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LORENZ BAR REPARACIÓN DE PECTUS EXCAVATUM EN EL
POBLACIÓN DE ADULTOS: ¿ES NECESARIO HACER?
Vanessa A. Olbrecht, MD, Meghan A. Arnold, MD,
Rosemary Nabaweesi, MPH, MBChB, David C. Chang, PhD, MPH,
Kimberly H. McIltrot, CRNP, Fizan Abdullah, MD, PhD,
Charles N. Paidas, MD, MBA, and Paul M. Colombani, MD Division of Pediatric Surgery, Department of Surgery, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland; and Division of Pediatric Surgery, University of South Florida, Tampa, Florida
Fondo. Aunque existe abundante literatura sobre la Barra de Lorenz reparación del pectus
excavatum (PE) en pediatríalos pacientes, pocos datos examinar esta reparación en los adultos
o comparar resultados a largo plazo en adultos con el pediatra de la población. Se identificaron
las características preoperatorias,
las complicaciones postoperatorias, y los resultados de adultos
los pacientes sometidos a reparación de la barra de Lorenz PE que había barra de
remoción y comparó estos resultados con un pediatra de población sometidos al mismo
procedimiento.
Métodos. Una revisión retrospectiva (1997 a 2006), de pacientes sometidos a reparación
primaria de PE con un Lorenz bar identificado a 107 personas mayores de 18 años de edad y
137 los pacientes de 6 a 14, de los cuales 52 y 80 tenían su bar (s)
eliminado, respectivamente. Estos últimos pacientes fueron los focos de análisis. Los datos
recogidos incluyeron datos demográficos, los síntomas preoperatorios, características
operativas, y los resultados postoperatorios.
El pectus excavatum (PE) es uno de los más comunes las anomalías congénitas y se cree que
ocurre en de aproximadamente 1 de cada 400 nacimientos. En muchos casos, la EP es
detectadas y reparadas en la infancia, pero si no se trata,el defecto se hace más pronunciada
en el tiempo y puede haber un espectacular aumento de la gravedad durante la pubertad
aceleración del crecimiento [1].
Reparación del defecto se puede hacer con un enfoque abierto (Ravitch) o a través de una
nueva, mínimamente invasiva , la técnica de la barra de Lorenz. En el procedimiento de
Ravitch, un gran parte de los cartílagos costales deformado se retira
[2]. La reparación barra de Lorenz evita la resección del costal del cartílago o de corte del
esternón mediante una barra de acero inserta a través de pequeñas incisiones torácicas
bilaterales. Por la inserción de la barra y luego mover de un tirón, el cirujano puede elevar el
esternón sin el uso de la pared anterior del tórax las incisiones y con las ventajas de la mínima
pérdida de sangre y los tiempos de operación más corta [3].
Resultados. La mediana (rango intercuartil, IQR) la edad yíndice de pectus de pacientes adultos
(81% hombres) en el momento de reparación fue 23 (18 a 30) años y 3,8 (3,5 a 4,3),
respectivamente.
En 2 adultos (3,9%), PE repitió después de la eliminación de barras, y 6 (11,6%) requirió
revisión quirúrgica para la barra de desplazamiento de la depresión esternal superior. Estas
tasas de complicaciones de fueron similares a los encontrados en niños sometidos a La
reparación de la barra de Lorenz PE en nuestra institución.
Conclusiones. La colocación de barras de Lorenz para corregir en el PE los adultos se puede
realizar de forma segura y eficaz, con tasas de la barra de desplazamiento, la depresión del
esternón, la recurrencia, y reintervención que no son estadísticamente diferentes a los
encontrados en una población más joven pediátrica.
Nuss y colaboradores [4] han argumentado que la óptima tiempo para reparar un defecto
padecimiento es entre las edades de 6 y 14 años, cuando el pecho es más flexible. Estos
autores argumentan que los pacientes de mayor edad experimentan mayores las tasas de
barra de desplazamiento, los tiempos de recuperación más largo, y una mayor necesidad de
contar con 2 barras colocado en lugar de 1 a
lograr la corrección adecuada de su defecto pectus [4].
En parte, las fuerzas necesarias para elevar el pecho en una adultos frente a un paciente
pediátrico se cree que desempeñan un papel, con el requisito de la fuerza en adultos encontró
que gran parte mayor que la necesaria para elevar el esternón en un niño [5].
Existe muy poca literatura que examinan el uso de la Reparación barra Lorenz para tratar PE
primaria o secundaria en el PE pacientes adultos después de la eliminación bar [6 -10], y aún
menos examinar los resultados de los estudios de los pacientes adultos en comparación con
una población más joven pediátrica [11]. Como resultado, nuestro objetivo era identificar las
características preoperatorias, las complicaciones postoperatorias, y los resultados después de
la eliminación de barras de los pacientes adultos sometidos a reparación de la barra de Lorenz
PE y para comparar las variables operativas y postoperatorio los resultados con una cohorte de
pacientes pediátricos reparado en nuestros institución durante el mismo período de tiempo.
Además, trató de identificar los factores predictivos de una revisión quirúrgica más
en nuestra población adulta.
Pacientes y métodos
Un estudio retrospectivo de todos los pacientes Barra de Lorenz en proceso de reparación del
pectus excavatum en El Hospital Johns Hopkins de enero de 1997 a diciembre de 2006. Los
pacientes fueron excluidos si se sometieron a reparación
adquiridos en relación con el síndrome de Jeune, distrofia torácica, o pectus excavatum se
desarrolló después de esternotomía media.
Se identificaron 359 pacientes que se ajusten a estos criterios: 107 pacientes tenían 18 años o
más en el momento de la primera reparación.
De ellos, 52 (48,6%) habían tenido su bar (s) de eliminarse en el momento de su último
seguimiento y fueron el foco de este estudio. Un adicional de 80 pacientes entre las edades de
6 y 14 años, que había retirado su bar en el momento de
su último seguimiento, se utilizaron como grupo de comparación.
El seguimiento posterior se limitará a 1 año después de la hora de la eliminación último
compás.
La anestesia general endotraqueal se utilizó en todos los casos, y fueron colocados sin
catéteres epidurales. El consentimiento obtenido por un procedimiento de Nuss vez y posible
la resección del cartílago / osteotomía si es necesario. Adicionales
las maniobras para ganar movilidad esternal se realizaron a través de la incisión original. La
única indicación de una reparación procedimiento abierto no tuvo éxito con la modificación
de Procedimiento de Nuss. Ningún paciente requirió conversión a
una reparación abierta, y sólo 2 pacientes requirieron esternal osteotomías.
En esta institución, un procedimiento de Lorenz vez bar utilizados. Si bien las barras son
generalmente precurvada antes de que se coloca debajo del esternón, a través de
inframamario bilaterales las incisiones, las modificaciones a la curvatura de la
la barra se hacen sin quitar la barra de el pecho del paciente. En dobladores bar in situ se
utilizan para cumplir la barra a las paredes laterales del pecho, y laterales estabilizadores
comúnmente se utilizan para fijar la barra. Alambre N º 6 esternal
se utilizó para más de anclaje de la barra en las costillas de cruce bilateral. El uso rutinario de
la visualización toracoscópica es no se utiliza. Toda la instrumentación por debajo del esternón
y la de la pared torácica se realizó desde la izquierda a la derecha, por lo tanto se aleja del
corazón. Una barra de Lorenz (Biomet Microfixation, Jacksonville, FL) se utiliza para todos los
reparaciones de los pacientes.
Pacientes en el postoperatorio recibieron por vía intravenosa patientcontrolled
estupefacientes analgesia utilizando. La mayoría de los pacientes fueron convierte a los
narcóticos orales y antiinflamatorios no esteroideos los agentes por el día 3, y la mayoría de
los pacientes fueron destetados fuera de estupefacientes por vía oral en forma ambulatoria a
más de 2 a 4 semanas.
Los pacientes pueden retomar sus actividades normales después de 2 semanas
y los deportes y mano de obra después de 6 semanas. Bares quedaron en lugar de 2 años y
elimina de forma ambulatoria.
Después de la eliminación de barras, la mayoría de los pacientes fueron capaces de reanudar la
plena la actividad en 6 semanas, y más lentamente se reanuda el ejercicio. No se presentaron
complicaciones durante el procedimiento de extracción de barras. Los registros médicos,
incluidos los registros electrónicos de pacientes,
historias clínicas y registros de la cirugía pediátrica se utilizaron para obtener historiales de los
pacientes, la demografía, preoperatorio, datos operativos, y postoperatorio, y complicaciones.
La Junta de Revisión Institucional aprobó el estudio sobre 18 de enero 2007, y renunció a la
necesidad de consentimiento del paciente.
Los datos fueron analizados con el software estadístico Stata 9 (StataCorp LP, College Station,
TX). El análisis bivariado se realizó con Pearsonâ € ™ s 2 o la prueba exacta de Fisher, prueba
de , con dos valores de p de cola para los datos categóricos, la prueba de t para la datos
continuos normalmente distribuidos, y la no paramétrica
K-prueba de muestra de la igualdad de medianas nonnormally continua de datos distribuidas.
La estadística descriptiva se presenta como una desviación estándar media y la mediana (rango
intercuartil [IQR]) y, en general por nonnormally de datos distribuidas, respectivamente. La RIC
es la diferencia entre el primer y tercer cuartil de un nonnormally conjunto de datos
distribuidas. Seguimiento libre de recidiva fue
calcula utilizando el método de Kaplan-Meier. Estadística significación se define como una
probabilidad de menos de 0,05
Resultados
Nuestra cohorte de pacientes consistió en 52 pacientes mayores de 18 años y mayores que
tenían una reparación barra de Lorenz de la EF como su primer
procedimiento y cuya barra (s) había sido eliminado en el momento de su último seguimiento.
Estos pacientes fueron una mediana años de edad de 23,0 años (IQR, 18 a 30 años) en el
momento de de la cirugía, y la razón hombre / mujer fue de 21:5 (Tabla 1). La mayoría de los
pacientes eran de raza blanca, sin pacientes y negro
sólo 4 pacientes de origen hispano o de otra índole. Tres los pacientes tenían síndrome de
Marfan, 1 ha de Ehlers-Danlos síndrome, y 2 tenían un tejido conjuntivo inespecíficotrastorno.
La profundidad media del defecto esternal fue de 4,0 1,1 cm (rango, 2 a 6 cm), con un índice
de pectus media de 3,8 (IQR, 3,5 a 4,3). El índice se deriva de pectus computarizada tomografía
mediciones y se calculó en la forma estándar al dividir el transversal interior la distancia del
tórax por la distancia vertebral-esternal en
la parte más deprimida del pecho. Una de tórax normal tiene un índice de 2,5, y el más alto es
el índice, el más la gravedad de la deformidad. Paciente mediana de seguimiento fue de 2,5
años a partir de la fecha de la reparación de Lorenz inicial bar.
La mayoría de los pacientes fueron sintomáticos en el momento de la reparación,
y muchos pacientes tenían más de una queja (Tabla 1).
Los signos y los síntomas incluyen disnea de esfuerzo en 43 (82,7%), falta de aire en reposo en
8 (15,4%), arritmias cardiacas o palpitaciones en 6 (11,4%),
dolor en el pecho en 27 (51,9%), fatiga, disminución de la energía, o la tolerancia al ejercicio
disminuida en 16 (30,8%), y electrocardiograma los cambios en 7 (13,5%). Mitral
concomitante prolapso de la válvula estaba presente en 12 pacientes (23,1%), y la La fracción
de eyección en pacientes que fueron sometidos a un ecocardiograma
antes de la operación fue de 56,1? 7,3%.
El tiempo operatorio promedio fue de 82 minutos (rango, 32 a 247 minutos, el cuadro 2).
Estimada de la pérdida de sangre promedio fue de 20 ml (rango, 10 a 300 ml). Ningún paciente
requiere una transfusión de sangre durante o después del procedimiento. La baja tasa de
pérdida de sangre puede ser atribuida a las pequeñas incisiones equivalentes a los utilizados
para thoracostomies tubo utilizado en
este procedimiento. La mayoría de los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente
corregido con el uso de 1 bar de Lorenz, y unos pocos (5,8%) requirieron
el uso de 2 bares.
No hubo complicaciones intraoperatorias participación daños a las estructuras circundantes o
sangrado excesivo, y ninguna muerte intraoperatoria. Ningún paciente había muerto en el
momento del último seguimiento. La duración media de estancia en el hospital fue de 3 días
(IQR, 3 a 4 días), y ningún paciente requiere la admisión a la unidad de cuidados intensivos.
El más común complicación postoperatoria temprana fue el neumotórax, pero la mayoría eran
clínicamente insignificantes y resolver por su cuenta, sólo 2 pacientes requirieron tubo
toracostomía (Tabla 3). Otras complicaciones comunes
incluido el derrame pleural en 2 (3,9%) y neumonía en 2 (3,9%). Ningún paciente experimentó
un pleural sintomática requieren derrame de drenaje externo. Los más comunes dolor
complicación tardía fue prolongada, que ocurrió en casi la mitad de los pacientes. En todos los
pacientes, el dolor era administrado de forma ambulatoria mediante una combinación de
narcóticos, antiinflamatorios no esteroideos, los nervios
bloques, o una combinación de estos agentes.
Infección de la zona superficial se produjo en 11 pacientes (21,6%). Esta alta tasa de infección
de la herida puede ser atribuido a dos factores: una reacción de níquel / alergia y
preoperatorio preparación de los sitios quirúrgicos. La alergia al níquel /
reacción desarrollada en un gran número de pacientes después de de inserción de barras. Con
respecto a la preparación preoperatoria, la nuestra institución ha pasado a utilizar una de
clorhexidina matorrales, que ha bajado la tasa de infección de alrededor del 2%.
Tres pacientes con infección requiere una revisión quirúrgica, y 2 requiere la eliminación bar
temprano. El manubrio en los dos estos pacientes sigue siendo elevada. Sólo 1 paciente
presentó con pectus carinatum (PC) después de la reparación de barras.
Bares fueron retirados en promedio aproximadamente 2 años después
colocación de personal (Tabla 4). Ocho (15,4%) pacientes fueron sometidos a
eliminación temprana de barras, que se define como la eliminación antes de 2 años.
La mayoría de los adultos en proceso de reparación de la barra de Lorenz PE se
no requieren más procedimientos operativos. Sólo 2 pacientes (3,9%) experimentaron una
recurrencia después de la eliminación de barras, y la ni ha exigido reparación quirúrgica. Barra
de desplazamiento que requiere una corrección quirúrgica se produjo en 4 pacientes (7,7%).
La depresión del esternón superior que requieren la inserción de una barra de pectus segundo
para corregir el defecto desarrollado
en 2 pacientes (3,9%) (Tabla 3). Un paciente experimentó
barra de desplazamiento en dos ocasiones y operativos necesarios
en ambas ocasiones la corrección. El tiempo medio de reintervención fue de 48,5 días (IQR, de
35 a 379 días; cuadro 4). La edad media en el momento de la reintervención fue de 30,5? 8,0
años. Costal el cartílago se cortó en dos de las revisiones, pero el cartílago se a eliminado en
ninguna de ellas, y osteotomía esternal nunca fue
requerido.
Las complicaciones postoperatorias después de que el procedimiento de segunda barra
fueron mínimos: un neumotórax clínicamente insignificante se produjo en sólo 1 paciente
(16,7%) y pleural derrame ocurrió en 2 (33,3%). No se produjo hemorragia
que requiere transfusión o reintervención. No hubo neumonía o dificultad respiratoria. La
duración media de quedarse después de la reintervención fue de 3,2? 0,8 días. Pocos fines de
hubo complicaciones. Sólo 1 paciente experimentó prolongada
dolor, que fue administrado de forma ambulatoria, y no superficial infecciones del sitio
quirúrgico desarrollados. N de silicona prótesis de implantes se requiere, y no PC
desarrollados.
Resultados después de la revisión fueron excelentes. Después de reintervención,
ningún paciente experimentó una recurrencia de la depresión del PE, ni
la parte superior del esternón, que requieren la inserción de una segunda barra
(Tabla 4). Sólo 1 paciente experimentó una nueva barra de desplazamiento de
después de la revisión. Libertad de cirugía mayor la revisión fue del 93,5%? 4,5% a 1, 5, y 11
meses (Fig. 1).
El cuadro 5 compara nuestra población adulta con un menor cohorte de pacientes sometidos
a reparación barra de Lorenz de la EP en nuestra institución durante el mismo período de
tiempo. Los pacientes fueron estadísticamente diferentes en edad, pero no difieren en
términos de sexo, raza, y la profundidad del defecto. La mediana de tiempos operatorios y la
duración de la estancia no fue diferente entre
los dos grupos, pero los pacientes adultos tuvieron un mayor la pérdida estimada de sangre
durante la reparación, y unos pocos más los pacientes requirieron la colocación de una barra
de Lorenz segundo para lograr la corrección quirúrgica adecuada de su pared torácica
deformidad. Los grupos de pacientes no fue diferente con respecto a la las complicaciones
postoperatorias, incluyendo las tasas de enfermedades de barras la colocación, la recurrencia,
la depresión esternal superior, o reintervención.
La longitud mediana de seguimiento fueron similares entre los dos grupos.
El análisis bivariado mostró que los predictores de la cirugía de revisión después de la
reparación barra de desplazamiento barra de Lorenz se (p = 0,001) y la eliminación temprana
de barras, definida como bar eliminación dentro de 2 años de la colocación de barras (p <0,001
Table 5. Comparison of Demographic Characteristics, Operative Variables, and Postoperative Outcomes Between Adults Undergoing Lorenz Bar Procedure and Pediatric Patients
Comentario
Nuestro objetivo fue identificar las características preoperatorias,
las complicaciones postoperatorias, y los resultados de los pacientes adultos
en proceso de reparación de la barra de Lorenz de PE en un subconjunto de
los pacientes que han sido verificadas por el tiempo suficiente para que su barra (s) de quita y
comparar estos resultados a un población pediátrica que se ha determinado en la literatura es
la "ideal" de edad para la reparación de barras. Amplia existen datos sobre el uso de la
reparación Ravitch en adultos los pacientes [12-16], pero hay una tendencia creciente hacia la
utilizando el método mínimamente invasivo para la reparación de estas defectos en una
población de más edad [3]. Cuando tales cambios producen, las cuestiones de seguridad y
eficacia en pacientes específicos
poblaciones necesitan ser contestadas antes de que el nuevo mínimo
estrategia invasiva puede reemplazar el uso de la apertura procedimiento. Varios estudios han
establecido la seguridad de la la reparación barra de Lorenz en los adultos, pero pocos han
considerado , su eficacia en esta población [4, 6-11, 17-21].
Todos los estudios que han abordado reparaciones Ravitch PE de los pacientes adultos han
encontrado que la reparación hace un trabajo adecuado en la mitigación o eliminación
preoperatoria los síntomas, con una corta estancia hospitalaria y relativamente pocos las
complicaciones postoperatorias [12-16]. Sin embargo, la parte dispositiva veces a menudo
puede ser largo, especialmente en pacientes adultos,
por lo general más de 3 horas y aún más en los adultos , con recurrencia [13, 16]. Protrusión
de costales cartílago también puede ocurrir después de la operación, que a menudo requiere
la resección quirúrgica para lograr una estética aceptable
resultados [12]. Esta complicación es más frecuente en niños pequeños, pero todavía se
produce en la población adulta.
Nuestros pacientes tuvieron una estancia hospitalaria de 3 a 4 días, que era coherente con
estancias en el hospital después de la Ravitch reparación. Además, los tiempos operatorios
fueron sustancialmente Las complicaciones postoperatorias fueron más cortos y similares. La
recurrencia después de la reparación de PE mediante la técnica de Ravitch está en el 2% al
16% de los pacientes [12, 14, 16, 22]. En nuestro serie, el 4,0% presentó recurrencia leve (? 2,5
cm), y no
los pacientes tuvieron una recurrencia grave (? 2,5 cm). Esta tasa se compara muy
favorablemente con estas estadísticas, al igual que nuestro 12,0% tasa de reintervención.
Estudios anteriores han documentado la posibilidad de realizar la reparación barra de Lorenz
en pacientes adultos, lo que indica que el procedimiento se puede realizar de forma segura,
con un mínimo de la pérdida de sangre, menor tiempo de funcionamiento, y con
relativamente pocos las complicaciones postoperatorias [4, 6-11, 17-21]. A pesar de estas
prometedores resultados preliminares, sólo tres estudios mencionan recurrencia las tasas
después de la eliminación de barras, y todos sufren de pequeñas tamaño de la muestra [6-8].
Por esa razón, se llevó a cabo el estudio
para determinar la viabilidad técnica de la enseñanza primaria y la reparación de barra
secundaria en una población adulta, y describir los resultados de estos pacientes una vez que
todos los bares se han eliminado.
Nuestros resultados indican que se corrige adultos cuyo defecto con el procedimiento barra
Lorenz hacer muy bien, , sin complicaciones intraoperatorias, operativa a corto
veces, pérdida mínima de sangre, se queda corta en el hospital, y bajo las tasas de
complicaciones postoperatorias tempranas y tardías. Más importante, algunos pacientes
experimentaron una recidiva de su defecto después de la eliminación de barras, y la mayoría
de los pacientes no habían necesarios nuevos procedimientos quirúrgicos en el momento de
su el último seguimiento. Recidivas en nuestra serie es de 1 paciente de con un inicial de 6 cm
de defectos que tuvieron una recurrencia de 1,5 cm, y una de 2 cm de defecto que se
desarrolló en otro paciente después de la eliminación de barras. Ambos pacientes son
asintomáticos, feliz con sus reparaciones, y están siendo observados.
Cuando la población adulta se comparó con la cohorte pediátrica, las tasas de complicaciones
a largo plazo fueron equivalente entre los dos grupos. Las únicas diferencias fueron una
mayor mediana de pérdida estimada de sangre y un requisito de en algunos pacientes adultos
que tienen sus defectos corregido con más de un bar. Aunque la sangre la pérdida fue
estadísticamente superior en los adultos, esto no es clínicamente significativa, y sólo unos
pocos pacientes adultos que requiere una corrección con 2 barras Lorenz. Algunos han
argumentado que la momento ideal para corregir los pacientes con la reparación de bar entre
las edades de 6 y 14 años, pero nuestros resultados de indican que los resultados en pacientes
adultos que se encuentran rivales en esta población de pacientes más jóvenes [4, 11].
Nuestros datos muestran que el desplazamiento inicial de la barra después de
Reparación barra Lorenz sigue siendo un problema significativo, con la mayoría de estos
pacientes que requieren reintervención. Nuestra tasa de barra de desplazamiento de 7,7%, sin
embargo, se compara favorablemente con la tasa de notificación de la barra de
desplazamiento en la literatura del 4,3% al 19% [4, 17, 23-27]. Sin embargo, lresultados de
nuestra experiencia quirúrgica y el análisis bivariado
hincapié en la importancia de la técnica quirúrgica adecuada en el momento de la reparación
primaria. En los pacientes que reintervención necesario, sin embargo, todos menos uno con
éxito manejarse con una sola barra de repetición de Lorenz
procedimiento. Modificación del procedimiento (de corte del cartílago) sólo se requería en 2
pacientes. Además, nuestrolos resultados se comparan favorablemente con los dos estudios
pediátricos que abordan el uso de este procedimiento para reparar
pectus excavatum recurrentes [9, 10].
La naturaleza retrospectiva de este estudio lleva a algunas limitaciones cuando se analizan los
datos. Debido a que el la corrección quirúrgica de la EP es relativamente raro y la de Lorenz
Procedimiento de bar sólo se ha realizado para unos pocos años,
sólo un pequeño número de pacientes fueron incluidos en nuestro
cohorte. Además, nuestro tiempo de seguimiento fue limitado debido a
la eliminación de barras se produce 2 a 3 años después de la inicial procedimiento. Hemos
limitado la cantidad de tiempo de seguimiento de 1 año después de la eliminación de barras a
fin de incluir a tantos pacientes como posible. En estudios futuros, nos ocuparemos de más
largo plazo, seguimiento, así como tener una mayor cohorte de pacientes.
A pesar de estas limitaciones, nuestros resultados proporcionan una nueva visión
en los resultados de los adultos que han sufrido de la reparación de la barra de Lorenz PE.
Otros estudios se realizado para evaluar los resultados funcionales mediante la utilización del
paciente de cuestionarios y herramientas de evaluación de la calidad como nuestro El tiempo
de seguimiento se incrementa. En conclusión, usando la técnica de barra de Lorenz para tratar
la PE en pacientes adultos es posible y proporciona una excelente resultados a largo plazo, con
la mayoría de los pacientes está libre de recurrencia y más revisiones quirúrgicas dentro de los
primeros
años después de la eliminación de barras. Como los cirujanos cada vez más adeptos
con este procedimiento en adultos, los aspectos técnicos principales a las complicaciones
pueden reducirse al mínimo, lo que más mejorar los excelentes resultados experimentados por
los adultos.
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