longue vie et autonomie | longue vie et autonomie ......2 définition pathologie maligne de la...
TRANSCRIPT
![Page 1: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/1.jpg)
1
Leucémies aigües du sujet âgé
Dr Pascal ChaïbiService du Pr Piette, Charles Foix
Service du Pr Dombret, Saint-Louis
I Diagnostic, classifications et facteurs pronostiques
II Traitements LAL
III Traitements LAM
IV Discussion autour exemples cliniques
![Page 2: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/2.jpg)
2
Définition
Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellulesmalignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement, le sang
Origine: cellules souches hématopoïétiques à un stade plus oumoins mature
Envahissement de la moelle osseuse et inhibition del’hématopoïèse normale, d’où un déficit en cellules sanguinesmatures (pancytopénie)
Sans traitement: mortelle en quelques jours à quelques mois
Incidence
2,5 % de l’ensemble des cancers
3,5% des décès liés aux cancers
3 pour 100 000 habitants par an (pays occidentaux)ie 1800 cas par an en France
![Page 3: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/3.jpg)
3
Les 2 types de leucémies aigües
Leucémies aigües myéloblastiques(LAM)- Prolifération maligne de la
lignée myéloïde
Leucémies aigües lymphoblastiques(LAL)- Prolifération maligne de la
lignée lymphoïde
Epidémiologie des LALAL80% des LA de l’enfantPic de fréquence entre 2 et 5 ans
LAMIncidence annuelle: 2,25 pour 100.000 habitantsPlus fréquent chez l’homme/femmeIncidence augmente avec l’âge– 1 pour 100.000 avant 30 ans– 17 pour 100.000 à 75 ans– âge médian des LAM: 65 à 70 ans80 à 90 % des LA de l’adulteChez le patient âgé, l’incidence augmente• diagnostic plus accessible• allongement de l’espérance de vie
![Page 4: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/4.jpg)
4
Agents étiologiquesChimiques (maladies professionnelles)
– Benzène, hydrocarbures, solvants, pesticides
ChimiothérapiesAlkylantsNitroso-urées LAM secondaires therapy relatedInhibiteur de la topo isomérase
Radiations ionisantes
Hémopathie préexistante– Syndrome myéloprolifératif LA secondaires– myélodysplasie
Virus: HTLV-1
Génétique: Trisomie 21, Fanconi
Circonstances de découverte
Symptomatique: association +/- complète de 2 mécanismes
- Insuffisance de l’hématopoïèse normale
- Prolifération tumorale maligne
Surveillance
– d’un syndrome myéloprolifératif
– d’une myélodysplasie
• Découverte fortuite: NFS systématique
![Page 5: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/5.jpg)
5
Signes cliniquesinsuffisance de l’hématopoïèse normale
Syndrome anémique
– Asthénie, somnolence
– Pâleur
– Scotomes, acouphènes, vertiges
– Palpitations
– Tachycardie
– Dyspnée d’effort
– Hypotension
- Insuffisance cardiaque
- Chutes
- Confusion …
Syndrome infectieux– fièvre– Angine ulcéro-nécrotique– Pneumopathie– Septicémie– AbcèsRecherche foyer infectieuxsystématique + prélèvementbactériologique multiple
Signes cliniquesinsuffisance de l’hématopoïèse normale
Syndrome hémorragique– Purpura pétéchial ecchymotique– Hémorragies muqueuses– Hémorragies sous conjonctivales
– Hémorragies plus graves quimettent eu jeu le pronostic• fonctionnel: rétinienne• vital: cérébrale
![Page 6: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/6.jpg)
6
Signes cliniquesProlifération tumorale maligne
Surtout LAL, plus rarement LAM– Douleur osseuse
Pseudo rhumatismaleBandes claires métaphysaires
– Adénopathie, splénomégalie– Hypertrophie gingivale– Gonades– Leucémides- Chlorome (LAM t(8;21)– Neuro-méningée
Nerfs crâniensMéningite blastique
Diagnostic hématologiqueNFS
– Anémie normochrome normocytaire arégénérative
– Neutropénie
– Thrombopénie
– Forme hyperleucocytaire ( > 30.000/mm3)
– Forme pancytopénique
– Blastes circulants qui peuvent faire défaut
Myélogramme
![Page 7: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/7.jpg)
7
Diagnostic hématologiqueMyélogramme
Moelle richeBlastes > 20%Taille: 15 à 20 µµµµRapport N/C élevéChromatine fine, nucléoléeCytoplasme basophileDiminution de l’hématopoïèse normale
Complété à visée diagnostiqueCytochimie Myéloperoxydase (myéloblastique)
Estérases (monoblastique)
Immunphénotypage
Complété à visée pronostiqueCaryotype
CytogénétiqueStandardCaryotype médullaireAnomalies chromosomiques clonales acquises
Complété par FISH
![Page 8: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/8.jpg)
8
Classification FAB des LAL
Phénotype des LAL
![Page 9: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/9.jpg)
9
Diagnostic hématologiquedes LAL : caryotype
Anomalies cytogénétiques dans 50% des LAL
• t (9.22) bcr/abl 20% LAL adulte
• t (4.11) MLL
• t (1.19) TCF3/PBX1 30% LAL adulte
• t (8.14) cMyc type Burkitt
• Hypo, hyperdiploïdie
LALfacteurs de mauvais pronostic
• Age > 60 ans• Leucocytose > 30 000/mm3• Envahissement du SNC• LAL CD10 négative• t (4.11): MLL• t (1.19) :TCF3/PBX1• Réponse initiale au traitement• Persistance de la maladie résiduelle
• t (9.22): bcr/abl
![Page 10: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/10.jpg)
10
Classification des LAM (1)
Classification des LAM (2)
![Page 11: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Diagnostic hématologiqueLAM : phénotype
• Ag cellules souches : CD34
• Ag myéloïdes: CD33, CD13, CD16
• Ag érythroïdes: glycophorine
• Ag mégacaryocytaires: CD41
Diagnostic hématologiquedes LAM : caryotype
Anomalies cytogénétiques dans 60% des LAM
Favorable : t(15;17) ; inv 16; t(8;21)(RC > 90 %; DFS 66 % à 5 ans)
Défavorable : complexes; del 5 et 7(RC < 65 %; DFS 20 % à 5 ans)
Intermédiaire : normal et autres
![Page 12: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Diagnostic hématologiquedes LAM : caryotype
Diagnostic des LAM
![Page 13: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/13.jpg)
13
LAMfacteurs pronostiques
Bon pronosticM2 avec t (8,21) (CBF alpha)M3 avec t (15,17) (PML/RAR)M4eo avec inv 16 (CBF beta)RC en 1 cure
Mauvais pronosticÂge > 60ansLeucocytose > 30 000/mm3M0, M5, M6, M7M1 avec t (9,22)11q23 (MLL)Anomalies du 5 et 7
Leucémies aiguës secondaires
Post chimiothérapie ou post radiothérapieTransformation de SMP
Transformation de myélodysplasie ( fréquent chez patient âgé)Souvent plus mauvais pronostic
Souvent caryotype complexe, del 7, del 5
![Page 14: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Complications: leucostase
dans les formes hyperleucocytaires > 100000/MM3avec un temps de doublement rapideSelon type de blastes
Hyperviscosité sanguine avec hypoxie tissulaire ��cérébrale: coma hypoxique ��pulmonaire = détresse respiratoire de type OAP ��hépatique
URGENCE thérapeutique : chimioréduction
Complications: troubles coagulation
Hémostase complète à la recherche de CIVD* initiale ou majorée par la lyse* fréquente dans les formeshyperleucocytaires et LAM3 ++++caractérisée par • une baisse des plaquettes • et des facteurs consommables :fibrinogène, V, VIII.• augmentation PDF et complexes solubles
Transfusion plaquettes, PFC (fibrinogène < 1)Jamais de PPSBHéparine
![Page 15: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Complications: syndrome de lyse
Initial ou majoré par la chimiothérapie: risque d’insuffisancerénale aiguëBilan métabolique :
* fonction rénale: urée, créatinine, clairance +++* hyperuricémie sg+ U* lysosyme sg+ U ( LAM4/5) +++* phosphorémie,* LDH* potassium
Hyperhydration, diurèse entrainée, alcalinisation initiale,Hypouricémiants (Fasturtec)
Complications: atteinte neuro méningéeLAL, LAM hyperleucocytaire, LAM 4 et 5Doit être évoquée devant tout signe neurologique inexpliquée
Explorations radiologiques à faire (scanner cérébral, IRMcérébrale, IRM rachis) … mais souvent non contributives
Diagnostic sur examen cytologique LCR
Traitement spécifique: chimiothérapie intra thécale,chimiothérapie avec drogues passant la barrière hématoencéphalique: aracytine hautes doses, méthotrexate hautesdoses (tox+++)
![Page 16: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/16.jpg)
16
URGENCE THERAPEUTIQUE +++
Critéres de gravité:Syndrome hémorragique cutané ou muqueux +++++ avecthrombopénie majeure et CIVD
Choc septique Fièvre avec agranulocytose
Leucostase Détresse respiratoire Troubles de la conscience
Troubles métaboliques: hyperuricémie hyper kaliémie acidosemétabolique hyperphosphorémie hypocalcémie insuffisancerénale.
I Diagnostic, classifications et facteurs pronostiques
II Traitements LAL
III Traitements LAM
IV Discussion autour exemples cliniques
![Page 17: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/17.jpg)
17
Diagnostic des LAM
Traitement LAL sujet âgé années 90/2000Maladie rare = peu d’essais cliniquesBiais sélection patients
Chimiothérapies variées associant drogues activesCorticoïdes, endoxan, anthracyclines, vincristineL-asparaginase, méthotrexate, cytarabine
Induction, consolidation, entretien
Résultats décevants … mais contrastésTaux de rémission complète 50 à 70 %Médianes de survie courtes (5 à 12 mois)
![Page 18: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Traitement LAL sujet âgé années 90/2000
Traitement LAL sujet âgé années 90/2000RC 50 à 70 %Survie médiane (5 à 12 mois)Mieux que palliatif: médianes survie 1 à 5 mois
Moindre tolérance chimiothérapie (mortalité précoce 15 à 25 %)Mortalité compétitive (comorbidités) ??Plus de formes de mauvais pronostic (ie résistantes CT, rechute)
- moindre prévalence LAL T (10 à 12% vs 20 à 25 %)- plus de cytogénétique défavorable
Ph1 30 à 40 % vs < 20 %
Inhibiteurs tyrosine kinase; Ac monoclonaux anti B
![Page 19: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/19.jpg)
19
Traitement LAL B Ph1 sujet âgéInhibiteurs tyrosine kinase (Imatinib, Dasatinib)Essais phase II très concluants // séries historiques
Age Traitement RC Survie
Vignetti
Blood 2004
> 60
(69; 61-83)
Prednisone 100 % 20 mois
Ottmann
Cancer 2007
> 55
(68; 58-79)
IM vs CT
IM + conso
96% vs 50% 57% à 18 mois
(vs 41%)
Delannoy
Leukemia 2006
> 55
(66; 56-87)
Induction
Conso
IM continu
70%
(90% post conso)
66 % 1 an
Rousselot
Blood 2010
> 55
(69; 58-83)
Dasa
VCR Dexa
Conso
90 % 27 mois
Traitement LAL B Ph1 sujet âgéInhibiteurs tyrosine kinase (Imatinib, Dasatinib)Essais phase II très concluants // séries historiques
![Page 20: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/20.jpg)
20
Traitement LAL B Ph1 sujet âgéInhibiteurs tyrosine kinase (Imatinib, Dasatinib)Un enseignement - Inhib tyr kinase dès l’induction ++
Des questions qui se posent- Intensité du traitement associé en induction (PDn à CT
intensive, via vincristine+ corticoïdes+ PL)- Place ITK 2° génération (Dasatinib): plus puissant in vitro,
plus de réponse moléculaire majeure et complète mais …- Emergence de résistance aux ITK lors des rechutes- Les traitements de consolidation:
allogreffe conditionnement atténuéassociation interféron – ITK en entretien
Traitement LAL B Ph1 - et T sujet âgéRésultats globaux décevants
taux de rémission 50 à 60 %20 % chimiorésistance, 30 % décès toxiquesMédiane de survie à 8 – 12 mois
Mauvaise tolérance des traitements >> rechute
Pas (peu) intérêt daunorubicine liposomale ou pégyléetoxicité moindre mais moindre efficacité
Régime de référence: VAD, HyperCyVAD
![Page 21: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/21.jpg)
21
Traitement LAL B Ph1 - sujet âgéAc monoclonaux anti B: rituximab dans les LALB CD20+LAL3 Burkitt, sujets > 60 ansPhénotype B mature, 5% LAL; Dose intensité
Survie globale Survie sans rechute
Traitement LAL B Ph1 – et T sujet âgéLes futures pistes
Nouveaux monoclonaux anti B: épratuzumabblinatumomab
Nouveaux antimétabolites ClofarabineNelarabineForodesine
Thérapies ciblées Inhibiteurs FLT3Inhibiteurs mTORInhibiteurs NOTCH
Modulateurs épigénétiques
![Page 22: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/22.jpg)
22
Traitement de support et LAL sujet âgéEtude randomisée NCI LAL inductionG-CSF 5 µµµµg/kg/j de J1 à reconstitution PN- Gain 6 jours de neutropénie- Gain 6 jours hospitalisation
- Gain en toxicité spécifiquement chez les patients de plus de 60 ansDécès toxiques 5% versus 31 %
Erythropoïétine- pas études randomisées- bénéfice potentiel sur morbidité (cardio vasculaire +)
I Diagnostic, classifications et facteurs pronostiques
II Traitements LAL
III Traitements LAM
IV Discussion autour exemples cliniques
![Page 23: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/23.jpg)
23
LAM de l’adulte : maladie du sujet âgé. Pourquoi ?
Facteurs de risque Exposition benzène (x 2 à 10)Exposition radiations (x 2 à 6)
Leucémie aigües secondaires Moutardes azotées Cisplatine, étoposideMyélodysplasies +++
Hématopoïèse et vieillissementProfils oligoclonaux, remaniements génétiques etépigénétiques
Modifications des cellules souches
* Très faible pourcentage de manière physiologique
* Proportion de cellules souches en cycle augmente avec l’âge
* Il existe, in vitro, une corrélation inverse entre le pourcentage de cellules souches en cycle et la durée vie des cultures de CSH
* Rôle éventuel dans la survenue de mutations oncogéniques ? (accidents du cycle cellulaire)Plus grande fréquence des anomalies cytogénétiques moelle osseuse des sujets âgés
Cellules souches en cycle (S/G2/M)
![Page 24: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/24.jpg)
24
Modifications des cellules souchesexpression génique
5 % des gènes surexprimés dans les cellules souches des souris âgées sont des gènes impliquées dans la leucémogénèse
Myéloblastique : Aml, Erg, ETO, Fgfrf, Pml
Lymphoblastique : Bcl3, Pbx1, Maf
LAM du sujet âgé : difficulté de « l’evidence based medecine »
Patients > 65 ans : 40 à 50 % LAM< 10 % patients protocoles LAM
Représentativité des patients inclus- Patients > 55 ans : < 45 % CTI- Taux inclusion dans les protocoles
> 90 % patients jeunes (< 55 ans)55 % chez patients > 60 ans
- Age médian série LAM sujets âgés: 65ans, rarement > 70 ans
![Page 25: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/25.jpg)
25
Caractéristiques des LAM du sujet âgé : une maladie biologiquement différente
Myélodysplasies préexistantes (30 %)
Atteinte de progéniteurs très immatures- Aspect trilineage MDS dans 30% LAM de novo sujet âgé
Impact sur le pronostic ?
Surexpression gène MDR1 codant pour la Pgp LAM71 à 73 % patients > 55 ans37 % patients jeunes
Cytogénétique plus souvent défavorable
Cytogénétique des LAM du sujet âgé FR Appelbaum, ASCO 2005
![Page 26: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/26.jpg)
26
Smouldering acute myeloid leukemiaLAM pauciblastique ?
5 à 10 % des LAM du sujet âgéSe caractérise par
* une blastose médullaire « faible » (20 à 40 %)* l’absence (ou quasi absence) de blastose circulante* Une mégacaryocytopoïèse conservée ( plaquettes>50x109/l)* FAB : plutôt LAM 2
Survie sans traitement prolongée, > 1 an
Complexité des sujets âgés
Patientâgé
Age
EquilibreChutes
Environnementsocio-familial
Modifications liées au vieillissement
Dénutrition
Dépression
Etat fonctionnelAutonomie
ComorbiditésPolymédications
Etat cognitif
![Page 27: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/27.jpg)
27
Spécificité du traitement des LAM des sujets âgés
Complexité situation médicale
LAMPatient
Sujet jeune
PatientLAM
Sujet âgé
Pronostic des LAM des sujets âgés
![Page 28: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/28.jpg)
28
Pronostic des LAM des sujets âgés
Traitement LAM du sujet âgé: les possibilités
RC
(%)
Médianes survie
(mois)
Survie 5 ans
(%)
Symptomatique (palliatif) 0 2 0
Aracytine faibles doses 15-20 4 0
Chimiothérapie induction 50-55 10 5-15
Efficacité faible de l’AraC LD et de la CT si cytogénétique défavorable
Place des nouvelles modalités thérapeutiques ?
![Page 29: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/29.jpg)
29
Traitement LAM du sujet âgé: les enjeux
1 – Mieux identifier les patients âgés susceptibles de bénéficier de la chimiothérapie intensive
2 – Mieux maitriser la chimiothérapie intensive
3 – Développer et proposer, le cas échéant, des alternatives à la chimiothérapie intensive
Traitement par CTI LAM du sujet âgé
S jeunes S âgés (>55 ans)
RC 65 à 75 % 40 à 60 %
DFS (médiane) 3 à 5 ans 9 à 18 mois
OS (médiane) 3 à 5 ans < 1 an
Mortalité précoce 5 à 10% 10 à 30 %
Chimiorésistance 10 à 20 % 15 à 30 %
Malgré une sélection des patients (CTI proposée à 75% des 60 - 70 ans et à moins de 10 % des
plus de 80 ans)
![Page 30: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/30.jpg)
30
LAM selon l’âgeMA Sekeres ASH 2004
Comment améliorer l’efficacité des chimiothérapies intensives des LAM des
sujets âgés ?
1 Sélection des patients
2 Traitement de consolidation optimal
3 Association GO
![Page 31: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/31.jpg)
31
Les éléments de la décision de chimiothérapieCaractéristiques de la maladie
* Eléments +cytogénétique favorableBiologie moléculaire favorable (mutation NPM1, CEBPA)
formes hyperleucocytaires ??* Eléments -
cytogénétique défavorableBiologie moléculaire défavorable (mutation Flt3)LAM post MDS ou secondaires
Caractéristiques du patient* Eléments + cardiopathie CI anthracyclines* Eléments - Mauvais PS
Pas de réelle évaluation gériatrique
L’offre de soins ?
Les éléments de la décision de chimiothérapiebiologie moléculaire
![Page 32: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/32.jpg)
32
Modélisation de la décision de chimiothérapieKantarjian Cancer Mars 2006
998 patients; LAM ou AREB-2 de plus de 65 ansTraités par chimiothérapie intensive de 1980 à 2004Résultats habituels : 45 % RC; 29 % mortalité toxiqueAnalyse multivariée facteurs de mauvais pronostic
* Age > 75 ans* Hyperleucocytaire* Mauvais état fonctionnel (ECOG > 2)* Hémopathie préexistante* Caryotype complexe* Insuffisance rénale* (Flux laminaire)
Modélisation de la décision de chimiothérapieKantarjian Cancer Mars 2006
![Page 33: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/33.jpg)
33
Modélisation de la décision de chimiothérapieKantarjian Cancer Mars 2006
Modélisation de la décision de chimiothérapieKantarjian Cancer Mars 2006
3 groupes de patients* Bon pronostic 20 % patients(0) RC 60 %; Mortalité toxique 10 %
Survie à 1 an 50 %* Pronostic moyen 55 % patients(1-2) RC 50 %; Mortalité toxique 30 %
Survie à 1 an 30 %* Mauvais pronostic 35 % patients(> 3) RC 20 %; Mortalité toxique 50 %
Survie à 1 an 10 %
![Page 34: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/34.jpg)
34
Modélisation de la décision de chimiothérapieKantarjian Cancer Mars 2006
LAM du sujet âgé : proposition d’algorithme décisionnel (Stock, ASH 2006)
< 80
![Page 35: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/35.jpg)
35
Un rôle pour l’ évaluation gérontologique globale ?
Impact des comorbidités
133 Lam > 70 ans traités par CTIAge moyen 73 ans (70 – 85)Facteurs pronostiques RC
![Page 36: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/36.jpg)
36
![Page 37: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/37.jpg)
37
• Comorbidity points
– Congestive heart failure (1) NA– Renal failure (2) NA– Moderate/severe hepatic abnormalities (3) NA– Severe pulmonary failure (3) NA– Coronary disease, stent or by-pass 1– Atrial fibrillation/flutter, SS synd., ventricular arrythm ia 1– Significant valvulopathy 3– Infection 1– Diabetes 1– Depression, anxiety 1– Obesity (BMI ≥≥≥≥ 35) 1– Peptic ulcer 2– Cerebrovascular TIA/accident 1– Colitis 1– Systemic LE, RA, PR, polymyositis, MCT disease 2– Mild hepatic abnormalities * 1– Moderate pulmonary dysfunction * 2
*: only if related to a prior disease and not to AML
HCTCI Score
Sorror et al, Blood 2005
*
*
• N= 416 patients (étude ALFA 9803)
� ne corrèle pas avec l’âge� ne corrèle pas avec le PS� prédit la mortalité à l’induction� prédit le taux de RC� prédit la mortalité à J100 *� prédit la survie *…
MAIS :
� score additif pondéré � n’isole que 5% des patients
*: autres variables : âge, PS et cytogénétique
Impact de l’HCTCIALFA�
![Page 38: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/38.jpg)
38
Facteurs mauvais pronostic
Age > 75 ans PS > 2 Comorbidités
Cytogénétique défavorable LAM secondaires
Hyperleucocytose
Surexpression MDR1, mutation Flt3, CD34-
LAM, > 60 ans
Alternatives thérapeutiquesà la CT induction
Traitement palliatifCT induction
O facteur
Age < 75 ansPS < 2Cytogénétique Def
Age > 75 ans ou< 75 ans et PS> 2
LAM – myélodysplasies haut risqueModélisation de la décision de chimiothérapie
Kantarjian Cancer Mars 2006 Vey Cancer Avril 2007, Turlure ASH 2007
identique àl’induction (D ou I)
avec G-CSF
Induction
R1 (DNR vs IDA)DNR 45 ou IDA 9, J 1 to 4
AraC 200 CI, J 1 to 7G-CSF à partir de J9
CR
DA or IA (1+5)
Post-rémission
R2 (intensif vs ambulatoire)
DA or IA (1+5)DA or IA (1+5)
DA or IA (1+5)DA or IA (1+5)
DA or IA (1+5)
PR, RD :
DNR 45 ou IDA 9, J 1 AraC 60/12h SC, J 1 to 5
RattrapageAraC 500/12h, J 1 to 3
MTZ 12, J 3 to 4
Améliorer CTI, régime consolidation Essai ALFA-9803
≥≥≥≥65 ans, de novoou post-SMD
ALFA�
![Page 39: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/39.jpg)
39
First course* Total**
CR 223 236 (57%)
CRi 12 17 (4%)
AML-FS 21 22 (5%)
PR 4 6 (1.5%)
Resistant AML 116 95 (23%)
Induction death (ID) 40 40 (9.5%)
*: CR in 1 course was more frequent with IDA (59 vs 48%, P=0.03)**: 71 PR/resistant patients were eligible for salvage and 54 received it
Gardin et al., Blood 2007
ALFA� Améliorer CTI, régime consolidation Essai ALFA-9803
• 236 patients en RC– 53 non éligibles pour la 2èmerandomisation
– 28 infections sévères– 16 PS élevés– 5 insuffisances cardiaques– 2 insuffisances rénales– 2 autres
– 19 retraits de consentement– 164 randomisés (69%)
– 82 bras intensif– 82 bras ambulatoire
ALFA�
Essai ALFA-9803
Gardin et al., Blood 2007
![Page 40: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/40.jpg)
40
ALFA�
Essai ALFA-9803
ambulatoiremédiane, 26 mois
intensifmédiane, 19 mois
P=0.03
Gardin et al., Blood 2007
• Anticorps anti CD 33
• Etudes WA (Phases 2)– 277 patients unfit (âge médian, 61 ans)
– 9 mg/m2 x 2 (14-28 jours)
– 13% RC + 13% RCp = 26%
• Toxicitécytopénies, hépatotoxicité (MVO)
alopécies, mucites, infections
+
Larson et al. Cancer, 2005
Mylotarg® - LAM en Rechute
![Page 41: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/41.jpg)
41
• 280 patients 50 – 70 ans, LAM, fit pour CTI– Médiane âge 62 ans (67 % > 60 ans)– CTI Daunorubicine + Aracytine 3 + 7– Randomisation
gemtuzumab ozogamicin 3 mg/m2 J1 J4 J7placebo
RC 81 % vs 75 %
ALFA�
Améliorer efficacité CTI: GO
Castaigne et al., Lancet 2012
ALFA�
Améliorer efficacité CTI: GO
Castaigne et al., Lancet 2012
Survie sans évènement à 2 ans 41% versus 16%
Survie globale à 2 ans 53,2 % versus 42 %
![Page 42: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/42.jpg)
42
Alternatives à la chimiothérapie intensive
LAM3 exclue
• Low-dose AraC• Cloretazine®
• Clofarabine - Evoltra®
• Approches épigénétiquesDéméthylants: 5 azacytidineInhibiteurs histone désacétylases
Ac valproïque, Vorinostat
Devenir des patients en cas de traitement palliatif
Wait and seeTraitement palliatif vs CT classiqueMédiane de survie 11 vs 21 semainesSurvie à 2 ans 0 vs 17 %Pas de différence durée hospitalisation
Place des nouvelles thérapiesPatients « unfit » pour la CT classiqueAlternatives à la CT classique (cf résultats VIVEDEP)Facteurs négatifs : formes prolifératives
PS > 2 ?Cytogénétique ?
![Page 43: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/43.jpg)
43
![Page 44: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/44.jpg)
44
• Facteurs prédictifs de réponse– PS– taux de plaquettes – cytogénétique
• Adjonction de FCH – étude randomisée VLD-AraC ± Granocyte
• Qualité de vie
LD-Arac
Giles et al., JCO 2007
Cloretazine®
nouvel agent alkylant
• Phase 2 CLI-033– LAM ou SMD haut-risque – 60+ ans, non éligible pour CTI– 600 mg/m² IV J1– 105 patients
• âge médian, 72 ans• 43% post-SMD• 45% caryotypes défavorables
![Page 45: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/45.jpg)
45
Cloretazine® Study
Giles et al., JCO 2007
Nouveaux analogues des purines: clofarabine
![Page 46: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/46.jpg)
46
• Phase 2, 1ère ligne– LAM 65+ ans, unfit
– 30 mg/m² x 5 jours (28 à 42 jours)
– Amendement : • Diminution à 20 mg/m2 pour cycle 2+
– 66 patients • âge médian, 71 ans
• 24% post-SMD
• 29% caryotypes défavorables
Evoltra® - BIOV-121 Study
• Réponses– 21% RC, 23% RCi = 44%
• 47% caryotypes défavorables• 31% LAM post-SMD
– 5% RP– 21% décès précoces
• Toxicité• 20% neutropénie fébrile• 11% insuffisance rénale
Evoltra® - BIOV-121 Study
![Page 47: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/47.jpg)
47
Burnett et al., ASH 2006
Evoltra® - BIOV-121 Study
Randomize1:1
Adaptive
Clofarabine
C 30mg/m2 x 5
C 30mg/m2 x 3
Clofarabine/LDAC
C 30mg/m2 x 5A 20mg/m2 x 14
C 30mg/m2 x 3A 20mg/m2 x 7
Induction
Consolidation
LAM 1ère ligneâge ≥ 60 ans
Faderl et al., ASH 2005
Clofarabine + LD-AraC
![Page 48: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/48.jpg)
48
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Clo
57%
23%
20%
63%
20%
17%
31%
38%
31%
Clo + LDAC Total
CR Resistant disease Induction death
N=16 N=60 N=76
Faderl et al., ASH 2005
Clofarabine + LD-AraC
Agents déméthylants: 5 Azacytidine
![Page 49: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/49.jpg)
49
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0
15,97 mois
2015105 25
p=0,0038HR = 0.47 (95% CI : 0,28 ; 0,79)Deaths : AZA = 24, CCR = 41
Temps (mois) après randomisation
0.1
0.3
0.5
0.7
0.9
Pro
port
ion
Sur
viva
nts
30 35 40
15,9%
50,2%
24,46 mois
AZA
CCR
# at risk
AZA 55 43 38 26 15 10 4 1 0
CCR 58 43 36 22 6 3 0 0 0
Overall Survival: Azacitidine vs CCR ITT Population in 113 patients with 20 to 30% blasts
50th ASH Annual Meeting, abstract 3636 P.Fenaux et al
Azacitidine VIVEDEP study (1)
� 65 patients (3 eligibility groups)
� 42 Elderly untreated AML, patients ≥70y unsuitable for intensive CTx
� 13 Relapsed AML, either if secondary AML or CR1 duration < 18 months
� 10 High-risk MDS, RAEB/RAEBt with int2/high IPSS score
� Characteristics
� Median age, 72 years (50-87)
� 46% with a very high-risk karyotype (complex, 7q-/-7, -5, 3q)
� Six monthly cycles, whatever PB counts
� 69% received ≥ 3 cycles
50th ASH Annual Meeting, abstract 763 E. Raffoux et al.
AZA: 75 mg/m2/day SC D1 to D7
VPA: 35 to 50 mg/kg/day PO D1 to D7
ATRA: 45 mg/m2/day PO D8 to D28
![Page 50: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/50.jpg)
50
� Cumulative incidence of response:
31% at 7 months (14 CR + 4 PR)
50th ASH Annual Meeting, abstract 763 E. Raffoux et al.
0 1 2 3 4 5 6
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Months
Cum
ulat
ive
inci
denc
e
CR+PRDeath
0 5 10 15 20 25
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Months
Sur
viva
l
� Overall survival
Median, 12.4 months
Azacitidine VIVEDEP study (2)
Devenir des patients en cas de traitement palliatifLatagliata R Ann Oncol. 2006 Feb
Etude rétrospective 1989 – 1998244 patients de plus de 60 ans (M/F 143/101) Ayant LAM et récusés pour CTIAge médian 72 ans (60-90)81 patients (36.5%) LAM secondaire myélodysplasie53/ 192 (26.4%) leucémie pauciblastique
67 patients (27,5 %) traitement palliatif seul177 patients traitement palliatif + CT cytoréductrice
Hydrea 127 patientsCytarabine +/- Purinéthol 50 patients
![Page 51: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/51.jpg)
51
Devenir des patients en cas de traitement palliatifLatagliata R Ann Oncol. 2006 Feb
Médiane survie 179 jours (1-3278)50 patients (20.5%) survie >12 mois
Analyse multivariée, facteurs négatifs survieAge >75 ans PS >2Plaquettes <50x109/lBlastose circulante >5x109/l
I Diagnostic, classifications et facteurs pronostiques
II Traitements LAL
III Traitements LAM
IV Discussion autour exemples cliniques
![Page 52: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/52.jpg)
52
Exemple clinique 1 : Mme R ConstanceMai 2010, 83 ans; HTAPS 3Leucocytose 2000, Hb 7 g/dl, Plaquettes 46 000LAL2, Ph1 +
Induction Glivec 600 mg/j + Vincristine/Dexaméthasone hebdo 4 semaines+ 6 PL avec CT intra thécale
Neutropénie avec PNP infectieuseRC à J35, SSR 6 semaines avant RAD
Poursuite Glivec avec adaptation doses,6 conso (Méthotreaxate/ Aracytine alternées)
RC persistante à 2 ans, vivante autonome au domicile
Exemple clinique 2 : Mr M.. Louis
Fevrier 2006, 77 ans; HTA, MCIPS 2Leucocytose 29 000LAM 1, caryotype normal
Récusé pour CT 3 + 7Idarubicine orale
Aplasie compliquée infections bactériennesHospitalisation 3 semainesEchec mais PS conservé
prolifération controlée
![Page 53: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/53.jpg)
53
Exemple clinique 2 : Mr M.. Louis Tentative AraC low dosesMise en RC après 3 cyclesEntretien 9 mois (AraC faibles doses) puis purinéthol Métho oral 6 mois
Rechute à 2 ans, autonomie conservéeMMS 25Pas de comorbidité surajoutéeCytopénie modérée, non prolifératif
Sensible AraC LD, 2° Réponse (RP)
Vivant, non transfusé au domicile en RP persistante ….A 5 ans du diagnostic initial
Exemple clinique 3 : Mme D..
92 ans; DSTA, cardiopathie mixtePS 2 – 3AnémieLAM 2, plaquettes 90 000, pas de blastose circulante
Correction anémie sous EPO
A 5 mois, forme hyperleucocytaire 50 000Tentative de controle leucocytose par AraC IV (2 bolus)Syndrome de lyse, échec
Soins palliatifs au domicile, décès
![Page 54: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/54.jpg)
54
Exemple clinique 4 : Mme N..
85 ans; DSTA, cardiopathie mixteLAM secondaire sur MDS caryotype 5 q - + autres anomaliesTendance leucocytaire 10 à 20 000Thrombopoïèse conservée (50 000)
Traitement palliatif soutien transfusionnelHydréa adaptée leucocytose
Maintien en ambulatoire 6 moisHospitalisation sepsis récurrent et perte autonomie
Fièvre sur tumeur colique non opérable
Décédée, en SSR, qualité de vie moyenne à 8 mois
Exemple clinique 5 : Mme P..
Juillet 2008 80 ans; HTA équilibrée par monothérapie, sans retentissement rénal; totalement autonomeLAM découverte sur anémie dans cadre d’une pancytopénieCaryotype normal, pas de complications infectieusesPS 1
Traitement type VIVEDEPPrise en charge initiale en SSR (soutien transfusionnel) 2 premiers mois
Indépendance transfusionnelle plaquettes à J 45RAD au bout de 2 moisEn RC après 6 cures de VIVEDEPTraitement de consolidation par Vidaza seul, 1 semaine tous les 2 mois pendant 1 anVivante en RC au domicile à 46 mois du diagnostic initial
![Page 55: Longue Vie et Autonomie | Longue vie et autonomie ......2 Définition Pathologie maligne de la moelle osseuse avec présence de cellules malignes (blastes) dans la moelle et, éventuellement,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e24a0152957fc7c07460183/html5/thumbnails/55.jpg)
55
Pour finir sur une note optimiste
Des traitements nettement insatisfaisantsMais une recherche clinique activePrenant mieux en compte les sujets âgés
Améliorer l’efficacité des traitements curatifsDiminuer leur toxicité
Les pistes* recours à l’évaluation gériatrique pour mieux identifier les patients pouvant bénéficier des CTI
* les nouvelles thérapeutiques