:;lo~t(~ · 2013. 12. 10. · icertificacion fiscalia, necropsia 0 acta de levantamiento de...
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FECHA:TIPO DE SEGURO: rt-=~~~___:~~c..u....~""ASEGURADO:~u\~~~~_M~~~~~~~ __CC: ~o .0£1 Ol.~SUSCRIPClON: .2A'+ ~90EL RECLAMO ES POR: MUERTE LNOMBRE RECLAMANTE: -a~~I......Q,...u...Ll!o.L-~~~~QoO..~!I......L...,..----'r-----------DIRECCION DE CORRESP.CIUDAD/MUNICIPIO:TELEFONO: --'J-......c:::;....""'"-.Jooo::..+-:,ir;.---,;------
CELULAR: _-:...!:.._u."-!!:~~~-=l.......=.-----
E-MAIL:POLlZA: 551 \9-fADJUNTO LA SIGUIENTE DOCUMENTACION:
,'" .,. .AVISO DE SINIESTRO
3~-10 - 2..01 ~ar- 6b- l....t)Oq Io~C~J_· :2q+290
CIUDAD!MUNICIPIO: :;Lo~t(~
INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE _
SI ES POR MUERTE:
Factura del gas
Registro civil de defunclon (Autenticado)
:t_ ICopia cedula asegurado
::t.jH;sto,;a dlnica
ICertificacion fiscalia, necropsia 0 acta delevantamiento de cadaver
..)_ Documentos de beneficiarios (Documentosidentidad convuge e hijos)
"'v Declaracion extrajuicio (Hecha por un.>- tercero, ajeno a la familia)
Documento que pruebe calidad depropietario (certificado de tradici6n,arrendatario (contrato de arrendamiento 0
poseedor (extrajuicio)
SI ES POR INCAPACIDAD T Y P:
lificaci6n invalidez
Documento que pruebe calidad de propietario,arrendatario 0 poseedor
'4 2 6 .0 R 1 -
---- ----_.-
~ m~ g :II 0:e. E!
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.~ .ORG;t..NIZACION
REGISTRADURiA NACIONAL DEL
REGISTRO CIVIL DE DEFUNCitN In~~~~o 0 6 97 6 8 5 5 (
6a:I-enawa:wo<1;zUu:o:3<1;a:~...J<1;Zaa:~
Datos de /0 ol1~/na de rev/stro
Clase de oficina: Reglstradurfi I I Notarla I I l;onsulado I Corregimiento I Insp. de Policla I I C6digo I I ~ 1p.r •. De Krtarnento .. Hun'c. o ..Co,.~ Imlonto elo fn_.p.cd6n d. poller.
COLOMBIA - RISARALDA - PEREIRA············ ........................Datos de/lnserito
Aoellldos y nombres completes
MU~OZ DUQUE ALBA LUCIA· ••••••••••••••••••••••••••• ................Documento de Identlficaci6n (Clase y numero) Sexo (en Letras)
CC 42.051.063·························· . FEMENINO···············Datos de /0 defuncl6n
Lugar de la Defuncl6n:Pals· Departamento • MuniA'o • Correrlento elo Inspeccl6nde PolielaCOLOMBIA RISARALD PER IRA········································
Fecha d. I. defuncl6n Hora Numero de certlflcado de deruncl6n
Allo1 1
210
1 11 2 Mes1 JMI AIY 01. I I2 6 06:15·· .. 70526730-2···········
Presunci6n de muerte, fuI.lt3doque profiere I. sentend. I Fech. de I. sentend,
•••••••••••• i •••••••••••••••••••• ~~ I I ·1 . ·1· • I I ·1 ·1 .ora I .Mas
Documento presentadc Nombre y carlo del funclonario
0 Ox .................................Autorizacl6n Judicial Certlficado Medico •.................................
Datos de/ denunclanteAoellidos y nombres comoletos
UrtTl£ l:'LUrt~£t\Lt..Jt\Nl.)rt~·····················:·····d.· ..............Documentos de Identificaci6n (Clase y numero) II / Firma )
t;l,; !:;I_ tsOG .. G;j!j· ...••••••••••••••••••••••• ~ • ~V~Primer testil!;o -Aeelhdcs y nombres cOm~letos·..........-.......................................:?" ............
~Documentos de Identificacion (Clase y numero) L Firma '-·......................................y ................".....
~Segundo testigo , ,
APellidos y nombres comlfetos ,·......................-... ·...... ·1- -................ -...... - ...Documentos de Identificaci6n (Clase y nurnero] I Firma·................................t:»:v. t-'b~ t:{)~ •• - ••••••••• .... .
.~ ~ ......'i.OFecha de Inscrlpci6n I "Wom~'ld'/ ,,,;;~ rio ,., eu,.,/.. j
Mo1 1
21
01
112 Mes 00 YDia1 121 t \ap~~ALO .. ~AL~g ~IS···./.·····
'-l '" .ESPACfO PARA NOtA'! ~ "'O'f.4RlO I{£~ •28.MAY.2012 TIPO DE uOCUMENTO ANTEil~~.LU ~J.~ to·l CADO MEDICU 0
<:U"'~(\)'l'-, ..-.~
- .
DE
REPUBLICA DE COLOMBIAIDENTIFICACION PERSONAL
CEDULA DE CIUDADANIA
FECHA DE NACIMIENTO 25-JUN-1958
PEREtRAfmr~~~MIENTO
~~RA GQtH sfxo
,NOICE OERE(;HO
.04-SEP-1978 PEREIRA JFECHA Y LUGAR DE EXPEDICI9N ~ ,~l .............,.. -
. • A~/ / /REGI$TRAOOR NACIONAl
.CAALOS ARIEL $.I.MCHEZ TORJl(S
A_2400100-00148798 F_0042051063-2Q0902020009798900A I 4540009670
. ..
~'i LOS"~OSALE~CLINICA LOS ROSALES
LABORATORIO CLiNICOeRA. 9 No, 25-25 Pereira Risaralda
r -----------------------------------~Paciente MUNOZ DUQUE AI.BA LUCIA
Documento 42051063
Cama/Habt,Edad 53
Telefono 330/584
P[lgi no 1 de
OrdenServicioOrigenSexo
5170008CONSUL TA EXTERNA
CLiNICA LOS ROSALES
MUJER
FECHAlHORA ING: 17105(201204:09
FECHAlHORA1MP: 21(05(201215:38
Resultado Unidades Valores de referenciaI Exa~en ----------- .- -' --_. --------------------------------------------------------------------'
MICROBIOlOGIA
UROCUL llVO (UROCUL llVO [ANTIBIOGRAMA MIC
, ,0\) _DOC ,'FCim I
Escherichia coli
Amicacina
Amp/Sulbactam
Ampicilina
Aztreonam
Cefalotina
Cefepima
Cefotaxima
Cefotetan
Ceftazrdirna
Ceftnaxona
Cefuroxima
Ciprotloxacma
Ertapenem
Gentamlcina
Imipenem
Levofloxacina
Meropenem
Nilrofurantoina
PiplTazo
Piperacilina
Tetraciclina
TIGECICLtNA
Tobramicina
TrimeT/Sulfa
INFORME PREUMINAR
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
Sensible
<"'16
<=8/4
<=8
<=8
<=8
<=8
<=2'
<=16
<=1
<=8
<=4
<=1
<"'1
<=4
<=1
<=2
<=1
<=32
<=16
<=16
<::04
<=2
<=4
<=2/38
MU~,S r~/\ Ijj" ORHIA
MU~,S'!'fU\ hl-;COGJ I)A:!" MlIYO 20 J ZRl-:sur,"',\J)O: Sf: 1\ lST.O SAC] LOS GRAM NI::Gl\'I' I VOS '1'11'0
1'".NI) I .;N'l'E
Rl-;CUJo;t'JTO: 1 ,000,000 LIFe/I'll..
~ (Y''':'l\dh1~'~~ l-8ac. ResponsabLe : LILIANA CONSTANZA l ONDOriJO HINCAPIE
· .~~ Clinic(l,., ·lCS ROSALES
CLINICA LOS ROSALESLABORATORIO CLiNICOeRA 9 No. 25·25 Pereira Risaralda
rPaciente MUNOl DUQUE ALBA LUCIA
Documento 420~1063
Cama/Habt.
1EdadTelefono
\.
~3
330;1584
Pa q U i1 1 ere
Orden 5220001Servicio CONSUL TA EXTERNA
Origen CLINICA LOS ROSALES
Sexo MUJER
----- __./
FECHAlHORA ING: 221051201200:26
FECHAlHORA IMP 221051201201:09
Resultado Unidades Valores de referencia
QUIMICA
PROTEfNA C REACT IVA (PROTEINA C REACTfVA 384 mgll 0.0 5
8ac. ResponsabLe : CRISTINA MARIA ESPINAL OSPINA
HEMA TOlOGIA Y COAGUlAC/ON
TiEMPO DE PROTROMBINA
nEMPO D[ PROTROMBINA (TIEMPO DE
CONTROL PT
INR
192
13 !>
149
seg
seg
11.8 151
Sac. ResponsabLe : CRISTINA MARIA ESPINAL OSPINII
CLINICA LOS ROSALES S.A
891409981 _ 0 ; ...,.Pig·
Feeh •• .,." .EPICRISIS
1. DATOS GENERALES E IOENTIFICACION
*42051063*ALBA LUCIA MUNOZ DUQUE
HISTORIA ClINICA No. 42051063
42051063G. Etareo 0 Edad: 53 AN OS
Sexo: Femenlno
INGRESO Fec:21/05/2012 00 21 EGRESO Fec21J05/2012 12 13 Aten In9r8So .q "GE
Pabellon Evoluci6n: 13 CONSUL TORIO URGENCIAS
Aten Egreso l PGfr.;C·"S
6. EXAMEN DE APOYO Y DIAGNOSTICOCantldad Descrlpcl6n
j PRUEBA DE COMPATIBILIDAD CRI)ZADA MAYOR EN TUBO INCLUYE HEMOCLASIFICAClt
Fecha de Orden 21/05/2012
Observaclones
~ UNlOAD DE GLQBULOS ILOJQ..S_Q_EB!.TRO<;ITOS...(£SI.A,,!D~B}FechadeOrden 211052012
TRANSFUNDIR
7. MEDICAMENTOS SUMINISTRAOOS
Cantidad
1.00 AMPOLLAS
300 LlTROS X MINUTO
Descrlpci6n
FUROSEMIDA AMP X 20 MGR
OXIGENO GAS
OSCARFEUPESUAREZBROCHERO
Reg 15987
MEDIC INA GENERAL
6J.O ·HOSVITAV Usuario: OSSUBR OSCAR FELIPE SUAREZ BROCHeR •
CLINICA LOS ROSALES S.A:··;'ft•
~ [OSROSALES891409981 _0 Pag ,.,
Fech.:;l ('j!;, :,
EPICRISIS •
1. DATOS GENERALES E IDENTIFfCACfON
*42051063*ALBA LUCIA MUNOZ DUQUE
HISTORIA CLINICA No. 42051063
42051063
G. Etareo 0 Edad: 53 ANOS
Sexo: Ferneruoo
INGRESO Fec:21/05/2012 00 21 EGRESO Fec21/05/2012 12 13' Aten Ingreso TRIAGE
Pabellon Evoluci6n: 13 CONSULTORIO URGENCIASAten Egreso l,;~GE'IC'''~
2. DIAGNOSTICOS
Ox Ingreso C911 LEUCEMIA LlNFOCITICA CRONICA
Ox Salida C911 LEUCEMIA LlNFOCITICA CRONICA
Ox Egreso 1 0630 ANEMIA EN ENFERMEDAD NEOPLASICA (COOD48"1
3. INTERVENCIONES - PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Y/O ESPECIAlES
4. EGRESOCONDICIONES DEL USUARIO Al SAlIR'IVO
5.ATENCIONA. CONDICIONES AL INGRESOREMITIDA DE SALUD TOTAL ANTEC DE LLC ESTA CON NAMIA. PARA TRANSFUNDIR Y CONTRAREMITIRPTE CON OX DE LLC ESTA CON CUADRO DE DECAIMIENTO ASTENIA ADINAMIA MANEJADDA EN SU EPSTlENE Hb EN 4 92 CON Hto14 72 PLAO 4 2 LEU 58 45 CON L 93% PROMIELOCITOS 2% EN VIAN PARATRANSFUNDIR Y CONTRAREMITIR
B. RESUMEN (ANAMNESIS Y ANTECEDENTES) CONDICIONES DE INGRESO
C. EXAMEN FISICO, PROCEDIMIENTOS Y EVOlUCION
21/05/201200:39:30 MG047 LUIS FERNANDO ABELLO RENDONCABEZA Y ORAL PTE EN MAL ESTADO GENERAL ICTERICA Y PALIDA DECAIDA, CARDIACO RsCsRsPULMONAR -SIN ALTERACIONES ABDOMEN -SIN ALTERACIONES EXTREMIDADES -SIN ALTERACIONES
EVOlUCIONES21/05/201200:39:30 MG047 LUIS FERNANDO ABELLO RENDON
PTE CON OX DE LCC ESTA CON ANEMIA PLAOUETOPENIA LUCOCITOSIS LlNFOCITOSIS PLAN TRANSFUNDIR4 UGR Y CONTRAREMITIREvolucion realizada por: -Pecha: 21/05112
21/05/201206:15:33 MG047 LUIS FERNANDO ABELLO RENDONPTE HA ESTADO DSATURADA POR LO QUE HA ESTADO CON 02 POR CANULA SE ORDENA FUROSEMIDAPOSTERIOR A LA SEGUNDA BOLSAEvolucion realizada por: -Fecha: 21/05112
21/05/201212:10:42 MG347 OSCAR FELIPE SUAREZ BROCHEROPACIENTE OUiEN MANIFIETA SENTIRSE MEJOR. EL ACOMPANANTE LA NOTA MEJOR MENOS FRIA MENOSPALIDA LA PACIENTE NIEGA DISNEA. OPRESION TORACICA. REFIERE DIURESIS ADECUADA TA 139/85FC96 SP02 98% CON OXIGENO A DOS LlTROS ICTERICIA CONJUNTIVAL MARCADA NO HAYINGURGITACION YUGULAR SE AUSCULTAN ESTERTRES EN BASE PULMOMAR IZQUIERDA NO HAYHEPATOMEGALlA DOLOROSA SE INDICA CONTRARREMISION A SALUD TOTAL AL TERMINAR TRANSFUSION,MUCHAS GRACIASEvolucion realizada por: -Fecha: 21/05/12
6J 0 'HOSVIT AL' Usuario:OSSUBR OSCAR FELIPE SUAREZ BROCHE
I
Clmic2LOS ROSALES
CLINICA lOS ROSALESLABORA TORIO CLiNICOeRA. 9 No. 25-25 Pereira Risaralda
Paciente MUNOZ DUQUE ALBA LUCIA
Documento 42051063
Cama/Habt.Edad 53
lTelefono 3302584
! Examen.... .__ ..-._
I O(~
Orden 5220006Servicio CONSUL TA EXTERNA
Origen CLiNICA LOS ROSALES
Sexo MUJER
'---------_. - -- -_._---FECHAlHORA ING: 221051201200:36
FECHAlHORIl IMP; 22105/2012 01; 1 0
Resultado Unidades Valores de referencia
HEMATOLOGIA Y COAGULACION
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPlASTINA (TIEMPO DE
CONTROL PIT309
30.1
seg
seg
24.3 35.0
8ac. ResponsabLe : CRISTINA MARIA ESPINAL OSPINA
>'
... l."
(hniceLOS ROSALES
CLINICA LOS ROSALESLABORAToRro CUNICOeRA 9 No 25-25 Pereira Risaralda
1 or
632 WL 32319 U/L 0 33
106 mg/dl 0000 1.700105 mg/dl 0.0 020.10 mg/dl 0.0 06
(kro--vvc_8ac. ResponsabLe : CRISTINA MARIA ESPINAL OSPINA
(
IPaciente
OocumentoICama/Habt.
IEdadlTelefono
- --- -_ -MUNOZ DUQUE ALBA LUCIA
42001063
53
3307084
I Examen - - -- -- --.... --- ----- Resultado
QUIMICA
TGOI ASAl (lRANSAMINASA GLUTAMICO
TGPI ALAT (TRANSAMINASA GLUTAMICQ PIRUVICA 0 •
BILIRRUBINAS (BllIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA)
BlllRRUBINA TOTAL (BILIRRUBINAS TOTAL Y
[lILlRRUBINA OIRECTA
BILIRRUBINA INOIRECTA
-----_Orden 5220003Servicio CONSULTA EX rERNA
Origen CLINICA LOS ROSALES
Sexo MUJEH
---. __ ---'FECHA/IfORA ING 22105120120028
FECHAlHORA IMP' 221051201201 09._------ ----Unidades Valores de referencia-----
CLINICA LOS ROSALESLABORATORIO CLiNICOeRA. 9 No. 25-25 Pereira Risaralda
-----------------------------~Paciente MUNOZ DUQUE ALBA LUCIA
Documento 42051063
Cama/Habt.Edad 53
Telefono 3302584
j>ilg i n a 1 dn 1
OrdenServicioOrigenSexo
5220002CONSULTA EXTERNA
CUNICA LOS ROSALES
MUJER
FECHAlHORA ING: 2210512012 00:27
FECHAlHORA IMP: 221051201201:38
Resultado Unidades Valores de referencia
HEMATOLOGIA Y COAGULA CION
CUADRO HEMATICO TIPO IV
RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS 29.65 10A3/uL 4 10.5
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 3.62 OA6/uL 4.00 5.40
HEMOGLOBINA (HEMOGLOBINA) 10.22 g/dl 12.00 17.00
I !EMATOCRITO (HEMATOCRITO) 28.82 % 39.00 46.00
VOLUMEN CORPUSCULAR MEOIO 79.60 L 80.00 96.00
MCH 28.20 pg 27.00 33.00
MCHC 35.40 g/dL 31.00 37.00
RECUENTO DE PLAQUETAS METODO AUTOMATICO 4.2 RTO MANUAL 10"3/uL 1500 450.0
UNFOCITOS % 0.0 % 15.00 50.00
MONOCITOS % 0.0 % 0.00 800
NEUTROFILOS % 0.0 % 45.00 69.00
EOSINOFILOS % 0.0 % 0.00 6.00
AASOFILOS% 0.3 % 0.00 1 50
LlNFOCITOS 0.0 10A3 100 350
0.0 10"3 0.00 080MONOCITOS
0.0 10A3 200 750NEUTROFILOS
0.0 10"3 0.00 0.70EOSINOFILOS
0.1 10A3 0.00 0.10'BASOFILOS'
16.7 % 11.00 16.00RDW-CV
00 fL 9.00 1300MPV
[)lFERENCIAL MANUAL%
...
89
1V1("'W . I I OS
O·I ...(Y· :P\>:()l N--X: 1'')5: 9'
8ac. ResponsabLe : MIGUEL ANGel VIVAS PUER70
• .I
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~, lOScROSAlESCLINICA LOS ROSALES
LASORA TORIO CLiNICOeRA. 9 No 25-25 Pereira Rtsaralda
P;'iq' nil 1 O(~
[
p-a~~e-~te
DocumentoCama/Habt.
I Edad
te1e_:o------------------------------------~
r Examen Resultado Unidades Valores de referenda ~-------------------------------------------------------------- --------------~
MUNOZ DUQUE ALBA LUCIA
42051063
Orden 5220002Servicio CONSUL TA EXTERNA
Origen CLiNICA LOS ROSALFS
Sexo MUJER53
3302584FECHNUORA ING: 221051201200:27
FECHNHORA IMP: 221051201201 :09
QUIMICA
Nt fROGENO UREICO (NITROGENO UREICO (BUN))
CREATtNtNA (CREATININA EN SUERO ORINA U
DcSHIOROGENASA LACTICAILOH
14.6
0.50
587
mg/dl
mg/dl
U/I
6
0.51
135
20
095
214
8ac. ResponsabLe : CRISTINA MARIA ESPINAL OSPINA
__