lombalgie inflammatoire - maisonneuve-rosemont.org · • 1. critères cliniques – lombalgie et...
TRANSCRIPT
– 1mois: • 66 à 75% encore
symptomatiques• quelques limitations
fonctionnelles• 82 % ont repris le
travail– Amélioration lente sur
3 mois– 1 an: 86% récidivent – 2 ans: 80% récidivent – 6-7%: lombalgie
permanente
Extrait de : Dr A.Roy, physiatreMise à jour en rhumatologie Nov. 2008
Pronostic d’une lombalgie aigue
Étiologie
• Lombalgie mécaniques:– 97% de toutes les
causes de lombalgie
• 0.3% d’origine inflammatoire
Dr A.Roy, physiatre Mise à jour en rhumatologieNov. 2008
• Littérature rhumatologique estime que 5% des lombalgies évaluées en omnipratique sont d’origine inflammatoire
• Raisons:– Faible suspicion de la
SA/spondyloarthropathie– Modifications
radiologiques aux SI, tardives
– Différentiation difficile entre un stade 1 (suspect) et 2 (défini)
Critères modifiés de New York (1984)
• 1. Critères cliniques– Lombalgie et raideur depuis >3 mois qui s’améliorent
avec l’exercice et non avec le repos– Limitation d’amplitude de la colonne lombaire en
sagittal comme en antéro-postérieur– Limitation de l’expansion thoracique
• 2.Critères radiologiques– A) Sacro-iliite gradée >2 bilatéralement– B) ou gradée 3-4 unilatéralement
• SA définie si 2a ou 2b + 1 critère clinique
SPONDYLOARTHROPATHIES SÉRONÉGATIVES– SPONDYLITE ANKYLOSANTE– ARTHRITE PSORIASIQUE– ARTHROPATHIES INTESTINALES– SYNDROME DE REITER
ARTHRITE SÉRONÉGATIVE
• Symptôme le plus fréquent de la SA
• Manifestation initiale de la maladie– 75%
• Tableau clinique– Apparition avant 45 ans– Insidieux sur minimum de 3 mois– Raideur matinale > 30 minutes– Eveil en fin de nuit par douleurs et
raideurs– Amélioration par exercice
physique et non le repos– Douleurs fessières, sciatalgies
alternantes• Bonne réponse aux AINS
– Amélioration nette notée dans les 48hres
– Récidive rapide après cessation
Dorsolombalgie inflammatoire•SA
•OA
Examen physique du rachis(mesures les plus utiles)
• Extrémité doigt sol• Distance occiput-mur• Ampliation thoracique• Flexion latérale• Test de Schoëber modifié
Arthrite, enthésite, dactylite• Chez 30-50%• Arthrite
– 33%– Hanche, épaule,
sterno ou acromio-claviculaire
– Oligoarthriteasymétrique des membres inférieurs
– IPD: suggestive de Pso.
Arthrite, enthésite, dactylite
• Enthésites: – 33%– tendon achille, fascia
plantaire, péripatellaire, crêtes iliaques, prétrochantérienne, costo-chondrale, épicondyle, base Vème méta.
• Dactylite– Doigt ou orteil en forme de
saucisse– Suggère
Pso.,Reiter,A.Réactive
Manifestations extra-articulaires• Uvéite antérieure
– Chez 20-30% des SA• 30-50% des cas d’uvéites
antérieurs développeront SA• 84-90% des cas porteurs de
HLA-B27 développeront SA• Unilatérale, œil rouge
douloureux, photophobie, larmoiement, vision embrouillée
• Durée 3 mois si traitements• Récidives fréquentes
– Peut survenir dans le Reiter• Uvéite postérieure
• Psoriasis, maladie inflammatoire intestinale
• souvent bilatérale• Conjonctivite
Ankylosing spondylitis: iridocyclitis with synechiae
Reactive arthritis: conjunctivitis
• Atteinte intestinale– Diarrhée aigue dans le mois
précédent l’apparition de l’arthrite– Antécédents de Crohn ou de
colite ulcéreuse– >50% SA: ileocolonoscopy+
• Atteinte cutanée:– 5 à 40% des a.pso. : SA
• Atteinte génito-urinaire– Uréthrite ou cervicite non
gonoccique dans le mois précédent l’arthrite
Manifestations extra-articulaires
Reactive arthritis: balanitis circinata
nail pittingPsoriatic arthritis: nail dystrophy and arthritis
Histoire familiale positive
• proche parent du premier ou second degré atteint de SA, psoriasis, iritis aigue, arthrite réactive ou maladie inflammatoire intestinale
Laboratoire
• Augmentation de la VS ou CRP– Vision traditionnelle
• Observée chez un maximum de 70% de SA• Pas de corrélation claire avec l’activité de la
maladie• Valeurs normales n’excluent pas la maladie
– Vision ‘actualisée’• Fait maintenant partie de l’arbre décisionnel pour
le diagnostic de la spondylarthrite récente
• HLA B27• Vision traditionnelle
– Inutile pour l’évaluation clinique
– Ne devrait pas servir de test diagnostic
– Présent chez 90% des SA• Peut aider à supporter le diagnostic• Utile dans population à faible prévalence de
B27
• Vision ‘actualisée’– Fait maintenant partie de l’arbre
décisionnel pour le diagnostic de la spondylarthrite récente
Laboratoire
20-25%USpA
50%Isolated acute anterior uveitis
60%IBD associated withspondylitis
60%Psoriasis associated withspondylitis
60-80%ReA/RS
50%Ankylosingspondylitis (AfricanAmericans)
92%Ankylosingspondylitis (whites)
4%Healthy AfricanAmericans
8%Healthy whites
HLA-B27–PositivePopulation or Disease Entity
Résultats radiologiques• sacro-iliite radiologique
– confirme le diagnostic– Bilatérale dans la SA, MII– Flou,érosion,
pseudoélargissement, pincement,sclérose,fusion
– Grade 0 à 4– Diagnostic
• Bilatérale, grade 2• Unilatérale grade 3
advanced sacroiliitis
early sacroiliitis
Résultats radiologiques
• IRM ou CT-SCAN– Si radio du bassin
normale– Utile pour diagnostic
précoce– Utile pour confirmer
l’inflammation active de la colonne (IRM)
Arbre décisionnel pour le diagnostic de la spondylarthropathie axiale récente
‘Rapport de vraisemblance’
ASAS CLASSIFICATION CRITERIAfor Axial SpA
• Imagerie de sacro-iliite + *• ≥ 1 éléments de SpA**
• HLA B 27 POSITIF +• ≥ 2 éléments de SpA **
Chez patients avec lombalgies ≥3mois et âge d’apparition symptômes < 45 ans
*Sacro-iliite (radio ou IRM)
•définie selon critères de New York modifiés
•Ou
•Inflammation active (aigüe) sur IRM, hautement suggestive de SI associée avec une SpA
**éléments de SpA
Arthrite Enthésite (talons) Uvéite DactylitePsoriasis Crohn ou colite ulcéreuse Bonne réponse aux AINS Histoire familiale de SpAHla-b27+ CRP élevées
ou
Sensibilité: 82.9% ; Spécificité: 84.4%
Arbre décisionnel pour le diagnostic de la spondylarthropathie axiale récente
• Symptôme d’entrée: lombalgie chronique– 5% de spondylarthropathie axiale
• Calcul du risque d’une spondylarthropathie: en multipliant chaque LR (rapport de vraisemblance) affecté
• Probabilité à ≥ 90% = certitude du diagnostic de spondylarthropathie
90%200*
80%80
50%20
PROBABILITÉPRODUIT
ASAS CLASSIFICATION CRITERIAfor Peripheral SpA
• ≥1 de:– Uvéite– Psoriasis– MII– Infection préalable– Hla-b27– Imagerie de sacro-iliite
• ≥2 autres éléments de SpA– Arthrite– Enthésite– Dactylite– Lombalgie inflamm.– Histoire familiale de Spa
Arthrite ou enthésite ou dactylite … plus
ou
Sensibilité 75% Spécificité 82.2%
Indications des biologiques(critères de remboursement de RAMQ)
• Spondylite ankylosante• (Enbrel ou Humira ou Remicade)
– Score de ≥ 4 sur échelle de BASDAI (gradée de 0-10)– Échec 2 AINS, dose optimale X 3 mois ou vs-indications
conclusions• La prévalence des SpA est sous- évaluée (X10?).• La détection précoce de cette condition est maintenant
possible.• Un arbre décisionnel structure maintenant notre
approche clinique.• Celui-ci a ‘réhabilité’ de vieux outils comme le HLA-B27,
la VS et la CRP.• L’IRM des Sacro-iliaques est une valeur ajoutée
certaine.• La détection précoce et un nouveau bras thérapeutique
(les anti-TNF) ont contribué considérablement à l’amélioration clinique et la qualité de vie de nos patients.
SPONDYLARTHROPATHIES SÉRONÉGATIVES
• RA TEST ABSENT• SYMPTÔMES AXIAUX: SACRO-ILIITE• SYMPTÔMES PÉRIPHÉRIQUES:
– OLIGO > POLY– ASYMÉTRIQUE– MEMBRES INFÉRIEURS > MEMBRES SUPÉRIEURS– DACTYLITE– ENTHÉSOPATHIE
• HISTOIRE FAMILIALE• MANIFESTATIONS EXTRA-ARTICULAIRES:
– CONJONCTIVITE, UVÉITE, ULCÈRES BUCCAUX– PSORIASIS, ÉRYTHÈME NOUEUX, KÉRATODERMIE– URÉTHRITE, BALANITE– DIARRHÉES, DOULEURS ABDOMINALES, RECTORRAGIE
IRM
HLA-B27
VS-CRP
APROCHE CLINIQUEINTUITIVE