LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA

Dususun Untuk Memenuhi Tugas Individu Clinical Studyi Departemen Pediatrik

Ruang Nusa Indah RST dr. Soepraoen Malang

Disusun Oleh:

Lu’luil Maknun125070207131009

Kelompok 7A

JURUSAN ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG2016

1. Definisi

Bronkopneumonia adalah Pneumonia yang ditandai bercak-bercak infeksi pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri yang disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau orang tua. Pada penderita pneumonia, kantong udara paru-paru penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi paru-paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor menjadi terganggu. Akibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan segala konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super infeksi) dan sebagainya. Jika demikian keadaannya, tentu tambah sukar penyembuhannya. Penyebab penyakit pada kondisi demikian sudah beraneka macam dan bisa terjadi infeksi yang seluruh tubuh. (S. A. Price, 2005, Hal 804-814)

Bronkhopneumonia adalah salah satu peradangan paru yang terjadi pada jaringan paru atau alveoli yang biasanya didahului oleh infeksi traktus respiratus bagian atas selama beberapa hari. Yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing lainnya. (Dep. Kes. 1996 : Halaman 106).

2. Etiologi

Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah (Bradley et.al., 2011) :a. Faktor Infeksi

1) Pada neonatus: Streptokokus group B, Respiratory Sincytial Virus (RSV).2) Pada bayi :

Virus: Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV, Cytomegalovirus. Organisme atipikal: Chlamidia trachomatis, Pneumocytis. Bakteri: Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza, Mycobacterium tuberculosa,

Bordetella pertusis.3) Pada anak-anak :

Virus : Parainfluenza, Influenza Virus, Adenovirus, RSV Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia Bakteri: Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosis

4) Pada anak besar – dewasa muda : Organisme atipikal: Mycoplasma pneumonia, C. trachomatis Bakteri: Pneumokokus, Bordetella pertusis, M. tuberculosis

b. Faktor Non Infeksi.Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus yang meliputi :1) Bronkopneumonia hidrokarbon :

Terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde lambung (zat hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin).

2) Bronkopneumonia lipoid :Terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara intranasal, termasuk

jeli petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti palatoskizis, pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan pada anak yang sedang menangis. Keparahan penyakit tergantung pada jenis minyak yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam lemak tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan minyak ikan.

Pneumonia Berdasarkan Etiologinya (Amin, 1989)

Grup Penyebab Tipe Pneumonia

Bakteri Streptokokus pneumonia

Streptokokus piogenesis

Stafilokokus aureus

Klebsiela pneumonia

Eserikia koli

Yersinia pestis

Pneumoni bakterial

Aktinomisetes Aktinomisetes Israeli

Nokardia asteroides

Aktinomisetes pulmonal

Nokardia pulmonal

Fungi Kokidioides imitis

Histoplasma kapsulatum

Blastomises dermatitidis

Aspergilus

Fikomisetes

Kokidioidomikosis

Histoplasmosis

Blastomikosis

Aspergilosis

Mukormikosis

Riketsia Koksiela burneti Q fever

Klamidia Chlamydia trachomatis Chlamydial Pneumonia

Mikoplasma Mikoplasma pneumonia Pneumonia mikoplasmal

Virus Influenza virus, adeno

Virus respiratory

Syncytial

Pneumonia virus

Protozoa Pneumositis karini Pneumonia pneumosistis

(pneumonia plasma sel)

3. Faktor Risikoa. Faktor host (diri)

1) Usia Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahum. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak pada balita lebih rentan terkena penyakit bonkopneumonia dibandingkan orang dewasa dikarenakan kekebalan tubuhnya masih belum sempurna.

2) Status GiziInteraksi antara infeksi dan Kekurangan Kalori Protein (KKP) telah lama dikenal, kedua keadaan ini sinergistik, saling mempengaruhi, yang satu merupakan predisposisi yang lain (Tupasi, 1985). Pada KKP, ketahanan tubuh menurun dan virulensi phatogen lebih kuat sehingga menyebabkan keseimbangan yang tergangu dan akan terjadi infeksi.

3) Riwayat penyakit terdahulu

Penyakit terdahulu yang sering muncul dan bertambah parah karena penumpukan sekresi yang berlebih yaitu influenza. Pemasangan selang NGT yang tidak bersih dan tertular berbagai mikrobakteri dapat menyebakan terjadinya bronkopneumonea.

b. Faktor Lingkungan1) Rumah2) Kepadatan hunian (crowded)

Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan masyarakat diduga merupakan faktor resiko penularan pneumonia.

3) Status sosioekonomi

4. Manifestasi Klinik

Pneumonia khususnya bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari.

a. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 390-400C b. Mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. c. Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung

dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. d. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit, anak akan mendapat batuk setelah beberapa

hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif (Bennete, 2013).

Temuan Subjektif Temuan Objektif

a. Dispnea

b. Takipnea (laju pernafasan >60

kali/menit).

c. Nyeri dada pleuritik

d. Demam tinggi (suhu 39-40’C)

e. Menggigil

f. Hemoptisis

g. Batuk produktif dengan sputum

berbusa atau purulen

a. Demam

b. Membebat hemotoraks yang sakit

c. Hipoksemia

d. Bunyi pekak saat perkusi

e. Krakles

f. Tidak ada bunyi napas pada bidang

paru yang dakit

g. Rongent dada mungkin

menunjukkan infiltrat, konsolidasi,

atau opasifikasi

(Asih, Niluh., 2003)

Kelompok umur Criteria pneumonia Gejala klinis

2 bulan - < 5 tahun Batuk bukan pneumonia Tidak ada napas cepat dan tidak

ada tarikan dinding dada bagian

bawah

pneumonia Adanya napas cepat dan tidak

ada tarikan dinding dada bagian

bawah kedalam

Pneumonia berat Adanya tarikan dinding dada

bagian bawah ke dalam

< 2 bulan

Bukan pneumonia Tidak ada napas cepat dan tidak

ada tarikan dinding dada bagian

bawah kedalam yang kuat

Pneumonia berat Adanya napas cepat dan adanya

tarikan dinding bawah kedalam

yang kuat

Sumber: Ditjen P2PL Depkes RI 2007.

Dalam pemeriksaan fisik penderita pneumonia khususnya bronkopneumonia ditemukan hal-hal sebagai berikut (Bennete, 2013):

a. Pada inspeksi : terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal, dan pernapasan cuping hidung.

Tanda objektif yang merefleksikan adanya distres pernapasan adalah retraksi dinding dada penggunaan otot tambahan yang terlihat dan cuping hidung orthopnea pergerakan pernafasan yang berlawanan.

Tekanan intrapleura yang bertambah negatif selama inspirasi melawan resistensi tinggi jalan nafas menyebabkan retraksi bagian-bagian yang mudah terpengaruh pada dinding dada, yaitu jaringan ikat inter dan sub kostal, dan fossae supraklavikula dan suprasternal. Kebalikannya, ruang interkostal yang melenting dapat terlihat apabila tekanan intrapleura yang semakin positif. Retraksi lebih mudah terlihat pada bayi baru lahir dimana jaringan ikat interkostal lebih tipis dan lebih lemah dibandingkan anak yang lebih tua.

Kontraksi yang terlihat dari otot sternokleidomastoideus dan pergerakan fossae supraklavikular selama inspirasi merupakan tanda yang paling dapat dipercaya akan adanya sumbatan jalan nafas. Pada infant, kontraksi otot ini terjadi akibat “head bobbing”, yang dapat diamati dengan jelas ketika anak beristirahat dengan kepala disangga tegal lurus dengan area suboksipital. Apabila tidak ada tanda distres pernapasan yang lain pada “head bobbing”, adanya kerusakan sistem saraf pusat dapat dicurigai.

Pengembangan cuping hidung adalah tanda yang sensitif akan adanya distress pernapasan dan dapat terjadi apabila inspirasi memendek secara abnormal (contohnya pada kondisi nyeri dada). Pengembangan hidung memperbesar pasase hidung anterior dan menurunkan resistensi jalan napas atas dan keseluruhan. Selain itu dapat juga menstabilkan jalan napas atas dengan mencegah tekanan negatif faring selama inspirasi.    

b. Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris.Konsolidasi yang kecil pada paru yang terkena tidak menghilangkan getaran fremitus selama jalan napas masih terbuka, namun bila terjadi perluasan infeksi paru (kolaps paru/atelektasis) maka transmisi energi vibrasi akan berkurang.

c. Pada perkusi tidak terdapat kelainand. Pada auskultasi ditemukan crackles sedang nyaring.

Crackles adalah bunyi non musikal, tidak kontinyu, interupsi pendek dan berulang dengan spektrum frekuensi antara 200-2000 Hz. Bisa bernada tinggi ataupun rendah (tergantung tinggi

rendahnya frekuensi yang mendominasi), keras atau lemah (tergantung dari amplitudo osilasi) jarang atau banyak (tergantung jumlah crackles individual) halus atau kasar (tergantung dari mekanisme terjadinya). Crackles dihasilkan oleh gelembung-gelembung udara yang melalui sekret jalan napas/jalan napas kecil yang tiba-tiba terbuka.

5. PatofisiologiTerlampir

6. Pemeriksaan Diagnostika. Sinar X :

Digunakan untuk melihat adanya infeksi di paru dan status pulmoner. Mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia mikoplasma sinar X dada mungkin bersih.Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah.

Gambar 2. Bronchopneumonia pada Anak umur 5 tahun

b. GDA (Gas Darah Arteri):Untuk mengetahui status kardiopulmoner yang berhubungan dengan oksigenasi.Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada. Mungkin menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

c. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah: diambil dengan biopsy jarum, aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab.

d. JDL (Jumlah Darah Lengkap) : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial. Infeksi virus: leukosit normal atau meningkat (tidak lebih dari 20.000/mm3 dengan limfosit predominan) dan infeksi bakteri; leukosit meningkat 15.000-40.000/mm3 dengan neutrofil yang predominan.

e. Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.f. LED (Laju Endap Darah) : meningkat

g. Pemeriksaan fungsi paru : volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan complain menurun, hipoksemia.

h. Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendahi. Bilirubin : mungkin meningkat

j. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik(CMV) (Doenges, 2000)

Kriteria Diagnosis:Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut (Bradley, et all, 2011):

a. Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada.b. Panas badanc. Ronki basah halus-sedang nyaring (crakles)d. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrate difus

Leukositas (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Keperawatan yang dapat diberikan pada klien bronkopneumonia adalah:a. Menjaga kelancaran pernapasanb. Kebutuhan istirahatc. Kebutuhan nutrisi dan cairand. Mengontrol suhu tubuhe. Mencegah komplikasi atau gangguan rasa nyaman dan nyaman

Sementara Penatalaksanaan medis yang dapat diberikan adalah:a. Oksigen 2 liter/menit (sesuai kebutuhan klien)b. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makan eksternal bertahap melalui selang

nasogastrik dengan feeding dripc. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk

transpor muskusilierd. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit (Arief Mansjoer, 2000). 

Penatalaksanaan pneumonia khususnya bronkopneumonia pada anak terdiri dari 2 macam, yaitu penatalaksanaan umum dan khusus (IDAI, 2012; Bradley et.al., 2011).

a. Penatalaksaan Umum1) Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas hilang atau PaO2

pada analisis gas darah ≥ 60 torr.

2) Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit. 3) Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.

b. Penatalaksanaan Khusus1) Mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72 jam

pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibioti awal.2) Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi, atau

penderita kelainan jantung.3) Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis.

Pneumonia ringan amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di wilayah dengan angka resistensi  penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan menjadi 80-90 mg/kgBB/hari).

Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan terapi :a. Kuman yang dicurigai atas dasas data klinis, etiologis dan epidemiologisb. Berat ringan penyakitc. Riwayat pengobatan selanjutnya serta respon klinisd. Ada tidaknya penyakit yang mendasari

Pemilihan antibiotik dalam penanganan pneumonia pada anak harus dipertimbangkan berdasakan pengalaman empiris, yaitu bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama) menurut kelompok usia.

a. Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan) : 1) ampicillin + aminoglikosid2) amoksisillin - asam klavulanat3) amoksisillin + aminoglikosid4) sefalosporin generasi ke-3

b. Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn)1) beta laktam amoksisillin2) amoksisillin - asam klavulanat3) golongan sefalosporin4) kotrimoksazol5) makrolid (eritromisin)6) Anak usia sekolah (> 5 thn)7) amoksisillin/makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin)8) tetrasiklin (pada anak usia > 8 tahun).

Dasar antibiotik awal di atas adalah coba-coba (trial and error) maka harus dilaksanakan dengan pemantauan yang ketat, minimal tiap 24 jam sekali sampai hari ketiga. Bila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan perbaikan yang nyata dalam 24-72 jam ganti dengan antibiotik lain yang lebih tepat sesuai dengan kuman penyebab yang diduga (sebelumnya perlu diyakinkan dulu ada tidaknya penyulit seperti empyema, abses paru yang menyebabkan seolah-olah antibiotik tidak efektif).

8. Komplikasi

Komplikasi dari bronchopneumonia adalah:a. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru yang

merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang.b. Empyema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura terdapat di

satu tempat atau seluruh rongga pleura.c. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.d. Infeksi sistemike. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.f. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

9. Pencegahan

a. Pencegahan PrimerPencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya untuk mempertahankan orang yang sehat agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat agar tidak sakit. Secara garis besar, upaya pencegahan ini dapat berupa pencegahan umum dan pencegahan khusus. Pencegahan primer bertujuan untuk menghilangkan faktor risiko terhadap kejadian bronkopneumonia. Upaya yang dapat dilakukan anatara lain :1) Memberikan imunisasi BCG satu kali (pada usia 0-11 bulan), Campak satu kali (pada usia 9-

11 bulan), DPT (Diphteri, Pertusis, Tetanus) sebanyak 3 kali (pada usia 2-11 bulan), Polio sebanyak 4 kali (pada usia 2-11 bulan), dan Hepatitis B sebanyak 3 kali (0-9 bulan)..

2) Menjaga daya tahan tubuh anak dengan cara memberika ASI pada bayi neonatal sampai berumur 2 tahun dan makanan yang bergizi pada balita.

3) Mengurangi polusi lingkungan seperti polusi udara dalam ruangan dan polusi di luar ruangan.

4) Mengurangi kepadatan hunian rumah.

b. Pencegahan SekunderTingkat pencegahan kedua ini merupakan upaya manusia untuk mencegah orang telah sakit agar sembuh, menghambat progesifitas penyakit, menghindari komplikasi, dan mengurangi ketidakmampuan. Pencegahan sekunder meliputi diagnosis dini dan pengobatan yang tepat sehingga dapat mencegah meluasnya penyakit dan terjadinya komplikasi. Upaya yang dilakukan antara lain :1) Bronkopneumonia berat : rawat di rumah sakit, berikan oksigen, beri antibiotik benzilpenisilin,

obati demam, obati mengi, beri perawatan suportif, nilai setiap hari. 2) Bronkopneumonia : berikan kotrimoksasol, obati demam, obati mengi. 3) Bukan Bronkopneumonia : perawatan di rumah, obati demam.

c. Pencegahan TersierPencegahan ini dimaksudkan untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rehabilitasi. Upaya yang dapat dilakukan antara lain :1) Memberi makan anak selama sakit, tingkatkan pemberian makan setelah sakit. 2) Bersihkan hidung jika terdapat sumbatan pada hidung yang menganggu proses pemberian

makan. 3) Berikan anak cairan tambahan untuk minum. 4) Tingkatkan pemberian ASI. 5) Legakan tenggorok dan sembuhkan batuk dengan obat yang aman. 6) Ibu sebaiknya memperhatikan tanda-tanda seperti: bernapas menjadi sulit, pernapasan

menjadi cepat, anak tidak dapat minum, kondisi anak memburuk, jika terdapat tanda-tanda seperti itu segera membawa anak ke petugas kesehatan.

10. Pengkajiana. Fokus  Pengkajian

Usia bronkopneumoni sering terjadi pada anak. Kasus terbanyak sering terjadi pada anak berusia dibawah 3 tahun dan kematian terbanyak terjadi pada bayi berusia kurang dari 2 bulan, tetapi pada usia dewasa juga masih sering mengalami bronkopneumonia.

b. Keluhan Utama : sesak nafasc. Riwayat Penyakit

1) Pneumonia Virus : didahului oleh gejala-gejala infeksi saluran nafas, termasuk renitis (alergi) dan batuk, serta suhu badan lebih rendah daripada pneumonia bakteri.

2) Pneumonia Stafilokokus (bakteri) : didahului oleh infeksi saluran pernapasan akut atau bawah dalam beberapa hari hingga seminggu, kondisi suhu tubuh tinggi, batuk mengalami kesulitan pernapasan.

d. Riwayat Kesehatan DahuluSering menderita penyakit saluran pernapasan bagian atas riwayat penyakit fertusis yaitu penyakit peradangan pernapasan dengan gejala bertahap panjang dan lama yang disertai wheezing (pada Bronchopneumonia).

e. Pengkajian Fisik1) Inspeksi : Perlu diperhatikan adanya takhipnea, dispnea, sianosis sirkumoral, pernafasan

cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula non produktif menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik nafas pada pneumonia berat, tarikan dinding dada akan tampak jelas.

2) Palpasi : Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit dan nadi mengalami peningkatan.

3) Perkusi : Suara redup pada sisi yang sakit.4) Auskultasi : Pada pneumoniakan terdengar stidor suara nafas berjurang, ronkhi halus pada

sisi yang sakit dan ronkhi pada sisi yang resolusi, pernafasan bronchial, bronkhofoni, kadang-kadang terdenar bising gesek pleura.

f. Data Fokus1) Pernapasan

Gejala  : takipneu, dispneu, progresif, pernapasan dangkal, penggunaan obat aksesoris, pelebaran nasal.

Tanda : bunyi napas ronkhi, halus dan melemah, wajah pucat atau sianosis bibir atau kulit

2) Aktivitas atau istirahat Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia Tanda : penurunan toleransi aktivitas, letargi

3) Integritas ego : banyaknya stressor4) Makanan atau cairan

Gejala ; kehilangan napsu makan, mual, muntah Tanda: distensi abdomen, hiperperistaltik usus, kulit kering dengan tugor kulit buruk,

penampilan kakeksia (malnutrisi)5) Nyeri atau kenyamanan

Gejala  : sakit kepala, nyeri dada (pleritis), meningkat oleh batuk, nyeri dada subternal (influenza), maligna, atralgia.

Tanda  : melindungi area yang sakit (pasien umumnya tidur pada posisi yang sakit untuk membatasi gerakan) (Doengos,2000).

DAFTAR PUSTAKA

Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based Guide to Planning Care. United Stated of America : Elsevier.

Bennete M.J. 2013. Pediatric Pneumonia. http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview.

Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, Kaplan SL et all. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Month of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseas Society of America. Clin Infect Dis. 2011; 53 (7): 617-630.

Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM. 2009. Nursing Interventions Classification (NIC) Fifth Edition. United States of America: Mosby Elsevier.

Dahlan Z. 2006. Pneumonia, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Suyono S. (ed). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Departemen Kesehatan RI.1996.  Pusat Penyuluhan Kesehatan Masyarakat, Jakarta :Depkes.

Doenges M. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakata : EGC.

Hidayat, A, 2006, Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Salemba Medika, Jakarta

Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Penerbit IDAI.

Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 3 Jilid ke 2. Jakarta: Media Aesculapius.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Martin T, Susan. 2000. Standar Perawatan Pasien: Proses Keperawatan, Diagnosis, Dan Evaluasi. Jakarta: EGC.

Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. 2009. Nursing Outcome Classification (NOC) Fourth Edition. United States of America: Mosby Elsevier.

Nurarif AH, Kusuma H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis, NANDA, dan NIC-NOC. Yogyakarta : Media Action.

Nursalam, dkk, 2005, Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak, Salemba Medika, Jakarta.

Pearce, C. Evelyn. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.

Reevers, Charlene J, et all .2001. Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba Medica.

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda GB. 2001. Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. Vol 1. Jakarta: EGC.

Smetlzer SC, Bare BG. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddart . Jakarta: EGC,

Sylvia A. Price & Lorraine M.W. 2006.Patofisiologi konsep klinis dan proses-proses penyakit. Jakarta: ECG.

Wiley, Blackwell. 2009. Nursing Dianoses Definition and Classification 2009-2011. United States of America: Mosby Elsevier.