LAPORAN PENDAHULUAN

CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

A. PENGERTIAN

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang

beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir

dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai

dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan

terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Perhimpunan

Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006).

Menurut Nursalam (2006), gagal ginjal kronis (chronic renal failure) adalah

kerusakan ginjal progresif yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia (urea dan

limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah serta komplikasinya jika tidak

dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal. Gagal ginjal kronis (GGK) atau penyakit

ginjal tahap akhir merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversibel

dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan

cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lainnya

dalam darah) (Smeltzer dan Bare, 1997 dalam Suharyanto dan Madjid, 2009).

Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan

fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan

uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001;

1448)

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal

yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun.

(Price, 1992; 812)

B. ETIOLOGI

Penyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler

(nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen

nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes). (Doenges, 1999; 626)

Penyebab GGK menurut Price, 1992; 817, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain:

Infeksi misalnya pielonefritis kronik

Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis

Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis

maligna, stenosis arteria renalis

Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis

nodosa,sklerosis sistemik progresif

Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis

tubulus ginjal

Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis

Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal

Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis

netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra,

anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri) tahun 2000 (Perhimpunan Dokter Spesialis

Penyakit Dalam Indonesia, 2006) mencatat penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisa di

Indonesia, yaitu :

Penyebab Insiden

Glomerulonefritis 46, 39 %

Diabetes Melitus 18,65 %

Obstruksi dan infeksi 12,85 %

Hipertensi 8,46 %

Sebab lain 13,65 %

C. PATOFISIOLOGI

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan

tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron

yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi

walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini

memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan

yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis

osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak

bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya

gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan

ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal

yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.

( Barbara C Long, 1996, 368)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya

diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi

setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin

berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 :

1448).

Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu:

Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal)

Ditandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal

dan penderita asimtomatik.

Stadium 2 (insufisiensi ginjal)

Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate

besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat

diatas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi kadar normal,

azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri.

Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia)

Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10%

dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kreatinin

serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan timbul oliguri.

(Price, 1992: 813-814)

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369):

a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan

berkurang, mudah tersinggung, depresi

b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau

sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan,

pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.

2. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat

retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin – aldosteron),

gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan

perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia,

mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak

mampu berkonsentrasi).

3. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:

a. Sistem kardiovaskuler

Hipertensi

Pitting edema

Edema periorbital

Pembesaran vena leher

Friction sub pericardial

b. Sistem Pulmoner

Krekel

Nafas dangkal

Kusmaull

Sputum kental dan liat

c. Sistem gastrointestinal

Anoreksia, mual dan muntah

Perdarahan saluran GI

Ulserasi dan pardarahan mulut

Nafas berbau amonia

d. Sistem muskuloskeletal

Kram otot

Kehilangan kekuatan otot

Fraktur tulang

e. Sistem Integumen

Warna kulit abu-abu mengkilat

Pruritis

Kulit kering bersisik

Ekimosis

Kuku tipis dan rapuh

Rambut tipis dan kasar

f. Sistem Reproduksi

Amenore

Atrofi testis

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Suyono (2001), untuk menentukan diagnosa pada CKD dapat dilakukan

cara sebagai berikut:

1. Pemeriksaan laboratorium

Menentukan derajat kegawatan CKD, menentukan gangguan sistem dan membantu

menetapkan etiologi.

2. Pemeriksaan USG

Untuk mencari apakah ada batuan, atau massa tumor, juga untuk mengetahui

beberapa pembesaran ginjal.

3. Pemeriksaan EKG

Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia

dan gangguan elektrolit

F. PENCEGAHAN

Obstruksi dan infeksi saluran kemih dan penyakit hipertensi sangat lumrah dan

sering kali tidak menimbulkan gejala yang membawa kerusakan dan kegagalan ginjal.

Penurunan kejadian yang sangat mencolok adalah berkat peningkatan perhatian terhadap

peningkatan kesehatan. Pemeriksaan tahunan termasuk tekanan darah dan pemeriksaan

urinalisis.

Pemeriksaan kesehatan umum dapat menurunkan jumlah individu yang menjadi

insufisiensi sampai menjadi kegagalan ginjal. Perawatan ditujukan kepada pengobatan

masalah medis dengan sempurna dan mengawasi status kesehatan orang pada waktu

mengalami stress (infeksi, kehamilan). (Barbara C Long, 2001)

G. PENATALAKSANAAN

1. Stabilkan keseimbangan cairan dan elektrolit

2. Dukung fungsi kardiovaskuler

3. Cegah infeksi

4. Tingkatkan status nutrisi

5. Kendalikan perdarahan dan anemia

6. Lakukan dialisis

7. Transplantasi ginjal

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

B. Pemeriksaan fisik

C. Diagnosa keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet

berlebihan dan retensi cairan serta natrium

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet dan perubahan memberan mukosa

mulut

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah

dan produk dialysis

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan /pengobatan berhubungan

dengan kurang informasi

D. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Kelebihan Volume

Cairan

Definisi : Retensi

cairan isotomik

meningkat

Batasan

karakteristik :

-          Berat badan

meningkat pada

waktu yang singkat

-          Asupan

berlebihan

dibanding output

-          Tekanan darah

berubah, tekanan

arteri pulmonalis

berubah,

peningkatan CVP

-          Distensi vena

jugularis

-          Perubahan pada

NOC :

v  Electrolit and acid

base balance

v  Fluid balance

v  Hydration

Kriteria Hasil:

v  Terbebas dari edema,

efusi, anaskara

v  Bunyi nafas bersih,

tidak ada

dyspneu/ortopneu

v  Terbebas dari distensi

vena jugularis,

reflek hepatojugular

(+)

v  Memelihara tekanan

vena sentral,

tekanan kapiler

paru, output jantung

dan vital sign dalam

batas normal

NIC :

Fluid management

·   Timbang

popok/pembalut jika

diperlukan

·   Pertahankan catatan

intake dan output yang

akurat

·   Pasang urin kateter

jika diperlukan

·   Monitor hasil lAb

yang sesuai dengan

retensi cairan (BUN ,

Hmt , osmolalitas

urin )

·   Monitor status

hemodinamik termasuk

CVP, MAP, PAP, dan

PCWP

·   Monitor vital sign

·   Monitor indikasi

retensi / kelebihan

pola nafas,

dyspnoe/sesak

nafas, orthopnoe,

suara nafas

abnormal (Rales

atau crakles),

kongestikemacetan

paru, pleural

effusion

-          Hb dan

hematokrit

menurun, perubahan

elektrolit,

khususnya

perubahan berat

jenis

-          Suara jantung

SIII

-          Reflek

hepatojugular positif

-          Oliguria,

azotemia

-          Perubahan status

mental, kegelisahan,

kecemasan

Faktor-faktor yang

berhubungan :

-          Mekanisme

pengaturan

melemah

-          Asupan cairan

berlebihan

-          Asupan natrium

berlebihan

v  Terbebas dari

kelelahan,

kecemasan atau

kebingungan

v  Menjelaskanindikator

kelebihan cairan

cairan (cracles, CVP ,

edema, distensi vena

leher, asites)

·   Kaji lokasi dan luas

edema

·   Monitor masukan

makanan / cairan dan

hitung intake kalori

harian

·   Monitor status nutrisi

·   Berikan diuretik

sesuai interuksi

·   Batasi masukan cairan

pada keadaan

hiponatrermi dilusi

dengan serum Na <

130 mEq/l

·   Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih

muncul memburuk

Fluid Monitoring

·   Tentukan riwayat

jumlah dan tipe intake

cairan dan eliminaSi

·   Tentukan

kemungkinan faktor

resiko dari ketidak

seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi

diuretik, kelainan

renal, gagal jantung,

diaporesis, disfungsi

hati, dll )

·   Monitor berat badan

·   Monitor serum dan

elektrolit urine

·   Monitor serum dan

osmilalitas urine

·   Monitor BP, HR, dan

RR

·   Monitor tekanan darah

orthostatik dan

perubahan irama

jantung

·   Monitor parameter

hemodinamik infasif

·   Catat secara akutar

intake dan output

·   Monitor adanya

distensi leher, rinchi,

eodem perifer dan

penambahan BB

·   Monitor tanda dan

gejala dari odema

·   Beri obat yang dapat

meningkatkan output

urin

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Definisi : Intake

nutrisi tidak cukup

untuk keperluan

metabolisme tubuh.

Batasan

karakteristik :

-    Berat badan 20 %

atau lebih di bawah

ideal

-    Dilaporkan adanya

intake makanan

yang kurang dari

RDA (Recomended

NOC :

v  Nutritional Status :

food and Fluid

Intake

v  Nutritional Status :

nutrient Intake

v  Weight control

Kriteria Hasil :

v  Adanya peningkatan

berat badan sesuai

dengan tujuan

v  Berat badan ideal

sesuai dengan tinggi

badan

v 

Mampumengidentifi

kasi kebutuhan

nutrisi

NIC :

Nutrition

Management

§ Kaji adanya alergi

makanan

§ Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan

nutrisi yang

dibutuhkan pasien.

§ Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake

Fe

§ Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein

dan vitamin C

§ Berikan substansi gula

§ Yakinkan diet yang

Daily Allowance)

-    Membran mukosa

dan konjungtiva

pucat

-    Kelemahan otot

yang digunakan

untuk

menelan/mengunya

h

-    Luka, inflamasi

pada rongga mulut

-    Mudah merasa

kenyang, sesaat

setelah mengunyah

makanan

-    Dilaporkan atau

fakta adanya

kekurangan

makanan

-    Dilaporkan adanya

perubahan sensasi

rasa

-    Perasaan

ketidakmampuan

untuk mengunyah

makanan

-    Miskonsepsi

-    Kehilangan BB

dengan makanan

cukup

-    Keengganan untuk

makan

-    Kram pada

abdomen

-    Tonus otot jelek

-    Nyeri abdominal

dengan atau tanpa

patologi

v  Tidak ada tanda tanda

malnutrisi

v  Menunjukkan

peningkatan fungsi

pengecapan dari

menelan

v  Tidak terjadi

penurunan berat

badan yang berarti

dimakan mengandung

tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

§ Berikan makanan yang

terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan

ahli gizi)

§ Ajarkan pasien

bagaimana membuat

catatan makanan

harian.

§ Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori

§ Berikan informasi

tentang kebutuhan

nutrisi

§ Kaji kemampuan

pasien untuk

mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

§ BB pasien dalam batas

normal

§ Monitor adanya

penurunan berat badan

§ Monitor tipe dan

jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan

§ Monitor interaksi anak

atau orangtua selama

makan

§ Monitor lingkungan

selama makan

§ Jadwalkan pengobatan

dan tindakan tidak

selama jam makan

§ Monitor kulit kering

-    Kurang berminat

terhadap makanan

-    Pembuluh darah

kapiler mulai rapuh

-    Diare dan atau

steatorrhea

-    Kehilangan rambut

yang cukup banyak

(rontok)

-    Suara usus

hiperaktif

-    Kurangnya

informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang

berhubungan :

Ketidakmampuan

pemasukan atau

mencerna makanan

atau mengabsorpsi

zat-zat gizi

berhubungan

dengan faktor

biologis, psikologis

atau ekonomi.

dan perubahan

pigmentasi

§ Monitor turgor kulit

§ Monitor kekeringan,

rambut kusam, dan

mudah patah

§ Monitor mual dan

muntah

§ Monitor kadar

albumin, total protein,

Hb, dan kadar Ht

§ Monitor makanan

kesukaan

§ Monitor pertumbuhan

dan perkembangan

§ Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan jaringan

konjungtiva

§ Monitor kalori dan

intake nuntrisi

§ Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas

oral.

§ Catat jika lidah

berwarna magenta,

scarlet

Intoleransi aktivitas

b/d fatigue

Definisi :

Ketidakcukupan

energu secara

fisiologis maupun

psikologis untuk

meneruskan atau

menyelesaikan

NOC :

v  Energy conservation

v  Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

v  Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi

dan RR

NIC :

Energy Management

v    Observasi adanya

pembatasan klien

dalam melakukan

aktivitas

v    Dorong anak untuk

mengungkapkan

perasaan terhadap

aktifitas yang

diminta atau

aktifitas sehari hari.

Batasan

karakteristik :

a.       melaporkan

secara verbal

adanya kelelahan

atau kelemahan.

b.      Respon abnormal

dari tekanan darah

atau nadi terhadap

aktifitas

c.       Perubahan EKG

yang menunjukkan

aritmia atau iskemia

d.      Adanya dyspneu

atau

ketidaknyamanan

saat beraktivitas.

Faktor factor yang

berhubungan :

·         Tirah Baring atau

imobilisasi

·         Kelemahan

menyeluruh

·        

Ketidakseimbangan

antara suplei

oksigen dengan

kebutuhan

·         Gaya hidup yang

dipertahankan.

v  Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara

mandiri

keterbatasan

v    Kaji adanya factor

yang menyebabkan

kelelahan

v    Monitor nutrisi dan

sumber energi

tangadekuat

v    Monitor pasien akan

adanya kelelahan fisik

dan emosi secara

berlebihan

v    Monitor respon

kardivaskuler terhadap

aktivitas

v    Monitor pola tidur

dan lamanya

tidur/istirahat pasien

Activity Therapy

v    Kolaborasikan

dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan

progran terapi yang

tepat.

v    Bantu klien untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang mampu

dilakukan

v    Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten

yangsesuai dengan

kemampuan fisik,

psikologi dan social

v    Bantu untuk

mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk

aktivitas yang

diinginkan

v    Bantu untuk

mendpatkan alat

bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

v    Bantu untu

mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

v    Bantu klien untuk

membuat jadwal

latihan diwaktu luang

v    Bantu

pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi

kekurangan dalam

beraktivitas

v    Sediakan penguatan

positif bagi yang aktif

beraktivitas

v    Bantu pasien untuk

mengembangkan

motivasi diri dan

penguatan

v    Monitor respon fisik,

emoi, social dan

spiritual

Kurang pengetahuan

Definisi :

Tidak adanya atau

kurangnya informasi

kognitif sehubungan

dengan topic

spesifik.

Batasan

NOC :

v  Kowlwdge : disease

process

v  Kowledge : health

Behavior

Kriteria Hasil :

v  Pasien dan keluarga

menyatakan

pemahaman tentang

penyakit, kondisi,

NIC :

Teaching : disease

Process

§ Berikan penilaian

tentang tingkat

pengetahuan pasien

tentang proses penyakit

yang spesifik

§ Jelaskan patofisiologi

dari penyakit dan

karakteristik :

memverbalisasikan

adanya masalah,

ketidakakuratan

mengikuti instruksi,

perilaku tidak

sesuai.

Faktor yang

berhubungan :

keterbatasan

kognitif, interpretasi

terhadap informasi

yang salah,

kurangnya

keinginan untuk

mencari informasi,

tidak mengetahui

sumber-sumber

informasi.

prognosis dan

program pengobatan

v  Pasien dan keluarga

mampu

melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan secara

benar

v  Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan

perawat/tim

kesehatan lainnya.

bagaimana hal ini

berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi,

dengan cara yang tepat.

§ Gambarkan tanda dan

gejala yang biasa

muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat

§ Gambarkan proses

penyakit, dengan cara

yang tepat

§ Identifikasi

kemungkinan

penyebab, dengna cara

yang tepat

§ Sediakan informasi

pada pasien tentang

kondisi, dengan cara

yang tepat

§ Hindari jaminan yang

kosong

§ Sediakan bagi keluarga

atau SO informasi

tentang kemajuan

pasien dengan cara

yang tepat

§ Diskusikan perubahan

gaya hidup yang

mungkin diperlukan

untuk mencegah

komplikasi di masa

yang akan datang dan

atau proses

pengontrolan penyakit

§ Diskusikan pilihan

terapi atau penanganan

§ Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan second

opinion dengan cara

yang tepat atau

diindikasikan

§ Eksplorasi

kemungkinan sumber

atau dukungan, dengan

cara yang tepat

§ Rujuk pasien pada

grup atau agensi di

komunitas lokal,

dengan cara yang tepat

§ Instruksikan pasien

mengenai tanda dan

gejala untuk

melaporkan pada

pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara

yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3.

Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses

Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai

Penerbit FKUI

LAPORAN PENDAHULUANCRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :

Ida Bagus Gede Wedayadnya

24.12.0399

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN IX

STIKES SURYA GLOBAL

YOGYAKARTA

2013

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

Purworejo, Agustus 2013Mahasiswa

( Ida Bagus Gede Wedayadnya)

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( R.Agus Siswanto S.Kep.,M.H.Kes) ( Suib S.Kep.,Ns )