Tiirk Nijro~iriirji Dergisi 11: 218 - 221, 2001

Lomber RadikiilopatiyiParestetika: -0~

ilbay: Lomber Radikiilopatiyi Taklit Eden Meraljia Parestetika

Taklit Eden MeraljiaOlgu Sunumu

Meralgia Paresthetica Mimicking Lumbar Radiculopathy:A Report of Three Cases

KONURALP iLBA Y, c;ETiN EvLiY AOGLU, SA VA$ CEYLAN

Kocaeli Universitesi TIp Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah41900 Derince- KOCAELi

Geli~ Tarihi: 9.2.2001 ~ Kabul Tarihi: 24.4.2001

Ozet: Yanh~ olarak 10mber radikiilopati tarnsl konulanmeraljia parestetikalI ii<;olguyu sunuyoruz. Ust lomberradikiilopati klinik tarnsl alan hastalarda, motor ve refleksdefisitleri yoksa, meraljia parestetika tamsldii~iiniilmelidir.

Anahtar kelimeler: Lomber radikiilopati, Meraljiaparestetika

GiRi~

Meraljia parestetika lateral femoral kutaneussinirinin (LFKS) slkl~masma bagh olarak uylukanterolateralbOlgesindeagn vedizesteziya da her ikisininbirliktebulunmaslyla seyreden bir sendromdur. Hastalargenellikle uylu~ anterior ve lateral klsmmda yamCltarzda agn ve paresteziden yaklmrlar. Bu nbrolojiksendrom slkhkla lomber radikiilopatiyi takliteder. Bazenhafif derecede disk protriizyonunun da bulunduguolgularda yanh~hklalomber disk hernisi tarnslkonularaklaminektomi ve diskektomi ameliyah yapIlabilir. Buyazlda meraljia parestetikah ii<;olguyu sunuyoruz.Bunlardan biri lokal anestezik ve metilprednizolonenjeksiyonuyla konservatif olarak tedavi edilmi~,digeriki olguya ise LFKS'ini kesmek suretiyle cerrahi tedaviuygulanml~hr.

218

Abstract: We describe three patients with meralgiaparesthetica who were given the misdiagnosis of lumbarradiculopathy. In patients with the clinical diagnosis ofupper lumbar radiculopathy without motor and reflexdeficits, the diagnosis of meralgia paresthetica should beconsidered.

Key words: Lumbar radiculopathy, Meralgia paresthetica

OLGU SUNUMLARI

Olgu 1: Sag uyluk anterolateral klsmmdauyu~ukluk ve agn yakmmasl olan 35 ya~mdaki obezolmayan kadm hastaya, klinigimize ba~vurusundaniki ay once <;ekilen lomber manyetik rezonansgoriintiileme (MRG) incelemesinde, L2-3 diizeyindeminimal disk kabankhgl saptanarak, laminektomi vediskektomi yapIlml~hr. Ameliyat somasl donemdeyakmmalannm ge<;memesi iizerine klinigimizeba~vurmu~tur. Aynnhh oykiide agnsmm devamhve yanlCl tarzda oldugu, kal<;aekstansiyonu, ayaktadurma ve yiiriimeyle yakmmalanmn arttlglbgrenildi. Travma bykiisii yoktu. Norolojikmuayenede sag uyluk anterolateral kIsmmdahipoestezi saptandl, bu hipoestezi dizden a~aglyainmiyordu. Motor gii<;siizliik yoktu, derin tendon

Tiirk Niiro~iriirji Dergisi 11: 218 - 221, 2001

refleksleri ve sinir germe testleri normal olarakdegerlendirildi. Aynca spina iliaka anteriorsuperiorun mediali palpasyonla duyarh idi veyuzeyel enfeksiyon, kitle ya da skar dokusu yoktu.Herhangi bir kann i<;iya da pelvik kitle olaslhglnedeniyle <;ekilenultrasonografi normaldi.

On gun sureyle uygulanan non steroid antiinflamatuvar (NSAi) ila<;tedavisi, semptomlardabelirgin gerileme saglamadl. Marcaine (% OSliksolusyonundan 5 cc) ve metilprednizolon (1 cc) iletamsal LFKSbloku uygulandl. Semptomlarda ge<;iciduzelme oldu, ancak toplam be~ kez tekrarlananenjeksiyonlara ragmen kahcl iyile~me eldeedilmemesi uzerine cerrahi tedavi uygulandl.

OperasyonGenel anestezi altmda spina iliaka anterior

superiorun hemen ustunden ve medialindenba~laYlp, inguinalligamenti <;aprazlayarak a~aglya,anterior uyluk b61gesine uzanan S ~eklinde cilt

$ekill: LFKS'nin pelvisi terkettigi yerde slkl~tlglgoriihiyor.

j{bay: Lomber Radikiilopatiyi Tak/it Eden Mera/jia Parestetika

insizyonu yaplldl. Diseksiyona, insizyonun alt ucuhizasmdan ba~landl. Sartorius kasmm anteriorsmmnda fasia lata insize edildi ve bu insizyoninguinal ligamente dogru rostral olarak uzatIldl.LFKS, sartorius kasmm anterior smmnda bulundu.Slkl~mamn sinirin pelvisi terk ettigi yerde oldugug6riildu ($ekil 1). Sinir inguinal ligamentin birazuzagmdan kesildi ve bir hemostatik forsepsetraksiyon altmda sanlarak inguinal ligamentinhemen distalinden tekrar kesilerek <;lkanldl ($ekil 2a ve b). Postoperatif d6nemde hastamn semptomlankayboldu, ancak sinirin kesilmesine bagh olarakuyluk anterolateralinde anestezi vardl.

Olgu 2: Elli ya~mda erkek hasta klinigimizeyakla~lk 6 ayhk bel agnsl ve sol uylukta uyu~mayakmmaslyla ba~vurdu. Lomber MRG'de L2-3d\lzeyinde disk kabankhgl vardl. Muayenesindemotor gu<;suzluk saptanmadl. Sol uyluk anterolateralb6lgede hipoestezi vardl ve femoral sinir germe testipozitifti. Sol spina iliaka anterior superior medialipalpasyonla agnh ve duyarh idi. NSAi ve kasgev~etici ila<;larla yapllan hbbi tedaviden yararg6rmedi. Hastaya gunde iki kez sol inguinal b61geyebuz uygulamasl 6nerildi. Bu uygulama ile hastanmyakmmalarmm ge<;iciolarak azalmasl uzerine belirliarahklarla tekrarlanan lokal anestezik ve steroid

enjeksiyonu yapIldl. Turn bu konservatifyakla~lmlara ragmen hastanm semptom ve bulgulankaybolmaymca, birinci olguda uygulanan cerrahigiri~im yaptlarak LFKS kesildi. iki Yllhk izlemedehastanm sol uyluk anterolateralinde uyu~uklukdl~mda semptomu yoktu.

Olgu 3: Ellibe~ ya~mda obez kadm has tan m 8aydlr bel agnsl ve son 5 aydan beri de sol uyluk

$ekil2 a ve b: LFKSinguinalligamentten biraz uzakta kesildiktensoma, bir hemostatik forsepse traksiyon altmda sanlarakligamentin hemen distalinden tekrar kesiliyor.

219

Turk Niiro§irurji Dergisi 11: 218 - 221, 2001

anterolateralinde agn ve uyu~ukluk yakmmasl vardl.Hasta daha once bir fizik tedavi uzmam tarafmdan

goriilmii~, Lomber MRG'si ~ekilmi~ ve L3-4duzeyinde santral yerle~imli hafif disk kabankhglsaptanmasl uzerine konservatif tedavi verilmi~ti. Butedaviden yarar gormemesi uzerine klinigimizeba~vuran hastanm muayenesinde sol spina iliakaanterior superiorunun mediali palpasyonla duyarhve agnh idi. Sol uyluk anterolaterali ile smHhhipoestezi vardl. Sinir germe testleri ve derin tendonrefleksleri normal bulundu. Abdominal

ultrasonografide patoloji saptanmadl.

Diger hastalarda uygulanan tamsal LFKSblokubu hastada da tekrarlandl ve hastanm yakmmalanazaldl, fakat kahCliyile~menin saglanmasl i~in 6ayhkbir sure i~inde enjeksiyonu be~ kez yapmak gerekti.iki Yllhk izleme sonunda hasta halen semptomsuzidi.

TARTI$MA

Meraljia parestetika, Bernhardt-Roth sendromuolarak da bilinir. LFKS piir bir sensoryal sinir olupaym tarafta L2 ve L3 koklerinden orijin ahr. inguinalligamentin 4 cm kadar a~aglsmdan fasia lataYIdeler.Sinir, iki dala aynhr. Anterior dah uyluk lateralinindize kadar olan klsmmm cildini innerve eder. Daha

ku~uk olan posterior dal, trokanter majordenba~laYlp, anterior dalm innerve ettigi yere kadar olanbolgenin cildinin duyusunu ta~lr.

Meraljia parestetikanm etiyolojisinde bir~okfaktor ral oynar. En slk nedenler obezite, slkl giysiler,cerrahi iatrojenik faktorler, gebelik, diabetesmellitus, abdominal veya pelvik kitleler, darkemerler ve karmda asit birikimidir (3, 4, 6, 12). Bypass cerrahisinden soma, pelvik inflamatuvarhastahk somaSI, hipotiroidizm, sistemik skleroz vekaza ile kendi kendine enjeksiyon yapmayasekonder meraljia parestetika geli~tigine ili~kin olgubildirimleri de vardn (1, 5, 7, 9, 10). Bizimolgulanmlzdan ii~unciisii obez olup, ikinciolgu uzun siire slkl kemer kullanan bir polismemurudur.

Sinirin slkl~masmm en slk kar~lla~llanmekanizmasl, hasta ayakta dik pozisyonda iken fasialata tarafmdan sinirin a~aglya dogru traksiyonudur.Hastalar en fazla bu pozisyonda semptomatiktirler(8).

220

ilbay: Lomber Radiki:ilopatiyi Taklit Eden Meraljill Pllresfetikll

Meraljia parestetikanm klinik tamsl ~u semptomve bulgular temelinde yaplln: l)Parestezi2)Uyu~ukluk 3)Yanma hissi 4)Dizestezi 5)Uylukanterolateralinde agn 6)Semptomlann kal~aekstansiyonu, ayakta durma veya yiiriime ile~iddetlenmesi 7)inguinalligamentin proksimalinde,distalinde veya ligament boyunca ve pelvik ~lkmtIdakuvvetli palpasyonla lokalize duyarhhk olmaSI vesemptomlann ~iddetlenmesi (2,4). Lokal duyarhhgmoldugu noktaya 5-10 cc lokal anestezik enjeksiyonusemptomlan azalttIgmdan tamYl da saglanl1~ olur«12).

Patolojinin kesinle~mesi elektromyografi vesinir iletim hlZl~ah~malanyla saglanabilir, fakat ~oguolguda bu testier gereksizdir ve bazen uygulamakhem gii~ hem de yararslZ olabilir (8).

Meraljia parestetika ile en slk kan~an durum,benzer semptomatolojiden dolaYI iist lomberradikulopati sendromudur (4, 12). Meraljiaparestetikada norolojik disfonksiyon yalmzcasensoryaldir ve etkilenen bolge uyluk anterolateraliile slmrhdlr. Motor gii~ kaybl veya refleks degi~ikligiyoktur. Bilgisayarh tomografi ve MRG herhangi birkok baslsl olaslhgml dl~lamak i~in uygulanmahdlr.Meraljia parestetikah hastalarda iist lomberdiizeylerde hafif veya orta derecede disk kabankhglsaptanmasmm, dikkatin buraya yonelip primerpatolojinin gozden ka~mlmasma neden olabilecegiunutulmamahdlr.

Konservatif tedavi mekanik veya postiiralsorunlann ~oziilmesi (kilo vermek, dar elbise veyakemerler kullanmamak gibi), NSAi ila~lar veinguinal bolgeye buz uygulanmasl gibi yontemlerii~erir ve hastalann ~ogunda etkili olur. Lokalanesteziklerle blok hem tamYI koydurur, hem dekahCl iyile~me saglayabilir (4). Tek bir enjeksiyonlasemptomlarda uzun sureli azalma saglandlglbildirilmekle birlikte (4, 11), Dureja ve arkada~lanbazl olgularda be~ten fazla enjeksiyonla bile diizelmeelde edilemedigini belirtmi~lerdir (2). Bizim cerrahitedavi uygulamadlglmlz olgumuzda be~ kezenjeksiyonla hastanm semptomlan kaybolmu~ verekiirrens goriilmemi~tir.

Eger konservatif yontemler yetersiz kahrsacerrahi tedavi onerilmektedir (11). ilk iki olgumuzdacerrahi tedavi gerekmi~tir. Uygulanan cerrahiyontemler, iki ana gruba aynhr: 1) Yalmzca slkl~an

Turk Noro$irurji Dergisi 11: 218 - 221, 2001

dokunun norolizisi 2) LFKS'nin bir klsmmm

eksizyonuyla norektomi (8). Norolizis ve sinirintranspozisyonu onerilmemektedir, ~iinkii sinir pelvisi~inde iliak fasia tarafmdan ku~atIlml~tIr ve sinirinmedial olarak hareketi pelvis i~indeki proksimalklsmmda sinirin seyrini degi~tirmeyecektir.Transpozisyon klvnlmaya neden olabilir, ~iinkiiproksimal par~a iliak fasia ile ku~atIlml~tIr ve iliakkasa kar~l slklca tutunmu~tur (8).Williams ve Trzil' egore bizim de iki olgumuzda uyguladlglmlzLFKS'nin kesilmesi dii~iik rekiirrens oram olan vedaha ge~erli alternatif bir yoldur (12).

Sonu~ olarak, iist lomber radikiilopati kliniktamsl alml~ olan hastalarda MRG'de disk arahgmdakabankhk olsa bile, eger semptomlar LFKS'nindaglhm sahasma uyuyorsa meraljia parestetika tamslda dii~iiniilmelidir. Eger norolojik muayenede motorve refleks defisiti yoksa ve semptomlar kal~aekstansiyonu ile ~iddetleniyorsa, LFKS bloku dasemptomlan hafifletiyorsa 0 zaman meraljiaparestetika tamsl saglanml~ olur. Konservatifyontemler yetersiz kahrsa cerrahi tedaviuygulanmahdlf. En uygun yontem LFKS'ninkesilmesidir.

YaZl~ma adresi: Konuralp ilbayKocaeli Universitesi

Tip Fakiiltesi Ni:iro~iriirjiAnabilim Dah41900 Derince-KocaeliTel:02622335980/391e-mail:konuralpilbay@turk.net

ilbay: Lomber Radikulopatiyi Taklit Edell Meraljin Parestelika

KAYNAKLAR

1. Auriacombe M, Dhopesh V, Yagnik P: Meralgiaparesthetica syringectica. JAMA 265:2807-2808, 1991

2. Dureja GP, Gulaya V, Jayalakshmi TS, Mandal P:Management of meralgia paresthetica: Amultimodality regimen (letter). Anesth Analg 80: 1060­1061, 1995

3. Flowers RS: Meralgia paresthetica: a clue toretroperitoneal malignant tumor. Am J Surg 116: 89­92, 1968

4. Kallgren MA, Tingle LJ: Meralgia parestheticamimicking lumbar radiculopathy. Anesth Analg 76:1367-1368, 1993

5. Kaufman J, Canosso JJ: Progressive systemic sclerosisand meralgia paresthetica. Ann Intern Med 105: 973,1986

6. Massey EW, O'Brian JT: Mononeuropathy in diabetesmellitus. Postgrad Med 65: 128-138, 1979

7. Parsonnet V, Karasakalides A, Gielchinsky I, HochberM, Hussain SM: Meralgia paresthetica after coronarybypass surgery. J Thorac Cardiaovasc Surg 74: 219­221, 1991

8. Rengachary SS:Entrapment neuropathies, Wilkins RH,Rengachary SS (eds), Neurosurgery, cilt 3, ikinci bask!,New York: Mc Graw Hill, 1996: 3073-3098 i<;inde

9. Stewart JD: Bilateral meralgia paresthetica and PID.Can Med Assoc J 143: 90, 1990 10.Suarez G, Sabin TD:Meralgia paresthetica and hypothyroidism. Ann InternMed 112: 149,1990

11. Tindall se Chronic injuries of peripheral nerves byentrapment, Youmans JR (ed), Neurological Surgery,cilt 4, ii<;iinciibaskl, Philadelphia: WB Saunders, 1990:2511-2542 i<;inde

12. Trzil KP, Williams PH: Management of meralgiaparesthetica. J Neurosurg 74: 76-80, 1991

Periferik sinir yaralanmalarmda Seddon ve Sunderland

slmflamalarmm klyaslanmasl:

Seddon

NoropraksiaAksonotmesis

Aksonotmesis / norotmesisNorotmesis

Kesilmi;; sinir

Sunderland

1. derece2. derece3. derece4. derece5. derece

221