l′ostéosynthèse interne dans un milieu septique, une ancienne phobie ou une nouvelle réalité...
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85egraveme Reacuteunion Annuelle de la SOFCOT
PARIS ndash 8 au 12 Novembre 2010
MASSAAD Raymond MORTADA Charif ISMAIL Khaled
LIBAN
Lprimeosteacuteosynthegravese interne dans un milieu septique une ancienne phobie ou une nouvelle
reacutealiteacute avec le mateacuteriel cimenteacute
INTRODUCTION Le principe de lantibiotheacuterapie locale par lutilisation du ciment
impreacutegneacute aux antibiotiques par le fameux chapelet en bille de gentamycine a introduit
une nouvelle dynamique dans la theacuterapie de lrsquoinfection osseuse A part les bons reacutesultats
obtenus dans le traitement de lrsquoinfection un nouveau concept apparait un corps eacutetranger
dans un foyer infectieux sous forme de ciment impreacutegneacute aux antibiotiques peut ecirctre pas
seulement toleacutereacute en plus un agent favorable dans le traitement de lrsquoinfection et par
conseacutequent lrsquoancienne phobie qui domine la relation infection- corps eacutetranger commence
agrave changer
Une bonne application de ce nouveau concept est le traitement de lrsquoinfection des
prothegraveses totale de hanche par spacer ciment sous forme de prothegravese est bien connus par
plusieurs publications (1 2)
Lrsquoaspect radiologique drsquoune pseudarthrose infecteacute de cheville apregraves plusieurs tentatives
dprimearthrodegravese par fixateur externe nous a permis par le seul spacer ciment aux
antibiotiques drsquoobtenir une stabiliteacute du foyer par le passage du ciment agrave travers les trous
osseux existants creacutees par les fiches du fixateur externe reacutealisant ainsi une verrouillage
statique supeacuterieure et infeacuterieure (Fig)
Fig 1 Stabiliteacute du foyer par le seul spacer ciment par son passage agrave travers les trous
creacuteeacutes par les fiches du fixateur externe
Lrsquoutilisation drsquoun spacer ciment longue tige verrouilleacute distal ment pour traiter un cas de
prothegravese totale de hanche infecteacute avec fragiliteacute osseuse sous la queue de la prothegravese
comme dans les reprises de PTH habituelle nous a conduit de penser au clou cimenteacute
avec verrouillage statique pour traiter les pseudarthroses infecteacutees (Fig 2)
Fig 2 Spacer ciment pour PTH infecteacute avec longue tige pour ponter une fragiliteacute
osseuse sous jacente avec verrouillage infeacuterieure
Drsquoautre part le bon reacutesultat obtenu apregraves osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee couverte par
des languettes de ciment impreacutegneacute aux antibiotiques drsquoune fracture de jambe ouverte
nous a donneacute lrsquoideacutee en 2009 sur lrsquoutiliteacute drsquoune plaque visseacutee cimenteacutee (Fig 3)
3a 3b
3c 3d
Fig 3 Fracture ouverte avec contusion cutaneacutee importante de lextreacutemiteacute supeacuterieure du
tibia (3a 3b) Osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee couverte par des languettes de ciment
impreacutegneacute par des antibiotiques (3c 3d)
Nous preacutesentons notre seacuterie de 9 patients dont lrsquoutilisation du mateacuteriel cimenteacute a eacuteteacute
pratiqueacutee
MATERIEL ET METHODE Lrsquoeacutetude clinique fait sur 9 cas trois cas de fractures de
jambe ouverte (un cas IIIb deux cas IIIc selon la classification de Gustilo) un cas
dosteacuteite chronique de jambe apregraves enclouage centromeacutedullaire un cas dosteacuteo-arthrite
chronique de la cheville trois cas de pseudarthrose infecteacutes de jambe et un cas de
pseudarthrose infecteacute de lprimehumeacuterus
Age entre 9 et 75 ans (acircge moyen 41 ans) tous de sexe masculin On note 5 fistules
cutaneacutees et 3 fois de perte de substances cutaneacutees
Lindication habituelle de fixateur externe est poseacutee dans tous les cas Le spacer en
ciment utiliseacute sous forme de clou cimenteacute (6 fois) et de plaque cimenteacutee (3 fois)
La fabrication des 3 premiers clous cimenteacutes ont eacuteteacute fabriqueacute manuellement avec une tige
meacutetallique de 8 mm et de 2 clous centromeacutedullaire de 9 et 10 mm Le ciment a eacuteteacute poseacute
sur le clou et remodeleacute agrave la main et le finissage est fait par une lime meacutetallique Par la
suite lrsquoutilisation drsquoune moule pour ameacuteliorer la qualiteacute du clou cimenteacute et reacuteduire le
temps de fabrication
Tableau ndeg 1
TECHNIQUE DE FABRICATION DU CLOU CIMENTE PAR MOULE (Fig 4 7)
Le bilan radiologique standard en preacuteopeacuteratoire eacutetudie la fracture et permet de deacuteterminer
la longueur et le diamegravetre du clou cimenteacute La preacuteparation du mateacuteriel peut ecirctre pratiqueacute
en per-opeacuteratoire ou en preacuteopeacuteratoire immeacutediat de preacutefeacuterence pour reacuteduire le temps
opeacuteratoire
Lassociation des antibiotiques utiliseacutes Gentamycine Vancomycine avec
Ceacutephalosporine agrave haute dose (tableau ndeg 2)
Patient ndeg Agesex localisation Typelesion Germes
1 Pseudarthrose
infecteacute
2 Pseudarthrose
infecteacute
3 Osteacuteoarthrite 4 Fracture
ouverte
5 Fracture
ouverte
6 Osteacuteite chr
Sur CCM
7 Pseudarthrose
infecteacute
8 Osteacuteite aigue
sur f rouver
9 Pseudarthrose
infecteacute
Tableau n 2
La moule en aluminium formeacutee de deux piegraveces superposables Le clou tibiale
centromeacutedullaire est formeacute dune tige meacutetallique stainless steel 316 L de 6 mm de
diamegravetre dont ses extreacutemiteacutes est de diamegravetre supeacuterieure Extreacutemiteacute infeacuterieure est de 8
mm de diamegravetre munie de 2 trous pour recevoir les vis de verrouillage Lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure est de 12 mm de diamegravetre muni drsquoun trou longitudinal taraudeacute pour
lrsquoapplication drsquoun mateacuteriel ancillaire de pose et drsquoextraction et de 2 trous transversaux
recevront les vis de verrouillage supeacuterieures Les trous de verrouillage sont boucheacutes
transitoirement par des petites piegraveces meacutetalliques pour qursquoils restent libres apregraves la pose
du ciment Le vissage de 2 manchons meacutetalliques ronds sur les extreacutemiteacutes du clou de
mecircme diamegravetre que le clou cimenteacute deacutesireacute permet le centrage du clou agrave lrsquointeacuterieur de la
moule ainsi que la reacutepartition uniforme du ciment autour du clou Un seul sachet de
ciment de 40 g eacutetait suffisant pour la fabrication drsquoun clou cimenteacute tibiale Drsquoabord on
couvre les deux piegraveces de la moule par un steacuteri-drap chirurgicale steacuterile On meacutelange les
antibiotiques avec la poudre du ciment puis on ajoute le monomegravere liquidien Au moment
ou le ciment ne colle plus aux gants on eacutetale manuellement la moitieacute du ciment sur la
piegravece base de la moule et puis on pose le clou bien centreacute par les deux manchons visseacutes
sur ses extreacutemiteacutes On eacutetale le reste du ciment sur lrsquoautre piegravece de la moule puis on
lrsquoapplique sur la piegravece base et on serre les 3 vis pour bien appliquer
Une fois le ciment est bien durci la seacuteparation des 2 piegraveces de la moule et lrsquoextraction du
clou est facile Le finissage du clou est termineacute par une lime meacutetallique manuelle ou
eacutelectrique Le diamegravetre final du clou cimenteacute fabriqueacute par une moule de 14 mm est de
14 mm pour une tige de 6 mm de diamegravetre Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre
circonfeacuterentiellement le clou Le temps de fabrication est de 30 minutes
Patient ndeg Mateacuteriel cimenteacute Antibiotiques utiliseacutes
1
2
3 4
5 6
7 Plaque 8
9
4 a 4b
Fig4 Moule pour clou cimenteacute (4a) Clou meacutetallique (4b)
5a 5b
Fig 5 Le clou est bien centreacute agrave lrsquointeacuterieure de la moule (5a) Couverture par un steacuteri-
drap steacuterile les deux piegraveces de la moule (5b)
6a 6b
Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise
eacutelectrique (6b)
7a 7b
Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)
TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE
(Fig 811)
Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe
Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face
externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame
supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de
longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit
diaphysaire selon le cas drsquoutilisation
La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les
trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal
meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de
deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique
utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions
finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de
longueur variable
Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment
couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique
srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la
plaque
8a 8b
Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)
La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se
bloquent dans la plaque(8a)
Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave
lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque
10a 10b
Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque
apregraves durcissement du ciment (10b)
Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia
Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)
La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle
Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute
Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par
le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la
fluoroscopie
On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee
4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte
pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte
dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)
suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois
Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la
numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine
Le recul moyen est de 41 ans
RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation
osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un
cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe
osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la
corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7
9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute
reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel
Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient
ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute
entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest
fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation
du clou
Tableau n 3
Patient
ndeg
Etat cutane
Controle infection Consolidation Recul
1 Gueacuterison Oui
2 Oui
3 Arthrodegravese
+ Greffe
osseuse
4
Oui +
Greffe
osseuse
5 Large neacutecroses cutaneacutee
Secondaire
Oui
6 Oui
7 - Oui +
Greffe
osseuse
2
8
Oui
9
Oui +
Greffe
osseuse
CAS TYPIQUE
Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une
fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une
plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee
Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3
semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la
moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee
peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
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Lrsquoutilisation drsquoun spacer ciment longue tige verrouilleacute distal ment pour traiter un cas de
prothegravese totale de hanche infecteacute avec fragiliteacute osseuse sous la queue de la prothegravese
comme dans les reprises de PTH habituelle nous a conduit de penser au clou cimenteacute
avec verrouillage statique pour traiter les pseudarthroses infecteacutees (Fig 2)
Fig 2 Spacer ciment pour PTH infecteacute avec longue tige pour ponter une fragiliteacute
osseuse sous jacente avec verrouillage infeacuterieure
Drsquoautre part le bon reacutesultat obtenu apregraves osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee couverte par
des languettes de ciment impreacutegneacute aux antibiotiques drsquoune fracture de jambe ouverte
nous a donneacute lrsquoideacutee en 2009 sur lrsquoutiliteacute drsquoune plaque visseacutee cimenteacutee (Fig 3)
3a 3b
3c 3d
Fig 3 Fracture ouverte avec contusion cutaneacutee importante de lextreacutemiteacute supeacuterieure du
tibia (3a 3b) Osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee couverte par des languettes de ciment
impreacutegneacute par des antibiotiques (3c 3d)
Nous preacutesentons notre seacuterie de 9 patients dont lrsquoutilisation du mateacuteriel cimenteacute a eacuteteacute
pratiqueacutee
MATERIEL ET METHODE Lrsquoeacutetude clinique fait sur 9 cas trois cas de fractures de
jambe ouverte (un cas IIIb deux cas IIIc selon la classification de Gustilo) un cas
dosteacuteite chronique de jambe apregraves enclouage centromeacutedullaire un cas dosteacuteo-arthrite
chronique de la cheville trois cas de pseudarthrose infecteacutes de jambe et un cas de
pseudarthrose infecteacute de lprimehumeacuterus
Age entre 9 et 75 ans (acircge moyen 41 ans) tous de sexe masculin On note 5 fistules
cutaneacutees et 3 fois de perte de substances cutaneacutees
Lindication habituelle de fixateur externe est poseacutee dans tous les cas Le spacer en
ciment utiliseacute sous forme de clou cimenteacute (6 fois) et de plaque cimenteacutee (3 fois)
La fabrication des 3 premiers clous cimenteacutes ont eacuteteacute fabriqueacute manuellement avec une tige
meacutetallique de 8 mm et de 2 clous centromeacutedullaire de 9 et 10 mm Le ciment a eacuteteacute poseacute
sur le clou et remodeleacute agrave la main et le finissage est fait par une lime meacutetallique Par la
suite lrsquoutilisation drsquoune moule pour ameacuteliorer la qualiteacute du clou cimenteacute et reacuteduire le
temps de fabrication
Tableau ndeg 1
TECHNIQUE DE FABRICATION DU CLOU CIMENTE PAR MOULE (Fig 4 7)
Le bilan radiologique standard en preacuteopeacuteratoire eacutetudie la fracture et permet de deacuteterminer
la longueur et le diamegravetre du clou cimenteacute La preacuteparation du mateacuteriel peut ecirctre pratiqueacute
en per-opeacuteratoire ou en preacuteopeacuteratoire immeacutediat de preacutefeacuterence pour reacuteduire le temps
opeacuteratoire
Lassociation des antibiotiques utiliseacutes Gentamycine Vancomycine avec
Ceacutephalosporine agrave haute dose (tableau ndeg 2)
Patient ndeg Agesex localisation Typelesion Germes
1 Pseudarthrose
infecteacute
2 Pseudarthrose
infecteacute
3 Osteacuteoarthrite 4 Fracture
ouverte
5 Fracture
ouverte
6 Osteacuteite chr
Sur CCM
7 Pseudarthrose
infecteacute
8 Osteacuteite aigue
sur f rouver
9 Pseudarthrose
infecteacute
Tableau n 2
La moule en aluminium formeacutee de deux piegraveces superposables Le clou tibiale
centromeacutedullaire est formeacute dune tige meacutetallique stainless steel 316 L de 6 mm de
diamegravetre dont ses extreacutemiteacutes est de diamegravetre supeacuterieure Extreacutemiteacute infeacuterieure est de 8
mm de diamegravetre munie de 2 trous pour recevoir les vis de verrouillage Lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure est de 12 mm de diamegravetre muni drsquoun trou longitudinal taraudeacute pour
lrsquoapplication drsquoun mateacuteriel ancillaire de pose et drsquoextraction et de 2 trous transversaux
recevront les vis de verrouillage supeacuterieures Les trous de verrouillage sont boucheacutes
transitoirement par des petites piegraveces meacutetalliques pour qursquoils restent libres apregraves la pose
du ciment Le vissage de 2 manchons meacutetalliques ronds sur les extreacutemiteacutes du clou de
mecircme diamegravetre que le clou cimenteacute deacutesireacute permet le centrage du clou agrave lrsquointeacuterieur de la
moule ainsi que la reacutepartition uniforme du ciment autour du clou Un seul sachet de
ciment de 40 g eacutetait suffisant pour la fabrication drsquoun clou cimenteacute tibiale Drsquoabord on
couvre les deux piegraveces de la moule par un steacuteri-drap chirurgicale steacuterile On meacutelange les
antibiotiques avec la poudre du ciment puis on ajoute le monomegravere liquidien Au moment
ou le ciment ne colle plus aux gants on eacutetale manuellement la moitieacute du ciment sur la
piegravece base de la moule et puis on pose le clou bien centreacute par les deux manchons visseacutes
sur ses extreacutemiteacutes On eacutetale le reste du ciment sur lrsquoautre piegravece de la moule puis on
lrsquoapplique sur la piegravece base et on serre les 3 vis pour bien appliquer
Une fois le ciment est bien durci la seacuteparation des 2 piegraveces de la moule et lrsquoextraction du
clou est facile Le finissage du clou est termineacute par une lime meacutetallique manuelle ou
eacutelectrique Le diamegravetre final du clou cimenteacute fabriqueacute par une moule de 14 mm est de
14 mm pour une tige de 6 mm de diamegravetre Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre
circonfeacuterentiellement le clou Le temps de fabrication est de 30 minutes
Patient ndeg Mateacuteriel cimenteacute Antibiotiques utiliseacutes
1
2
3 4
5 6
7 Plaque 8
9
4 a 4b
Fig4 Moule pour clou cimenteacute (4a) Clou meacutetallique (4b)
5a 5b
Fig 5 Le clou est bien centreacute agrave lrsquointeacuterieure de la moule (5a) Couverture par un steacuteri-
drap steacuterile les deux piegraveces de la moule (5b)
6a 6b
Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise
eacutelectrique (6b)
7a 7b
Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)
TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE
(Fig 811)
Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe
Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face
externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame
supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de
longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit
diaphysaire selon le cas drsquoutilisation
La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les
trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal
meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de
deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique
utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions
finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de
longueur variable
Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment
couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique
srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la
plaque
8a 8b
Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)
La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se
bloquent dans la plaque(8a)
Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave
lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque
10a 10b
Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque
apregraves durcissement du ciment (10b)
Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia
Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)
La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle
Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute
Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par
le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la
fluoroscopie
On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee
4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte
pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte
dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)
suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois
Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la
numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine
Le recul moyen est de 41 ans
RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation
osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un
cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe
osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la
corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7
9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute
reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel
Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient
ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute
entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest
fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation
du clou
Tableau n 3
Patient
ndeg
Etat cutane
Controle infection Consolidation Recul
1 Gueacuterison Oui
2 Oui
3 Arthrodegravese
+ Greffe
osseuse
4
Oui +
Greffe
osseuse
5 Large neacutecroses cutaneacutee
Secondaire
Oui
6 Oui
7 - Oui +
Greffe
osseuse
2
8
Oui
9
Oui +
Greffe
osseuse
CAS TYPIQUE
Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une
fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une
plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee
Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3
semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la
moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee
peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
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13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92
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3a 3b
3c 3d
Fig 3 Fracture ouverte avec contusion cutaneacutee importante de lextreacutemiteacute supeacuterieure du
tibia (3a 3b) Osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee couverte par des languettes de ciment
impreacutegneacute par des antibiotiques (3c 3d)
Nous preacutesentons notre seacuterie de 9 patients dont lrsquoutilisation du mateacuteriel cimenteacute a eacuteteacute
pratiqueacutee
MATERIEL ET METHODE Lrsquoeacutetude clinique fait sur 9 cas trois cas de fractures de
jambe ouverte (un cas IIIb deux cas IIIc selon la classification de Gustilo) un cas
dosteacuteite chronique de jambe apregraves enclouage centromeacutedullaire un cas dosteacuteo-arthrite
chronique de la cheville trois cas de pseudarthrose infecteacutes de jambe et un cas de
pseudarthrose infecteacute de lprimehumeacuterus
Age entre 9 et 75 ans (acircge moyen 41 ans) tous de sexe masculin On note 5 fistules
cutaneacutees et 3 fois de perte de substances cutaneacutees
Lindication habituelle de fixateur externe est poseacutee dans tous les cas Le spacer en
ciment utiliseacute sous forme de clou cimenteacute (6 fois) et de plaque cimenteacutee (3 fois)
La fabrication des 3 premiers clous cimenteacutes ont eacuteteacute fabriqueacute manuellement avec une tige
meacutetallique de 8 mm et de 2 clous centromeacutedullaire de 9 et 10 mm Le ciment a eacuteteacute poseacute
sur le clou et remodeleacute agrave la main et le finissage est fait par une lime meacutetallique Par la
suite lrsquoutilisation drsquoune moule pour ameacuteliorer la qualiteacute du clou cimenteacute et reacuteduire le
temps de fabrication
Tableau ndeg 1
TECHNIQUE DE FABRICATION DU CLOU CIMENTE PAR MOULE (Fig 4 7)
Le bilan radiologique standard en preacuteopeacuteratoire eacutetudie la fracture et permet de deacuteterminer
la longueur et le diamegravetre du clou cimenteacute La preacuteparation du mateacuteriel peut ecirctre pratiqueacute
en per-opeacuteratoire ou en preacuteopeacuteratoire immeacutediat de preacutefeacuterence pour reacuteduire le temps
opeacuteratoire
Lassociation des antibiotiques utiliseacutes Gentamycine Vancomycine avec
Ceacutephalosporine agrave haute dose (tableau ndeg 2)
Patient ndeg Agesex localisation Typelesion Germes
1 Pseudarthrose
infecteacute
2 Pseudarthrose
infecteacute
3 Osteacuteoarthrite 4 Fracture
ouverte
5 Fracture
ouverte
6 Osteacuteite chr
Sur CCM
7 Pseudarthrose
infecteacute
8 Osteacuteite aigue
sur f rouver
9 Pseudarthrose
infecteacute
Tableau n 2
La moule en aluminium formeacutee de deux piegraveces superposables Le clou tibiale
centromeacutedullaire est formeacute dune tige meacutetallique stainless steel 316 L de 6 mm de
diamegravetre dont ses extreacutemiteacutes est de diamegravetre supeacuterieure Extreacutemiteacute infeacuterieure est de 8
mm de diamegravetre munie de 2 trous pour recevoir les vis de verrouillage Lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure est de 12 mm de diamegravetre muni drsquoun trou longitudinal taraudeacute pour
lrsquoapplication drsquoun mateacuteriel ancillaire de pose et drsquoextraction et de 2 trous transversaux
recevront les vis de verrouillage supeacuterieures Les trous de verrouillage sont boucheacutes
transitoirement par des petites piegraveces meacutetalliques pour qursquoils restent libres apregraves la pose
du ciment Le vissage de 2 manchons meacutetalliques ronds sur les extreacutemiteacutes du clou de
mecircme diamegravetre que le clou cimenteacute deacutesireacute permet le centrage du clou agrave lrsquointeacuterieur de la
moule ainsi que la reacutepartition uniforme du ciment autour du clou Un seul sachet de
ciment de 40 g eacutetait suffisant pour la fabrication drsquoun clou cimenteacute tibiale Drsquoabord on
couvre les deux piegraveces de la moule par un steacuteri-drap chirurgicale steacuterile On meacutelange les
antibiotiques avec la poudre du ciment puis on ajoute le monomegravere liquidien Au moment
ou le ciment ne colle plus aux gants on eacutetale manuellement la moitieacute du ciment sur la
piegravece base de la moule et puis on pose le clou bien centreacute par les deux manchons visseacutes
sur ses extreacutemiteacutes On eacutetale le reste du ciment sur lrsquoautre piegravece de la moule puis on
lrsquoapplique sur la piegravece base et on serre les 3 vis pour bien appliquer
Une fois le ciment est bien durci la seacuteparation des 2 piegraveces de la moule et lrsquoextraction du
clou est facile Le finissage du clou est termineacute par une lime meacutetallique manuelle ou
eacutelectrique Le diamegravetre final du clou cimenteacute fabriqueacute par une moule de 14 mm est de
14 mm pour une tige de 6 mm de diamegravetre Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre
circonfeacuterentiellement le clou Le temps de fabrication est de 30 minutes
Patient ndeg Mateacuteriel cimenteacute Antibiotiques utiliseacutes
1
2
3 4
5 6
7 Plaque 8
9
4 a 4b
Fig4 Moule pour clou cimenteacute (4a) Clou meacutetallique (4b)
5a 5b
Fig 5 Le clou est bien centreacute agrave lrsquointeacuterieure de la moule (5a) Couverture par un steacuteri-
drap steacuterile les deux piegraveces de la moule (5b)
6a 6b
Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise
eacutelectrique (6b)
7a 7b
Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)
TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE
(Fig 811)
Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe
Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face
externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame
supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de
longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit
diaphysaire selon le cas drsquoutilisation
La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les
trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal
meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de
deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique
utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions
finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de
longueur variable
Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment
couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique
srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la
plaque
8a 8b
Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)
La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se
bloquent dans la plaque(8a)
Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave
lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque
10a 10b
Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque
apregraves durcissement du ciment (10b)
Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia
Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)
La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle
Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute
Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par
le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la
fluoroscopie
On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee
4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte
pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte
dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)
suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois
Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la
numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine
Le recul moyen est de 41 ans
RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation
osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un
cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe
osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la
corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7
9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute
reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel
Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient
ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute
entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest
fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation
du clou
Tableau n 3
Patient
ndeg
Etat cutane
Controle infection Consolidation Recul
1 Gueacuterison Oui
2 Oui
3 Arthrodegravese
+ Greffe
osseuse
4
Oui +
Greffe
osseuse
5 Large neacutecroses cutaneacutee
Secondaire
Oui
6 Oui
7 - Oui +
Greffe
osseuse
2
8
Oui
9
Oui +
Greffe
osseuse
CAS TYPIQUE
Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une
fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une
plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee
Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3
semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la
moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee
peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
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2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71
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6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open
fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93
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10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47
11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23
12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52
13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92
14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6
15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7
16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92
17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76
18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85
19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8
20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005
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21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic
cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216
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22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman
M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion
after open tibial fracture J Trauma 200252364-6
23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision
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25 Madanagopal SG Seligson D Roberts CS The antibiotic cement nail for infection after
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26 Thonse R Conway J Antibiotic cement-coated interlocking nail for the treatment of
infected nonunions and segmental bone defects J Orthop Trauma 200721258-68
27-Babhulkar S Pande K Babhulkar S Nonunion of the diaphysis of long bones Clin
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28- Nonunions and Segmental Bone Defects Antibiotic Cement-Coated Nails for the
Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
Age entre 9 et 75 ans (acircge moyen 41 ans) tous de sexe masculin On note 5 fistules
cutaneacutees et 3 fois de perte de substances cutaneacutees
Lindication habituelle de fixateur externe est poseacutee dans tous les cas Le spacer en
ciment utiliseacute sous forme de clou cimenteacute (6 fois) et de plaque cimenteacutee (3 fois)
La fabrication des 3 premiers clous cimenteacutes ont eacuteteacute fabriqueacute manuellement avec une tige
meacutetallique de 8 mm et de 2 clous centromeacutedullaire de 9 et 10 mm Le ciment a eacuteteacute poseacute
sur le clou et remodeleacute agrave la main et le finissage est fait par une lime meacutetallique Par la
suite lrsquoutilisation drsquoune moule pour ameacuteliorer la qualiteacute du clou cimenteacute et reacuteduire le
temps de fabrication
Tableau ndeg 1
TECHNIQUE DE FABRICATION DU CLOU CIMENTE PAR MOULE (Fig 4 7)
Le bilan radiologique standard en preacuteopeacuteratoire eacutetudie la fracture et permet de deacuteterminer
la longueur et le diamegravetre du clou cimenteacute La preacuteparation du mateacuteriel peut ecirctre pratiqueacute
en per-opeacuteratoire ou en preacuteopeacuteratoire immeacutediat de preacutefeacuterence pour reacuteduire le temps
opeacuteratoire
Lassociation des antibiotiques utiliseacutes Gentamycine Vancomycine avec
Ceacutephalosporine agrave haute dose (tableau ndeg 2)
Patient ndeg Agesex localisation Typelesion Germes
1 Pseudarthrose
infecteacute
2 Pseudarthrose
infecteacute
3 Osteacuteoarthrite 4 Fracture
ouverte
5 Fracture
ouverte
6 Osteacuteite chr
Sur CCM
7 Pseudarthrose
infecteacute
8 Osteacuteite aigue
sur f rouver
9 Pseudarthrose
infecteacute
Tableau n 2
La moule en aluminium formeacutee de deux piegraveces superposables Le clou tibiale
centromeacutedullaire est formeacute dune tige meacutetallique stainless steel 316 L de 6 mm de
diamegravetre dont ses extreacutemiteacutes est de diamegravetre supeacuterieure Extreacutemiteacute infeacuterieure est de 8
mm de diamegravetre munie de 2 trous pour recevoir les vis de verrouillage Lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure est de 12 mm de diamegravetre muni drsquoun trou longitudinal taraudeacute pour
lrsquoapplication drsquoun mateacuteriel ancillaire de pose et drsquoextraction et de 2 trous transversaux
recevront les vis de verrouillage supeacuterieures Les trous de verrouillage sont boucheacutes
transitoirement par des petites piegraveces meacutetalliques pour qursquoils restent libres apregraves la pose
du ciment Le vissage de 2 manchons meacutetalliques ronds sur les extreacutemiteacutes du clou de
mecircme diamegravetre que le clou cimenteacute deacutesireacute permet le centrage du clou agrave lrsquointeacuterieur de la
moule ainsi que la reacutepartition uniforme du ciment autour du clou Un seul sachet de
ciment de 40 g eacutetait suffisant pour la fabrication drsquoun clou cimenteacute tibiale Drsquoabord on
couvre les deux piegraveces de la moule par un steacuteri-drap chirurgicale steacuterile On meacutelange les
antibiotiques avec la poudre du ciment puis on ajoute le monomegravere liquidien Au moment
ou le ciment ne colle plus aux gants on eacutetale manuellement la moitieacute du ciment sur la
piegravece base de la moule et puis on pose le clou bien centreacute par les deux manchons visseacutes
sur ses extreacutemiteacutes On eacutetale le reste du ciment sur lrsquoautre piegravece de la moule puis on
lrsquoapplique sur la piegravece base et on serre les 3 vis pour bien appliquer
Une fois le ciment est bien durci la seacuteparation des 2 piegraveces de la moule et lrsquoextraction du
clou est facile Le finissage du clou est termineacute par une lime meacutetallique manuelle ou
eacutelectrique Le diamegravetre final du clou cimenteacute fabriqueacute par une moule de 14 mm est de
14 mm pour une tige de 6 mm de diamegravetre Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre
circonfeacuterentiellement le clou Le temps de fabrication est de 30 minutes
Patient ndeg Mateacuteriel cimenteacute Antibiotiques utiliseacutes
1
2
3 4
5 6
7 Plaque 8
9
4 a 4b
Fig4 Moule pour clou cimenteacute (4a) Clou meacutetallique (4b)
5a 5b
Fig 5 Le clou est bien centreacute agrave lrsquointeacuterieure de la moule (5a) Couverture par un steacuteri-
drap steacuterile les deux piegraveces de la moule (5b)
6a 6b
Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise
eacutelectrique (6b)
7a 7b
Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)
TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE
(Fig 811)
Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe
Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face
externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame
supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de
longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit
diaphysaire selon le cas drsquoutilisation
La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les
trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal
meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de
deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique
utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions
finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de
longueur variable
Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment
couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique
srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la
plaque
8a 8b
Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)
La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se
bloquent dans la plaque(8a)
Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave
lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque
10a 10b
Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque
apregraves durcissement du ciment (10b)
Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia
Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)
La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle
Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute
Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par
le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la
fluoroscopie
On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee
4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte
pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte
dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)
suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois
Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la
numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine
Le recul moyen est de 41 ans
RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation
osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un
cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe
osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la
corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7
9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute
reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel
Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient
ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute
entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest
fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation
du clou
Tableau n 3
Patient
ndeg
Etat cutane
Controle infection Consolidation Recul
1 Gueacuterison Oui
2 Oui
3 Arthrodegravese
+ Greffe
osseuse
4
Oui +
Greffe
osseuse
5 Large neacutecroses cutaneacutee
Secondaire
Oui
6 Oui
7 - Oui +
Greffe
osseuse
2
8
Oui
9
Oui +
Greffe
osseuse
CAS TYPIQUE
Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une
fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une
plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee
Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3
semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la
moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee
peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22
2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71
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fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93
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Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an
infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51
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infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9
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14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6
15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7
16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92
17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76
18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85
19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8
20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005
72373 -8
21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic
cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216
723-9
22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman
M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion
after open tibial fracture J Trauma 200252364-6
23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision
for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res
2002395193-203
24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat
intramedullary infection after nailing Preliminary study in 19 patients Arch Orthop
Trauma Surg 2007127945-51
25 Madanagopal SG Seligson D Roberts CS The antibiotic cement nail for infection after
tibial nailing Orthopedics 200427709-12
26 Thonse R Conway J Antibiotic cement-coated interlocking nail for the treatment of
infected nonunions and segmental bone defects J Orthop Trauma 200721258-68
27-Babhulkar S Pande K Babhulkar S Nonunion of the diaphysis of long bones Clin
Orthop Relat Res 200543150-6
28- Nonunions and Segmental Bone Defects Antibiotic Cement-Coated Nails for the
Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
Tableau n 2
La moule en aluminium formeacutee de deux piegraveces superposables Le clou tibiale
centromeacutedullaire est formeacute dune tige meacutetallique stainless steel 316 L de 6 mm de
diamegravetre dont ses extreacutemiteacutes est de diamegravetre supeacuterieure Extreacutemiteacute infeacuterieure est de 8
mm de diamegravetre munie de 2 trous pour recevoir les vis de verrouillage Lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure est de 12 mm de diamegravetre muni drsquoun trou longitudinal taraudeacute pour
lrsquoapplication drsquoun mateacuteriel ancillaire de pose et drsquoextraction et de 2 trous transversaux
recevront les vis de verrouillage supeacuterieures Les trous de verrouillage sont boucheacutes
transitoirement par des petites piegraveces meacutetalliques pour qursquoils restent libres apregraves la pose
du ciment Le vissage de 2 manchons meacutetalliques ronds sur les extreacutemiteacutes du clou de
mecircme diamegravetre que le clou cimenteacute deacutesireacute permet le centrage du clou agrave lrsquointeacuterieur de la
moule ainsi que la reacutepartition uniforme du ciment autour du clou Un seul sachet de
ciment de 40 g eacutetait suffisant pour la fabrication drsquoun clou cimenteacute tibiale Drsquoabord on
couvre les deux piegraveces de la moule par un steacuteri-drap chirurgicale steacuterile On meacutelange les
antibiotiques avec la poudre du ciment puis on ajoute le monomegravere liquidien Au moment
ou le ciment ne colle plus aux gants on eacutetale manuellement la moitieacute du ciment sur la
piegravece base de la moule et puis on pose le clou bien centreacute par les deux manchons visseacutes
sur ses extreacutemiteacutes On eacutetale le reste du ciment sur lrsquoautre piegravece de la moule puis on
lrsquoapplique sur la piegravece base et on serre les 3 vis pour bien appliquer
Une fois le ciment est bien durci la seacuteparation des 2 piegraveces de la moule et lrsquoextraction du
clou est facile Le finissage du clou est termineacute par une lime meacutetallique manuelle ou
eacutelectrique Le diamegravetre final du clou cimenteacute fabriqueacute par une moule de 14 mm est de
14 mm pour une tige de 6 mm de diamegravetre Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre
circonfeacuterentiellement le clou Le temps de fabrication est de 30 minutes
Patient ndeg Mateacuteriel cimenteacute Antibiotiques utiliseacutes
1
2
3 4
5 6
7 Plaque 8
9
4 a 4b
Fig4 Moule pour clou cimenteacute (4a) Clou meacutetallique (4b)
5a 5b
Fig 5 Le clou est bien centreacute agrave lrsquointeacuterieure de la moule (5a) Couverture par un steacuteri-
drap steacuterile les deux piegraveces de la moule (5b)
6a 6b
Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise
eacutelectrique (6b)
7a 7b
Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)
TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE
(Fig 811)
Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe
Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face
externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame
supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de
longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit
diaphysaire selon le cas drsquoutilisation
La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les
trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal
meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de
deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique
utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions
finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de
longueur variable
Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment
couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique
srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la
plaque
8a 8b
Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)
La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se
bloquent dans la plaque(8a)
Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave
lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque
10a 10b
Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque
apregraves durcissement du ciment (10b)
Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia
Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)
La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle
Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute
Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par
le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la
fluoroscopie
On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee
4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte
pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte
dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)
suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois
Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la
numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine
Le recul moyen est de 41 ans
RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation
osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un
cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe
osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la
corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7
9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute
reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel
Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient
ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute
entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest
fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation
du clou
Tableau n 3
Patient
ndeg
Etat cutane
Controle infection Consolidation Recul
1 Gueacuterison Oui
2 Oui
3 Arthrodegravese
+ Greffe
osseuse
4
Oui +
Greffe
osseuse
5 Large neacutecroses cutaneacutee
Secondaire
Oui
6 Oui
7 - Oui +
Greffe
osseuse
2
8
Oui
9
Oui +
Greffe
osseuse
CAS TYPIQUE
Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une
fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une
plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee
Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3
semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la
moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee
peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
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15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7
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21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic
cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216
723-9
22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman
M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion
after open tibial fracture J Trauma 200252364-6
23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision
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24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat
intramedullary infection after nailing Preliminary study in 19 patients Arch Orthop
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25 Madanagopal SG Seligson D Roberts CS The antibiotic cement nail for infection after
tibial nailing Orthopedics 200427709-12
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27-Babhulkar S Pande K Babhulkar S Nonunion of the diaphysis of long bones Clin
Orthop Relat Res 200543150-6
28- Nonunions and Segmental Bone Defects Antibiotic Cement-Coated Nails for the
Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
4 a 4b
Fig4 Moule pour clou cimenteacute (4a) Clou meacutetallique (4b)
5a 5b
Fig 5 Le clou est bien centreacute agrave lrsquointeacuterieure de la moule (5a) Couverture par un steacuteri-
drap steacuterile les deux piegraveces de la moule (5b)
6a 6b
Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise
eacutelectrique (6b)
7a 7b
Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)
TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE
(Fig 811)
Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe
Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face
externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame
supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de
longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit
diaphysaire selon le cas drsquoutilisation
La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les
trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal
meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de
deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique
utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions
finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de
longueur variable
Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment
couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique
srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la
plaque
8a 8b
Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)
La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se
bloquent dans la plaque(8a)
Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave
lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque
10a 10b
Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque
apregraves durcissement du ciment (10b)
Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia
Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)
La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle
Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute
Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par
le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la
fluoroscopie
On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee
4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte
pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte
dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)
suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois
Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la
numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine
Le recul moyen est de 41 ans
RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation
osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un
cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe
osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la
corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7
9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute
reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel
Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient
ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute
entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest
fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation
du clou
Tableau n 3
Patient
ndeg
Etat cutane
Controle infection Consolidation Recul
1 Gueacuterison Oui
2 Oui
3 Arthrodegravese
+ Greffe
osseuse
4
Oui +
Greffe
osseuse
5 Large neacutecroses cutaneacutee
Secondaire
Oui
6 Oui
7 - Oui +
Greffe
osseuse
2
8
Oui
9
Oui +
Greffe
osseuse
CAS TYPIQUE
Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une
fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une
plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee
Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3
semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la
moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee
peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22
2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71
3- Waling H et al International Congress Series 556S9Excerpta Medica
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5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183
6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open
fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93
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Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an
infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51
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10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47
11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23
12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52
13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92
14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6
15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7
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72373 -8
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after open tibial fracture J Trauma 200252364-6
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infected nonunions and segmental bone defects J Orthop Trauma 200721258-68
27-Babhulkar S Pande K Babhulkar S Nonunion of the diaphysis of long bones Clin
Orthop Relat Res 200543150-6
28- Nonunions and Segmental Bone Defects Antibiotic Cement-Coated Nails for the
Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
6a 6b
Fig 6 Lrsquoaspect du clou cimenteacute agrave la sortie de la moule (6a) Finissage par une fraise
eacutelectrique (6b)
7a 7b
Fig 7 Aspect finale du clou (7a) Une eacutepaisseur de 4mm de ciment autour du clou (7b)
TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE
(Fig 811)
Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe
Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face
externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame
supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de
longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit
diaphysaire selon le cas drsquoutilisation
La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les
trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal
meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de
deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique
utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions
finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de
longueur variable
Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment
couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique
srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la
plaque
8a 8b
Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)
La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se
bloquent dans la plaque(8a)
Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave
lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque
10a 10b
Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque
apregraves durcissement du ciment (10b)
Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia
Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)
La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle
Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute
Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par
le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la
fluoroscopie
On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee
4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte
pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte
dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)
suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois
Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la
numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine
Le recul moyen est de 41 ans
RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation
osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un
cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe
osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la
corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7
9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute
reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel
Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient
ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute
entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest
fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation
du clou
Tableau n 3
Patient
ndeg
Etat cutane
Controle infection Consolidation Recul
1 Gueacuterison Oui
2 Oui
3 Arthrodegravese
+ Greffe
osseuse
4
Oui +
Greffe
osseuse
5 Large neacutecroses cutaneacutee
Secondaire
Oui
6 Oui
7 - Oui +
Greffe
osseuse
2
8
Oui
9
Oui +
Greffe
osseuse
CAS TYPIQUE
Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une
fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une
plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee
Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3
semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la
moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee
peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
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22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman
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Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
TECHNIQUE DE FABRICATION DE PLAQUE CIMENTE PAR MOULE
(Fig 811)
Un tibia modegravele en aluminium est preacutepareacute muni de plusieurs trous sur sa face externe
Une bordure meacutetallique par lames de 12 mm de largeur fixeacute sur les bords de la face
externe du tibia (une lame anteacuterieure et infeacuterieure une lame posteacuterieure et une lame
supeacuterieure) Une plaque visseacutee miniaturiseacutee 4 mm drsquoeacutepaisseur 14 mm de largeur et de
longueur variable cintreacutee sur la face externe du tibia soit sur la partie supeacuterieure soit
diaphysaire selon le cas drsquoutilisation
La plaque visseacutee sera centreacutee dans la moule par le jeu des vis qui se bloquent agrave travers les
trous de la plaque laissant ainsi les trous libres apregraves la pose du ciment Une cal
meacutetallique visseacutee agrave lrsquointeacuterieur de la bordure meacutetallique de la moule qui permet de
deacuteterminer sur mesure la longueur de plaque cimenteacutee La mecircme proceacutedure technique
utiliseacutee pour le clou cimenteacute sera utiliseacute pour la fabrication de la plaque Les dimensions
finale de la plaque (dans cette eacutetude) est de 12 mm drsquoeacutepaisseur et 20 mm de largeur et de
longueur variable
Une eacutepaisseur de 4 mm de ciment couvre chaque face de la plaque et de 3 mm de ciment
couvre chaque coteacute de la plaque La plaque visseacutee cimenteacutee obtenue par cette technique
srsquoadapte anatomiquement agrave la face externe du tibia avec vis qui se bloquent avec la
plaque
8a 8b
Fig 8 Un modegravele de tibia en aluminium muni de plusieurs trous sur sa face externe (8a)
La position de la plaque sur le tibia modegravele maintenue centreacutee par le jeu des vis qui se
bloquent dans la plaque(8a)
Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave
lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque
10a 10b
Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque
apregraves durcissement du ciment (10b)
Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia
Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)
La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle
Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute
Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par
le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la
fluoroscopie
On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee
4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte
pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte
dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)
suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois
Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la
numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine
Le recul moyen est de 41 ans
RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation
osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un
cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe
osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la
corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7
9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute
reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel
Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient
ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute
entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest
fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation
du clou
Tableau n 3
Patient
ndeg
Etat cutane
Controle infection Consolidation Recul
1 Gueacuterison Oui
2 Oui
3 Arthrodegravese
+ Greffe
osseuse
4
Oui +
Greffe
osseuse
5 Large neacutecroses cutaneacutee
Secondaire
Oui
6 Oui
7 - Oui +
Greffe
osseuse
2
8
Oui
9
Oui +
Greffe
osseuse
CAS TYPIQUE
Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une
fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une
plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee
Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3
semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la
moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee
peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
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tibial nailing Orthopedics 200427709-12
26 Thonse R Conway J Antibiotic cement-coated interlocking nail for the treatment of
infected nonunions and segmental bone defects J Orthop Trauma 200721258-68
27-Babhulkar S Pande K Babhulkar S Nonunion of the diaphysis of long bones Clin
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28- Nonunions and Segmental Bone Defects Antibiotic Cement-Coated Nails for the
Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
Fig 9 Bordure meacutetallique sur les bords externe du tibia avec une cal meacutetallique agrave
lrsquointeacuterieur pour deacuteterminer la longueur de la plaque
10a 10b
Fig10 Couverture par un steacuteeri-drap chirurgicale de la moule (10a) Aspect de la plaque
apregraves durcissement du ciment (10b)
Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia
Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)
La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle
Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute
Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par
le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la
fluoroscopie
On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee
4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte
pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte
dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)
suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois
Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la
numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine
Le recul moyen est de 41 ans
RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation
osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un
cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe
osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la
corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7
9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute
reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel
Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient
ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute
entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest
fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation
du clou
Tableau n 3
Patient
ndeg
Etat cutane
Controle infection Consolidation Recul
1 Gueacuterison Oui
2 Oui
3 Arthrodegravese
+ Greffe
osseuse
4
Oui +
Greffe
osseuse
5 Large neacutecroses cutaneacutee
Secondaire
Oui
6 Oui
7 - Oui +
Greffe
osseuse
2
8
Oui
9
Oui +
Greffe
osseuse
CAS TYPIQUE
Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une
fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une
plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee
Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3
semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la
moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee
peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22
2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71
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72373 -8
21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic
cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216
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22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman
M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion
after open tibial fracture J Trauma 200252364-6
23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision
for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res
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tibial nailing Orthopedics 200427709-12
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infected nonunions and segmental bone defects J Orthop Trauma 200721258-68
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Orthop Relat Res 200543150-6
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Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
Fig11 Adaptation parfaite de la plaque sur la face externe du tibia
Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)
La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle
Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute
Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par
le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la
fluoroscopie
On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee
4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte
pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte
dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)
suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois
Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la
numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine
Le recul moyen est de 41 ans
RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation
osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un
cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe
osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la
corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7
9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute
reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel
Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient
ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute
entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest
fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation
du clou
Tableau n 3
Patient
ndeg
Etat cutane
Controle infection Consolidation Recul
1 Gueacuterison Oui
2 Oui
3 Arthrodegravese
+ Greffe
osseuse
4
Oui +
Greffe
osseuse
5 Large neacutecroses cutaneacutee
Secondaire
Oui
6 Oui
7 - Oui +
Greffe
osseuse
2
8
Oui
9
Oui +
Greffe
osseuse
CAS TYPIQUE
Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une
fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une
plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee
Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3
semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la
moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee
peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
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Aspect radiologique du mateacuteriel cimenteacute
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Un bon deacutebridement du foyer un lavage abondant par du seacuterum physiologique (gt 5 l)
La technique de pose du clou cimenteacute est identique agrave celle de la technique habituelle
Lrsquoaleacutesage du canal meacutedullaire est de 1 mm supeacuterieur agrave celle du diamegravetre du clou cimenteacute
Lrsquoinsertion se fait sans guide centromeacutedullaire Le verrouillage supeacuterieur est faciliteacute par
le mateacuteriel ancillaire Le verrouillage infeacuterieur se fait manuellement avec laide de la
fluoroscopie
On a pratiqueacutee 2 fois greffe cutaneacutee et 2 fois lambeau fascio-cutaneacutee
4 fois de cultures de germes positives 3 fois cultures neacutegatives 2 fois de fracture ouverte
pas de culture fait Tous les patients ont reccedilus une antibiotheacuterapie IV pour une courte
dureacutee de 2 agrave 6 jours postopeacuteratoire (sauf pour le patient ndeg 8 pour une dureacutee de 1 mois)
suivi dune antibiotheacuterapie orale pendant 1 mois
Le suivi du malade srsquoest fait cliniquement par lrsquoeacutetat cutaneacutee et biologiquement par la
numeacuteration formule sanguine vitesse de seacutedimentation et par C-reacuteactive proteacuteine
Le recul moyen est de 41 ans
RESULTATS le controcircle de lrsquoinfection est obtenu dans tous les cas La consolidation
osseuse est obtenue dans les trois cas de fractures ouverte (patient ndeg 4 5 8) et dans un
cas de pseudarthrose de jambe et celle de lhumeacuterus Le patient ndeg 4 a reccedilue une greffe
osseuse suppleacutementaire 1 an plus tard pour combler une perte de substance partielle de la
corticale interne Une greffe osseuse dans les 2 autres cas de pseudarthrose (patient ndeg 7
9) Une arthrodegravese de la cheville par greffe osseuse apregraves changement du clou cimenteacute
reacutetrograde par un autre clou reacutetrograde habituel
Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient
ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute
entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest
fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation
du clou
Tableau n 3
Patient
ndeg
Etat cutane
Controle infection Consolidation Recul
1 Gueacuterison Oui
2 Oui
3 Arthrodegravese
+ Greffe
osseuse
4
Oui +
Greffe
osseuse
5 Large neacutecroses cutaneacutee
Secondaire
Oui
6 Oui
7 - Oui +
Greffe
osseuse
2
8
Oui
9
Oui +
Greffe
osseuse
CAS TYPIQUE
Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une
fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une
plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee
Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3
semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la
moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee
peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22
2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71
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infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51
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22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman
M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion
after open tibial fracture J Trauma 200252364-6
23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision
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tibial nailing Orthopedics 200427709-12
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Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
Lrsquoablation du clou srsquoest fait 3 fois (patient ndeg3 5 6) et celle de plaque 1 fois (patient
ndeg8) Un cas de deacutechaussement complegravete du clou par rapport au ciment qui est resteacute
entiegraverement en intra meacutedullaire dans un cas de fracture ouverte de jambe Lrsquoablation srsquoest
fait 2 ans postopeacuteratoires Pas de complication citeacutee jusqursquoagrave ce jour 1 an apregraves ablation
du clou
Tableau n 3
Patient
ndeg
Etat cutane
Controle infection Consolidation Recul
1 Gueacuterison Oui
2 Oui
3 Arthrodegravese
+ Greffe
osseuse
4
Oui +
Greffe
osseuse
5 Large neacutecroses cutaneacutee
Secondaire
Oui
6 Oui
7 - Oui +
Greffe
osseuse
2
8
Oui
9
Oui +
Greffe
osseuse
CAS TYPIQUE
Cas ndeg 1 Patient de 17 ans (ndeg 5) preacutesente suite agrave un accident de la voie publique une
fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne de jambe une
plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute sans perte de substance cutaneacutee
Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacutee de 14 mm de diamegravetre et 360 mm de longueur 3
semaines postopeacuteratoire une large neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la
moitieacute de la face externe la jambe Un deacutebridement de la neacutecrose avec greffe cutaneacutee
peau mince agrave J 35 post- AVP Consolidation et appui agrave 3 mois
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
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Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
12a 12b
12c 12c
Fig 12 Fracture ouverte jambe gauche large plaie contuse de la face anteacutero-interne
(12a) une plaie profonde posteacuterieure du creux popliteacute (12b) Aspect radiologique
(12c d)
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22
2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71
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infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51
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72373 -8
21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic
cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216
723-9
22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman
M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion
after open tibial fracture J Trauma 200252364-6
23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision
for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res
2002395193-203
24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat
intramedullary infection after nailing Preliminary study in 19 patients Arch Orthop
Trauma Surg 2007127945-51
25 Madanagopal SG Seligson D Roberts CS The antibiotic cement nail for infection after
tibial nailing Orthopedics 200427709-12
26 Thonse R Conway J Antibiotic cement-coated interlocking nail for the treatment of
infected nonunions and segmental bone defects J Orthop Trauma 200721258-68
27-Babhulkar S Pande K Babhulkar S Nonunion of the diaphysis of long bones Clin
Orthop Relat Res 200543150-6
28- Nonunions and Segmental Bone Defects Antibiotic Cement-Coated Nails for the
Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
13a 13b
13c 13d
Fig 13 Osteacuteosynthegravese par clou cimenteacute aspect radiologique agrave j 7 post-op (13a)
Neacutecrose cutaneacutee de toute la face posteacuterieure et la moitieacute de la face externe la jambe
(13 b)Deacutebridement (13c) Greffe cutaneacutee (13d)
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
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Raghuram Thonse and Janet D Conway
Fig14 Aspect radiologique 2 ans apregraves
Cas ndeg 2 Patient de 50 ans (ndeg 9) preacutesente 20 mois apregraves AVP une pseudarthrose
infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule cutaneacutee et eacutecoulement
purulent A subi 15 interventions chirurgicales Un fixateur externe est en place depuis
18 mois Les radiographies standards montrent une perte de substance osseuse de 12 cm
On a opteacute le choix pour la technique de la membrane induite de Masquelet avec
osteacuteosynthegravese par plaque visseacutee cimenteacutee anatomiquement adapteacutee pour lrsquoextreacutemiteacute
supeacuterieure du tibia Une plaque visseacutee cimenteacutee fabriqueacutee en preacuteopeacuteratoire immeacutediate
(2 sachets de 40 g de ciment + 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de
ceftriaxone) avec comblement de la perte de substance osseuse par 2 sachets de ciment
(+ 2g de gentamycine + 4 g de vancomycine + 4 g de ceftriaxone) A 2 mois et frac12
postopeacuteratoire ablation du ciment avec greffe osseuse spongieuse preacuteleveacutee de la crecircte
iliaque heacuteteacuterolateacuterale et de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du peacuteroneacute Consolidation agrave 5 mois
postopeacuteratoire avec autorisation de lrsquoappui partielle
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
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5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183
6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open
fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93
7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ
Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an
infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51
8- Wininger DA Fass RJ Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic
infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9
9- Buchholz HW Elson RA Heinert K Antibiotic-loaded acrylic cement Current
concepts Clin Orthop Relat Res 198419096-108
10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47
11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23
12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52
13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92
14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6
15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7
16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92
17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76
18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85
19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8
20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005
72373 -8
21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic
cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216
723-9
22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman
M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion
after open tibial fracture J Trauma 200252364-6
23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision
for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res
2002395193-203
24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat
intramedullary infection after nailing Preliminary study in 19 patients Arch Orthop
Trauma Surg 2007127945-51
25 Madanagopal SG Seligson D Roberts CS The antibiotic cement nail for infection after
tibial nailing Orthopedics 200427709-12
26 Thonse R Conway J Antibiotic cement-coated interlocking nail for the treatment of
infected nonunions and segmental bone defects J Orthop Trauma 200721258-68
27-Babhulkar S Pande K Babhulkar S Nonunion of the diaphysis of long bones Clin
Orthop Relat Res 200543150-6
28- Nonunions and Segmental Bone Defects Antibiotic Cement-Coated Nails for the
Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
15a 15b
Fig 15 Pseudarthrose infecteacutee de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure de la jambe avec fistule
cutaneacutee (15a) Aspect radiologique comblement de la perte de substance par de la greffe
syntheacutetique (15b)
Fig 16 Aspect finale de la plaque cimenteacutee precircte agrave l osteacuteosynthegravese
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22
2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71
3- Waling H et al International Congress Series 556S9Excerpta Medica
4- Walenkamp GHIM In Walenkamp GHIM Biomaterials in SurgeryS 55
Thieme Verlag
5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183
6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open
fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93
7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ
Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an
infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51
8- Wininger DA Fass RJ Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic
infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9
9- Buchholz HW Elson RA Heinert K Antibiotic-loaded acrylic cement Current
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18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85
19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8
20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005
72373 -8
21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic
cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216
723-9
22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman
M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion
after open tibial fracture J Trauma 200252364-6
23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision
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infected nonunions and segmental bone defects J Orthop Trauma 200721258-68
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Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
17a 17b
17c 17d
Fig 17 Osteacuteosynthegravese par plaque visse cimenteacutee avec comblement de la perte de
substance par du ciment impregne aux antibiotiques (17a b) Greffe
osseuse spongieuse avec conservation de la membrane induite de Masquelet
(17cd)
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
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12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52
13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92
14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6
15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7
16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92
17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76
18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85
19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8
20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005
72373 -8
21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic
cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216
723-9
22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman
M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion
after open tibial fracture J Trauma 200252364-6
23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision
for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res
2002395193-203
24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat
intramedullary infection after nailing Preliminary study in 19 patients Arch Orthop
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25 Madanagopal SG Seligson D Roberts CS The antibiotic cement nail for infection after
tibial nailing Orthopedics 200427709-12
26 Thonse R Conway J Antibiotic cement-coated interlocking nail for the treatment of
infected nonunions and segmental bone defects J Orthop Trauma 200721258-68
27-Babhulkar S Pande K Babhulkar S Nonunion of the diaphysis of long bones Clin
Orthop Relat Res 200543150-6
28- Nonunions and Segmental Bone Defects Antibiotic Cement-Coated Nails for the
Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
18a 18b
18c 18d
Fig 18 Aspect radiologique a 3 mois (18a) et a 5mois (18b) et 1 an et frac12
(18c+18d)
DISCUSSION La strateacutegie theacuterapeutique dans le traitement de pseudarthrose infecteacute
des membres impose une succession de proceacutedure drsquoabord controcircle de lrsquoinfection
osseuse assurer sa stabiliteacute et puis aider agrave sa consolidation Lrsquoantibiotheacuterapie locale avec
ses nombreuses avantages haute concentration des antibiotiques dans le site infectieux
libeacuteration lente des antibiotiques et sa basse concentration seacuterique ont rendue drsquoelle la
technique de choix dans le traitement des osteacuteites (3 4 5 6 7) La premiegravere application
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
1- Hanssen ADet al Instr Course Lect 199948111 -22
2- Hanssen ADet al Clin Orthop Relat Res2004 42063 -71
3- Waling H et al International Congress Series 556S9Excerpta Medica
4- Walenkamp GHIM In Walenkamp GHIM Biomaterials in SurgeryS 55
Thieme Verlag
5- Walenkamp GHIM et al Clin Orthop 1986 april (205)171-183
6- Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic therapy in the treatment of open
fractures and osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 200442786-93
7- Springer BD Lee GC Osmon D Haidukewych GJ Hanssen AD Jacofsky DJ
Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an
infected total knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res 200442747-51
8- Wininger DA Fass RJ Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic
infections Antimicrob Agents Chemother 1996402675-9
9- Buchholz HW Elson RA Heinert K Antibiotic-loaded acrylic cement Current
concepts Clin Orthop Relat Res 198419096-108
10 - Joseph TN et al J Am Acad Orthop Surg 20031138 -47
11 - Younger AS et al J Arthroplasty1997 12615 -23
12 - Hsieh PH et al J Trauma 2004561247 -52
13 - Meek RM et al J Bone Joint Surg Am2003 851888 -92
14 - Etienne G et al J Bone Joint Surg Am 200385Suppl 4 94-6
15 - Goldstein WM et al J Bone Joint Surg Am 2001 83 Suppl 2 Pt 292 -7
16- Koo KH et al J Arthroplaty2001 16882-92
17- Klemm KW Antibiotic bead chains Clin Orthop Relat Res 199329563-76
18 - Hanssen AD et al Clin Orthop Relat Res2004 42779 -85
19 - Masri BA J Arthroplasty 199813331 -8
20 - Anagnostakos K et al J Biomed Mater Res B Appl Biomater2005
72373 -8
21-Paley D Herzenberg JE Intramedullary infections treated with antibiotic
cement rods preliminary results in nine cases J Orthop Trauma 200216
723-9
22 Ohtsuka H Yokoyama K Higashi K Tsutsaumi A Fukushima N Noumi T Itoman
M Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion
after open tibial fracture J Trauma 200252364-6
23 Grimer RJ Belthur M Chandrasekar C Carter SR Tillman RM Two-stage revision
for infected endoprostheses used in tumor surgery Clin Orthop Relat Res
2002395193-203
24- Qiang Z Jun PZ Jie XJ Hang L Bing LJ Cai LF Use of antibiotic cement rod to treat
intramedullary infection after nailing Preliminary study in 19 patients Arch Orthop
Trauma Surg 2007127945-51
25 Madanagopal SG Seligson D Roberts CS The antibiotic cement nail for infection after
tibial nailing Orthopedics 200427709-12
26 Thonse R Conway J Antibiotic cement-coated interlocking nail for the treatment of
infected nonunions and segmental bone defects J Orthop Trauma 200721258-68
27-Babhulkar S Pande K Babhulkar S Nonunion of the diaphysis of long bones Clin
Orthop Relat Res 200543150-6
28- Nonunions and Segmental Bone Defects Antibiotic Cement-Coated Nails for the
Treatment of Infected J Bone Joint Surg Am 200890163-174 doi102106JBJSH00753
Raghuram Thonse and Janet D Conway
de ce principe est bien concreacutetiser par lrsquoutilisation du ciment impreacutegneacute aux antibiotiques
sous formes de chapelet en bille de gentamycine (8 9) Une autre application crsquoest
lrsquoutilisation du spacer ciment sous forme de prothegravese feacutemorale dans les infections des
prothegraveses totale de hanche Toutes les eacutetudes faites confirment que crsquoest lrsquoantibiotheacuterapie
locale technique dor qui controcircle le mieux lrsquoinfection (101112131415)
La stabiliteacute du foyer infectieux eacutetaient depuis longtemps assureacutee par le fixateur externe
Lrsquoosteacuteosynthegravese interne crsquoeacutetait consideacutereacute comme lrsquoagent causal de lrsquoinfection et de son
entretien Chaque fois que lrsquoinfection se deacuteclare il fallait toujours chercher le coupable
un corps eacutetranger un tissu neacutecrotique ou un mateacuteriel dosteacuteosynthegravese qui se trouve sur
les de la crime Crsquoest la phobie qui reacutegnait entre infection-osteacuteosynthegravese interne
Actuellement avec lrsquoair de lrsquoantibiotheacuterapie locale et sa regravegle dor dans le traitement de
lrsquoinfection osseuse une nouvelle reacutealiteacute doit-ecirctre preacutesente agrave lrsquoesprit Un corps eacutetrangers
riche en antibiotique avec un mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese peuvent donner un bon coup fatal
agrave 90 pour lrsquoinfection Le corps eacutetranger crsquoest bien le ciment et lorsque le mateacuteriel
drsquoosteacuteosynthegravese est un clou ou une plaque on parle ainsi du mateacuteriel cimenteacute qui deacutevoile
cette reacutealiteacute
Le ciment crsquoest un meacutelange drsquoun poudre ( le polymeacutethyl-meacutethacrylate) et de liquide ( le
meacutethyl-meacutetacrylate) monomegravere Crsquoest une reacuteaction exothermique et les antibiotiques agrave
ajouter doivent ecirctre thermostable et hydrosoluble pour pouvoir se diffuser dans les tissus
avoisinants (1016) Lrsquoassociation de plusieurs antibiotiques est plus efficace qursquoun seul
antibiotique (1820) La tobramycine gentamycine vancomycine et les ceacutephalosporines
sont les plus utiliseacutes (1018) Une grande quantiteacute des antibiotiques diffuse une grande
concentration localement et par conseacutequent le chirurgien doit ajouter des doses eacuteleveacutees
pour avoir une meilleure efficaciteacute Koo Kh et al (16) Ajoute 2g de vancomycine 2g de
gentamycine et 2g de ceacutefotaxime pour 40 g de ciment Les eacutetudes de Masri et al
trouvent une diffusion continue in vivo chez 40 patient agrave des concentrations efficace
apregraves 4 mois de lrsquoopeacuteration (19)
La nature du mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese enrobeacute par le ciment enrichi par les antibiotiques
est diffeacuterente selon les auteurs Pour commencer par le fil drsquoacier qui regroupe les billes
de gentamycine en chapelet (17) Lrsquoutilisation dune broche guide de 3 mm par Paley
utilisant un tube plastique (21) des clous dEnder ou de kuntscher (2223) Lrsquoutilisation
des clous centromeacutedullaires de diamegravetre adeacutequat avec verrouillage statique assure une
bonne stabiliteacute du foyer fracturaire avec faciliteacute drsquoextraction (24 25 26 2728)
Notre eacutetude utilise un clou centromeacutedullaire tibial de 6 mm de diamegravetre avec verrouillage
statique Lrsquoideacutee principe crsquoest drsquoavoir en plus de la stabiliteacute osseuse une bonne quantiteacute
de ciment et par conseacutequent une haute dose des antibiotiques Le clou cimenteacute utiliseacute
dans cette seacuterie est de 14 mm de diamegravetre contient un manchon cylindrique de ciment
aux antibiotiques de 8 mm drsquoeacutepaisseur tout au long du clou
En plus du clou cimenteacute lrsquoutilisation drsquoun nouveau mateacuteriel la plaque cimenteacutee deacutecrite
pour la premiegravere fois au 14egraveme congregraves de lrsquoassociation des orthopeacutedistes Arabes ( Liban
2009) srsquoadapte anatomiquement agrave la reacutegion agrave traiter et peut rendre un grand service dans
des situations difficiles lagrave ou les autres mateacuteriels drsquoosteacuteosynthegravese deviennent impuissant
CONCLUSIONS Le mateacuteriel cimenteacute une nouvelle reacutealiteacute dans le traitement de la
pseudarthrose infecteacutee Il peut- ecirctre utiliseacute dans les fractures ouvertes Toute genre de
plaque peut ecirctre enrobeacutee par du ciment et ecirctre une plaque cimenteacutee On peut appliquer agrave
toute surface osseuse une plaque cimenteacutee Tout mateacuteriel dosteacuteosynthegravese peut trouver
son binocircme cimenteacute
References
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