LAPORAN PENDAHULUAN

KLIEN DENGAN GAGAL JANTUNG

DI INTENSIF CARDIAC CARE UNIT

RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 16 s/d 21 Juni 2014

Oleh:

ATIK CIMINIM. I4BI09213

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

2014

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN KEJENG DOMAM KOMPLEKS

DI RUANG SEDAP MALAM (RUANG ANAK)

RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 16 Desember 2013 s/d 21 Desember 2013

Oleh:

Devi Magdalena Siagian

NIM. I1B108224

Banjarmasin, Desember 2013

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Devi Rahmayanti, S.Kep, Ns Hj. Erni Aprilia S.Kep.,Ns

A. Definisi

Kejang demam adalah terbebasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yangmengakibatkan

suatu kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yangbersifat sementara (Hudak and Gallo,).

Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu

rektal di atas 380 C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium (di luar rongga

kepala). Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures (1980), kejang demam

adalah suatu kejadian pada bayi atau anak yang biasanya terjadi antara umur 3 bulan

dan 5 tahun berhubungan dengan demam tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi

intrakranial atau penyebab tertentu. Infeksi ekstrakranial yang paling banyak

didapatkan yakni dari saluran pernapasan bagian atas, dan merupakan 70% dari seluruh

penyebab kejang demam.

B. Etiologi

Hingga kini belum diketahui dengan pasti penyebab kejang demam. Demam

sering disebabkan infeksi saluran pernapasan atas, radang telinga tengah, infeksi

saluran cerna, dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang

tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang.

Penyebab kejang demam yang sering ditemukan adalah:

1. Faktor predisposisi

a. Keturunan, orang tua yang memiliki riwayat kejang sebelumnya dapat

diturunkan pada anakmya.

b. Umur, (lebih sering pada umur < 5 tahun), karena sel otak pada anak belum

matang sehingga mudah mengalami perubahan konsentrasi ketika mendapat

rangsangan tiba-tiba.

2. Faktor presipitasi

a. Adanaya proses infeksi ekstrakranium oleh bakteri atau virus misalnya infeksi

saluran pernapasan atas, otitis media akut, tonsilitis, gastroenteritis, infeksi

traktus urinarius dan faringitis.

b. Ketidakseimbangan ion yang mengubah keseimbangan elektrolit sehingga

mengganggu homeostatis kimiawi neuron sehingga terjadi kelainan

depolarisasi neuron misalnya hiponatremia, hipernatremia, hipoglikemia,

hipokalsemia, dan hipomagnesemia.

c. Kejang demam yang disebabkan oleh kejadian perinatal (trauma kepala,

infeksi premature, hipoksia) yang dapat menyebabkan kerusakan otak. Menurut

staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI (1985: 50), faktor presipitasi kejang

demam: cenderung timbul 24 jam pertama pada waktu sakit demam atau

dimana demam mendadak tinggi karena infeksi pernafasan bagian atas. Demam

lebih sering disebabkan oleh virus daripada bakterial.

C. Manisfestasi

Ada 2 bentuk kejang demam (menurut Lwingstone), yaitu:

1. Kejang demam sederhana (Simple Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis

sebagai berikut:

a) Kejang berlangsung singkat, < 15 menit

b) Kejang umum tonik dan atau klonik 

c) Umumnya berhenti sendiri

d) Tanpa gerakan fokal atau berulang dalam 24 jam

e) Kesadaran tidak terganggu, dapat mencakup satu atau lebih hal berikut ini :

1) Tanda – tanda motoris, kedutan pada wajah, atau salah satu sisi tubuh;

2) Tanda atau gejala otonomik: muntah, berkeringat, muka merah, dilatasi

pupil.

3) Gejala somatosensoris atau sensoris khusus : mendengar musik, merasa

seakan jatuh dari udara, parestesia.

4) Gejala psikis : dejavu, rasa takut, visi panoramik

2. Kejang demam komplek (Complex Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis

sebagai berikut:

a. Kejang lama > 15 menit

b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial

c. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam.

d. Terdapat gangguan kesadaran, walaupun pada awalnya sebagai kejang parsial

simpleks.

e. Dapat mencakup otomatisme atau gerakan otomatik: mengecap-gecapkan bibir,

mengunyah, gerakan yang berulang-ulang pada tangan.

D. Patofisiologis

Mempertahankan kelangsungan hidup sel/organ otak diperlukan energi yang

didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yaitu glukosa sifat

proses ini adalah oksidasi dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak

melalui sIstem kardiovaskuler. Dari uraian di atas, diketahui bahwa sumber energi otak

adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel yang

dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan

permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui

dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit oleh natrium (Na+) dan elektrolit

lainnya kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan

ion Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena

keadaan tersebut, maka terjadi perbedaan potensial membran yang disebut potesial

membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan

energi dan bantuan enzim Na - K Atp – ase yang terdapat pada permukaan sel.

Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh perubahan konsentrasi ion di

ruang ekstraseluler. Rangsangan yang datangnya mendadak seperti mekanis, kimiawi

atau aliran listrik dari sekitarnya dan perubahan patofisiologi dan membran sendiri

karena penyakit atau keturunan. Pada demam, kenaikan suhu 10 C akan mengakibatkan

metabolisme basal 10 - 15 % dan kebutuhan O2 meningkat 20 %. Pada seorang anak

berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh dibandingkan dengan

orang dewasa (hanya 15%) oleh karena itu, kenaikan suhu tubuh dapat mengubah

keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi dari ion

kalium dan natrium melalui membran listrik. Ketika besarnya meluas ke seluruh sel

dan membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang tersebut ”neurotransmitter”

dan terjadi kejang.

Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang dapat terjadi pada suhu

380 C dan anak dengan ambang kejang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 400 C atau

lebih, kejang yang berlangsung lama (>15 menit) biasanya disertai apnea.

Meningkatnya kebutuhan O2 dan untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi

hipoksemia, hiperkapnia, denyut jantung yang tidak teratur dan makin meningkatnya

suhu tubuh karena tingginya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme

otak meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang

mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul

oedema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak (Hasan dan Alatas, 1985:

847 dan Ngastiyah, 1997: 229).

E. Komplikasi

Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya terjadi

hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang terjadi. Mula-mula

kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu timbul spastisitas. Kejang demam

yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi

epilepsi.

1. Aspirasi

2. Afiksia

3. Retardasi mental

4. Kerusakan otak

Terjadi melalui mekanisme eksitotoksik neuron saraf yang aktif sewaktu kejang

melepaskan glutamat yang mengikat resptor MMDA ( M Metyl D Asparate ) yang

mengakibatkan ion kalsium dapat masuk ke sel otak yang merusak sel neuoran secara

irreversible.

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada pasien kejang demam

antara lain:

a) Pemeriksaan laboratorium elektrolit tidak seimbang dapat berpengaruh atau

menjadi predisposisi pada aktivitas kejang glukosa hipoglikemia ( normal 80-120)

atau (N < 200 mq/dl) Ureum / kreatinin meningkat (ureum normal 10 – 50 mg/dL

dan kreatinin normal =< 1,4 mg/dL). Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang

dan merupakan indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat. Sel darah merah

(Hb) menurun (normal 14-18 g/dl, 12-16 g/dl). Lumbal pungsi tes ini untuk

memperoleh cairan cerebrospinalis dan untuk mengetahui keadaan lintas likuor.

Tes ini dapat mendeteksi penyebab kejang demam atau kejang karena infeksi pada

otak. Pada kejang demam tidak terdapat gambaran patologis dan pemeriksaan

lumbal pungsi .

Pada kejang oleh infeksi pada otak ditemukan:

a. Warna cairan cerebrospinal: berwarna kuning, menunjukan pigmen kuning

santokrom

b. Jumlah cairan dalam cerebrospinal menigkat lebih dari normal (normal bayi 40-

60 ml, anak muda 60-100 ml, anak lebih tua 80-120 ml dan dewasa 130-150

ml)

c. Perubahan biokimia: kadar kalium meningkat ( normal dewasa 3.5-5.0 mEq/L,

bayi 3.6-5.8mEq/L).

b) EEG (electroencephalography) EEG merupakan cara untuk merekam aktivitas listrik

otak melalui tengkorak yang utuh untuk menentukan adanya kelainan pada SSP, EEG

dilakukan sedikitnya 1 minggu setelah suhu normal. Tidak menunjukkan kelainan

pada kejang demam sederhana, gelombang EEG yang lambat di daerah belakang dan

unilateral menunjukkan kejang demam kompleks.

c) CT Scan. Untuk mengidentifikasi lesi cerebral infaik hematoma, cerebral oedem,

trauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras.

d) Pemeriksaan radiologis

1. Foto tengkorak diperhatikan simetris tulang tengkorak, destruksi tulang

peningkatan tekanan intrakranial

2. Pneumonsefalografi dan ventrikulografi dilakukan atas indikasi tertentu yaitu

untuk melihat gambaran sistem ventrikal, rongga subaraknoid serta gambaran

otak sehingga dapat diketahui adanya atrofi otak, tumor serebri, hidrosefalus

araknoiditis

3. Arteriografi untuk melihat keadaan pembuluh darah di otak, apakah ada

penyumbatan atau peregangan.

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Klinis

1. Memberantas kejang secepat mungkin

Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang,

ditunggu selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulang suntikan kedua dengan

dosis yang sama secara intravena. Setelah 15 menit suntikan kedua masih kejang

diberikan suntikan ketiga dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskular. Bila

belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4% secara intravena.

2. Pengobatan penunjang

Sebelum memberantas kejang tidak boleh dilupakan perlunya pengobatan penunjang:

a. Semua pakaian ketat dibuka

b. Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung

c. Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen, bila perlu

dilakukan intubasi atau trakeostomi.

d. Penghisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen.

3. Pengobatan rumat

a. Profilaksis intermiten

Mencegah kejang berulang, diberikan obat campuran antikonvulsan dan antipiretik.

Profilaksis ini diberikan sampai kemungkinan sangat kecil anak mendapat kejang

demam sederhana yaitu kira-kira sampai anak umur 4 tahun

b. Profilaksis jangka panjang diberikan pada keadaan

1. Epilepsi yang diprovokasi oleh demam

2. Kejang demam yang mempunyai ciri :

a) Terdapat gangguan perkembangan saraf seperti serebral palsi, retardasi

perkembangan dan mikrosefali

b) Bila kejang berlangsung lebih dari 15 menit, bersifat fokal atau diikiuti kelainan

saraf yang sementara atau menetap

c) Riwayat kejang tanpa demam yang bersifat genetik 

d) Kejang demam pada bayi berumur dibawah usia 1 bulan

H. Pencegahan

Menurut Ngastiyah (2005: 236-239) pencegahan difokuskan pada pencegahan

kekambuhan berulang dan penegahan segera saat kejang berlangsung.

1. Pencegahan berulang

a. Mengobati infeksi yang mendasari kejang

b. Pendidikan kesehatan tentang:

1) Tersedianya obat penurun panas yang didapat atas resep dokter

2) Tersedianya obat pengukur suhu dan catatan penggunaan termometer, cara

pengukuran suhu tubuh anak, serta keterangan batas-batas suhu normal

pada anak ( 36-37ºC).

3) Anak diberi obat antipiretik bila orang tua mengetahuinya pada saat mulai

demam dan jangan menunggu sampai meningkat.

4) Memberitahukan pada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah mengalami

kejang demam bila anak akan diimunisasi.

2. Mencegah cidera saat kejang berlangsung kegiatan ini meliputi:

a. Baringkan pasien pada tempat yang rata

b. Kepala dimiringkan unutk menghindari aspirasi cairan tubuh

c. Pertahankan lidah untuk tidak menutupi jalan napas

d. Lepaskan pakaian yang ketat

e. Jangan melawan gerakan pasien guna menghindari cidera

I. Masalah Keperawatan

1. Pengkajian

Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kejang demam menurut

Greenberg (1980 : 122 – 128), Paula Krisanty (2008 : 223) :

a. Riwayat Kesehatan:

1) Saat terjadinya demam: keluhan sakit kepala, sering menangis, muntah atau

diare, nyeri batuk, sulit mengeluarkan dahak, sulit makan, tidak tidur nyenyak.

Tanyakan intake atau output cairan, suhu tubuh meningkat, obat yang

dikonsumsi

2) Adanya riwayat kejang demam pada pasien dan keluarga

3) Adanya riwayat infeksi seperti saluran pernapasan atas, OMA, pneumonia,

faringitis, bronkropeumonia, morbilivarisela dan campak.

4) Adanya riwayat trauma kepala

b. Pengkajian fisik

1) Tanda-tanda vital

2) Status hidrasi

3) Aktivitas yang masih dapat dilakukan

4) Adanya peningkatan : suhu tubuh, nadi, dan pernafasan, kulit teraba hangat

5) Ditemukan adanya anoreksia, mual, muntah dan penurunan berat badan

6) Adanya kelemahan dan keletihan

7) Adanya kejang

8) Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya peningkatan kalium,

jumlah cairan cerebrospiral meningkat dan berwarna kuning

c. Riwayat Psikososial atau Perkembangan

1) Tingkat perkembangan anak terganggu

2) Adanya kekerasan penggunaan obat – obatan seperti obat penurun panas

3) Akibat hospitalisasi

4) Penerimaan klien dan keluarga terhadap penyakit

5) Hubungan dengan teman sebaya

d. Pengetahuan keluarga

1) Tingkatkan pengetahuan keluarga yang kurang

2) Keluarga kurang mengetahui tanda dan gejala kejang demam

3) Ketidakmampuan keluarga dalam mengontrol suhu tubuh

4) Keterbatasan menerima keadaan penyakitnya

e. Pemeriksaan Penunjang (yang dilakukan) :

1) Fungsi lumbal

2) Laboratorium : pemeriksaan darah rutin, kultur urin dan kultur darah

3) Bila perlu : CT-scan dan EEG

2. Diagnosa keperawatan

a. Hipertermia b.d proses penyakit (peningkatan suhu Tubuh)

b. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d trauma di otak

c. Risiko cidera b.d kejang/ perubahan kesadaran

d. Risiko keterlambatan pertumbuhan b.d kejang berulang

3. Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI

1 Hipertermia b.d

peningkatan suhu

tubuh

NOC

Thermoregulasion

Setelah dilakukan asuhan

Keperawatan 2x24 jam,

suhu tubuh anak dalam

batas normal dengan

Kriteria hasil:

Suhu tubuh dalam batas

normal

Nadi dan RR dalam

rentang normal

Tidak ada perubahan

warna kulit dan tidak ada

pusing

NIC

Fever Treatment

1. monitor suhu sesering mungkin

2. monitor tekanan darah, nadi, dan

RR

3. Monitor tingkat kesadaran

4. Kolaborasi pemberian cairan

intravena

5. Berikan antipiretik

Temperature regulation

1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

2. Monitor tanda-tanda hipertermia

3. Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi

4. Monitor kualitas nadi

2. Risiko

ketidakeektifan

perfusi jaringan otak

b.d trauma di otak

NOC

Circulation status

Tissue prefusi:cerebral

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan 1x24 jam

diharapkan status sirkulasi

baik, dengan Kriteria hasil:

Tekanan sistolikdan

diastolic dalam batas

yang diharapkan

Berkomunikasi dengan

jelas

Dan sesuai dengan

kemampuan

NIC

1. Monitor adanya daerah tertentu

yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul

2. Kolaborasi pemberian analgetik

3. Monitor adanya tromboplebitis

4. Berikan oksigen jika diperlukan

5. Monitor Tanda-tanda vital

6. Monitor tingkat kesadaran

3 Risiko cidera b.d

kehilangan

kesadaran

NOC

Risk control

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan dalam

1x24 jam diharapkan resiko

cidera dapat dihindari

dengan kriteria :

Klien terbebas dari

cidera

Mampu mengenali

perubah status kesehatan

Mampu menjelaskan

factor resiko

NIC

Manajemen Lingkungan

1. Sediakan lingkungan yang aman

untuk pasien

2. Identifikasi kebutuhan keamanana

3. Pasien sesuai dengan kondisi

pasien

4. Hindai lingkungan yang

berbahaya

5. Sediakan tempat tidur nyaman

dan bersih

6. Anjurkan keluarga untuk

menemani pasien

4. Risiko keterlambatan

pertumbuhan b.d

kejang berulang

NOC

Growth and development

delayed

Family coping

Setelah dilakukan Asuhan

keperawatan 1x24 jam

diharapkan resiko

keterlambatan dan

pertumbuhan dapat

dihindari dengan criteria:

Perubahan normal fisik

yang biasanya terjadi

seiring penuaan usia

Kematangan fisik wanita

dan pria

Makanan dan asupan

cairan bergizi

NIC

Peningkatan perkembangan anak

1. Ajarkan kepada orang tua tentang

penanda perkembangan normal

2. Ajarkan tentang perilaku yang

sesuai dengan usia anak

3. Identifikasi dan gunakan sumber

pendidikan untuk menfasilitasi

perkembangan anak yang optimal

4. Tingkatkan komunikasi verbal dan

stimulasi taktil

5. Dorong anak melakukan sosialisasi

dengan kelompok

6. Ciptakan lingkungsn ysng aman

Manajeman nutrisi

1. Kaji keadekuatan nutrisi

2. Tentukan makanan yang disukai

Kondisi gizi adekuat anak

3. Pantau kecenderungan kenaikan

dan penurunan berat badan

DAFTAR PUSTAKA

1. Wong, Donna L, Marilyn Hockenberry-Eaton, David Wilson, etal. Buku Ajar

KeperawatanPediatrik Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC. 2009.

2. Meadow, Ro, dan simon Newell. Pediatrika. Jakarta : Erlangga. 2002.

3. Depkes RI. Perawatan Bayi Dan Anak. Ed 1. Jakarta : Pusat Pendidikan Tenaga

4. Kesehatan, 2005.

5. Lumbantobing,SM.Penatalaksanaan Muthakhir Kejang Pada Anak.Jakarta : FKUI,

2005.

6. Sachann, M Rossa. 2005. Prinsip Keperawatan Pediatric. Jakarta : EGC.

7. Suriadi, dkk. Askep Pada Anak. Jakarta. Pt Fajar Interpratama, 2001.

8. Ngastiyah. Perawatan Anak Sakit, ed 2. Jakarta: EGC, 2005.

9. Hidayat, aziz alimun. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba, 2006.