ASUHAN KEPERAWATAN INTRACEREBRAL HEMORHAGE (ICH)

ASUHAN KEPERAWATANINTRACEREBRAL HEMORHAGE

#I.Konsep Dasar MedisA.DefinisiPerdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah.Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak.Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul.Intra Cerebral Hematom (ICH) merupakan koleksi darah focus yang biasanya diakibatkan oleh cidera regangan atau robekan rotasional terhadap pembuluh pembuluh darah dalam jaringan fungsi otak atau kadang kerena cidera tekanan .ukuran hematom bervariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter dan dapat terjadi pada 2- 16 kasus cidera.Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri . hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka .intraserebral hematom dapat timbul pada penderita strok hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi.

B.EtiologiEtiologi dari Intra Cerebral Hematom adalah :1.Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala2.Fraktur depresi tulang tengkorak3.Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba4.Cedera penetrasi peluru5.Jatuh6.Kecelakaan kendaraan bermotor7.Hipertensi8.Malformasi Arteri Venosa9.Aneurisma10.Distrasia darah11.Obat12.Merokok.

C.PatofisiologiICH primer biasa terjadi pada kapsul internal dan hematoma meluas kemedial kesubstansi kelabu dalam dan kelateral melalui substansi putih yang relatif aseluler korona radiata. Pembuluh yang ruptur adalah satu dari arteria perforating kecil yang meninggalkan arteria serebral media dekat pangkalnya dikarotid internal dan sering dijelaskan sebagai arteria lentikulostriata. Pemeriksaan postmortem menunjukkan pada arteria perforating pasien hipertensif terdapat banyak dilatasi aneurismal yang sangat kecil yang diduga rupturnya menjadi sumber perdarahan. Lebih jarang perdarahan terjadi pada fossa posterior yang dimulai pada pons atau hemisfer serebeler.ICH akut sering terjadi saat atau setelah latihan fisik. Sekitar duapertiga akan mengalami perburukan neurologis progresif dan sepertiganya dalam defisit maksimal saat datang kerumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi pada 60% dan duapertiganya jatuh kedalam koma. Nyeri kepala dan mual dengan muntah terjadi pada 20-40% kasus. Gejala ini karena peninggian TIK akibat perdarahan. Kejang kurang umum terjadi, sekitar 7-14%. Gejala dan tanda lainnya tergantung ukuran dan lokasi spesifik dari bekuan darah. Tanda khas perdarahan ganglia basal, biasanya putaminal, adalah defisit motor kontralateral dan gaze ipsi lateral dengan perubahan sensori, visual dan tabiat. Perubahan pupil terjadi akibat ancaman herniasi unkal lobus temporal akibat peninggian TIK dan pergeseran garis tengah. Gejala afasik bila hemisfer dominan terkena.Perdarahan menyebabkan kerusakan neurologis melalui dua carayaitu:1.Kerusakan otak yang nyata terjadi pada saat perdarahan. Ini terutama pada kasus dimana hematoma meluas kemedial dan talamus serta ganglia basal rusak.2.Hematoma yang membelah korona radiata menyebabkan kerusakan yang kurang selluler namun mungkin berukuran besar dan menyebabkan penekanan serta gangguan fungsi neurologis yang mungkin reversibel.80% pasien adalah hipertensif dan biasanya dalam eksaserbasi akut dari hipertensinya pada saat datang. Kebanyakan kasus hematoma memecah kesistema ventrikuler atau rongga subarakhnoid menimbulkan gambaran klinis PSA.Pria terkena 5-20% lebih sering dari wanita dan 75-90% terjadi antara usia 45-75 tahun. Pasien dengan koagulopatia lebih berisiko terhadap PIS seperti juga penderita yang mendapat antikoagulan terutama Coumadin. Trombositopenia dengan hitung platelet kurang dari 20.000, penyakit hati, leukemia, dan obat-obat seperti amfetamin meninggikan risiko terjadinya PIS.ICH terjadi pada teritori vaskuler arteria perforating kecil seperti lentikulostriata pada ganglia basal, talamoperforator diensefalon, cabang paramedian basiler pada pons. Karenanya kebanyakan terjadi pada struktur dalam dari hemisfer serebral. Berikut ini struktur beserta frekuensi kejadiannya: putamen 30-50%, substansi putih subkortikal 30%, serebelum 16%, talamus 10-15%, serta pons 5-12%. Arteria yang paling sering menimbulkan perdarahan adalah cabang lentikulostriata lateral dari arteria serebral media yang mencatu putamen.ICH merupakan sekitar 10% dari semua strok. Seperti dijelaskan diatas, ia disebabkan oleh perdarahan arterial langsung ke parenkhima otak. Ruptur vaskuler dikira terjadi pada aneurisma milier kecil, dijelaskan oleh Charcot dan Bouchard 1868, dan/atau pada arteria lipohialinotik yang sering tampak pada otopsi pasien dengan hipertensi. Minoritas kasus PIS kemungkinan disebabkan aneurisma, AVM, malformasi kavernosa, amiloid serebral, atau tumor. Glioblastoma adalah tumor otak primer yang paling sering mengalami perdarahan, sedangkan melanoma, khoriokarsinoma dan ipernefroma adalah tumor metastatik yang tersering menimbulkan perdarahan.Kematian akibat ICH sekitar 50% dengan 3/4 pasien yang hidup, tetap dengan defisit neurologis nyata. Penelitian memperlihatkan bahwa prognosis terutama tergantung pada derajat klinis saat pasien masuk, lokasi serta ukuran perdarahan. Pasien sadar tentu lebih baik dari pada pasien koma. Penelitian Dixon 1984 memperlihatkan bahwa satu-satunya prediktor terpenting atas outcome adalah Skala Koma Glasgow. Pasien dengan hematoma lober superfisial cenderung lebih baik dari perdarahan batang otak yang lebih dalam. Perluasan klot ke sistema ventrikuler memperburuk outcome. Pasien dengan perdarahan dengan diameter lebih dari 3 cm atau volumenya lebih dari 50 sk, lebih buruk. Pasien dengan kondisi medis buruk dan yang berusia 70 tahun atau lebih cenderung mempunyai outcome buruk.

D.Manifestasi KlinisIntracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing.Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit.

Menurut Corwin 2000 manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :1.Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom.2.Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal3.Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal4.Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium5.Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat6.Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra kranium.

E.Penatalaksanaan MedisPendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic. Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti :1.Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse2.Transfusi atau platelet3.Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan)4.Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan)5.Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak.Corwin (2000) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral Hematom adalah sebagai berikut :1.Observasi dan tirah baring terlalu lama2.Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah3.Mungkin diperlukan ventilasi mekanis4.Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok5.Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi6.Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya yang menunjang.

Penyimpangan KDM

Trauma/Kecelakaan

Perdarahan Intracerebral

Pecahnya Pembuluh Darah di Otak

Penekanan Pergeseran Jaringan Otak

Suplai Darah TergangguGangguan Sistem NeutologisPeningkatan Tekanan Intrkranial(Sususnan Saraf Pusat)Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

Perubahan Perfusi Cerebral

Gangguan Motorik

Koordinasi Pergerakan Tubuh Terganggu

Penurunan Tonus OtotPenurunan Tonus Otot

Gangguan Mobilisasi Fisik

Gangguan Intoleran Aktivitas

Defisit Perawatan Diri

Kelemahan OtotKelemahan Tonus Otot

II.Konsep Asuhan KeperawatanA.PengkajianPengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan.a.Pengumpulan dataPengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien1.Identitas klienMeliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.2.Keluhan utamaBiasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.3.Riwayat penyakit sekarang4.Riwayat penyakit dahulu5.Riwayat penyakit keluarga6.Riwayat psikososial7.Pola-pola fungsi kesehatana.Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatb.Pola nutrisi dan metabolismec.Pola eliminasid.Pola aktivitas dan latihane.Pola tidur dan istirahatf.Pola hubungan dan perang.Pola persepsi dan konsep dirih.Pola sensori dan kognitifi.Pola reproduksi seksualj.Pola penanggulangan stressk.Pola tata nilai dan kepercayaan8.Pemeriksaan fisika.Keadaan umum-Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran-Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara-Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasib.Pemeriksaan integumen-Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu-Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis-Rambut : umumnya tidak ada kelainanc.Pemeriksaan kepala dan leher-Kepala : bentuk normocephalik-Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi-Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)d.Pemeriksaan dadaPada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.e.Pemeriksaan abdomenDidapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.f.Pemeriksaan inguinal, genetalia, anusKadang terdapat incontinensia atau retensio urineg.Pemeriksaan ekstremitasSering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.h.Pemeriksaan neurologi-Pemeriksaan nervus cranialis-Pemeriksaan motorik-Pemeriksaan sensorik-Pemeriksaan refleks9.Pemeriksaan penunjanga.Pemeriksaan radiologi-CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.-MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.-Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.-Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.b.Pemeriksaan laboratorium-Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.-Pemeriksaan darah rutin-Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.-Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

B.Diagnosa Keperawatan1.Gangguan mobilisasi fisik b.d kondisi yang melemah2.Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan tonus otot3.Gangguan nyaman nyeri b.d peningkatan tekanan intrakranial (TIK)4.Gangguan defisit perawatan diri b.d kelemahan otot.

C.Intervensi KeperawatanDiagnosaTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

Gangguan mobilisasi fisik b.d kondisi yang melemah

Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan tonus otot

Gangguanrasanyaman Nyeri b.d peningkatan tekanan intrakranial (TIK)

Defisit perawatan diri b.d kelemahan otot

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama waktu 4X24 jam pasien diharapkan dapat melakukan mibilisasi fisik secara optimal.Kriteria hasil:-Tonus ototbertambah- MobilisasiROM pasifmenjadi aktif- Tidakmengeramkesakitandalam proseslatihan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 6X24 jam diharapkan pasien dapt terpenuhi aktivitas sehari hari dengan normalKriteria hasil :- Terjadipeningkatan tonus otot- Pasien dapatmelakukanaktivitassehari haridenganmandiri- Tidak terasasakit bilamelakukanlatihan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3X24 jam diharapkan rasa nyeri yang dirasak pasien dapat berkurang atau bahkan hilangKriteria Hasil :- Wajah tidakmengurungdan menahankesakitan- Skala nyeriturun- Pasien tidakmemegangibagian yangsakit

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1X24 jam diharapkan pasien terpenuhi dalam perawatan dirinya secara optimalKriteria Hasil :-.Wajah tidaklesu- Kulit tidaksaling melengket- Badan menjadiharum1.Observasi kondisi fisikklien2.Rencanakan proses latihan yang efisien bila perlu kolaborasikan dengan fisioterapi untuk menambah proses latihan3.Atur posisi senyaman mungkin4.Mengajari pasien ROM pasif dan aktif5.Biarkan pasien mempraktikan kembali yang sudah diajarkan tapi dengan pengawasan perawat6.Observasi kembali peningkatan gerak fisik7.Berikan HE(healt education)tentang pentingnya latihan ROM.

1.Observasi kondisi fisikklien2.Rencanakan proses latihan yang efisien bila perlu kolaborasikan dengan fisioterapi untuk menambah proses latihan3.Atur posisi senyaman mungkin4.Mengajari pasien ROM pasif dan aktif5.Biarkan pasien mempraktikan kembali yang sudah diajarkan tapi dengan pengawasan perawat6.Bila sudah bisa menyangga tubuh ajarkan berjalan tapi dengan dammpingan perawat7.Berikan dukungan dalam setiap tindakan yang sudah dilakukan.

1.Observasi secara subjektiv skal nyeri yang dirasakan pasien2.Beri posisi yang nyaman3.Ajari metode relaksasi seperti distraksi, nafas dalam, dan bila emosi ajarkan imajinasi terpimpin4.Anjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan CT-Scan5.Kolaborasikan dengan pihak medis untuk terapi obat6.Berikan HE tentang pentingnya ambulansi saat emergensi7.Observasi penurunan skala nyeri yang dirasakan

1.Observasi kondisi awal pasien terutama fisik dan kebersihan2.Siapkan alat untuk melakukan PH

3.Memberitahu maksud dan tujuan tindakan yang dilakukan4.Menutup gorden

5.Melakukan PH sambil mengajari keluarga6.Observasi tindakan yang dilakukan7.Beri HE pentingnya perawatan diri1.Inspeksi kondisi awal pasien2.Merencanakan porsi latihan untuk menunjang kesembuhan pasien

3.Memberikan kenyamanan

4.Melakukan tindakan keperawatan5.Monitoring tindakan yang sudah dilakukan

6.Mengetahui perkembangan latihan7.Memberikan informasi kepada pasien.

1.Inspeksi kondisi awal pasien2.Merencanakan porsi latihan untuk menunjang kesembuhan pasien

3.Memberikan kenyamanan

4.Melakukan tindakan keperawatan5.Monitoring tindakan yang sudah dilakukan

6.Melanjutkan proses latihan keperawatan

7.Memberi semangat untuk menambah latihan.

1.Inspeksi skala nyeri awal dari pasien

2.Memberikanrasa nyaman3.Melakukan terapi perawatan

4.Memantau adakah kelainan dari pemeriksaan

5.Membantu mempercepat kesembuhan pasien6.Memberi informasi secara lengkap

7.monitoring perkembangan setelah dilakukan tindakan keperawatan

1.Obsevasi kondisi awal dari pasien

2.Menyiapkan alat dari suatu bagian tindakan keperawatan3.Menghindari penolakan dri tindakan keperawatan4.Menjaga privasi pasien5.Melakukan tindakan keperawatan6.Monitoring tindakan yang sudah dilakukan7.Membantu memberikan informasi secara jelas.

D.Evaluasi1.Tidak terjadigangguan mobilisasi fisik2.Tidak terjadigangguan intoleransi aktivitas3.Tidak terjadigangguan nyaman nyeri4.Tidak terjadigangguan defisit perawatan diri.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000,Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000,Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.Harsono, 2000,Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.Rochani, Siti, 2000,Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia,Surabaya.Susilo, Hendro, 2000,Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN Dx MEDIS CVA BLEEDING

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIENDENGAN Dx MEDIS CVA BLEEDING

A.KONSEP DASARI.DEFINISICerebrovaskuler Accident ( CVA ) Bleeding yang disebut dengan nama lain stroke hemoragik merupakan gangguan fungsi pada otak yang disebabkan oleh perdarahan intra serebral atau perdarahan subarachnoid.CVA Bleeding terbagi atas :a.Perdarahan Intraserebral (ICH :Intra Cerebral Hemorage) adalah suatu disfungsi neurologis fokal yang akut yang disebabkan oleh perdarahan primer didalam substantia otak, bukan karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena serta kapiter.b.Perdarahan subarachoid (SAH : Sub Arachnoid Hemorage) adalah keadaan akut dimana terjadi perdarahan otak ke dalam ruang subarachnoid.( Kapita Selekta. Kedokteran, 1999 )

II.PATOFISIOLOGI

III.PENATALAKSANAANa.Perdarahan Intra serebralManagement non bedah dimulai dari menjaga jalan nafas, kateterisasi urinaria, tetapi hipertensi penurunan tekanan arteri terlalu cepat harus dihindari. Turunkan sistol sampai 140 mmHg dan diastol sampai 90 mmHg dengan anti hipertensi parental. Edema harus diterapi bila memang menimbulkan gangguan kesadaran atau herniasi. Observasi adanya tekanan intrakronial yang meningkat.b.Perdarahan SubarachnoidPerawatan umum meliputi menghindari tekanan darah yang mengikat fenoborbital menghindari kegelisahan dan tensi yang meningkat. Bila kejang dapat diberikan anti konvulson yang efektif dengan dosis 30 mg peroral 3 kali perhari. Untuk menghindari mengejang diberikan pelunak feses misal dioksil suksinat sedium 100 mg peroral perhari. Ruangan perlu ketenangan, Pemberian anti fibrolitik dianggap bermanfaat untuk memecah perdarahan ulang akibat lisis atau bekuan darah ditempat yang mengalami perdarahan tadi. Operasi dilakukan dalam dua hari pertama setelah perdarahan yang dianggap untuk mengurangi perdarahan ulang.

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANGa.Pemeriksaan darah untuk mengetahui sejauh mana terjadinya perdarahan.b.CT Scan untuk mengetahui terjadinya perdarahan pada otak.

B.ASUHAN KEPERAWATANI.PENGKAJIANa.Pengumpulan DataAdalah kegiatan dalam menghimpun informasi dari penderita dan sumber-sumber lain yang meliputi unsure bio psiko sosio spiritual yang komprehensif dan dilakukan pada saat penderita masuk.1.Identitas PenderitaIdentitas penderita meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, status perkawinan, agama, suku / bangsa, alamat, tanggal dan jam masuk RS, diagnosa medik.2.Keluhan utama.Penderita dengan CVA bleeding datang dengan keluhan kesadaran menurun, kelemahan / kelumpuhan pada anggota badan (hemiparese / hemiplegi), nyeri kepala hebat.3.Riwayat penyakit sekarang.Adanya nyeri kepala hebat atau akut pada saat aktivitas, kesadaran menurun sampai dengan koma, kelemahan / kelumpuhan anggota badan sebagianatau keseluruhan, terjadi gangguan penglihatan, panas badan, tinitus.4.Riwayat penyakit dahuluPenderita punya riwayat hipertensi atau penyakit lain yang pernah di derita oleh penderita seperti DM, tumor otak, infeksi paru, TB paru.5.Riwayat penyakit keluarga.Penyakit keturunan yang pernah dialami keluarga seperti DM, penyakit lain seperti hipertensi.Pola-Pola Fungsi Kesehatan.1.Pola persepsi dan tatalaksana kesehatanPenderita CVA bleeding mempunyai latar belakang hipertensi, DM, obesitas, merokok. Hal tersebut berkaitan dengan ketidaktahuan dan kurangnya pengetahuan tentang persepsi hidup sehat, biasanya penderita menolak dengan pengobatan yang dianjurkan.2.Pola nutrisiDengan adanya perdarahan diotak dapat berpengaruh atau menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi karena mual, muntah sehingga intake kurang atau menurun.3.Pola eliminasiKarena adanya CVA Bleeding terjadi perdarahan dibagian serebral atau subarachnoid, hal ini dapat berpengaruh terhadap reflek atau mengalami hilangnya kontrol spingter sehingga terjadi inkontinensia atau imobilisasi lama dapat menyebabkan terjadinya konstipasi.4.Pola aktivitas dan latihanAdanya perdarahan serebral dapat menyebabkan kekakuan motor neuron yang berakibat kelemahan otot (hemiplegi / hemiplegi) sehingga timbul keterbatasan aktivitas.5.Pola perawatan diriBiasanya penderita dengan CVA Bleeding terjadi perubahan kesadaran dari ringan sampai berat, paralise, hemiplegi sehingga penderita mengalami gangguan perawatan diri berupa self toilting self eating.6.Pola persepsi dan konsep diriPenderita mengalami penurunan konsep diri akibat kecacatannya.

7.Pola persepsi sensori kognitifPerdarahan intraserebral mempengaruhi saraf-saraf perifer dimana penderita kehilangan sensoris (nyeri, panas, dingin).8.Pola istirahat dan tidurPenderita mengalami nyeri kepala karena adanya tekanan intrakronial yang meningkat sehingga penderita mengalami gangguan pemenuhan.9.Pola peran dan hubunganAkibat perdarahan intraserebral terjadi gangguan bicara, penderita mengalami gangguan dalam berkomunikasi dan melaksanakan perannya.10.Pola tata nilai dan keyakinan diriPenderita mengalami kesulitan dalam menjalankan ibadahnya karena adanya kelumpuhan.Pemeriksaan fisik.1.Breath (Pernafasan)Pada dada berbentuk normal, sedangkan pernafasannya terdapat dyspnea suara ronchi dan pada pernafasan tidak teratur.2.Blood (Sirkulasi Darah)Pada klien dengan CVA bleeding tekanan darah cenderung meningkat, sedangkan pada suhu tubuh biasanya meningkat sedangkan denyut nadi juga normal.3.Brain (Otak)Kesadaran biasanya menurun dan kadang juga pada gangguan sensori tidak terjadi gangguan sensori (penglihatan, pendengaran, pembicaraan) tetapi juga tergantung letak lesinya.4.Bledder (Perkemihan)Pada klien dengan CVA bleeding didapatkan incontinensia urine atau anuria tetapi pada bleder terkadang penuh.5.Bowel (Penemuan)Pada perut terdapat kembung dan juga terdapat penurunan peristaltic usus.6.Bone (Sistem Muskuluskeletal)Terdapat kelemahan otot tetapi juga terdapat kontrktur sendi.

b.Analisa DataAnalisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep toeri prinsip yang relevan yang membuat kesimpulan dan menentukan masalah kesehatan dan perawatan. (Nasrul Effendy 1995 : 20).

II.DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Ganguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan perdarahan otak,pemutusan aliran darah otak,vasospasmo otak, odema otak.2.Potensial terjadi kurangnya penemuan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan melemahnya otot-otot yang digunakan mengunyah dan menelan.3.Potensial terjadi konstipasi atau gangguan eliminasi alvi sehubungan dengan immobilisasi yang lama, intake cairan yang tidak adekuat danintake nutrisi yang tidak adekuat.4.Gangguan komunikasi verbal sehubungan dengan sirkulasi otak, ganngaun neuromuskuler, kehilangan tonus otot muka atau mulut, kelemahan seluruh tubuh.5.Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dangan immobilisasi, incontinesia menurunnya pergerakan dan sensori

III.PERENCANAANDX 1Ganguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan perdarahan otak,pemutusan aliran darah otak,vasospasmo otak, odema otak.Tujuan :Gangguan perfusi jaringan otak dapat diatasi.Kriteria hasil :a.Kesadaran normal.b.Tidak ada tanda-tanda tekanan intrakanial meningkat atau tanda-tanda vital normal.Rencana Tindakan :a.Monitor dan catat status neurologis serta bandingkan dengan standart normal.b.Monitor TTV adanya hipertensi atau hipotensi dan bandingkan antara tekanan darah lengan kanan dan lengan kiri.c.Ciptakan lingkungan tenang, batasi pengunjung.d.Perawatan setempat / bedrest atau aktivitas jika ada indikasi.e.Kolaborasi dengan dokter.f.Observasi tanda-tanda TIK.

Rasionala.Resolusi kerusakan ssp dan meluasnya lesi dengan mencegah peningkatan TIK.b.Variasi tekanan darah akan terjadi karena tekanan intra serebral atau luka pada vasomotor.c.Istirahat absolut dan tenang diperlukan untuk mengurangi peningkatan.d.Hipertensi perlu tindakan hati-hati karena penatalaksanaan yang agesif menambah resiko kerusakan jaringan.

IV.PELAKSANAAN / IMPLEMENTASIAdalah mengelola dan mewujudkan dari rencana perawatan, meliputi tindakan yang direncanakan oleh perawat, melaksanakan anjuran dokter dan ketentuan Rumah Sakit. (Nasrul Effendi, 1995).

V.EVALUASIEvaluasi juga merupakan tahap akhir dari suatu proses perawatan juga merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan cara melibatkan pasien sesama tenaga kesehatan. (Nasrul Effendi, 1995).

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Juail, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta,2000.

FKUI,kapita Selekta Kedokteran edisi 3 jilid 1,Media Aesculapius, Jakarta, 1999Lab / UPFIlmu Penyakit Saraf, Pedoman Diagnosa dan Terapi, Rumah Sakit Umum Daerah Soetomo, Surabaya, 1994.Marilyn E. Doengos, dkk,Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi tiga, Buku Kedokteran, EGC, Jakarta, 2003.