanke om främmande kropp

eller allergisk konjunktivit.)

3. Ökad sekretion och i så fall hurdan: purulent, serös, tråd­

dragande, tårflöde?

4. Är det rodnad i ena ögat eller båda?

5. Typ av ögonrodnad : konjunktival injektion (mest på insidan

av ögonlocken och perifert på bulben)? Ciliär/perikorneal

Anamnes:

1. Tidigare ögonbesvär? Andra sjukdomar?

2. Trauma- eller främmande kroppsanamnes: hamrat, slipat,

borrat, arbetat i trädgården? Fingernagel, kartongbit etc

mot ögat? Svetsning eller solarievistelse?

3. Duration av de aktuella besvären?

4. Är det besvär i ena ögat eller båda?

5. Smärtförnimmelse, i så fall av vilken karaktär: molvärk,

skav vid blinkning, gruskänsla? Är ev värk förenad med illa­

mående/kräkningar?

6. Klåda?

7. Klistrighet på morgnarna?

8. Ljuskänslighet?

9. Synpåverkan, i så fall hur: Synförsämring? Regnbågsringar

kring lampor?

III RÖTT ÖGA

ÖversiktDå patienter söker i primärvård för akuta ögon besvär och man

finner ögonrodnad kan en systematisk anamnesupptagning och

undersökning enligt nedan underlätta diagnostiken. Observera

att många fall av rött öga orsakas av skador. Traumat kan,

t ex vid kornealerosion, vara lindrigt. Det finns då risk att pati­

enten inte nämner traumat om man inte ställer en direkt fråga

om saken. De tillstånd där ögonrodnad orsakas av skador

behandlas i kapitlet Ögonskador.

42

Fig. 28 Hyphaema Hypopyon Fig.29

44

akut glaukom kallas stasinjektion, och domineras av ett antal

kraftigt dilaterade vener som förlöper radiärt från området när­

mast hornhinnan. Ofta föreligger generell blandinjektion, vilken

inte ger så stor diagnostisk vägledning. Man kan oftast ändå

komma vidare i diagnostiken, i första hand genom att avgöra

om tillståndet passar in i någon av nedanstående kategorier.

1. Ensidiga tillstånd med skav eller värk.

Då finns skäl att (helst med blått ljus och förstoring) granska

hornhinnan efter fluoresceinfärgning, varvid man ser ev epitel­

defekter. Ibland kan en epiteldefekt också ses som en lokal

oregelbundenhet i ljusreflexen då man belyser hornhinnan med

t ex en ficklampa. Epiteldefekter kan bero på kornealerosion

eller keratit. Vid keratit kan hornhinnan ibland ses lokalt grum­

lad i anslutning till epiteldefekten. Man bör vidare evertera

övre ögonlocket, eftersom främmande kroppar kan dölja sig

under detta. Om dessa undersökningar utfaller negativt går

misstanken till akut irit eller akut glaukom. Irit åtföljs ofta av

ljuskänslighet och medelsvår värk. Synen kan vara måttligt

försämrad. Pupillen är ofta liten och ibland oregelbunden till

formen. Hornhinnan kan ha små prickar (precipitat) i nedre

delen, men inga färgtagande epiteldefekter. Hypopyon kan ses

i svårare fall. Irit kan förekomma primärt, men också sekun­

därt till keratit och till andra tillstånd i hornhinnan.

Akut glaukom kännetecknas av att värken brukar vara mycket

kraftig, och ibland kombinerad med illamående och kräkningar.

Patienten ser i vissa fall regnbågsfärgade ringar runt lampor.

Synen blir snabbt försämrad, i takt med att hornhinnan blir allt

mer ödematös. Vid hornhinneödem ses tidigt ljusreflexen ore­

gelbunden och splittrad. Hornhinnan ter sig rökig, för att så

småningom bli kraftigare grumlad. Pupillen blir medelvid, Ijus­

stel och något asymmetrisk. Den kan ibland vara svår att se

genom den grumlade hornhinnan. Bulben palperas hård. Akut

glaukom kännetecknas också av det häftiga förloppet; en

attack kan vara fullt utvecklad på ett fåtal timmar.

2. Tillstånd med mukös/purulent sekretion.

Dessa är oftast harmlösa bindhinneinfektioner akuta konjunkti­

viter. Fig 29. De uppträder ofta i anslutning till ÖU. Synskärpan

påverkas inte alls eller endast i lätt grad vid akut konjunktivit

(synstörande sekret eller ögonlockssvullnad). Svullnad och

rodnad i ögonlocken är ofta, men inte alltid, tecken på att till­

ståndet är ytligt. Om patienten anger klistrighet på morgnarna,

men inget purulent sekret ses i ögonspringan, bör man grans­

ka ögonlockskanterna och cilierna, gärna med förstoring. Om

man då finner intorkat sekret är detta en viktig information,

som styrker misstanken om infektiöst tillstånd. Infektiös kon­

junktivit är i vissa fall från början ensidig. Även det andra ögat

drabbas då ofta, men inte alltid, inom ett par dagar.

Vanligen ger akut konjunktivit inte regelrätt värk, men däre­

mot ofta gruskänsla, klåda eller lindrigt skav. Om det är mer

uttalat skav, om det är värk, om tillståndet är ensidigt eller

om patienten är kontaktlinsbärare bör man (helst med blått

ljus och förstoring) granska hornhinnan efter fluoresceinfärg­

ning. Färgtagande defekter ger då misstanke om bakteriell

keratit.

4S

Fig. 30 Allergisk conjunctivit med

papiller

- och med chemos

Akut glaukom

Allmänt

Det har föga samband med det vanliga öppenvinkelglaukomet.

Drabbar personer med grund främre ögonkammare och trång

kammarvinkel, oftast äldre, hyperopa. (Tillståndet är mycket

sällsynt under 50 års ålder.) Vid dilaterad pupill kan irisperi­

ferin då totalt blockera vätskeavflödet från ögat, med akut

tryckstegring som följd. Patienter som söker med en sådan

tryckattack kan ha haft tidigare, övergående episoder.

46

3. Nytillkommen irritation/gruskänsla.

Om varken smärta/värk, synförsämring eller ljuskänslighet

förekommer, är detta vanligen tecken på något harmlöst till­

stånd. Ofta rör det sig också här om akut konjunktivit, även

om det ännu inte hunnit utvecklas tydlig mukös/purulent sek­

retion. Särskilt om tillståndet är dubbelsidigt är sannolikheten

mycket stor för att det är harmlöst. Vid ensidiga besvär finns

större anledning att även räkna med de allvarligare tillstånd

som nämns under punkt 1, och att göra de undersökningar

som där föreslås.

4. Långvarig klåda i båda ögonen.

Denna orsakas oftast av allergisk konjunktivit Fig 30. Bulberna

är i lugnt skede bleka eller bara lätt injicerade, men om patien­

ten i ökad grad exponerats för allergen kan mer uttalad kon­

junktival injektion och svullnad (chemos) förekomma. Diagnosen

ställs ofta genom evertering av övre ögonlocken, på vilkas insi­

dor man (med hjälp av förstoring, t ex luppglasögon) ser en

typisk knottrighet. Det finns i många fall av allergisk konjunktivit

samtidigt någon annan allergisk manifestation, t ex hösnuva.

Sammanfattning

Vart och ett av följande tecken ger misstanke om allvarliga

åkommor: ensidighet, smärta/ värk, ljuskänslighet, synpåver­

kan, stas- eller perikorneal injektion, hornhinnepåverkan samt

pupillpåverkan. Man bör därför vid undersökning av röda ögon

alltid mäta synskärpan, och man bör alltid granska och bedö­

ma såväl kärlinjektionen som hornhinnorna och pupillerna.

Symtom och fynd

Patienten får snabbt tilltagande dimsyn, p g a hornhinnesvull­

nad, och kan av samma skäl se regnbågsfärgade ringar kring

lampor. Synen kan försämras till fingerräkning på bara några

timmar. Patienten har också värk, ibland mycket kraftig med

illamående och kräkningar. De flesta söker inom ett antal tim­

mar efter debut p g a besvärens svårighetsgrad. Grundregeln är

att endast ett öga i taget drabbas, men enstaka bilaterala fall

förekommer (oftast efter iatrogen dilatation). Ögat är vanligen

kraftigt stasinjicerat (se Fig 27) och utan purulent sekretion.

Hornhinnan är rökig och pupillen medelvid, med dålig eller obe­

fintlig ljusreaktion. Man kan lätt palpera tryckskillnaden mellan

det friska ögat och det med tryckstegring, som känns stenhårt.

Om man gör något eller några av dessa fynd i ett värkande

öga, bör det alltid väcka stark misstanke om akut glaukom.

Fynden bör i de flesta fall göra det möjligt att skilja akutglauko­

met från t ex akut irit, även utan tonusmätning. Fig 31.

Fig. 31 Stasinjektion med rökig comea.

47

Handläggning

Initialt mydriatika och steroider i ögondroppar. Vanligen suc­

cessiv nedtrappning under några veckor.

För differentialdiagnostik mot keratit rekommenderas fluore­

sceinfärgning (och belysning helst med blått ljus). Irit ger inte

några färgtagande epiteldefekter, vilket keratit gör.

Differentialdiagnostik mot akut glaukom framgår under rubri­

ken Akut glaukom.

Hornhinnan kan vid närmare granskning uppvisa små prickar

eller oklarhet i nedre delen beroende på precipitat av inflam­

matoriska substanser på endotelet. Sådana precipitat, (se Fig

32) liksom inflammatorisk ljusväg i främre kammaren (se Fig

8), ses svårligen utan kornealmikroskop. Misstanke om allvar­

lig åkomma måste därför i primärvården aktualiseras redan av

det faktum att ögon rodnaden är ensidig och att den åtföljs av

värk och/eller ljuskänslighet. Patienter som har haft många

iritskov känner själva vanligen igen symtomen och erbjuder

därför mindre diagnostiska svårigheter.

49

Precipitat pf!J kornealendoteletFig. 32 Bakre synechier

Br§dska

Omedelbar handläggning.

Niv§

Ögonläkare.

Handläggning

Akutglaukomet måste kunna diagnostiseras säkert i primärvård

därför att det, till skillnad från de flesta andra tillstånd, kräver

omedelbar behandling hos ögonläkare. Behandlingen bör,

särskilt då man förutser lång transporttid, påbörjas redan före

transport om det inte finns kontraindikationer (njursten resp

astma, oreglerad hjärtsvikt, AV-block av högre grad) ges

250-500 mg acetazolamid (Diamox) per os eller parenteralt

samt 1 droppe timolol (t ex Blocadren 0,5%) i engångsdos.

Efter diskussion med ögonläkare kan även mannitoldropp bli

aktuellt.

Akut irit

Allmänt

Kallas även regnbågshinneinflammation. Är en immunologiskt

betingad sjukdom. Ökad förekomst hos patienter med andra

inflammatoriska sjukdomar, t ex Mb Bechterew, sarkoidos och

Mb Reiter (irit, uretrit och polyartrit). Förekommer även vid

andra inflammatoriska ledsjukdomar samt efter olika infektio­

ner, t ex tuberkulos. I de flesta fall uppträder dock irit som ett

isolerat fenomen hos i övrigt veterligen friska personer.

Förstagångsiriten recidiverar hos 50%. Vissa patienter har

multipla recidiv.

48

Symtom och fynd

Den typiske patienten söker för ensidig ljuskänslighet, ögon­

rodnad, värk och ibland lätt synförsämring som utvecklat sig

på timmar eller dagar. Ögat är ciliärt injicerat. (se Fig 26b)

Pupillen är ofta lätt miotisk p g a sfinkterspasm, och kan få

ojämn form p g a bakre synekier (sammanväxningar mellan

iris och främre linsytan). Fig 32.

Niv§

Ögonläkare.

Br§dska

Vid snabb symtomprogress och/eller kraftig synförsämring:

omgående. Övriga fall om sen kväll eller natt: nästa f m.

50

Akut konjunktivit

Allmänt

Med akut konjunktivit (akut bindhinneinfektion) avses tillstånd

som orsakas av infektiösa agens: bakterier (oftast stafylokock­

er, mindre ofta gramnegativer och streptokocker) eller virus.

Gonokocker och klamydia förekommer som orsak (att tänka på

vid spädbarn eller terapiresistens), och föranleder särskild

handläggning.

Symtom och fynd

Akut konjunktivit är ibland ensidig, men oftast angrips båda

ögonen inom ett par dygn. Ofta har patienten haft en ÖU nyli­

gen. Besvären innefattar ofta klistrighet och gruskänsla, men

ej rejäl värk.

I typiska fall föreligger konjunktival injektion (se Fig 26a) och

ökad sekretion, ibland också ögonlockssvullnad. Sekretionen

kan vara vattnig (vanligast vid virus) eller purulent (vanligast

vid bakterier) (se Fig 29). Om inget sekret ses i ögonspringan

bör man granska cilierna och ögonlockskanterna, där intorkat

sekret ofta kan påträffas. Klinisk differentialdiagnostik mellan

virus- och bakteriekonjunktivit är osäker. I ett stort material

med kliniskt diagnostiserade bakteriella konjunktiviter var

endast hälften odlingspositiva .

Handläggning

Tvättning av ögonlockskanterna några gånger dagligen. God

handhygien för att undvika smittspridning. Om ej bättre på ett

par dagar: läkarkontakt, Fucithalmic® x 2 eller Chloromycetin­

droppar x 5. Konjunktivalodling i svåra eller terapiresistenta

fall. Remiss endast vid terapisvikt. (Se även Klamydiakonjunktivit. )

Niv~

Egenvård, allmänläkare.

Br~dska

Ingen.

Allergisk konjunktivit

Allmänt

Allergisk konjunktivit förekommer vid allergi mot pollen, päls­

djur, kosmetika, ögondroppar m m. I de fall pollen är orsaken

brukar besvären uppträda under ungefär samma period varje

år (någon gång under våren/sommaren). Ofta finns samtidigt

andra allergiska symtom, t ex hösnuva, nysningar och halsklå­

da. Vernaliskonjunktivit är en säsongsbunden (vår/sommar)

variant av intensiv allergisk konjunktivit. Den debuterar i barn­

domen och upphör vanligen i puberteten.

Symtom och fynd

Klåda, irritation eller trötthetskänsla i båda ögonen, ögonlocks­

svullnad. Många patienter med allergisk konjunktivit har bleka

bulber eller bara lätt kärlinjektion i bulbdelen av konjunktiva.

Däremot ses oftast på insidan av ögonlocken, särskilt de övre,

ett kullerstensmönster som beror på papillhypertrofi. (se Fig

30) Då patienter söker för irritationsbesvär i ögonen, även om

besvären inte beskrivs som klåda, är det därför klokt att ever­

tera ögonlocken och granska deras insidor med mikroskop eller

luppglasögon.

Vid akuta allergiska reaktioner och vid försämring av kroniska

tillstånd förekommer kraftigare kärlinjektion och/eller chemos

(konjunktival svullnad). (se Fig 30).

Svullnad i kombination med eksemreaktion i huden nedanför

ögonen ska ge misstanke om allergi mot ögondroppar.

Vernaliskonjunktivit kännetecknas av svår klåda och ljusskygg­

het men är inte förenad med hösnuva. I enstaka fall kan även

hornhinnan angripas (kornealsår/vernaliskeratit)

Handläggning

Vid allergisk konjunktivit: Lokala droppar med olika typ av anti­

histaminverkan t ex: Ocg.Lomudal x 2, Ocg.Livostin x 2,

Ocg.Emadine x 2 eller Ocg.Opatanol x 2 under hela allergisä­

songen. Antihistamindroppar kan vid tillfällig försämring kom­

pletteras med adstringerande droppar t.ex. Ocg.Antasten-Privin

51

52

x 1-3, högst 1 v i taget. Antihistamin per os (t ex T Zyrlex 1 x

1 eller T. Cetirizine 1x1) v b.) Sedvanlig elimination av allergen,

ev allergitest. Remiss bara vid terapisvikt. Hos ögonläkare kan

behandlingen kompletteras med kortisondroppar.

Vid vernaliskonjunktivit är den primära behandlingen densam­

ma som vid övrig allergisk konjunktivit, men ofta måste korti­

sondroppar ges. er så fall remiss.)

Niv§

Allmänläkare. Om primär behandling ej hjälper: ögonläkare,

för ställningstagande till kompletterande lokal behandling.

Däremot sker vanligen inte allergiutredning hos ögonläkare.

Om exempelvis pricktest är indicerad föreslås därför remiss till

allergi mottagning eller annan enhet som utför sådan test.

Br§dska

Ingen, utom vid hornhinneengagemang (sällsynt).

Episklerit och sklerit

Allmänt

Episklerit är en lindrig inflammation i vävnaden utanpå sklera

(senhinnan), troligen med immunologisk genes oftast hos en i

övrigt frisk person. Fig 33.

Sklerit är en allvarlig inflammation i den djupare belägna skle­

ran. Sklerit är vanligast hos patienter med kroniska ledsjukdo­

mar eller annan autoimmun sjukdom t.ex Wegeners granulo­

matos eller polykondrit. (Se fig 27b).

F/g. 33 Ep/se/er/t.

Symtom och fynd

Vid episkleit har patienten ensidig episkierai kärlinjektion,

oftast begränsad till en sektor av vitögat. Oftast föreligger inga

övriga symptom. Vid sklerit föreligger en djupare belägen sek­

torformad mera blåröd injektion på bulben. Spontan smärta är

vanligt och området är påtagligt palpationsömt.

Handläggning

Episklerit kräver vanligen ingen behandling, men då tillståndet

kan vara svårt att skilja från sklerit rekommenderas remiss till

ögonläkare vid första sjukdomstilIfäIlet. Sklerit kräver vanligen

behandling med kortison. Därför remiss till ögonläkare för

diagnostik och behandling.

Nivf?J

Ögonläkare.

Brf?Jdska

Inom något/några dygn beroende på besvärsgrad.

Keratit

Allmänt

Det finns en mängd typer av keratit, varav de flesta orsakas

av virus eller bakterier. Lätt hornhinneretning vid akut kon­

junktivit är harmlös och påverkar föga symtombild och

behandling. Både keratokonjunktiviter och renodlade keratiter

kan vara bilaterala. De potentiellt farliga keratiterna är oftast

ensidiga. Kontaktlinsbärare har en allmänt ökad risk att få

keratit, och särskilt ökad risk för att drabbas av keratit orsa­

kad av högvirulenta bakterier (framförallt pseudomonas). En

oskadad hornhinna är relativt resistent mot bakterieangrepp,

varför man vid (misstänkt) keratit ska efterfråga tidigare trau­

ma, kontaktlinsanvändning samt tidigare hornhinneinflamma­

tioner. Patienter som tidigare haft herpes simplexkeratit och

åter får ögoninflammation bör misstänkas ha recidiv.

Symtom och fynd

Keratiter, liksom andra hornhinneretningar, ger ofta

53

54

Fig. 34 Dendritikakeratit.

smärta/skav/främmande kroppskänsla, tårflöde och/eller ljus­

känslighet. Ensidig ciliär ögonrodnad bör föranleda fluorescein­

färgning och belysning helst med blått ljus. Om man då på

hornhinnan ser trädgrenslika formationer talar detta för herpes

simplexkeratit (dendritika). Fig 34. Andra keratittyper kan ge

andra färgtagande epiteldefekter. Vid de flesta aktiva keratiter

finns det epiteldefekter, varför fluoresceinfärgning (och helst

blåljusbelysning) är ett utmärkt hjälpmedel vid differentialdiag­

nostik av röda ögon i primärvård (se Fig 24). Man ser ibland

också oklarheter i stramat, infiltrat, eller vid djupare korneaI­

sår rejäla substansdefekter. Sådana förändringar bedöms bäst

i kornealmikroskop.

Handläggning

Remiss bör ej fördröjas vid misstanke om keratit, eftersom det

kan vara viktigt att snabbt sätta in rätt behandling. Misstänkta

bakteriekeratiter behandlas med lokalantibiotika och herpeske­

ratit med Zovirax ögonsalva.

NivfJ

Ögonläkare.

BrfJdska

Vid snabb symtomprogress, synförsämring eller direkt värk:

omgående. Övriga fall om sen kväll eller natt: nästa f m.

Klamydiakonjunktivit

Allmänt

Klamydiakonjunktivit hos barn: barn upp till 2 mån ålder med

ögoninfektion samt äldre barn med anamnes på ögoninfektion

sedan födelsen ska undersökas med konjunktival klamydia- och ev

gonokockodling. Medan svar inväntas ges sedvanlig konjunktivit­

behandling. Vid positivt odlingssvar insätts dessutom erytromycin

p o, t ex Mixt Ery Max, 30-50 mg/kg/dygn under 14 dagar. Vid

tecken på allmänpåverkan, hosta eller andra katarralia: barnläkar­

kontakt. Patienten har rätt till fri medicin - skriv på receptet

"Kostn fritt enl SML, bet av sjukvårdsförvaltningen". Skriv endast

patientens initialer och födelseårtal i recepthuvudet.

Anmälan till smittskyddsläkare ska göras på särskild blankett

(SOSB 40016). För epidemiologisk uppföljning skrivs remiss på

modern till hudklinik (venkurator), såvida den primärt behandlande

läkaren inte vanligtvis handlägger sexuellt överförda sjukdomar.

I remissen anges föräldrarnas och barnets namn och personnr.

Uppge också om anmälan skett enligt ovan och vilken behandling

som insatts.

Klamydiakonjunktivit hos vuxna: ska misstänkas hos yngre

vuxna med uttalad ensidig konjunktivit. (Kullerstensmönster i

konjunktivae palpebrae styrker misstanken ytterligare.)

Konjunktivalodling tas med avseende på klamydia. Vid positivt

odlingssvar, ges remiss enligt ovan till hudklinik (med ovan

angivet undantag). I remissen bör anges när odlingen är

tagen, insatt lokalbehandling, om anmälan enligt SML skett

samt om generell antibiotikabehandling insatts. Lämplig p o

antibiotikabehandling är tetracyklin alternativt erytromycin i

fulldos i 10 dagar. Bör dock inte påbörjas förrän klamydia­

odling tagits från genitaiia (görs vanligen på hudklinik).

Beträffande fri medicin, anmälan och epidemiologisk utredning

gäller samma regler som vid klamydiakonjunktivit hos barn (se

ovan).

Symtom och fynd

Se ovan.

55

56

Handläggning

Se ovan.

Niv~

Ögonmanifestationer: ögonläkare. Övriga aspekter: allmänlä­

kare/hudläkare. Barnläkare v b (se ovan).

Br~dska

Inom 1 dygn.

Kontaktlinsproblem

Allmänt

Cirka 10% av alla närsynta i Sverige använder kontaktlinser.

Den övervägande delen använder s k mjuka linser. S k halv­

hårda förekommer också. Hårda linser har i stort sett försvun­

nit från marknaden. Problem med k-linser kan uppkomma

beroende på dålig hygien, skadade eller feltillpassade linser

eller felaktig hantering av sköljvätskor. Ibland uppkommer

problem vid samtidig annan infektion. En del patienter söker

därför att de har blivit av med en lins och tror att linsen, eller

delar av den, sitter under något ögonlock. Kontaktlinsbärare

har ökad risk att få keratit (se detta ord), inte sällan allvarlig

sådan (framförallt med pseudomonasbakterier som orsak).

Symtom och fynd

Ensidiga eller dubbelsidiga besvär i form av sveda, skavkänsla

och rinnande ögon. Vid sår på hornhinnan kan patienten ha

uttalad smärta samt ljuskänslighet. Man ser i allmänhet peri­

korneal eller blandinjektion, och varierande fynd på hornhinnan

(erosioner eller djupare sår/keratiter).

Handläggning

Noggrann anamnes. Linser uttages omedelbart. Vid misstanke om

k-lins( -del) under ögonlocken, vänd på ögonlocket, leta efter lin­

sen och skölj. Droppa fluorescein och titta på hornhinnan, helst

med blått ljus. Vid färgtagande defekt i hornhinnan bör keratit

misstänkas och ögonläkarkontakt genast tagas. Med tanke på

odling, be patienten att ta med k-linser, "burkar" och sköljvätskor!

Niv~

Ögonläkare.

Br~dska

Se ovan.

Kronisk konjunktivit

Allmänt

Kronisk konjunktivit är en uteslutningsdiagnos vid anamnes

enligt nedan. Tillståndet är sannolikt ofta ett uttryck för binde­

hinnornas normala åldrande.

Symtom och fynd

Patienten är ofta en äldre person med långvarig ögonirritation,

sveda och/eller trötthetskänsla i båda ögonen. Besvären ökar

ibland vid utevistelse i blåst, samt vid nattvak eller rökig miljö.

Status väsentligen u a eller med lätt konjunktival hyperemi.

Handläggning

Rekommendera optikerbesök för optimal glaskorrektion. Om

besvären innefattar klåda kan ett allergiskt inslag misstänkas,

och man kan då pröva med antihistamindroppar (se Allergisk

konjunktivit). Om försämrad tårproduktion bidrar till besvären

kan tårsubstitut, t ex Sincon eller Visco-tears v b vara till hjälp

(se Torrt öga). För säkrare diagnos härvidlag krävs specialist­

undersökning. Patienten får lära sig leva med besvären, vilket

sker bäst om han/hon vet att det inte är något allvarligt fel på

ögonen. Detta är ytterligare ett skäl till att överväga ögonlä­

karremiss vid kronisk konjunktivit, åtminstone om primärt

insatt behandling inte hjälper.

Niv~

Allmänläkare. Ögonläkare v b (se ovan).

Br~dska

Ingen.

Sklerit (se episklerit)

57

58

Subkonjunktival blödning, spontanAllmänt

Kallas även hyposfagma. Är jämförbar med en subkutan blöd­

ning, och kan inför patienten lämpligen förklaras som ett "blå­

märke på ögat". Är vanligen utan samband med allvarligare

tillstånd. Dock bör man alltid fråga patienten om någon skada

kan vara orsaken, eftersom det då finns risk för skador även

inuti ögat. Om skada är orsaken bör patienten undersökas av

ögonläkare. (Se då under rubriken Bulbkontusion.).

Symtom och fynd

Man ser ensidig ögon rodnad av hemorragisk typ. Ibland har

patienten viss irritationskänsla i ögat men inga besvär i övrigt.

Fig 35

Fig. 35 Subconjunctivalblödning = hyposfagma

Handläggning

Blödningen resorberas på 1-2 veckor utan behandling, vilket

patienten ska informeras om. Förutom detta lugnande besked

inga åtgärder.

Niv~

Egenvård.

Br~dska

Ingen.

IV SYNBESVÄR

Översikt

I kapitel IV behandlas både tillstånd med synförsämring och

tillstånd som ger andra former av synbesvär. De tillstånd som

ger synförsämring i kombination med ögon rodnad behandlas

dock i kapitel III. Om trauma är orsaken hänvisas till kap II.

I många fall då patienter rapporterar nytillkommen synförsäm­

ring visar sig den egentliga orsaken vara någon långsamt för­

löpande sjukdom. Patienten kan ha undgått att märka synför­

sämringen, tills han/hon vid något tillfälle aven slump täckte

för det friska ögat.

Äkta akut synförsämring

Denna kan, i alla åldersgrupper, orsakas av näthinneavloss­

ning, som ofta upplevs som en gardin som relativt långsamt

(dagar-veckor) dras för från periferin in mot centrum, ev i

kombination med blixtar eller prickseende. En annan orsak,

relativt vanlig från 20 till 50 års ålder, är optikusneurit. Då

kommer synförsämringen på dagar-veckor, och åtföljs ofta av

smärta vid ögonrörelser. Hos diabetespatienter kan synförsäm­

ring, såväl hastig som successiv, sammanhänga med diabetes­

reti nopati.

Hos personer över 50 års ålder som får snabb synförsämring

bör cirkulatorisk orsak misstänkas, i synnerhet om patienten

redan har känd kärlsjuklighet. Total synförlust på ena ögat,

utvecklad inom sekunder eller en minut, kan bero på retinal

centralartärocklusion eller optikusinfarkt. Vid centraIvenstrom­

bos försämras synen på ena ögat kraftigt under loppet av

minuter eller en halvtimme. Dock kvarstår här en viss synför­

måga (vanligen åtminstone HR eller FR). Om synen på båda

ögonen försämras samtidigt tyder det på en synbaneskada

bakom synnervskorsningen (se Synbaneskada), t ex hemia­

nopsi till följd av eVI. En del patienter upplever hemianopsi

som en syn nedsättning på ena ögat, vilket kan försvåra diag­

nostiken.

59

60

Hos personer över 50 års ålder som får övergående synför­

sämring (minuter åt gången) bör man misstänka de transito­

riska motsvarigheterna till de nyss nämnda tillstånden, således

amaurosis fugax respektive TIA. Övergående synbesvär hos

yngre är oftare en manifestation av migrän. Det kan då röra

sig om flimmer eller sicksacklinjer, men även hemianopiska

synfältsbortfall. Nytillkomna besvär av rörliga, svarta fläckar,

prickar, streck, flugor etc i ena ögats synfält orsakas vanligen

av glaskroppsgrumlingar. Hos diabetiker kan det röra sig om

en glaskroppsblödning relaterad till retinopati (se Diabetes ­

akut synförsämring), medan besvären hos i övrigt friska äldre

patienter vanligen orsakas av glaskroppsavlossning. Vid

glaskroppsavlossning kan en del patienter visserligen rapporte­

ra dimsyn, men synskärpan brukar inte vara nämnvärt påver­

kad. Inflammation i retina eller choroidea kan också ge upphov

till glaskroppsgrumlingar.

Kronisk synförsämring

Innan sjukliga tillstånd efterforskas undersöks om synnedsätt­

ningen beror på ickekorrigerat brytningsfel (se avsnittet om

visus och refraktion): hyperopi - presbyopi, myopi eller astig­

matism. Synnedsättning som funnits sedan barndomen kan

vara amblyopi. Synnedsättning sedan lång tid tillbaka kan

vidare vara betingad av något akut tillstånd i det förflutna,

t ex en cirkulationskatastrof. Om patienten har någon extrao­

kulär sjukdom, t ex diabetes, kan detta ibland ge vägledning i

diagnostiken (diabetesretinopati?). Sjukdomar som ger lång­

samt progredierande synförsämring drabbar oftast personer

över 50-60 års ålder. De i Sverige tre vanligaste orsakerna till

kronisk synförsämring hos i övrigt friska, äldre patienter är

katarakt, senil makuladegeneration och kroniskt öppenvinkel­

glaukom.

Amaurosis fugax

Allmänt

Cirkulationsstörningar i näthinnan, synnerven och syn banorna

längre bak är inte ovanliga, och resultatet kan bli tillfällig eller

permanent synnedsättning . Cirkulatoriskt betingad övergående

syn nedsättning på ett öga, amaurosis fugax, förekommer

huvudsakligen hos äldre personer.

Symtom och fynd

Besvären brukar komma i 2-10 min långa attacker, ofta flera

gånger per vecka och ibland flera gånger dagligen.

Syn nedsättningen kan starta i en del av synfältet, och sedan

breda ut sig liksom en ridå som dras för. Vid slutet av attacken

kan synfältet normaliseras i omvänd ordning.

Diff-diagnoser: TIA (transitorisk ischemisk attack), okulär

migrän (se Migrän) och obskurationer. TIA med syn påverkan

innebär att det finns en cirkulationsstörning i utbredningsområ­

det för en carotis- eller vertebrobasilarisartär.

Syn nedsättningen består i hemianopsi och tillståndet kan vara

förenat med andra neurologiska symtom. Dessa kan vid caro­

tis-TIA vara hemipares eller hemianestesi samt vid vertebro

basilaris-TIA diplopi, yrsel, balansstörning eller påverkan av

nedre kranialnerver. Obskurationer förekommer vid staspapill,

och tros bero på transitorisk ischemi i papillen. Fenomenet

består i attackvis synreduktion med varaktighet från några

sekunder upp till en halv minut. Det förekommer tillsammans

med huvudvärk, ofta vid lägesförändringar, och sammanhäng­

er med intrakraniella trycktoppar.

Handläggning

Det gäller att identifiera och om möjligt behandla orsakerna.

Därigenom kan man ibland förebygga permanentning av syn­

försämringen, liksom man kan förbättra synprognosen för ett

hittills oafficierat öga. Bland behandlingsbara grundsjukdomar

kan nämnas temporalisarterit, karotisstenos, förmaksflimmer,

hypertoni och diabetes. Utredningen innefattar allmänsomatisk

genomgång och riktade undersökningar med avseende på

ovannämnda sjukdomar. Akut SR liksom karotisauskultation

och temporalartärpalpation bör ingå primärt vid nytillkomna

besvär.

- !

61

62

Niv~

Allmänläkare/invärtesmedicinare. Ögon konsult.

Br~dska

Omedelbar handläggning vid nytillkomna besvär. Vid låg anfalls­

frekvens/länge sedan senaste anfallet: mindre brådska.

Amblyopi

Allmänt

Under de 7-8 första levnadsåren kan ett öga utveckla syn ned­

sättning beroende på suppression (att ögats synintryck under­

trycks). Denna synnedsättning kallas amblyopi. Orsaken är

oftast brytningsfel och/eller skelning. 3-4% av förskolebarn

har någon grad av amblyopi. Synnedsättningen vid amblyopi

kan vara av mycket skiftande grad.

Det är de första levnadsåren som är avgörande för hur ett

ögas synpotential utvecklas till en faktisk synförmåga. Efter

7-årsåldern är det vanligen mycket svårt att nämnvärt förbätt­

ra synen i ett amblyopt öga.

Symtom och fynd

Amblyopi är inte ett statusfynd, men däremot en diagnos man

hos vuxna ofta kan ställa på kombinationen av anamnesen

("alltid sett dåligt på det ögat") och något statusfynd som kan

vara orsaken till amblyopin, t ex skelning eller anisometropi.

Hos barn uppmärksammas problemet ofta genom att föräldrar­

na ser en skelning eller att synnedsättning upptäcks vid BVC­

kontroll.

Handläggning

Barn samt nyupptäckta: ögonläkarremiss (ej akut). Vuxna som

vet om sitt synfel sedan gammalt: ingen åtgärd. Behandling på

ögonklinik består i: optimering av förutsättningarna för det

amblyopa ögats synfunktion genom glasögonkorrektion av ev

brytningsfel och synträning genom periodisk ocklusion av det

bästa ögat. Sådan träning är aktuell innan synutvecklingen

avslutas, dvs före 8-årsåldern.

Niv~

Ögonklinik (ögonläkare/ortoptist).

Br~dska

Remiss (ej akut). Remissmottagande ögonläkare avgör priori­

tet. Ange i remissen synskärpa och ev skelning.

Central serös retinit

Allmänt

Består i att exsudat från koroidea sipprar in i näthinnan genom

en spricka i pigmentlagret och Bruchs membran.

Makulaområdet svullnar, och det uppstår en serös näthinneav­

lossning. Drabbar framförallt unga och medelålders män. Ofta

sker spontan regress inom några månader. Recidiv förekom­

mer.

Symtom och fynd

Ganska hastigt insättande synförsämring i ena ögat, som också

kan få metamorfopsier (föremål ses deformerade, raka linjer

ses krokiga), mikroseende (allt verkar vara längre bort än vad

det är) och bländas svårt vid stark belysning. Patienten kan

också uppleva en fläck centralt i synfältet (positivt skotom).

Vid oftalmoskopi ses en diskret svullnad av makularegionen.

Handläggning

Remiss för diagnos och uppföljning. Diagnosen verifieras vanli­

gen med aCT (optical coherence tomography) eller kontrastfo­

tografering av ögongenomblödningen (fluoresceinangiografi).

Ingen behandling i det akuta skedet. Ev fotokoagulation senare

(vid utebliven spontan regress), riktad mot den spricka som

släpper igenom exsudat.

Niv~

Ögonläkare.

Br~dska

1 dygn (med tanke på differentialdiagnoser).

63

64

CMV-retinit

Allmänt

Smittvägar för cytomegalvirus (CMV): mor-barn, sexuell,

parenteral (t ex transfusion) m fl. Primärinfektion av CMV är

oftast asymtomatisk. CMV finns i lymfocyterna hos 70% av

friska vuxna, och ger ej symtom utom vid immunsuppression.

Diagnostik av viremi sker genom antigendetektion, virusodling,

PCR mm.

Hos HIV-infekterade kan CMV-viremi börja förekomma vid

CD4-celltal under 150/mikroliter (se avsnittet om HIV). Tidiga

symtom på allmän CMV-infektion är subfebrilitet, diarre och

trötthet. Senare kan det också uppträda esofagit, enterocolit,

pneumonit, meningoencefalit och retinit. Vid CMV-retinit är

vanligen CD4-värdet <90.

Symtom och fynd

CMV-retinit förekommer i tre varianter:

1. Stora täckande områden med inflammatoriska infiltrat,

nekroser, vaskuliter och blödningar. Fig 36.

Fig. 36 CMV-retinit.

2. Perifer retinit, som är lömsk och lätt kan missas.

3. Papillit, ibland med nekroser och blödningar. CMV-retinit

kan löpa länge med få eller inga symtom, och därför

rekommenderas oftalmoskopiska rutinkontroller av riskpati­

enter (se nedan). När symtom förekommer kan det vara

grumlingar, flugor etc, eller synfältsbortfall i avancerade

fall. Patienten riskerar att få makulaengagemang och amo­

tio retinae. (Det blir lätt rupturer och åtföljande avlossning i

inflammatoriska näthinneområden.)

Handläggning

Rutinmässig oftalmologkontroll rekommenderas vid CD4-celltal

kring 50 eller lägre: då oftalmoskopi/2-3 mån. Positiv bIodod­

ling avseende CMV stärker indikationen för oftalmologkontroll,

liksom CMV-suspekta eller andra ögonsymtom. Behandlas av

infektionsläkare/ögonläkare med antivirala läkemedel mot

CMV-retinit.

NivfJ

Ögonläkare/infektionsläkare.

BrfJdska

Inom 1 dygn vid misstanke om CMV-retinit.

Dia betesreti napati

Allmänt

Efter 5-15 års diabetesduration får de flesta patienter ögon­

bottenförändringar i form av exsudat, mikroaneurysm och

små blödningar i näthinnan (simplexretinopati/ bakgrundsreti­

nopati). Typ II-diabetiker kan ha så lindriga övriga symptom

av sin sjukdom att ögonsymtom/oftalmoskopifynd blir det som

leder till diabetesdiagnosen.

Ögonbottenförändringar av allvarligare valör får c: a 10% av

diabetespatienterna, vanligen efter ännu längre sjukdomsdura­

tion. Företrädesvis är det typ I-diabetiker som drabbas. Det

inträder då ett proliferativt stadium av diabetesretinopati,

karakteriserat av nybildning av patologiska kärl i centrala fun­

dus. Förändringarna kan under lång tid progrediera symtom­

fritt, varför dessa patienter måste kontrolleras enl nedan.

Symtom och fynd

Blödningar från nybildade kärl kan ge en akut synförsämring,

ofta genom att glaskroppsrummet blir blodfyllt. Patienten kan

65

66

då uppleva en snabb (inom loppet av minuter) och kraftig för­

sämring av synen på ena ögat. Vid en smärre blödning kan

synskärpan vara intakt men patienten rapporterar nytillkomna

prickar och streck i synfältet (myodesopsier). Mer långsamt

tilltagande synförsämring kan bero på ödem i makulaområdet.

Vid diabetesretinopati kan även kärlnybildning i iris (rubeos),

sekundärglaukom och näthinneavlossning förekomma. Fig 37.

Fig. 37 Diabetesretinopati

med exsudat, blödningar

och kär/profiferationer.

Handläggning

Optimal blodsockerreglering. Efter 5 års sjukdomsduration

ögonläkarkontroll varje år (framförallt typ 1) till vartannat år

(framförallt typ 2); oftare om man konstaterat retinopati.

(Ögon läkarkontroll sker på många håll indirekt, genom att

ögonbottenfoton granskas av ögonläkare). Om den läkare som

sköter diabetesbehandlingen har för vana att oftalmoskopera

patienten mellan ögonläkarkontrollerna ökar möjligheten att i

god tid upptäcka ev behandlingskrävande förändringar. Foto­

koagulation är en effektiv behandlingsmetod, som hos många

patienter stoppar retinopatiutvecklingen och förhindrar blindhet.

Vid glaskroppsblödning : Noggrann undersökning, även med

avseende på ev samtidig näthinneavlossning. I vissa fall sker

spontan uppklarning efter veckor-månader, i vissa fall krävs

glaskroppskirurgi (vitrektomi). Efter tillräcklig uppklarning

(eller i samband med vitrektomi) ges ofta ytterligare fotokoa­

gulation.

NivfJ

Ögonläkare. (Rutinkontroller efter remiss från behandlande

läkare.)

BrfJdska

Vid blödning och vid snabb synförsämring av andra orsaker,

1 dygn.

Diabetes - akut synförsämring

Allmänt

Diabetes mellitus kan, oavsett hur länge patienten haft sjukdo­

men, ge tillfälligt ändrad brytningsförmåga i ögonen beroende

på blodsockersvängningar. Vid ökad blodsockernivå kan patien­

ten uppleva närsynthet, medan det vid pressat sockerläge i

stället kan bli svårigheter att se på nära håll. Besvären drabbar

båda ögonen samtidigt, och upphör helt efter att blodsockret

normaliserats. Diabetes kan debutera med sådana besvär, och

ska misstänkas då en patient söker p g a närsynthet som

utvecklat sig snabbt, och ev fluktuerar från dag till dag.

Synbesvär av allvarligare valör kan diabetespatienten få först

efter åtskilliga års sjukdomsduration. Det kan då inträda ett

proliferativt stadium av diabetesretinopati.

Fig. 38 G/askroppsb/ödning.

Symtom och fynd

En blödning från nybildade kärl kan ge en akut synförsämring,

ofta genom att glaskroppsrummet blir blodfyllt. Fig 38.

67

69

C

Runt eller ovalt

retinalh§l.

B

Hästskoruptur..

A

Adhesion mellan

vitreous och

retina.

Fig. 39 Avlossat papillfäste vid

glaskroppsavlossning.

ning. Denna beskriver patienten ofta som ett nät, en formad

fläck (t ex "svart fluga"), prickar, streckformationer m m, eller

som grumlingjdimsyn. Typiskt är att förtätningen upplevs som

något rörligt, simmande i synfältet. Ofta upplever patienten

också att det blixtrar j synfältet, vilket beror på att glaskrop­

pen i samband med avlossningen rycker i retina. Patienten kan

vanligen ange vilket öga som är drabbat. Synskärpan brukar

inte påverkas. Besvären kan kvarstå obegränsad tid, men

avtar ofta så småningom, delvis till följd av adaptation.

Br&dska

1 dygn (vid blödning och vid nytillkommen, bestående synför­

sämring av andra orsaker).

Niv&

Ögonläkare.

Handläggning

Optimal blodsockerreglering. Panretinal fotokoagulation är en

effektiv behandlingsmetod vid proliferativ och preproliferativ

retinopati. Den stoppar hos de flesta patienter retinopatiut­

vecklingen och förhindrar blindhet. Vid glaskroppsblödning :

noggrann undersökning, även med avseende på ev samtidig

näthinneavlossning. I vissa fall sker spontan uppklarning efter

veckor-månader, i vissa fall krävs glaskroppskirurgi. Efter till­

räcklig uppklarning, ställningstagande till (ytterligare) laserbe­

handling.

Glaskroppsavlossning

Allmänt

Glaskroppen har i ungdomen gel konsistens. Fr o m 30-årsål­

dern och under resten av livet omvandlas en allt större del av

glaskroppen till tunnflytande vätska. P g a den därigenom

minskade hållfastheten ökar risken för att glaskroppsmembra­

nen ska lossna från näthinnan, vilket ofta sker i 60-årsåldern

eller senare. Fig 39.

Patienten kan då uppleva en drastisk försämring av synen på

ena ögat, inom loppet av minuter. Vid en smärre blödning kan

synskärpan vara intakt men patienten rapporterar nytillkomna

prickar och streck i synfältet (myodesopsier) eller lättare dim­

syn. Ödem i makulaområdet eller näthinneavlossning, associe­

rad till retinopati, kan ge långsammare synförsämring

(dagar-veckor).

68

Symtom och fynd

Patienten brukar märka att något inträffat beroende på att

glaskroppens avlossade bakre del utgör en synstörande förtät-

Glaskroppsavlossning är ett mycket vanligt tillstånd i de högre

åldersgrupperna och är oftast helt benign. Ibland uppstår dock

ett hål i näthinnan i samband med glaskroppsavlossningen,

eller varierande lång tid efter denna. Då är risken stor för

70

näthinneavlossning. Risken för sådan näthinneskada är störst

hos de patienter som har tydliga symtom (ffa ljusblixtar) av

sin glaskroppsavlossning.

Handläggning

För att kunna se glaskroppsavlossningen oftalmoskopiskt ford­

ras erfarenhet. Patienter med nytillkomna symtom på glas­

kroppsavlossning bör undersökas av ögonläkare p g a risken

för samtidig näthinneskada (ruptur, avlossning). Patienter med

tidigare känd glaskroppsavlossning bör återkomma till ögonlä­

kare vid nya symtom: kraftigt ökade grumlingar, nytillkomna

ljusblixtar, och absolut om det uppstår en skugga/gardin som

breder ut sig i en del av synfältet. Sistnämnda fenomen talar

starkt för näthinneavlossning, och skiljer sig från symtomen

vid glaskroppsavlossning genom att den simmande, rörliga

karaktären saknas.

Niv§

Ögonläkare.

Br§dska

Inom 1 dygn.

HIV-infektion, ögonmanifestationer

Allmänt

I Sverige anmäls nu årligen c:a 350 personer som HIV-smitta­

de. HIV är ett retrovirus. Det har omvänt transkriptas - den

normala vägen DNA-RNA-proteinsyntes går i omvänd riktning.

Omvänt transkriptas arbetar med hög felfrekvens och ger

många mutationer. Virus integrerar sig dessutom i CD4-lymfo­

cyter m fl celler som selektivt förstörs, med immunbristorsaka­

de infektioner och neurologisk sjukdom som följd. CD4-lymfo­

cyterna förloras vanligen ungefär rätlinjigt under hela sjuk­

domsförloppet: genomsnittligen 5 celler/mikroliter/månad.

Utgångsvärdet är betydelsefullt för när symtomgivande nivåer

nås. Ref omr CD4-lymfocyter: 340-1600/mikroliter. Vid AIDS:

20-340. 81 % har vid AIDS-diagnosen (=första stora opportu­

nistiska infektionen) CD4-värde<100.

Symtom och fynd

Den vanligaste av de allvarliga ögonmanifestationerna är CMV­

retinit (se separat avsnitt med denna rubrik). Andra retinala

infektioner är candidaretinit och retinal toxoplasmos. ARN ­

akut retinal nekros - orsakas av herpesvirus och har än mer

dramatiskt förlopp hos HIV-infekterade än hos andra. Dessa

patienter kan ha svår smärta. Sjukdomen drabbar även sklera

och synnerv. En annan manifestation är den s k HIV-retinopa­

tin, som anses bero på ischemi (p g a hög AK-förekomst?).

Bilden liknar den man kan se vid bl a diabetes mellitus: mul­

tipla bomullsexsudat och blödningar. Tillsåndet ger ej symtom

och har god prognos; det brukar ej progrediera.

Förutom retina kan andra delar av ögonen drabbas, på ett fler­

tal olika sätt: Neurooftalmol~gisktses ögonmuskelpareser,

pupillrubbningar och ackommodationsstörning (tidig presbyo­

pi). Tårsekretionen kan minska och risken för konjunktivit

ökar. Också uveiter är överrepresenterade hos HIV-infektera­

de. Ögonlues förekommer (med uveit, katarakt eller retinit).

Kaposis sarkom, en blåröd hudtumör med relativt god prognos,

kan drabba konjunktiva.

Handläggning

Rutinmässig oftalmologkontroll rekommenderas vid CD4-celler

kring 50 eller lägre: då oftalmoskopi/2-3 mån. Positiv bIodod­

ling avseende CMV stärker indikationen för oftalmologkontroll,

liksom naturligtvis CMV-suspekta el andra ögonsymtom.

Behandling: specifik HIV-behandling med antivirala medel

handhas av infektionsläkare.

Niv§

Infektionsiä ka re/ögonlä ka re.

Br§dska

1 dygn vid misstanke om CMV-retinit.

71

73

Fig. 40 ej Det hype­

ropa ögat kan korrige­

ras med positiva lin­

ser.

Fig. 40 aj Emmetrop t

öga. Parallella strf!Jlar

frf!Jn ett avlägset

objekt bryts samman

till näthinnan.

Fig. 40 bJ Det hype­

ropa ögat är för kort i

förMllande till bryt­

ningen i hornhinna

och lins. Bilden ham­

nar därför bakom

näthinnan. Man kan

kompensera för detta

genom att ackommo­

dera vilket är ett nor-

malt fenomen vid

närarbete.

Hyperopi - presbyopi Fig 40

Allmänt

Hyperopi (långsynthet/översynthet) av lätt grad medför oftast

inga synbesvär hos yngre personer, eftersom de kan kompen­

sera för hyperopin genom ackommodation. (Fig 40 b).

Äldersbetingad tilltagande svårighet att se på nära håll kallas

presbyopi. Emmetropa (normalsynta) brukar behöva läsglasö­

gon fr o m 40-45-årsåldern.

Symtom och fynd

Vid en viss grad av hyperopi blir kraven på ständig ackommo­

dation så ansträngande att det uppstår astenopi (trötthet vid

läsning, pannhuvudvärk). Barn tolererar ofta 3-4 dioptriers

hyperopi utan att få sådana besvär, men riskerar särskilt vid

uttalad hyperopi att utveckla inåtskelning och ev amblyopi.

Vuxna har sämre ackommodationsförmåga än barn, och kan

därmed i mindre utsträckning kompensera för hyperopi, varför

vuxna med hyperopi behöver hjälp av glasögon med positiva

linser (bikonvexa linser). Fig 40 c. Ju större hyperopi, dess

tidigare uppnås den ålder då ackommodationskraften inte läng­

re räcker för att läsa på normalt avstånd. Texten måste då

hållas allt längre bort. Astenopitendensen ökar.

72

Handläggning

Älder, refraktionstillstånd, ev skelning, yrke m m vägs in då

man avgör vilken korrektion som är lämplig, t ex enligt nedan­

stående förslag:

1. Låggradigt översynta (t o m +2 D):

a) Under 15 år: glas endast vid skelning.

b) 15-45 år: glas enligt refraktionen för närarbete.

c) Över 45 år: för närarbete ges glas enligt summan av re­

fraktionen och presbyoptillägget (se nedan). För avståndsbruk

ges glas om patienten har subj besvär, t ex vid TV-tittande.

2. Medelgradigt översynta: (+2.25 - +6 D):

a) Alla får glas enligt refraktionen för ständigt bruk.

b) Över 45 år även läsglas enligt summan av refraktionen

och presbyoptillägget.

3. Höggradigt översynta (över +6 D): I stort sett som medel­

gradigt översynta, dock oftast aningen underkorrektion.

4. Presbyopi: Glas för närarbete (läsglasögon resp lästillägg i

avståndsglasögonen) ges då närpunkten flyttats bortom

bekvämt läsavstånd (omkring 0,3 m). Glas med presbyop­

tillägg kan inköpas hos optiker. I övrigt normalsynta perso­

ner kan även köpa dem på varuhus, bensinmackar etc, t ex

enl följande schema:

45 år: +ID

50 år: +1,5 - +2D

55 år: +2 - +2,5D

60 år: +2,5 - +3D

65 år och däröver: +3D

NivfJ

Barn under 8 år: ögonläkare. Övriga: optiker.

Naturligtvis är en tät katarakt ingen garanti för att det inte

också finns andra sjukdomar i ögat, t ex makuladegeneration

eller glaukom. Diagnostik av dessa kan försvåras om insynen

till ögonbotten är begränsad av katarakt. Ensidig katarakt hos

en yngre patient är indikation för bl a ultraljudsundersökning

(för att utesluta tumor och annan allvarlig patologi).

Handläggning

Ögonläkarremiss för bedömning av op-indikation är motiverad

då patienten har sådana besvär att han/hon själv upplever det

som störande. Accidentellt upptäckta linsgrumlingar vid oftal­

moskopi aven patient som inte anger syn besvär är inte i sig

någon anledning till remiss eller information till patienten.

74

Br~dska

Ingen, utom hos barn med amblyopirisk. (Då avgör remissmot­

tagande ögonläkare prioritet). Ange i remissen synskärpa och

om skelning föreligger.

Katarakt

Allmänt

Kallas även grå starr. Linsens storlek ökar, och dess kemiska

sammansättning och färg ändras normalt med åren. Katarakt

(Iinsgrumlingar som är märkbart syn nedsättande) ökar i fre­

kvens med åldern, och finns hos över 50% i åldersgruppen

över 75 år. Den idiopatiska ålderskatarakten är vanligast, men

det finns ovanligare kataraktformer där orsaken är känd (efter

trauma, steroidmedicinering, diabetes eller kronisk irit).

Symtom och fynd

Patienten besväras aven oftast långsamt tilltagande synför­

sämring, ibland lika på båda ögonen men ofta tidigare på ena

ögat. Liksom vid alla långsamma synförsämringar är det van­

ligt att patienten upptäcker den vid slumpvis förtäckning av

andra ögat, och då tror att synen försämrats hastigt. Patienten

kan vidare besväras av bländning, monokulär diplopi eller upp­

leva nytillkommen närsynthet. ("Behöver inte längre läsglasö­

gonen.")

Fig. 41 Bämstenskatarakt. Tät katarakt.

75

I mycket sällsynta fall kan en tät grumlad lins läcka proteiner

med en häftig antigen-antikroppsreaktion, uveit, och fakoly­

tiskt akutglaukom som följd. Ögat är då kraftigt rött och vär­

kande. I de allra flesta fall blir det dock patientens kroniska

besvär (synnedsättning etc) som avgör om och i så fall när

katarakten ska opereras. Många katarakter progredierar så

långsamt att patienten klarar sig väl utan att någonsin behöva

opereras.

Vid undersökning bedömer man bäst graden av katarakt i

genomfallande belysning. (Se Fig 3). Nedsatt röd reflex och

svårigheter att se fundusdetaljer vid ögonspegling stämmer väl

med kataraktdiagnosen. Fig 41.

Niv~

Ögonläkare (se ovan).

Br~dska

I normalfallet: ingen.

Kataraktoperation

Allmänt

Normalt vid kataraktoperation börjar man med ett snitt vid

övre limbus. Främre linskapseln öppnas och linskärnan utför­

skaffas, liksom de kortikala linsdelarna. Därefter implanteras

en konstgjord lins, med en brytkraft som i förväg (med hjälp

av ultraljud) har beräknats vara optimal för den aktuella pati­

enten. Fig 42.

76

Fig. 42 Intraokulärlins.

Operationen sker normalt i lokal droppanestesi och, vid i övrigt

frisk patient, polikliniskt. Operationen tar 30-60 min. Patienten

får vila nogon timme och kan sedan vanligtvis åka hem.

Patienter med hög ålder eller komplicerande sjukdom brukar

vara inlagda 2 dygn i samband med op. Första dygnet efter op

ska patienten ha ett förband för ögat. Därefter behöver ögat

bara vara täckt nattetid, med en hård plastskålla, under 2

veckors tid (för att patienten inte ska gnugga sig i ögat i

sömnen). Dygnet närmast efter op kan patienten ha lätt värk i

ögat, och kan då lämpligen ta Alvedon i vanlig dosering (1-2 x

1-4). Veckorna närmast efter op ges steroider (alternativt

NSAID) i form av ögondroppar. Vid en del kliniker ges även

lokalantibiotika efter op.

De förhållningsregler man ger patienten efter op är följande:

normala, dagliga sysslor (bädda sängen, handla m m) kan

utföras redan fr o m 2:a dygnet, liksom läsning, TV-tittande

etc. Däremot bör patienten vänta c:a 2 månader med kraftiga­

re ansträngning. Efter denna tidsperiod kan ögat betraktas

som läkt. De flesta arbetsföra brukar kunna återgå till arbetet

efter en månad, med viss variation beroende på yrke. Återbe­

sök ges normalt 4 veckor efter operation och om ytterligare en

månad därefter till optiker för nytt glasöga till det opererade

ögat. Oftast behövs närkorrektion, i de flesta fall också en

smärre avståndskorrektion. Komplikationerna tiden närmast

efter en kataraktoperation innefattar tryckstegring, uveit och i

värsta fall endoftalmit (infektiös eller icke infektiös inflamma­

tion i hela ögat). Värk och/eller synförsämring bör föranleda

akut ögonläkarkontakt. Oroande statusfynd är om ögat åter

blivit rött (efter att ha bleknat tiden närmast efter op), om

hornhinnan ej är klar eller om det är nedsatt röd reflex i

genomfallande ljus. Totalt är risken för allvarliga komplikatio­

ner bara enstaka procent

Migrän, med synpåverkan

Allmänt

Migrän är en vaskulärt betingad attackvis kommande halvsidig

huvudvärk. Patienten är oftast en yngre person och det finns

ofta migrän hos släktingar. Anfallsfrekvensen brukar avta medoaren.

Symtom och fynd

Före anfallen uppträder ibland olika synfenomen som t ex flim­

merskotom, ljusblixtar eller färgade sicksacklinjer. Även ensi­

digt totalt synbortfall eller homonyma hemidefekter i upp till

någon halvtimmes tid kan förekomma. Hos enstaka patienter

uteblir huvudvärken, "okulär migrän".

Handläggning

Vid atypiska fall, t ex medelålders eller äldre patient utan

tidigare migränanamnes, föreslås neurologisk utredning. Bland

diffdiagnoser kan nämnas intrakraniella expansiviteter, obsku­

rationer (vid staspapill), tromboembolisk sjukdom (se Amaurosis

fugax), samt ögonsjukdomar som t ex retinal ruptur/avloss­

ning. Behandling är i första hand ASA, annars ergotamin m m

(vid klar diagnos).

Niv§

Allmänläkare. Neurolog v b. Ögonläkarkonsult v b för uteslu­

tande av oftalmologiska diffdiagnoser.

Br§dska

Ingen (vid klar diagnos).

77

Myopi korrigeras med negativa

linser.

Fig. 43 Det myopa ögat är för

lf!Jngt i relation till ögats brytkraft.

Parallella strf!Jlar som nf!Jr ögat

bryts därför ihop framför näthin­

nan. Man kan ff!J bilden att hamna

pf!J näthinnan om man för objek­

tet närmre ögat, sf!J att de strf!Jlar

som nf!Jr ögat frf!Jn objektet istället

är divergerande.

R

--_._--~--

-----.----Myopi Fig 43

Allmänt

Närsynthet (nedsatt avståndsseende) av lindrigare grad

utvecklar sig ofta först i tonåren, och blir stationär efter att

tillväxten avslutats. I de fall då närsyntheten är större än c :a

7 dioptrier talar man om grav myopi. Den är då oftast mani­

fest redan i barndomen, och kan sedan progrediera även i

vuxen ålder. Om närsynthet uppstår eller ökar hos en person i

övre medelåldern eller däröver bör man misstänka katarakt.

Linsgrumling ändrar ofta linsens brytningsförmåga i myop rikt­

ning. Samma sak sker vid hyperglykemi. P g a osmotiska för­

ändringar sker då en hydrering av linskortex relativt linskär­

nan, vilket ökar brytkraften. Nydebuterad/oreglerad diabetes

bör därför misstänkas vid närsynthet som är snabbt påkom­

men och ev fluktuerande. Syn besvären försvinner efter regler­

ing av blodsockernivån.

78 Symtom och fynd

Vid grav myopi är sklera tunnare än normalt, och man kan

oftast se atrofiska näthinneförändringar. Retina är också tun­

nare än normalt, varför koroidaikärlen ses tydligt vid oftalmo­

skopi. Typiskt är också conus myopicus en koroidaidefekt runt

papillen, som därför ses omgiven av ett oregelbundet format,

ljust område. Personer med en gravmyopt konfigurerad ögon­

botten löper ökad risk för näthinneblödningar, retinala hål och

näthinneavlossning.

Handläggning

Efter att man beaktat möjligheten av diabetes (och v b uteslu­

tit denna genom provtagning):

Barn under 8 år: ögonläkarremiss. Övriga: hänvisning till opti­

ker. Korrektion av myopi med glasögon eller kontaktlinser är

normalmetod, t ex enligt nedanstående schema:

1. Låggradigt närsynta (t o m -2 D):

a) Barn innan skolåldern ges normalt ej glas.

b) Barn i skolåldern ges i regel glas enligt refraktionen för

ständigt bruk.

c) Vuxna ges glas enligt refraktionen för tillfälligt bruk (på

avstånd).

2. Medelgradigt närsynta (-2.25 - -9 D):

a) Alla ges glas enligt refraktionen för ständigt bruk.

b) De som är över 45 år får dessutom läsglas (alt läsdel)

med summan av refraktionen och presbyoptillägget (med

sina resp tecken).

3. Höggradigt närsynta (mer än -9 D):

I princip som medelgradigt närsynta men ofta 1-2 D under­

korrektion, bl a därför att glasen då i vissa fall kan använ­

das även vid läsning trots presbyopi.

Närsynthetskirurgi. För patienter som av olika skäl (kosme­

tiska, praktiska eller medicinska) inte vill bära glasögon

finns i lämpliga fall en möjlighet att med kirurgiska metoder

(vanligen laser) korrigera brytningsfelet.

Niv~

Se ovan.

Bdjdska

Ingen.

79

80

Näthinneavlossning

Allmänt

Vanligare hos närsynta och efter ögon kontusioner. Föregås

ibland av glaskroppsavlossning (se symtombeskrivning under

denna rubrik). Näthinneavlossning börjar ofta med en ruptur i

näthinnan. Rupturen möjliggör ansamling av vätska subreti­

nalt, och därmed avlossning av retina. (Se Fig 39).

Symtom och fynd

Patienten upplever ibland som första symtom ljusblixtar (p g a

att delar av glaskroppen utövar dragkraft på ett område i

näthinnan). När näthinneavlossningen är ett faktum kan pati­

enten se en "skugga" eller "gardin", som först är begränsad till

en sektor i utkanten avena ögats synfält. Området med syn­

nedsättning breder sedan ut sig under dagar veckor. När

makulaområdet lossnar förloras läsförmågan på det aktuella

ögat, som så småningom blir helt blint om inget görs. Fig 44.

Vid oftalmoskopi ser man det avlossade området gråaktigt,

ibland böljande. En eller flera rupturer kan ibland ses i det

avlossade näthinneområdet. Att diagnostisera rupturer eller

smärre avlossade områden kan kräva betydande oftalmosko­

pisk erfarenhet. Större avlossningar ses som nedsatt röd reflex

i en avgränsad del av pupillfältet, ev bara i en viss blickrikt­

ning. Undersökning i genomfallande ljus (efter pupilldilatation),

Fig. 44 Näthinneruptur omgärdad av Näthinneavlossning med avlossad macula.

lasereffekter.

samtidigt som man ber patienten rikta blicken åt olika håll,

kan ofta ge diagnosen vid utbredd avlossning.

Handläggning

Behandlingen är vanligtvis operation. Vid ruptur utan avloss­

ning kan fotokoagulation räcka.

Nivf!

Ögonklinik. Remittera vid anamnestisk misstanke, även om

inget ses i status.

Brf!dska

Omgående. Vid sen kväll eller natt: nästa morgon, sängläge till

dess.

Opti kusi nfa rkt

Allmänt

Cirkulationsstörning i synnerven förekommer huvudsakligen

hos äldre personer och kan leda till tillfällig eller permanent

synnedsättning. Cirkulatoriskt betingad övergående syn ned­

sättning kallas amaurosis fugax (se även detta ord). Dessa

besvär brukar komma i 2-10 min långa attacker, ofta flera

gånger per vecka och ibland flera gånger dagligen. Om patien­

ten med säkerhet kan ange att endast synen på ena ögat

påverkas underlättar detta nivådiagnostiken: störningen är då

Fig. 45 Optikusinfarkt.

81

82

lokaliserad någonstans framför synnervkorsningen. Med eller

utan föregående amaurosis fugax kan det uppstå ett perma­

nent cirkulationshinder i synnerven, och optikusinfarkten är ett

faktum.

Symtom och fynd

Vid infarkt i synnerven märker patienten oftast en akut och

kraftig, ensidig synnedsättning, som är fullt utvecklad inom

sekunder eller minuter. Ögonstatus innefattar ofta en blek, lätt

ödematös papill, ibland med småblödningar och/eller exsudat.

Fig 45.

Handläggning

Det gäller att identifiera och om möjligt behandla predispone­

rande faktorer. Därigenom kan man ibland förebygga progress

av synförsämringen, liksom man kan förbättra synprognosen

för ett hittills oafficierat öga. Bland behandlingsbara grundsjuk­

domar kan nämnas temporalisarterit, karotisstenos, förmaks­

flimmer, hypertoni och diabetes. Utredningen innefattar all­

mänsomatisk genomgång och riktade undersökningar med

avseende på ovan nämnda sjukdomar. Akut SR bör ingå pri­

märt liksom fysikaliskt status inkl BT, karotisauskultation och

temporalartärpalpation. Rutinmässigt tas lämpligen också Hb,

vita och trc samt ev blskr, elfores/s och EKG. Vidare kan dopp­

lerundersökning av halskärl vara av stort värde. ytterligare

undersökningar kan tillkomma beroende på omständigheterna,

exempelvis temporalisbiopsi.

Vid progredierande synförsämring/synfältsbortfall bör tumor

misstänkas.

Niv§

Ögonläkare. Medicinkonsult.

Br§dska

Omedelbar handläggning.

Optikusneurit

Allmänt

Kan förekomma vid demyeliniserande sjukdomar (vanligast: MS)

eller till följd av toxisk påverkan (metanol, vissa läkemedel m m).

Oftast är dock patienten i övrigt frisk. Synprognosen efter ett

skov av optikusneurit är mycket god. Recidiv förekommer, och i

enstaka fall får patienten en progredierande optikusatrofi. Inte

sällan är optikusneuriten debutmanifestationen av MS.

Symptom och fynd

Den typiske patienten är 20-50 år gammal och insjuknar med

ensidig synnedsättning som progredierar på några dagar eller

en vecka. Synen återkommer sedan helt eller delvis under lop­

pet av veckor till månader. Vid papilliter, dvs främre opti­

kusneuriter, kan papillsvullnaden iakttas oftalmoskopiskt,

medan de vanligare retrobulbärneuriterna kännetecknas av att

"varken läkaren eller patienten ser något" - normalt ögonsta­

tus i kombination med kraftig synnedsättning. Dock är pupillre­

aktionen nedsatt (vid belysning mot det afficierade ögat),

medan båda pupillerna reagerar normalt vid belysning mot

andra ögat (afferent pupilldefekt). De inflammerade optikusski­

dorna ger ofta smärta som känns vid ögonrörelser. Synskärpan

är nedsatt i olika grad, allt från enstaka tiondelar ned till

fingerräkning. Färgsinnet är defekt, även i lindriga fall, och

synfältsundersökning visar centralskotom. Viktig diffdiagnos är

tumorkompression av optikus.

Handläggning

Neurologisk utredning i alla fall. Ev behandling med methyl­

prednisolon intravenöst 1000 mg x 1 i 3 dagar och därefter T

Prednisolon per os 1 mg/kg kroppsvikt i 11 dagar och därefter

snabb nertrappning.

Niv§

Ögon lä ka re/neu rolog.

Br§dska

1 dygn.

83

Retinalartärocklusion

Allmänt

Retinalartärocklusion orsakas aven embolus eller trombos i

centralartär eller grenartär. Drabbar vanligen personer i 60­

årsåldern eller däröver. Kan föregås av tillfälliga synbortfall,

amaurosis fugax (se detta ord).

Nivfi

Ögonläkare. Medicinkonsult.

Brfidska

Omedelbar handläggning. Om mer än 1 tim gått efter debut

kan bulbmassage utelämnas.

Retinalvenstrombos

Allmänt

Retinalvenstrombos är den vanligaste typen av retinaIkärlsock­

lusion. Patienten är vanligen 60 år eller äldre. Många har arte­

riella sjukdomar, t ex hypertoni eller diabetesangiopati.

Symtom och fynd

Debut ofta nattetid, och patienten upptäcker då vid uppvak­

nandet dålig syn på ena ögat. Uppkommer trombosen dagtid

utvecklas synförsämringen under någon timmes tid.

Synförsämringen kan patienten beskriva som t ex dimsyn, men

inte som att det blir totalt svart för ögat (vilket är fallet vid

centralartärocklusion). Oftalmoskopi vid centralvenstrombos

visar vidgade vener, rikligt med strimformade blödningar i cen­

trala fundus, exsudat och oskarpa papillgränser.

Fig 47. Graden av symtom och fynd i det akuta skedet beror

på trombosens lokalisation. Grenvenstromboser är vanligare än

centralvenstromboser, och risken för komplikationer är där

liten. Synförmågan efter trombosen kan under loppet av

84

Symtom och fynd

Ofta kommer symtomen på natten eller morgonen. Vid centraI­

artärocklusion utvecklar patienten blindhet på det aktuella ögat

inom någon minut. Vid grenartärocklusion fås begränsad syn­

fältsdefekt. Oftalmoskopiskt ses vid centralartärocklusion ett

gråvitt ödem i retina, med undantag för det centrala foveaom­

rådet som har en markant kontrasterande körsbärsröd färg

(cherry red spot). Fig 46. Artärerna är smala och anemiska.

Pupillen på det aktuella ögat reagerar ej vid direkt belysning,

men däremot vid belysning mot det andra ögat (amaurotisk

pupillstelhet).

Handläggning

Inom 1 tim efter debut: stark manuell kompression av ögat i

15 sek, släpp trycket och upprepa så några gånger. Syftet är

att förskjuta embolin längre perifert.

Det gäller i övrigt att identifiera och om möjligt behandla ev

extraokulära predisponerande tillstånd. Därför bör man företa

utredning med avseende på ev underliggande sjukdom, bl a

temporalarterit, karotisstenos, förmaksflimmer, diabetes och

hypertoni. Därigenom kan man förbättra synprognosen för ett

hittills oafficierat öga. Utredningen innefattar allmänsomatisk

genomgång och riktade undersökningar med avseende på ovan

nämnda sjukdomar. Akut SR bör ingå primärt liksom fysikaliskt

status inkl ST, karotisauskultation och temporalartärpalpation.

Rutinmässigt tas lämpligen också Hb, vita och trc samt ev

blskr, elfores/s och EKG. Vidare kan dopplerundersökning av

halskärl vara av stort värde. Ytterligare undersökningar kan

tillkomma beroende på omständigheterna, exempelvis tempo­

ralisbiopsi.Fig. 46 Centralartärocklusion med

cherry red spot.

Fig. 47 Centralvenstrombos.

85

86

månader återhämtas helt eller delvis. I 15-20% av fallen med

centralvenstrombos utvecklas dock elakartade kärlnybildningar

(rubeos) och sekundärglaukom. (Vid stora ischemiska områden

är risken större för rubeosutveckling). Detta kan motverkas

med laserbehandling, varför uppföljning bör ske på ögonklinik.

Handläggning

Reglering av underliggande sjukdom, t ex hypertoni. Tag i pri­

märvård förslagsvis blskr, blodstatus, allmänt somatiskt status

o anamnes. Ev seponering av p-piller i förekommande fall.

Uppföljande ögon kontroller, laserbeh v b.

Niv§

Allmänläkare/ögonläkare. Medicinkonsult v b.

Br§dska

1 dygn.

Senil makuladegeneration

Allmänt

Sjukdomen uppträder oftast i hög ålder (över 60-65 år). Den

ger synförsämring i synfältets centrum. Däremot förloras ej

funktionen i mer perifera retinadelar.

Symtom och fynd

Orsaken till makuladegeneration är okänd. Det viktigaste sym­

tomet är långsam (månader-år) synförsämring med avtagande

läsförmåga på ena eller båda ögonen. Vid ögonundersökning

ser man långsamt progredierande förändringar i gula fläcken.

~ijj~i.!!.~~tb)\~J!~h;..~~t~'\:t,';·:·i~~~;;.:!~l·~~:;::;i;~?t:~ ~,.~;~Y~';;~~{·~I(~~:~~·:.U"ii~:~~;~~i~~i;~~!;·;·i~

/~:;.; C;;;::lI 0-· g ~o 07_

Pigmentepitel Bruch's membran Drusen

Fig. 48 Tvärsnitt av näthinnan med ansamling av amorft material mellan pig­

mentepitelet och Bruch's membran (drusen). Bilden visar fr.1ln vänster till

höger progress av drusenutvecklingen med stora konfluerande drusen som till

sist överg.1lr i atrofi av pigmentepitelet.

Det förekommer både pigmentansamlingar och pigmentatrofier

samt små lokala ansamlingar av ett amorft material mellan

pigmentepitelet och Bruch's membran (drusen). Fig 48. Denna

form av makuladegeneration kallas för den torra formen.

Patienten kan också uppleva metamorfopsier (föremål ses

deformerade, raka linjer ses som krokiga). Detta beror på en

komplikation till makuladegeneration i form av kärlinväxt från

chorioidean in under näthinnan. De nybildade kärlen kan blöda

och också orsaka ödem i näthinnan. Detta tillstånd kallas våt

(exsudativ) makuladegeneration. Fig 49. Om en blödning upp­

står i det degenererade, centrala näthinneområdet, upplevs

detta som en markant, plötslig ytterligare synförsämring på

det aktuella ögat. En något långsammare försämring, över

dagar eller veckor, kan uppstå om det blir ett (ökat) ödem i

makularegionen. Fig 50.

Handläggning

I vissa fall fotokoagulation (ev photodynamisk terapi=PDT) vid

exsudativ makulopati. Det är viktigt att informera patienten att

han/hon inte kommer att bli blind eller förlora orienteringsför­

mågan. Via syncentral kan patienten få syn hjälpmedel som

ofta kan möjliggöra bibehållen läsförmåga.

Niv§

Ögonläkare.

Fig. 49 v.1lt maculadegeneration. Kärlnybildning fr.1ln choriocapillaris har disse­

kerat sig genom Bruch's membran och breder ut sig dels under pigmentepite­

let (ockult kärlmembran), dels mellan pigmentepitelet och neuroretina (klas­

sisk kärlmembran).

87

BrfJdska

Inom 1 dygn vid akut försämring. I övriga fall ickeakut remiss.

Handläggning

Det gäller vid dessa tillstånd att identifiera och om möjligt

behandla cirkulationsstörningens orsaker. Därigenom kan man

ibland förebygga progress av synförsämringen eller förbättra

synprognosen för ett hittills oafficierat öga. Vid optikusinfarkt

fullt utvecklad inom sekunder eller minuter. Ofta uppträder

samtidigt andra neurologiska symtom (som preciseras under

rubr Amaurosis fugax). Även vid infarkt i synnerven är synför­

sämringen momentan (se Optikusinfarkt). Vid CVI är syn­

fältsundersökning av stort värde, medan ögonstatus inte ger

någon diagnostisk vägledning. Fig 51. Vid optikusinfarkt däre­

mot kan ögonstatus innefatta en blek, lätt ödematös papill,

ofta med småblödningar.

v.1lt (exsudativ) makuladegeneration

med blödning.

Fig. 50 Torr makuladegeneration.

o. ()()Vä Hö ./

(Bitempotal hemianopsi)

(Vänstersidig kavadrantanopsi)

88

SynbaneskadaAllmänt

Cirkulationsstörningar i synnerven och syn banorna längre bak

drabbar framförallt äldre personer och kan ge tillfällig eller

permanent synnedsättning. Beträffande övergående symtom,

se Amaurosis fugax.

Symtom och fynd

Om ena eller båda ögonens synfält drabbas vid synbaneskada,

och vilka synfältsdelar som drabbas, beror på cirkulationsstör­

ningens lokalisation. Anamnesen ger inte alltid pålitlig informa­

tion. Exempelvis kan patienten beskriva en vänstersidig homo­

nym hemianopsi som en synnedsättning på vänster öga.

Hemianopsierna lämnar makula intakt, varför synskärpan kan

vara normal medan synfältsundersökning enligt Donders kan

påvisa grav synfältspatologi. Lässvårigheter är typiskt vid

hemianopsier, varvid patienten med högersidig homonym

hemianopsi har svårt att följa raden framåt, medan patienten

med vänstersidig dito har svårt att hitta nästa rad.

Höger öga

A

Synnerven

B

Chiasma

Vänster öga

Synnerven

Chiasma opticus

Tractus opticus

Corpusgeniculatuim

latrale

C D E

TemporalIoben Synstrålningen Occipitalloben

()() ~G

/(Vänstersidi9 t homonymt)

paracentralt skotom)

(Vänstersidig homonym hemianopsi)

89

Vid cerebrovaskulär insult (CVI) som drabbar syn banorna mär­

ker patienten ofta en akut och kraftig synnedsättning, som är

Fig. 51 Hjärnan sedd underifr.1ln. Olika skador i synbanan är markerade (A-E)

och tillhörande synfältsdefekter är illustrerade i de runda ringarna med det

skadade omr.1ldet svart.

90

kan bland behandlingsbara grundsjukdomar nämnas temporalis­

arterit, karotisstenos, förmaksflimmer, hypertoni och diabetes.

Utredningen innefattar då allmänsomatisk genomgång inkl rik­

tade undersökningar med avseende på ovannämnda sjukdo­

mar. Akut SR liksom karotisauskultation och temporalartärpal­

pation bör ingå primärt. eVI drabbande syn banan handläggs

väsentligen som eVI med annan lokalisation. Om eVI-diagno­

sen ej är eT-verifierad bör visus och synfält följas upp efter en

tid. Progredierande synförsämringjsynfältsbortfall bör ge miss­

tanke om tumor.

Nivfj

eVI: invärtesmedicinarejneurolog. Ögonkonsult v b, t ex då

maskinell synfältsundersökning är påkallad. Optikusinfarkt:

ögonläkare, medicinkonsult.

Brfjdska

Omedelbar handläggning vid nytillkomna besvär.

Temporalisarterit

Allmänt

Temporalisarterit (jättecellsarterit, polymyalgia reumatica) är

en inflammationssjukdom i blodkärl, muskler m m, främst hos

äldre personer. Histologiskt ses inflammatoriska förändringar

med jätteceller i artärväggarna. Ofta engagemang avarteria

ophtalmica och retinalartärerna.

Symtom och fynd

Debuterar ofta med trötthet, feber, muskelvärk, viktförlust och

molande huvudvärk samt värk i käkarna vid tuggning. Efter

några veckor uppstår palp ömhet avart temporalis. SR är ofta

mycket hög (oftast >40 mm men i 2% normal). Initialt kan

synen påverkas måttligt och övergående (se Amaurosis fugax).

så småningom kan någon större gren avarteria ophtalmica

ockluderas helt varvid ögat blir blint inom loppet av minuter,

till följd av optikusinfarkt (se Fig 45) eller centralartärocklusion

(se Fig 46) (se under dessa rubriker).

Handläggning

Steroidmedicinering bör insättas direkt på klinisk och SR­

betingad misstanke, utan att invänta svar på temporalisbiopsi.

Detta bl a för att minska risken för (ytterligare) kärlocklusion.

Om ena ögat drabbats av kärlocklusion är risken avsevärd att

även andra ögat ska drabbas, om behandling insätts för sent.

Steroiderna bör ges i hög dos, t ex T Prednisolon 80 mg x 1,

som långsamt nedtrappas.

Nivfj

Invärtesmedicinare. Ögonläkarkonsult vid synpåverkan.

Bddska

Omedelbar handläggning.

Öppenvinkelglaukom

Allmänt

Öppenvinkelglaukomet finns hos 1-2% av personer över 50 år,

och är ännu vanligare i högre åldrar. Det finns ingen helt sam­

stämmig uppfattning om sjukdomsmekanismerna eller om lämp­

liga behandlingsindikationer. Vanligtvis anses att ett för högt

intraokulärt tryck leder till gradvis (under åratal) progredierande

atrofi av synnervspapillen. Detta ger synfältsdefekter. Man anser

att den trycknivå som tolereras varierar från person till person.

Det är välkänt att vissa kan få glaukomskador även vid normala

ögontryck (under 22 mm Hg). Viktigt är att många patienter

med förhöjda ögontryck inte får några skador på synnervspapill

eller synfält. Då kallas tillståndet okulär hypertension. Klart är

att ögontrycket tidigare varit en övervärderad faktor vid glau­

kombedömning. Väl så viktigt är att bedöma synfälten och syn­

nervspapillernas utseende. Personer som har nära släktingar

med glaukom löper inte speciellt ökad risk att få sjukdomen.

Symtom och fynd

Öppenvinkelglaukom löper oftast (till skillnad från akut trång­

vinkelglaukom) symtomfritt i många år. så småningom kom­

mer en långsamt tilltagande synnedsättning, som inte brukar

uppmärksammas förrän synfältsdefekterna är långt framskrid-

91

Niv~

Ögonläkare.

93

V SJUKDOMAR I ÖGONLOCK OCH TÄRAPPARAT

ÖversiktVid besvär som tycks härröra från ögonlocken eller tårvägarna

bör man noggrant granska ögonbulberna. Exempelvis kan kon­

junktivit eller keratit sekundärt ge såväl uttalad ögonlocks­

svullnad som tårflöde. Sjukdomar som primärt är lokaliserade

till själva ögat, om än med viss påverkan på omgivande delar,

behandlas i kapitel III. Här nedan behandlas sjukdomar som

primärt drabbar tårapparat, ögonlock eller omgivande hud. De

kommer att beskrivas under de rubriker som i den närmast föl­

jande översikten anges med kursiverad text.

Kraftig ögonlockssvullnad tillsammans med feber och dubbelse­

ende kan tyda på orbitaflegmone. Andra potentiellt allvarliga

infektioner i ögonens omgivningar beskrivs under rubr Ögon­

locksabscess och Hudinfektion - ögonnära. För differentialdia­

gnostik, se Ögonlocksödem.

Svullnad kring båda ögonen och rejäl klåda, eventuellt med

eksem i ögonlockshuden, kan bero på allergiska tillstånd.

Dessa har ofta ett dominerande konjunktivalt inslag och

beskrivs i kap III, under rubriken Allergisk konjunktivit. Se

dock även Eksem, ögonnära, i det här kapitlet.

Svullnad kring båda ögonen och klistrighet sedan en kortare

tid kan bero på akut ögonlocksinflammation. Blandformer mel­

lan bindhinne- och ögonlocksinfektion finns: blefarokonjunkti­

vit. Om bilden domineras av svullna, variga ögonlockskanter

kallas tillståndet blefarit. Denna åkomma finns också i en mer

kronisk variant, då det i stället för purulent sekret ofta är riklig

fjällbildning på ögonlockskanterna.

Ptos innebär att ett ögonlock hänger ner.

Smärta, rodnad, svullnad och ev blåsor i huden omkring ögat

kan vara herpes zoster oftalmikus.

Oförmåga att stänga ögonlocken kallas lagoftalmus, och kan

bero på perifer facialispares.

Nedre ögonlocket är inåtvänt: entropion.

Nedre ögonlocket är utåtvänt: ektropion.

Ögonfransar (men ej hela ögonlockskanten) är inåtvända och

irriterar bulben: trikiasis.

Humpherysynfält med glaukomdefek­

ter.

Br§dska

Remiss (ej akut) vid misstanke.

Handläggning

Behandlingen inriktas på trycksänkande åtgärder: ögondroppar

(betablockerare, prostaglandinhämmare, karbanhydrashämma­

re, pilokarpin) eller laserbehandling (Iasertrabekuloplastik, LTP)

för att underlätta avflödet av kammarvatten från ögat. I vissa

fall operation i samma syfte (trabekulektomi). Expektans vid

okulär hypertension. Ögondroppar absorberas till systemkrets­

loppet och särskilt betablockerare kan ge systemiska biverk­

ningar. Vid astma eller okontrollerad hjärtsvikt kan dessa

ögondroppar förvärra besvären. Då man i olika sammanhang

handlägger dessa sjukdomar, t ex på en medicinsk akutmot­

tagning, är det därför extra viktigt att ögondroppar efterfrågas

då man noterar patientens aktuella medicinering.

na (eftersom det centrala seendet är bevarat mycket långt

fram i förloppet). Vid oftalmoskopi ser man en breddning och

fördjupning av papillexkavationen. Diagnostiken här är dock

svår, och papillbedömning, liksom tryck- och synfältsundersök­

ning, sker hos ögonspecialist. Fig 52

F/g. 52 Glaukompap//I.

92

BrfJdska

Ingen.

NivfJ

Vid akuta besvär: allmänläkare. Vid kroniska besvär: ögon lä­

karbedömning vid något tillfälle. Vid samtidig hudsjukdom i

ansiktshuden: eventuellt hudläkarremiss.

95

Allergisk blefarit.

Handläggning

Våtvarma kompresser kan appliceras en stund några gånger

dagligen. Det löser upp sekret och krustor, som sedan skrub­

bas bort med t ex babyschampo på tvättlapp. Därefter inmas­

seras salva i ögonlockskanterna. Vid infektiösa tillstånd: antibio­

tikasalva, t ex Fucithalmic® eller Chloromycetin. Vid kroniska

tillstånd: t ex Noviformsalva eller Oculentum simplex, avlöst av

kortare perioder med Fucithalmic®, Chloromycetin eller

Chloromycetin-Hydrokortisonsalva.

varianten finns ofta ett inslag av fjällbildning. Vid infektiös ble­

farit bildas ibland små sår som kan vara lättblödande, och man

ser oftast purulent sekret. Durationen brukar vid den först­

nämnda formen vara åratal och vid den sistnämnda ett antal

veckor.

Fig. 53 Skvamös blefarit.

Chalazion

Allmänt

Kronisk ögonlocksinflammation vid sekretretention i en

Meibomsk körtel kallas chalazion. Fig 54. Detta kan ibland

uppstå efter en akut inflammation (hordeolum internum).

Fig 55.

Symtom och fynd

Vid båda formerna är ögonlockskanterna rodnade och lätt

svullna, och det kan finnas ciliedeformiteter. Vid den seborroiska

Blefarit Fig 53

AllmäntInflammationer i ögonlockskanterna kan hänföras till tre

huvudgrupper:1 Seborroisk/kronisk (squamosa), oftast hos patienter äldre

än 50 år med andra seborroiska manifestationer (hud be­

svär) .2 Infektiös/subakut (ulcerosa), i alla åldrar, ofta stafylokock­

betingad. Förekommer också som sekundärinfektion vid den

seborroiska formen.

3 Allergisk blefarit förekommer huvudsakligen efter långvarig

behandling med ögondroppar.

En öm, rodnad och distinkt svullnad i ögonlocket är oftast en

vagel (hordeolum). En oöm, subkutan knuta en bit in i ögon­

locket kan vara ett chalazion (kronisk vagel).

Hudförändringar beskrivs under rubr Ögonlockstumör.

Uttalad rodnad, ömhet och svullnad på ena sidan om näsroten

(saccusområdet), ofta med tårflöde, talar för dakryocystit.

Tårflöde i kombination med irritation/rodnad i ögat/ögonen

beror oftast på någon åkomma i själva ögat/ögonen, som då

bör undersökas noggrant. Vid kronisk konjunktivit (se kap III)

kan patienten uppvisa oretade bulber, men har likväl känsliga

bindehinnor. Besvären är ofta dubbelsidigt tårflöde utomhus i

blåst, eller i rökiga miljöer. Vid konstant, ensidigt tårflöde hos

patient med bleka bulber finns anledning att misstänka tår­

vägsstenos. Se även under rubr TfJrflöde.

I viss mån kan patienter som lider av torrt öga (se detta ord)

sägas ha motsatt problem, men ibland liknande symtom.

Nedsatt tårfilmsfunktion är en vanlig orsak till bilateral ögonir­

ritation. Sekundärt kan i dessa fall uppträda besvär av tårflö­

de, vilket paradoxalt nog medför att en del av de patienter

som söker för tårflödesbesvär bör ordineras tårersättningsme­

del. Torrt öga är ibland en följd av kronisk dakryoadenit.

94

Symtom och fynd

Akut dakryoadenit ska misstänkas vid rodnad och svullnad som

är lokaliserad lateralt i övre ögonlocket. Fig 56.

Handläggning

Antibiotika vid bakterieinfektion, ev incision/ dränage vid

abscess.

Fig. 54 Chalazion. Fig. 55 Hordeolum internum.Nivf!J

Ögonläkare/infektionsläkare.

Symtom och fynd

Patienten noterar en oöm, fast knuta i ögonlocket. Huden är

fritt förskjutbar över knutan, som ofta kan ses både från utsi­

dan och på insidan av ögonlocket. Rodnad saknas vanligen.

Brf!Jdska

Omgående handläggning vid akut infektion.

Dakryocystit

Allmänt

Tårsäcksinflammation förekommer i akut och i kronisk form,

ofta vid förträngning i tårvägarna.

Symtom och fynd

Yttringarna vid den kroniska formen är långvarigt, ensidigt tår­

flöde och/eller långvarig/recidiverande ensidig konjunktivit med

seröst eller purulent sekret. Det kan utvecklas en tårsäcksektasi,

varvid tårsäcksområdet blir svullet och det tömmer sig sekret

ur punktum lacrimale. Fig 57. Akut dakryocystit utvecklas ofta

på basen aven kronisk, och beror på bakterieinfektion.

Akutiseringen märks genom att det svullna tårsäcksområdet

blir mera svullet samt kraftigt rött och smärtande. Ögonlock

96

Handläggning

Vid kort anamnes kan det möjligen löna sig att ge en några

veckors kur med Chloromycetinsalva eller (om inga infek­

tionstecken) Chloromycetin Hydrokortisonsalva. Traditionellt

har tillståndet behandlats med incision, men expektans är ofta

ett gott alternativ, eftersom många chalazier absorberas på

några månader eller ett halvår. Diff-diagnos: adenocarcinom

(sällsynt).

Nivf!J

Allmänläkare. Vid op-frågeställning: ögonläkare.

Brf!Jdska

Ingen (men notera diff-diagnos ovan).

Dakryoadenit

AllmäntInflammation i tårkörteln är oftast betingad av virus, ibland av

bakterier. Vanligen finns den primära infektionshärden någon

annanstans i kroppen, exempelvis kan dubbelsidig dakryoade­

nit komma sekundärt till epidemisk parotit (påssjuka). Kronisk

dakryoadenit förekommer vid autoimmuna sjukdomar, och kan

leda till nedsatt tårproduktion och xeroftalmi (torrt öga). Fig. 56 Dakryoadenit. Fig. 57 Dakryocystit.

97

98

och övrig närliggande hud kan svullna sekundärt, och ibland

fås feber och lymfkörtelsvuiinad preaurikulärt och submandibu­

lärt. Spontanperforation via huden sker ibland.

HandläggningVid kronisk: adstringerande droppar kan försökas. Operativa

metoder i vissa fall. Vid akut: generell antibiotika (t ex penicil­

linasstabilt penicillin eller annat effektivt stafylokockantibioti­

kum), i okomplicerade fall peroralt c:a 10 dagar. Kan komplet­

teras med lokalantibiotikum, t ex Chloromycetindroppar x 5. I

vissa fall incision/dränage.

NivfJ

Ögonläkare. Infektionsläkare v b.

BrfJdska

Vid akut infektion: omedelbar handläggning.

Eksem, ögonnära

AllmäntDen vanligaste formen är seborroiskt eksem. Detta brukar vara

recidiverande och är värst på vintern. Det förekommer oftast

hos personer med seborroisk hudkonstitution (mjäll mm).

Eksem i periorbital hud är ibland orsakat av allergi, t ex mot

kosmetika eller ögondroppar. Patienten besväras då ofta av

uttalad klåda.

Symtom och fyndÖgonlockssvullnad och fjällande, rodnad hud. (Se Figur 53)

HandläggningAllergiskt betingade eksem bör föranleda elimination av miss­

tänkta agens. Som kortvarig eksembehandling kan man använ­

da en steroidsalva, i ögonnära hud lämpligen en ögonsalva

som t ex Ficortril 0,5% alternativt dito hudsalva 1%, 2-3 ggr

dagI. Om behanling behövs längre än ett par veckor kan man

pröva att övergå till t ex Oculentum simplex eller någon mjuk­

görande hudsalva.

NivfJ

Allmänläkare/ögonläkare. Hudkonsult v b.

BrfJdska

Ingen.

Ektropion

Allmänt

Ektropion innebär att nedre ögonlocket vänder sig utåt. Fig 58.

Detta kan förekomma vid facialispares, vid hudsjukdomar som

gör att ansiktshuden stramar, samt till följd av tonusförlust i

orbikularismuskeln vid åldrandet.

Symtom och fynd

Då tåravflödet inte fungerar (p g a att punctum lacrimale är

everterad) besväras patienten vanligen mest av att ögat rin­

ner. Ögonlockskanten och den exponerade konjunktiva blir ofta

kroniskt inflammerade, vilket kan accentueras av att patienten

ständigt torkar det rinnande ögat. Huden nedom ögat kan bli

eksematös p g a tårflödet. Vid facialispares, då ögats slut­

ningsförmåga är defekt (lagoftalmus), kan dessutom kornea få

uttorkningsdefekter och expositionsbetingade sår/keratiter.

Handläggning

Operation v b. Sedvanlig behandling av sekundära tillstånd

såsom eksem. Vid facialispares: se Lagoftalmus.

NivfJ

Ögonläkare.

BrfJdska

Ingen, vid oretat öga där ögonlocken har slutningsförmåga. Vid

hornhinnepåverkan/slutningsdefekt: ögonläkare inom 1 dygn.

Entropion

Allmänt

Att nedre ögonlocket vänder sig in mot ögat är vanligast hos

äldre personer och orsakas då oftast av ökad tonus i orbikula-

99

rismuskeln. Fig 59. När ögonfransarna vid entropion sveper

mot hornhinnan kan det uppstå epitelskador och ev keratit.

Om man fluoresceinfärgar ett irriterat öga och finner färgtag­

ningar i hornhinnans nedre del (men inte ser något manifest

entropion) ska man be patienten att knipa med ögonlocken

15-30 sek. Ett intermittent entropion kan då bli manifest.

Fig. 58 Ektropion. Fig. 59 Entropion.

Symtom och fynd

Vid engagemang av första trigeminusnervgrenen (n oftalmikus)

börjar besvären med några dagars brännande, ensidig ansikts­

smärta. Därefter tillkommer hudutslag i form av rodnad, svull­

nad och blåsor i området kring ena ögat och i pannan. Ögon­

locken är svullna på den afficierade sidan. Blåsorna övergår i

krustor, och hudutslaget brukar vara läkt på några veckor.

Ibland förekommer bakteriell sekundärinfektion, i huden eller i

ögat. Värken kan bli betydligt mer långvarig än hudutslagen.

Om nästippen drabbas bör man misstänka engagemang även

av hornhinnan och corpus ciliare beroende på innervationsför­

hållandena. Hornhinnan kan visa infiltrat, och vid djupgående

skada kan kornealsensibiliteten upphävas permanent (med risk

för neuroparalytisk keratit). Sekundär inre ögonretning (irido­

cyklit) förekommer ibland liksom sekundärglaukom. Fig 60.

100

Symtom och fyndFrämmande kroppskänsla eller skav. Ögonirritationen kan åstad­

komma en ond cirkel genom att den ger sekundär blefarospasm

(ögonlockskramp), vilket ökar graden aventropion etc.

HandläggningOperation. I väntan på denna kan en remsa kirurgisk tejp

appliceras så att den drar ögonlocket nedåt/utåt, och hindrar

ytterligare irritation av ögat. Sedvanlig behandling av eventuell

sekundär keratit m m.

Niv§

Ögonläkare.

Br§dskaIngen brådska vid oretat öga. Inom 1 dygn vid hornhinnepå-

verkan.

Herpes zoster oftalmikus

AllmäntOrsakas av varicella-zostervirus som vanligen manifesterar sig

i ålderdomen eller vid immundefekt, efter att i många år ha

legat latent utan att ge symtom.

Fig. 60 Herpes zoster.

Handläggning

Analgetika. Oftast ges antivirala medel generellt

(acyelovir/Geavir, Zovirax eller Valtrex) och lokalt (Del Geavir

eller Del Zovirax). Ev mydriatika och lokala steroider vid inre

retning. Antibiotika vid sekundärinfektion.

Niv§

Ögonläkare vid utslag i ögonregionen. Infektionsläkare vid

feber och allmänpåverkan.

Br§dska

1 dygn. (Snabbare vid allmänpåverkan).

Hordeolum (se chalazion och vagel)

101

102

Hudinfektion, ögonnära

Allmänt

Erysipelas är en infektion i huden med ilsken rodnad. Orsaken

är oftast streptokocker. Ibland föreligger abscesser vilka vanli­

gen är stafylokockbetingade.

Symtom och fynd

En distinkt avgränsad rodnad och svullnad i huden. Patienten

har vanligen feber.

Handläggning

Vid hudinfektioner med feber blir behandlingen ofta parenteralt

antibiotika. Abscesser kan kräva incision och dränage.

Niv§

Infektionsläkare. Ögon konsult v b för bedömning av ev ögon­

engagemang.

Br§dska

Omedelbar handläggning krävs med tanke på närheten till

eNS. Se även Orbitaflegmone och Ögonlocksabscess.

Lagoftalmus

Allmänt

Lagoftalmus Fig 61 - att ögonlocken ej kan slutas - orsakas

oftast av perifer facialispares. Ibland blir då nedre ögonlocks­

kanten utåtvänd (ektropion), och punctum lacrimale everte­

ras, varvid patienten kan besväras av tårflöde. Den vanligas­

te formen av facialispares (Bells pares) kommer utan känd

F/g. 61 Lagoftalmus

orsak, är ensidig, och brukar oftast gå i total eller partiell

regress inom några veckor efter debut. Då och då finner man

allvarligare orsaker till perifer facialispares, t ex tumörer.

Denna orsak bör misstänkas särskilt i de fall då även andra

kranialnerver är engagerade.

Symtom och fynd

Vid ektropion kan patienten besväras av att ögat rinner, p g a

att det normala tåravflödet inte fungerar. Ögonlockskanten och

den exponerade konjunktiva blir ibland kroniskt inflammerade,

och detta kan accentueras av att patienten ständigt torkar det

rinnande ögat. Huden nedanför ögat kan bli eksematös p g a

tårflödet. Slutningsdefekten hämmar ögonlockens funktion att

hålla ögat fuktat. Kornea kan därvid få uttorkningsdefekter och

expositionsbetingade sår eller keratiter.

Handläggning

Ögat bör hållas fuktigt med urglasförband och tårsubstitut,

t ex Viseatears eller Oculentum simplex. I långvariga fall kan

tarsorafioperation (operativ slutning aven del av ögonspring­

an) övervägas. Sedvanlig beh av sekundära tillstånd, t ex

keratit (antibiotikasalva m m). P g a risken för sådana tillstånd

bör ögonläkare konsulteras.

Niv§

Primärt allmänläkare eller öronläkare. Ögonläkare som konsult.

Br§dska

Ögon konsult inom något dygn.

Orbitaflegmone

Allmänt

Det vanligaste ursprunget till bakteriella orbitainfektioner är

sinuiter. Även infektioner i ansiktshuden och tårsäcksinfektio­

ner kan spridas till orbitae. Öppna skador kan leda till infektion

liksom, sällan, tandrotsinfektion samt infektion i fjärrfokus som

sprids hematogent. Fig 62.

103

Fig. 62 Orbitaflegmone.Direkt efter odling insätts parenterala bredspektrumantibiotika

inkl stafylokockantibiotikum. Ev incision/dränage vid abscess.

Niv&

Ögon lä kare/infektionsläka re/öronlä ka re (sin uit?).

Tandläkarkonsult vid suspekt tandrotsabscess.

Br~dska

Omgående handläggning.

104

Symtom och fyndVid etmoidit kan det uppstå ett ibland kraftigt kollateralt orbi­

taödem, utan att orbitainnehållet behöver vara infekterat. Det

kan föreligga svullnad och rodnad både i bindehinnor och

ögonlockshud. Om infektionen tränger genom sinusväggarna

kan det uppstå en subperiostal abscess, och vid fortsatt sprid­

ning i orbitavävnaden fås ett fullt utvecklat orbitaflegmone. Då

ökar svullnaden ytterligare och ögonmotiliteten kan bli kraftigt

inskränkt, med dubbelseende som följd. Det brukar också före­

ligga smärta, feber, leukocytos och hög SR. Risk finns för

spridning till CNS-cirkulationen, med åtföljande bakteriell

meningit.

Differentialdiagnoser: Vid snabbt debuterande exoftalmus/peri­

orbital svullnad, utan palp ömhet eller feber, kan icke-infektiö­

sa åkommor misstänkas. Exempel är intraorbital blödning,

sinus kavernosustrombos, endokrin exoftalmus, tumor, pseu­

dotumor och tenonit (som även finns i en infektiös/purulent

variant). Pseudotumor och icke-infektiös tenonit är immunolo­

giskt betingade inflammationer, som kännetecknas av periorbi­

tal svullnad och nedsatt ögonmotilitet. Behandlingen av dessa

båda tillstånd är steroider.

Handläggning

Vid (suspekt) orbitaflegmone: blododling. Söka efter och sane­

ra primärt infektionsfokus, bl a enl följande: odling från suspekta

primärfoci. Tårkanalsspolning (dakryocystit?). Sinusrtg. CT

orbita (mukocele, meningocele?).

Ptos

Allmänt

Ptos - att ena eller båda övre ögonlocken hänger ner - kan

vara medfött. Förvärvad ptos kan bero på t ex pares av okulo­

motoriusnerven. Vid total okulomotoriuspares finns även ögon­

muskel pares/skelning/dubbelseende och pupillen är dilaterad

på det aktuella ögat. Nytillkommen okulomotoriuspares kan

bero på bl a trauma, infektion, tumör och cirkulationsstörning.

Vid cirkulationsstöring finns ofta grundsjukdom, t ex diabetes,

hypertoni eller arterioskleros. Fig 63.

Ptos kan också orsakas av sympatikuspares, och åtföljs då

ofta av mios (och enligt äldre uppfattning även enoftalmus:

Horners syndrom). Orsaken kan vara påverkan på sympatikus

i halsregionen (t ex av tyroideasjd, carotisaneurysm, tumörer)

eller apikaliungtumör. Slutligen kan myastenia gravis nämnas

som en orsak till förvärvad ptos, då vanligen bilateral och

variabel över dygnet.

Fig. 63 Vänstersidig

ptos.

Symtom och fynd

Övre ögonlocket hänger ner.

105

HandläggningNytillkommen ptos: allmänsomatisk utredning, beh av ev grund­

sjukdom. Operation kan övervägas vid kvarstående ptos efter ettoar.

Niv§

Ögonläkare. Medicinkonsult v b.

Br§dska

Omedelbar handläggning vid akut debut.

Fig.64

Keratokonjuk­

tivitis sicca.

Färgning

med Rose

Bengale.

106

Torrt öga

AllmäntKronisk tårkörtelinflammation kan ge nedsatt tårproduktion

och leda till keratokonjunktivitis sicca. Andra orsaker till torrt

öga (xeroftalmi) är facialispares och olika läkemedel. Torra

ögon förekommer tillsammans med muntorrhet och polyartrit

vid Sjögrens syndrom. Detta är vanligast hos kvinnor efter

menopaus. Orsaken till Sjögrens syndrom är immunologisk,

varvid antikroppar mot körtelceller har betydelse. Hos äldre

förekommer ofta xeroftalmi utan att någon specifik orsak kan

hittas.

Symtom och fyndPatienten har ofta främmande kroppskänsla och känner att

ögonen är torra. Ibland är dock kontaktorsaken paradoxalt nog

besvär av tårflöde, som orsakas av att det torra ögat lätt blir

irriterat/inflammerat. Uttorkningen kan leda till olika grader av

bindehinne- och hornhinnepåverkan, från smärre färgtagande

epiteldefekter till djupa keratiter. Det finns ofta en konjunktival

kärlinjektion, som kan leda till att patienten först får diagnosen

akut konjunktivit eller kronisk ospecifik konjunktivit.

HandläggningTårproduktionen kan bedömas genom att man undersöker tår­

filmens break up time (BUT), dess förmåga att fukta en pap­

persremsa på viss tid (Schirmers test) samt förekomsten av

hornhinnedefekter med hjälp av färgämnet Rose Bengale. Fig

64. Behandlingen vid symtomgivande nedsättning av tårpro­

duktionen är i första hand fuktande ögondroppar (artificiell tår­

vätska) och ögonsalva. Man bör välja preparat som inte inne­

håller konserveringsmedlet benzalkonklorid, t ex Isopto-Plain,

Sincon eller Viscotears flera gånger dagligen (engångspipet­

ter).

Niv§

Allmänläkare/ögonläkare.

Br§dska

Vid hornhinneengagemang: 1 dygn; annars remiss på sedvan­

ligt sätt.

Trikiasis

Allmänt

När cilier växer in mot ögonbulben kan detta irritera kornea.

Trikiasis kan ibland vara sekundärt till t ex blefarit eller horde­

olum.

Symtom och fynd

Patienten uppger oftast skav och irritationskänsla. De feIväx­

ande cilierna kan oftast lätt inspekteras; efter fluoresceinfärg­

ning kan ibland ytliga epiteldefekter ses på kornea.

107

108

Handläggning

Med pincett epileras (bortplockas) felväxande cilier, som dock

växer ut igen. I vissa fall kan andra metoder prövas (diatermi,

kirurgi).

Niv~

Egenvård/allmänläkare/ögonläkare.

BdJdska

Ingen, utom vid hornhinnepåverkan.

Tårflöde

Allmänt

Tårvägsförträngning är bara en av många tänkbara orsaker då

en vuxen patienten söker för tårflöde. Tårflöde (epifora) kan

principiellt ha två orsaker: ökad tårproduktion resp minskat

avflöde genom tårvägarna.

Symtom och fynd

Till att börja med kan man fråga/se efter om det är ett äkta

tårflöde, att tårar spontant rinner ner för kinden (till skillnad

från att ögonen bara "känns vattniga"). Om patienten uppger

att det är ett äkta tårflöde, men man inte ser detta vid under­

sökningen, kan man fråga om det är dubbelsidigt och vanligen

uppträder vid utevistelse eller i rökiga miljöer. Om så är fallet

är en vanlig orsak kronisk konjunktivit (beskrivs i kap III).

Kroniska tårflödesbesvär kan också vara sekundära till siccabe­

tingad ögonirritation, se ''Torrt öga". Om det å andra sidan är

ett dubbelsidigt, konstant eller intermittent tårflöde som debu­

terat helt nyligen är den vanligaste orsaken olika akuta inflam­

mationstillstånd i ögonen. En undersökning av ögonen kan då

ge förklaringen. Hos vuxna är det bara vid ensidigt tårflöde,

där inte ögonundersökningen visar någon primär tårproduk­

tionsökande faktor (t ex en kornealerosion), som det finns skäl

att misstänka tårvägsförträngning (se Tårvägsstenos). En vari­

ant av avflödeshinder, som inte beror på förträngning, är när

tårpunkten är dislocerad till följd av att nedre ögonlockskanten

ej ligger an mot bulben (ektropion, t ex vid facialispares).

Handläggning

Ögonundersökning. Undersökning av tårvägspassage v b. (Se

kap I: Test av tårvägspassage.) Ev ytterligare åtgärder beroende

på vad undersökningen visar (se Tårvägsstenos).

Niv~

Ögonläkare vid misstänkt tårvägshinder.

Br~dska

Vanligen ej.

Tårvägsstenos

Allmänt

Medfödd tårvägsförträngning är ofta belägen mellan tårsäckens

nedre del och utloppet i näshålan (ductus nasolacrimalis) eller

vid punktum (tårpunktsatresi). Hos vuxna kan förträngningar

orsakas av infektioner (se Dakryocystit) (se Figur 57), konkre­

ment och enstaka gånger av tumörer.

Symtom och fynd

Medfödd tårvägsförträngning yttrar sig genom tårflöde och

recidiverande konjunktiviter, ofta med debut redan de första

levnadsmånaderna. Även hos vuxna är yttringarna tårflöde

samt sekundära infektioner.

Handläggning

Spädbarn: antibiotikadroppar v b. Instruktion till föräldrarna

om tårvägsmassage. Med denna regim öppnas ofta tårvägarna

under första levnadsåret, utan ytterligare åtgärder. I annat fall

sondering. Diff-diagnos är klamydiakonjunktivit, och man bör

ta klamydia- och baktodling vid spädbarnskonjunktiviter (alltid

om patienten är upptill 2 mån gammal eller har konjunktivit­

anamnes sedan födelsen). Vid positiv klamydiaodling krävs

särskild handläggning (generell antibiotika, anmälan till smitt­

skyddsläk m m, se Klamydiakonjunktivit).

Vuxna: antibiotikadroppar v b. Operation i vissa fall. Uppmärk­

samhet på andra symtom som kan göra det aktuellt att miss­

tänka tumör som orsak till stenosen.

109

110

Nivj

BVC-Iäkare/ögonläkare.

Brfjdska

Vanligen ej.

VagelAllmänt

Vagel är en akut infektion i körtlar i ögonlocken, ofta med

utförsgång i anslutning till en cilie (hordeolum externum). Fig

65. Tillståndet förekommer ofta sekundärt till blefarit. Vid hor­

deolum internum (Se Fig 55) finns inflammationen djupare in i

ögonlocket, i en meibomsk körtel.

Fig. 65 Hordeolum extemum.

Symtom och fynd

Man kan se en distinkt rodnad/svullnad och ibland en gulaktig

punkt på ögonlockskanten vid hordeolum externum. Vid horde­

olum internum föreligger en mer diffus rodnad/svullnad. I båda

fallen är det ofta kraftig palpationsömhet. Vid en större vagel

kan synförändring uppkomma genom att vageln trycker på

hornhinnan: brytkraften ändras och patienten får tillfällig astig­

matism.

Handläggning

Om patienten tar kontakt per telefon kan man vid typisk

anamnes föreslå några dagars expektans, eftersom många

vaglar spontanläker. Om patienten kommer till läkare: den

berörda cilien extraheras, om någon sådan kan identifieras.

Man ger ögonsalva eller -droppar med antibiotika, t ex

Fucithalmic® x 2 eller Chloromycetin x 4 i någon vecka. Vid

djupgående infektion kan det bli aktuellt med incision och/eller

generell antibiotikabehandling. Infektionen kan någon gång

sprida sig från ögonlocket in i orbita (se Orbitaflegmone),

eller ge riklig pusansamling lokalt (se Ögonlocksabscess).

Nivfj

Egenvård/allmänläkare. Ögonläkare v b.

Brjdska

Vanligen ej.

ÖgonlocksabscessAllmänt

Kan förekomma vid infekterad ögonlocksskada, insektsstick,

hematogent spridd systemisk infektion, sinuit, sekundärt till

vagel m m.

Symtom och fynd

Man noterar kraftig rodnad och svullnad i ögonlocket, och

ibland preaurikulär lymfkörtelsvullnad.

Handläggning

Generell antibiotikabehandling som styrs efter odlingssvar.

Incision vid fluktuation. Observans på risken för spridning in i

orbita (se Orbitaflegmone).

Nivj

Ögonläkare. Infektionsläkare v b.

Brjdska

Omedelbar handläggning.

111

Ögonlockstumör

Allmänt

Benigna och maligna tumörer förekommer i ögonlockshuden

liksom i andra hudområden. Bland de vanliga benigna tumörer­

na kan nämnas xantelasmata, verrucae, dermoidcystor, lipom,

fibrom, aterom, hemangiom, Fig 66, och naevi. Malignitet kan

misstänkas bl a vid sårbildning. Basaliom är den överlägset

vanligaste maligna ögonlockstumören. Fig 67112

Fig. 66 Haemangiom. Fig. 67 Basaliom.

Br§dska

Icke-akut remiss. Remissmottagaren bedömer prioritet.

ÖGONLOCKSÖDEM

Allmänt

Många olika tillstånd i ögonen och deras närhet kan ge svull­

nad i ögonlocken. Den luckra vävnaden i området medför att

svullnaden ofta blir kraftig. Bland systemiska orsaker kan näm­

nas hjärt- och njursjukdomar samt hypertyreos. Exempel på

lokala tillstånd som kan ge ögonlocksödem är allergiska reak­

tioner (mot t ex ögondroppar, växter) samt inflammationer/

infektioner i bindehinnor, tårvägar, bihålor, orbitae och i själva

ögonlocken. Andra orsaker kan vara insektsstick och skador

(med eller utan främmande kropp). Se även Orbitaflegmone.

Symtom och fynd

Ögonlockssvullnadens karaktär kan ge diagnostisk vägledning.

Är svullnaden kring ena eller båda ögonen? Är den avgränsad

eller diffust spridd? Finns samtidig rodnad/ömhet? Se vidare i

översiktsavsnittet i början av detta kapitel.

113

Symtom och fynd

Basaliom förekommer hos äldre personer, och yttrar sig som

en långsamt växande knuta av fast till hård konsistens. Ytan är

ibland ulcererad och ibland krustabelagd. Basalcellscancern

metastaserar sällan eller aldrig utan ev spridning sker lokalt.

Därvid skiljer den sig från andra maligna tumörformer som

mer sällan förekommer i regionen, t ex skivepitelcancer,

malignt melanom och adenocarcinom.

Handläggning

Kliniskt klart benigna tumörer excideras i den mån de besvärar

patienten. Man begär alltid PAD efter excision. Vid maligna

tumörer kan även andra terapiformer komma i fråga, förutom

excision.

Niv§

Ögonläkare/onkolog. Plastikkirurg v b.

Handläggning

Beroende på orsak. Man försöker evertera övre ögonlocket vid

misstanke om främmande kropp. Vid misstanke om allergi kan

man, förutom elimination av misstänkt agens, ge t ex Tavegyl­

tabl och lokalt Antasten-Privindroppar tills besvären avklingar.

I övrigt kan man vid akuta besvär vanligen expektera något

dygn, varefter besvären ofta börjat avklinga. Undantag är

allmänpåverkan vid allergisk reaktion samt feber eller andra

tecken (t ex dubbelseende) som talar för djupgående infektion.

Vid purulent sekretion är det önskvärt att man genom gransk­

ning av hornhinnan förvissar sig om att keratit inte föreligger.

Niv§

Allmänläkare. Ögonläkare v b.

Br§dska

Se ovan.

114

INDEX

ackommodation .

akut glaukom . . . . . . .

akut irit . . . . . . . . . . .

akut konjunktivit .

akut retinal nekros .

alkaliskada .

allergisk konjunktivit .

amaurosis fugax .

amblyopi .

ametropi .

applanationstonometri .

ARN .

astigmatism .

basaliom .

Bells pares .

Berlins ödem .

bindhinneinfektion . . . . .

biomikroskopi . . . . . . . .

blandinjektion .

blefarit .

blow out-fraktur .

blödning i främre kammaren .

blödning subkonjunktival, spontan .

break up time .

brytkraft . .

brytningsfel .

bulbkontusion .

bulbperforation .

BUT .

candidaretinit . . . . .. . .

central serös retinit .

centralartärocklusion .

centralvenstrombos .

cerebrovaskulär insult .

chalazion .

72

47

48

45,50

71

36

42, 46, 51

60

24,62, 72

15

23

71

15, 19, 60

112

102

31

45,50

12

35,43

94

38

31

58

106

9, 15, 78

15, 79

30

32

106

71

63

84

59,85

88

95

chemos 46

cherry spot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

cilier, felväxande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

ciliär injektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

cirkulationsstörning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60, 81

CMV 64

CMV-retinit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

conus myopicus 78

cover test 24

CVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

cylindriska linser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 20

cytomegalvirus . . . . . . . . . . . . . . . . 64

dakryoadenit 96

dakryocystit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

dendritika 54

diabetesretinopati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

diabetes, akut synförsämring vid . . . . . . . 67

direkt oftalmoskopi . . . . . . . 8

Donders, synfält enl 26

Donders, refraktionsbestämning enl 19

dubbel simultan 27

konfrontationstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

dubbelevertering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

dubbelseende 25,30,38,104,105

eksem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

ektropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99, 100

emmetropi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 72

endoftalmit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

entropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99, 100

epifora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

episklerit . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

epitelskada i hornhinnan 37

erysipelas . . . . . . . . . 102

esofori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

esotropi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

evertering av övre ögonlocket .... 28

exkavation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

115

116

exofori . . . . . . . . . . .

exotropi . . . . . . . . . .

facialispares . . . . . . .

fakolytiskt akutglaukom . . .

fotoelektrisk keratit .

fotokoagulation .

främmande kropp i orbita .

främmande kropp, intraokulärt .

främmande kropp, ytlig .

främmande kroppar under övre ögonlocket ..

fundusreflex .

fä rg mättnadstest .

färgsinne .

genomfallande ljus, undersökning i .

glaskroppsavlossning .

glaskroppsblödning .

glaukom .

grav myopi .

grenartärocklusion .

grenvenstrombos .

grå starr .

hemianopsi .

herpes simplexkeratit .

herpes zoster oftalmikus .

heterotropi .

HIV -infektion, ögonmanifestationer .

HIV -retinopati .

hordeolum externum . . . . . . . . .. . .

hordeolum internum .

Horners syndrom .

hudinfektion .

hyperopi .

hyphema .

hypopyon .

hyposfagma .

hårstrån, felväxande .

indirekt oftalmoskopi .

24

24

102

74

39

81,87

39

33

33

29

12

27

21

11, 12

68

67

91

78

84

85

74

88

53

100

24

70

71

110

110

105

102

15,72

31

44

58

107

11

injektionstyper ..

irit .

Jaegertavla .

Jones test .

jättecellsarterit .

katarakt .

kataraktoperation .

kemisk skada .

keratit .

keratokonjunktivit .

keratokonjunktivitis sicca .

klamydia konjunktivit .

konfrontationsmetoder .

konjunktival injektion .

konjunktivit, akut .

konjunktivit, allergisk .

konjunktivit, klamydia- .

konjunktivit, kronisk .

kontaktlinser . .

kornealerosion . .

kornealmikroskop .

kronisk konjunktivit .

kärlinjektion .

lagoftalmus .

laserbehandling .

latent skelning .

linsgrumlingar .

ljusväg .

långsynthet .

läsglasögon .

makula .

makuladegeneration, senil .

manifest skelning .

metamorfopsier .

migrän .

Monoyers tavla .

motilitet .

43

48

18

21

9074

75

35

53

53

106

55

26

42,50

50

51

55

57

56

37

23

57

43

102

68

24

74

14

72

18

10

86

24

87

7715

24

117

118

MS .

mydriatika . .

myodesopsier . . . . . . .

myopi. . . . . . . . . . . .

närsynthet . . . . . . . . .

närsynthetskirurgi .

näthinneavlossning .

obskurationer .

ocklusion .

oftalmoskopi .

okulomotoriuspares .

okulär hypertension .

okulär migrän .

optikusinfarkt .

optikusneurit .

optiskt snitt .

orbitaflegmone .

orbitafraktur .

orbitainfektioner .

papill .

papillit .

perforation av bulben .

perikorneal injektion .

perimetri .

polymyalgia reumatica .

precipitat .

presbyopi .

proliferativ retinopati .

pseudoisokromatiska tavlor .

pseudotumor .

ptos .

pupilldilatation .

purulent sekretion .

recidiverande kornealerosioner .

refraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

refraktionsbestämning .

regnbågshinneinflammation .

83

8

6815,78

7879

80

61,77

628

105

91

77

81

83

14

103

38103

1064

32

43

269049

72

68

21104

105

845

37

14

19

48

retinalartärocklusion .

retinalvenstrombos .

rubeos .

röd reflex .

rödjgröndefekter .

rött öga .

rött öga, efter skada .

Schirmers tes .

seborroiskt eksem .

senil makuladegeneration .

sfäriska linser .

simplexretinopati .

simultan konfrontationstest .

Sjögrens syndrom .

skador .

skelning .

skelningsdiagnostik .

sklerit .

slipgrad .

spaltlampemikroskop .

stasinjektion . . .. . .

staspapill . . . . . . .. . .

stenopeiskt hål . . .. . .

strålningsskada .

subkonjunktival blödning .

suppression .

svullnad, i ögonlock .

synbaneskada .

synbesvär .

synekier .

synfältsundersökning .

synförsämring . . . . . . . . . . . . .

synförsämring, vid rött öga. . .

synskärpa .

syraskada . .

sårskada .

temporalisarterit .

84

85

66,86

11

2142

42

106

988615

6527

106

30

6224

57

33

1243

61

18

39

43,58

62988859

48

2659

46

14

35

40

90

119

120

tenonit .

TIA .

tonus. . . . . . . . . . . . . . .

torrt öga . .

toxoplasmos, retinal . .

traumatisk katarakt. . . .

trikiasis .

trubbigt våld . .

tumör i ögonlock .

Tyndall-fenomen .

tårflöde .

tårkörtelinflammation, kronisk .

tårproduktion, nedsatt .

tårsäcksinflammation .

tårvägsförträngning .

tårvägspassage, test av .

tårvägssjukdomar .

tårvägsskada .

tårvägsspolning .

tårvägsstenos .

ultraviolett ljus, skada av .

uncover test .

undersökning i genomfallande ljus .

vagel .

ven puls .

vernaliskonjunktivit .

visus .

värk, vid rött öga .

xeroftalmi .

zoster oftalmikus .

ödem, i ögonlock .

ögonjournal .

ögonkontusion .

ögonlocksabscess .

ögonlocksinflammation .

ögonlockssjukdomar .

ögonlocksskada .

1046

23106

7131

10730,38

11114

108106106

97108

21108

4122

10939

25

11110

1051

1442

106100113

2932

1119493

41

ögonlockstumörer ................•...

ögonlocksödem .

ögonmuskel pareser .

ögonskador .

ögontryck .

ögontryckmätning .

öppenvinkelglaukom .

översynthet .

111112

25

30

2422

9115,72

121

Synnerven(nervus opticus)

Gula fläcken(macula med fovea)

Näthinnan(retina)

Äderhinnan(choroidea)

Senhinnan(sclera)

=~!lI!!'!!!l=Bindehinnan (conjunctilia)Senhinnan (sclera)

Äderhinnan (choroidea)

~~~~~flJ=Pigmentepitelj;: Näthinnan (retina)

Glaskroppen (corpus vitreum)Zonulatrådar(Zonula Zinni)

Bakre kammaren(camera posterior)

Ciliarkroppen(corpus ciliare)

Schlemms kanal(canaJis Schlemmi)

Främre kammaren(camera anterior)

Hornhinnan(cornea)

Tvärsnitt av öga och synnerv.

Regnbågshinnan(iris)

Bindehinnan(conjunctiva)

• •

LEO