lp maternitas
DESCRIPTION
Laporan PendahuluanTRANSCRIPT
LAPORAN PENDAHULUAN
DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN
POSTPARTUM FISIOLOGIS DAN BAYI BARU LAHIR
Disusun untuk memenuhi tugas individu mata kuliah Clinical Study 2 yang
dibimbing oleh:
Ns. Fransiska Imavike F.,MN
Oleh:
Ifatul Khoiriah
0910723003
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2013
POSTPARTUM FISIOLOGIS
A. Pengertian Postpartum Fisiologis
Persalinan normal adalah proses kelahiran bayi dengan tenaga ibu
sendiri tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi. Masa nifas
(puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai
alat–alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6–8
minggu (Mochtar,1998).
Masa post partum terbagi 3 tahap, yaitu:
1. Immediate post partum (24 jam pertama setelah melahirkan)
2. Early post partum (hari kedua sampai ketujuh setelah melahirkan)
3. Late post partum (minggu kedua/ketiga sampai keenam setelah
melahirkan)
B. Adaptasi Fisiologi
Adaptasi atau perubahan yang terjadi pada ibu post partum normal, yaitu:
1. Sistem reproduksi
a. Involusi uterus
Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan disebut
involusi. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-
otot polos uterus. Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus mencapai kurang lebih 1 cm
diatas umbilicus. Dalam beberapa hari kemudian, perubahan involusi berlangsung
dengan cepat. Fundus turun kira-kira 1 sampai 2 cm setiap 24 jam. Pada hari
pascapartum keenam fundus normal akan berada dipertengahan antara umbilicus
dan simpisis pubis. Uterus tidak bisa dipalpasi pada abdomen pada hari ke-9
pascapartum.
b. Kontraksi
Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir,
diduga terjadi sebagai respons terhadap penurunan volume intrauterine yang
sangat besar. Hemostasis pascapartum dicapai terutama akibat kompresi
pembuluh darah intramiometrium, bukan oleh agregasi trombosit dan
pembentukan bekuan. Hormon oksigen yang dilepas kelenjar hipofisis
memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengkompresi pembuluh darah, dan
membantu hemostasis. Selama 1 sampai 2 jam pertama pascapartum intensitas
kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Karena penting sekali
untuk mempertahankan kontraksi uterus selama masa ini, biasanya suntikan
oksitosin (pitosin) secara intravena atau intramuscular diberikan segera setelah
plasenta lahir.
c. Afterpains
Pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga fundus pada umumnya tetap
kencang. Relaksasi dan kontraksi yang periodik sering dialami multipara dan bisa
menimbulkan nyeri yang bertahan sepanjang masa awal puerperium.
d. Lokia
Pengeluaran darah dan jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus selama
masa nifas disebut lokia. Lokia ini terdiri dari lokia rubra (1-4 hari) jumlahnya
sedang berwarna merah dan terutama darah, lokia serosa (4-8 hari) jumlahnya
berkurang dan berwarna merah muda (hemoserosa), lokia alba (8-14 hari)
jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak berwarna.
e. Serviks
Servik mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan ,ostium
eksterna dapat dimasuki oleh dua hingga tiga jari tangan; setelah 6 minggu
postnatal, serviks menutup.
f. Vulva dan vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar
selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama setelah proses
tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu,
vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina
kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-
angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.
g. Perineum
Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya
teregang oleh karena tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada postnatal
hari ke-5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya
sekalipun tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum melahirkan.
h. Payudara
Payudara mencapai maturasi yang penuh selama masa nifas kecuali jika laktasi
disupresi, payudara akan menjadi lebih besar, lebih kencang dan mula–mula lebih
nyeri tekan sebagai reaksi terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya
laktasi.
i. Traktus urinarius
Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan terdapat
spasme (kontraksi otot yang mendadak diluar kemaluan) sfingter dan edema leher
buli–buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang
pubis selama persalinan. Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam
waktu 12–36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon
estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok.
Keadaan ini menyebabkan diuresis. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal
dalam tempo 6 minggu.
2. Tanda–tanda vital
Suhu pada hari pertama (24 jam pertama) setelah melahirkan meningkat menjadi
38ºC sebagai akibat pemakaian tenaga saat melahirkan dehidrasi maupun karena
terjadinya perubahan hormonal, bila di atas 38ºC dan selama dua hari dalam
sepuluh dari pertama post partum perlu dipikirkan adanya infeksi saluran kemih,
endometriosis dan sebagainya. Pembengkakan buah dada pada hari ke-2 atau ke-
3 setelah melahirkan dapat menyebabkan kenaikan suhu.
3. Sistem kardiovaskuler
a. Tekanan darah
Tekanan darah sedikit berubah atau tetap. Hipotensi ortostatik, yang diindikasikan
oleh rasa pusing dan seakan ingin pingsan segera berdiri, dapat timbul dalam 48
jam pertama.
b. Denyut nadi
Nadi umumnya 60–80 denyut permenit dan segera setelah partus dapat terjadi
takikardi. Bila terdapat takikardi dan badan tidak panas mungkin ada perdarahan
berlebihan atau ada penyakit jantung. Pada masa nifas umumnya denyut nadi
lebih labil dibanding suhu. Pada minggu ke-8 sampai ke-10 setelah melahirkan,
denyut nadi kembali ke frekuensi sebelum hamil.
c. Komponen darah
Hemoglobin, hematokrit, dan eritrosit akan kembali ke keadaan semula sebelum
melahirkan.
4. Sistem endokrin
Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormon–hormon
yang diproduksi oleh organ tersebut. Kadar estrogen dan progesteron menurun
secara mencolok setelah plasenta keluar, kadar terendahnya tercapai kira–kira
satu minggu pascapartum. Pada wanita yang tidak menyusui kadar estrogen mulai
meningkat pada minggu kedua setelah melahirkan dan lebih tinggi daripada wanita
yang menyusui pada pascapartum hari ke-17 (Bowes ,1991)
Kadar prolaktin meningkat secara progresif sepanjang masa hamil. Pada
wanita menyusui, kadar prolaktin tetap meningkat sampai minggu keenam setelah
melahirkan (Bowes, 1991). Kadar prolaktin serum dipengaruhi oleh kekerapan
menyusui, lama setiap kali menyusui, dan banyak makanan tambahan yang
diberikan.
5. Sistem perkemihan
Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut
menyebabkan peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid
setelah wanita melahirkan sebagian menjelaskan sebab penurunan fungsi ginjal
selama masa pascapartum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan
setelah wanita melahirkan. Diperlukan kira–kira 2 sampai 8 minggu supaya
hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali ke
keadaan sebelum hamil (Cunningham, dkk, 1993). Pada sebagian kecil wanita,
dilatasi traktus urinarius bisa menetap selama tiga bulan.
6. Sistem gastrointestinal
Ibu biasanya lapar setelah melahirkan, sehingga ia boleh mengkonsumsi
makanan–makanan ringan. Penurunan tonus dan mortilitas otot traktus cerna
menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan
anestesi bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas keadaan normal.
Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah
ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun
selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, diare sebelum
persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan atau dehidrasi. Ibu sering
kali sudah menduga nyeri saat defekasi karena nyeri yang dirasakannya di
perineum akibat episiotomy, laserasi atau hemoroid.
7. Sistem muskuloskeletal
Adaptasi ini mencakup hal–hal yang membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi
dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran rahim. Stabilisasi sendi lengkap
pada minggu ke-6 sampai ke-8 setelah wanita melahirkan.
8. Sistem integumen
Kloasma yang muncul pada masa kehamilan biasanya menghilang saat kehamilan
berakhir. Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya.
Kulit yang meregang pada payudara, abdomen, paha dan panggul mungkin
memudar tapi tidak hilang seluruhnya.
C. Adaptasi psikologis
Rubin (1961) membagi menjadi 3 fase:
1. Fase taking in yaitu fase ketergantungan, hari pertama sampai dengan hari ketiga
post partum, fokus pada diri sendiri, berperilaku pasif dan ketergantungan,
menyatakan ingin makan dan tidur, sulit membuat keputusan.
2. Fase taking hold yaitu fase transisi dari ketergantungan ke mandiri, dari ketiga
sampai dengan kesepuluh post partum, ntib sudah ke bayi, mandiri dalam
perawatan diri, mulai memperhatikan fungsi tubuh sendiri dan bayi, mulai terbuka
dalam menerima pendidikan kesehatan.
3. Fase letting go yaitu fase dimana sudah mengambil tanggung jawab peran yang
baru, hari kesepuluh sampai dengan enam minggu post partum, ibu sudah
melaksanakan fungsinya, ayah berperan sebagai ayah dan berinteraksi dengan
bayi.
D. Penatalaksanaan medis
1. Tes diagnostik
a. Jumlah darah lengkap, hemoglobin/hematokrit (Hb/Ht)
b. Urinalisis; kadar urin, darah.
2. Terapi
a. Memberikan tablet zat besi untuk mengatasi anemia
b. Memberikan antibiotik bila ada indikasi
BAYI BARU LAHIR
A. Adaptasi dan Perubahan Fisiologis
Menurut Pusdiknakes (2003) perubahan fisiologis pada bayi baru lahir adalah:
1. Perubahan sistem pernafasan (respirasi)
Selama dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari pertukaran oksigen
melalui plasenta. Setelah bayi lahir, pertukaran oksigen harus melalui paru–paru.
a. Perkembangan paru–paru
Paru–paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari pharynk yang bercabang dan
kemudian bercabang kembali membentuk struktur percabangan bronkus. Sampai
bronkus dan alveolus akan sepenuhnya berkembang. Walaupun janin
memperlihatkan adanya gerakan napas sepanjang trimester II dan III, paru–paru
yang tidak matang akan mengurangi kelangsungan hidup BBL sebelum usia 24
minggu. Hal ini disebabkan karena keterbatasan permukaan alveolus,
ketidakmatangan sistem kapiler paru–paru dan tidak tercukupinya jumlah
surfaktan.
b. Awal adanya nafas
Faktor–faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi adalah:
1. Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar rahim
yang merangsang pusat pernafasan otak.
2. Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru–paru
selama persalinan, yang merangsang masuknya udara ke dalam paru–paru
secara mekanis. Interaksi antara sistem pernafasan, kardiovaskuler dan
susunan saraf pusat menimbulkan pernafasan yang teratur dan
berkrsinambungan serta denyut yang diperlukan untuk kehidupan.
3. Penimbunan karbondioksida
Setelah bayi lahir, kadar karbondioksida meningkat dalam darah dan akan
merangsang pernafasan. Berkurangnya oksigen akan mengurangi gerakan
pernafasan janin, tetapi sebaliknya kenaikan karbondioksida akan menambah
frekuensi dan tingkat gerakan pernafasan janin.
4. Perubahan suhu
Keadaan dingin akan merangsang pernafasan.
c. Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernafas.
Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk:
1. Mengeluarkan cairan dalam paru.
2. Mengembalikan jaringan alveolus paru–paru untuk pertama kali.
Agar alveolus dapat berfungsi, harus terdapat surfaktan (lemak
lesitin/sfingomielin) yang cukup dan aliran darah ke paru–paru. Produksi
surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan, dan jumlahnya meningkat sampai
paru–paru matang (sekitar 30-34 minggu kehamilan). Fungsi surfaktan adalah
untuk mengurangi tekanan permukaan paru–paru dan membantu untuk
menstabilkan dinding alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir pernafasan.
Tidak adanya surfaktan menyebabkan alveolus kolaps setiap saat akhir
pernafasan yang menyebabkan sulit bernafas. Peningkatan kebutuhan ini
memerlukan penggunaan lebih banyak oksigen dan glukosa. Berbagai
peningkatan ini menyebabkan stress pada bayi yang sebelumnya sudah
terganggu.
d. Dari cairan menuju udara
Bayi cukup bulan mempunyai cairan di paru–parunya. Pada saat bayi melewati
jalan lahir selama persalinan, sekitar sepertiga cairan ini diperas keluar dari paru–
paru. Seorang bayi yang dilahirkan secara sectio sesaria kehilangan keuntungan
dari kompresi rongga dada dan dapat menderita paru–paru basah dalam jangka
waktu lebih lama. Dengan beberapa kali tarikan nafas yang pertama udara
memenuhi ruangan trakea dan bronkus BBL. Sisa cairan di paru–paru dikeluarkan
dari paru–paru dan diserap oleh pembuluh limfe dan darah.
e. Fungsi sistem pernafasan dan kaitannya dengan fungsi kardiovaskuler
Oksigenasi yang memadai merupakan faktor yang sangat penting dalam
mempertahankan kecukupan pertukaran udara. Jika terdapat hipoksia, pembuluh
darah paru–paru akan mengalami vasokontriksi. Jika hal itu terjadi, berarti tidak
ada pembuluh darah yang terbuka guna menerima oksigen yang berada dalam
alveoli, sehingga menyebabkan penurunan oksigen jaringan, yang akan
memperburuk hipoksia. Peningkatan aliran darah paru–paru akan memperlancar
pertukaran gas dalam alveolus dan akan membantu menghilangkan cairan paru–
paru dan merangsang perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi luar rahim.
2. Perubahan pada sistem peredaran darah
Setelah lahir darah BBL harus melewati paru–paru untuk mengambil oksigen
dan mengadakan sirkulasi melalui tubuh guna guna mengantarkan oksigen ke
jaringan. Untuk membuat sirkulasi yang baik, kehidupan di luar rahim harus terjadi
2 perubahan besar:
a. Penutupan Foramen Ovale pada atrium jantung
b. Perubahan Ductus Arteriosus antara paru–paru dan Aorta
Perubahan sirkulasi ini terjadi akibat perubahan tekanan pada seluruh sistem
pembuluh. Oksigen menyebabkan sistem pembuluh mengubah tekanan
dengan cara mengurangi/meningkatkan resistensinya, sehingga mengubah
aliran darah.
Dua peristiwa yang merubah tekanan dalam sistem pembuluh darah:
1. Pada saat tali pusat dipotong resistensi pembuluh sistemik meningkat dan
tekanan atrium kanan menurun, tekanan atrium menurun kerena berkurangnya
aliran darah ke atrium kanan tersebut. Hal ini menyebabkan penurunan volume
dan tekanan atrium kanan itu sendiri. Kedua kejadian ini membantu darah
dengan kandungan oksigen sedikit mengalir ke paru–paru untuk menjalani
proses oksigenisasi ulang.
2. Pernafasan pertama menurunkan resistensi pada pembuluh darah paru–paru
dan meningkatkan tekanan pada atrium kanan. Oksigen pada pernafasan ini
menimbulkan relaksasi dan terbukanya sistem pembuluh darah paru–paru.
Peningkatan sirkulasi ke paru – paru mengakibatkan peningkatan volume darah
dan tekanan pada atrium kanan dengan peningkatan tekanan atrium kanan ini
dan penurunan pada atrium kiri, foramen ovale secara fungsional akan
menutup.
Vena umbilikus, ductus venosus dan arteri hipogastrika dari tali pusat menutup
secara fungsional dalam beberapa menit setelah lahir dan setelah tali pusat
diklem. Penutupan anatomi jaringan fibrosa berlangsung 2-3 bulan
B. Perubahan pada saat lahir
1. Penghentian darah dari plasenta.
2. Pengembangan dan pengisian udara pada paru–paru.
3. Penutupan Voramen Ovale.
4. Penutupan ductus arteriosus.
3. Pengaturan suhu tubuh
BBL belum dapat mengatur suhu tubuhnya, sehingga akan mengalami
stress dengan adanya perubahan lingkungan dari dalam rahim ibu ke lingkungan
luar yang suhunya lebih tinggi. Suhu dingin ini menyebabkan air ketuban menguap
lewat kulit, pada lingkungan yang dingin, pembentukan suhu tanpa mekanisme
menggigil merupakan usaha utama seorang BBL untuk mendapatkan kembali
panas tubuhnya. Pembentukan suhu tanpa menggigil ini merupakan hasil
penggunaan lemak cokelat untuk produksi panas, timbunan lemak cokelat
terdapat di seluruh tubuh dan mampu meningkatkan suhu tubuh hingga 100%.
Untuk membakar lemak cokelat, sering bayi harus menggunakan glukosa guna
mendapatkan energi yang akan mengubah lemak menjadi panas. Lemak cokelat
tidak diproduksi ulang oleh BBL. Cadangan lemak cokelat ini akan habis dalam
waktu singkat dengan adanya stress dingin. Semakin lama usia kehamilan maka
semakin banyak persediaan lemak cokelat BBL.
4. Metabolisme glukosa
Untuk memfungsikan otak memerlukan glukosa dalam jumlah tertentu.
Dengan tindakan penjepitan tali pusat dengan klem pada saat lahir seorang bayi
harus mulai mempertahankan kadar glukosa darahnya sendiri. Pada setiap BBL,
glukosa darah akan turun dalam waktu cepat (1-2 jam).
BBL yang tidak mampu mencerna makanan dengan jumlah cukup, akan
membuat glukosa dari glikogen (glikogenisasi). Bayi yang sehat akan menyimpan
glukosa dalam bentuk glikogen terutama di hati, selama bulan–bulan terakhir
dalam rahim.
5. Perubahan sistem gastrointestinal
Kemampuan BBL cukup bulan untuk menelan dan menghisap makanan
selain asi masih terbatas. Hubungan esofagus bawah dan lambung masih belum
sempurna, kapasitas lambung masih terbatas kurang dari 30cc untuk BBL cukup
bulan. Kapasitas lambung ini akan bertambah secar lambat seiring pertambahan
usia dan pertumbuhan.
6. Sistem kekebalan tubuh/imun
Sistem imunitas BBL masih belum matang, sehingga menyebabkan BBL
rentan terhadap berbagai infeksi dan alergi. Sistem imunitas yang matang akan
memberikan kekebalan yang baik.
Kekebalan alami pada tingkat sel yaitu oleh sel darah yang membantu BBL
membunuh mikro organisme asing, tetapi pada BBL sel–sel darah ini belum
matang dan belum bekerja sempurna. Artinya BBL belum mampu memerangi dan
melawan infeksi serta alergi secara efisien.
PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama Ifatul Khoiriah Tanggal Pengkajian 14 Maret 2013
NIM 0910723003 Ruangan/RS Rawat Gabung/RST
dr, Soepraoen
DATA UMUM KLIEN
1 Initial Klien Ny. K Initial Suami Tn. B
2 Usia 33 tahun Usia 34 tahun
3 Status Perkawinan Menikah Status Perkawinan Menikah
4 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Pekerjaan TNI
5 Pendidikan
Terakhir
Pendidikan
Terakhir
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No Tahun Tipe
Persalinan
Penolong Jenis
Kelamin
BB
Lahir
Keadaan bayi
waktu lahir
Masalah
Kehamilan
1
2
3
2005
2008
2010
Normal
Abortus
Normal
Bidan
Dokter
Pr
-
Pr
2,8 kg
-
3 kg
Baik
Meninggal
Baik
-
-
Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama: Anak pertama 2 bulan, anak
kedua 2 tahun
Riwayat Kehamilan Saat Ini ( berupa narasi )
1. Berapa kali periksa hamil: rutin sebulan sekali, saat usia kehamilan 8 bulan: 2
minggu sekali
2. Masalah kehamilan : -
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I
Tgl/Jam: 14 Maret 2013 pukul 14.30 WIB
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB 2500 gram/ 48 cm, A/S: 7/9
3. Perdarahan:
4. Masalah dalam persalinan : -
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : -
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping) : Anak pertama sampai anak
kedua, kx memakai KB suntik bulanan. Setelah anak kedua, kx memakai pil KB samai
sekarang.
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstretik: P3A1 Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
o Jika tidak alasan: -
Keadaan Umum :GCS 4,5,6 Kesadaran : sadar penuh
o BB/TB 53 kg /160 cm
Tanda Vital
o Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi 72 x/menit, Suhu 360C
o Pernafasan 24 x/menit
Kepala Leher
o Kepala : Bentuk : Massa:
o Mata : Bentuk : Konjungtiva: Tidak anemis
o Hidung : (Bentuk, lesi, massa, nyeri,nyeri tekan) :
o Mulut : mukosa : , (warna bibir, lesi, massa, warna lidah, perdarahan gusi,
karies, gangguan bicara) :
o Telinga : (Bentuk, lesi, massa, nyeri,nyeri tekan) :
o Leher : (kekakuan, nyeri/nyeri tekan, benjolan/massa, keterbatasan gerak, vena
jugularis, tiroid, limfe, trakea, keluhan, upaya untuk mengatasi) :
o Masalah khusus: -
Dada
o Jantung :
o Paru :
o Payudara : (Benjolan/massa, Nyeri/nyeri tekan, Bengkak, Kesimetrisan) :
o Puting Susu : Kanan menonjol, kiri inverted
o Pengeluaran ASI :
o Masalah khusus:
Abdomen
o Involusi uterus : Kurang baik
o Fundus uterus : Kontraksi: lemah Posisi: 2 jari di atas simfisis pubis
o Kandung kemih : Tidak distensi
o Fungsi pencernaan :
o Masalah khusus : -
Perineum dan Genital
o Vagina: Edema ( - ) Memar ( - ) Hematom ( - )
o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA : tidak terkaji
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada sedikit darah
A: approximate: baik/tidak
o Kebersihan
o Lokia
o Jumlah: 1 pembalut tidak penuh
o Jenis/warna: Rubra
o Konsistensi: Encer
o Bau: tidak terkaji
o Hemorrhoid: (derajat, lokasi, berapa lama nyeri: ya/tidak):
o Masalah khusus: Lokia sedikit
Ekstremitas
o Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak, lokasi
o Ekstremitas Bawah: edema: ya/tidak, lokasi
o Varises: ya/tidak, lokasi
o Tanda Homan: ( - )
o Masalah khusus: Saat jongkok, ekstremitas bawah terasa pegal
Eliminasi
o Urin : Kebiasaan BAK:
o BAK saat ini: 2x nyeri: ya/tidak
o BAB: Kebiasaan BAB:
o BAB saat ini : belum sejak tanggal 10 Maret konstipasi: ya/tidak
o Masalah khusus: Tidak mau BAB karena nyeri/pegal
Istirahat dan Kenyamanan
o Pola tidur: Kebiasaan: ,lama: , pola tidur saat ini: Tidak bisa tidur karena memikirkan
anak di rumah
o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi: , sifat: , intensitas:
Mobilisasi dan latihan
o Tingkat mobilisasi : Baik
o Latihan/senam :
o Masalah khusus :
Nutrisi dan Cairan
o Asupan nutrisi : Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada, porsi tidak habis tapi
makan makanan dari luar RS
o Asupan cairan : cukup/kurang, ± 1000ml
o Masalah khusus : -
Keadaan Mental
o Adaptasi psikologis : bingung cara merawat tali pusat bayi, sebelumnya
menggunakan betadin untuk balutan, sekarang menggunakan kassa kering dan
mengganti kassa hanya saat mandi
o Penerimaan terhadap bayi: mau memegang bayi
o Masalah khusus :
Kemampuan menyusui:
Oban-obatan :
Keadaan umum ibu : Baik Tanda vital
Jenis persalinan : Normal Proses persalinan
Kala I : Tanggal 3 Maret pembukaan I
Tanggal 10 Maret terjadi rembesan air ketuban
Tanggal 12 Maret masih pembukaan I
Tanggal 13 Maret pembukaan I -> pukul 10.00 didrip
Indikasi :
Kala II :
Komplikasi persalinan: Ibu (-) Janin (-)
Lamanya ketuban :
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal: 13 Maret 2013 Jam: 14.30 WIB Jenis Kelamin: Perempuan
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA NILAI JUMLAH
0 1 2 Menit
ke-1
Menit
ke-5
Denyut jantung
Usaha nafas
Tonus otot
Iritabilitas
refleks
Warna
Tidak ada
Tidak ada
Lumpuh
Tidak
bereaksi
Biru/pucat
< 100
Lambat
Ekstremitas fleksi
sedikit
Gerakan sedikit
Tubuh kemerahan
tangan dan kaki
biru
> 100
Menangis kuat
Gerakan aktif
Reaksi melawan
kemerahan
7 9
Tindakan resusitasi
Plasenta: Berat: Talipusat: Panjang Ukuran: Jumlah pembuluh darah:
Kelainan (-)
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah: Ibu belum bisa BAB karena pegal-pegal dan kurang tahu cara merawat tali
pusat.
Perencanaan Pulang:
Kemungkinan pulang tanggal 16 Maret 2013
ANALISA DATA
Pengelompokan Data Etiologi Problem
DS :
- Klien mengatakan
belum BAB sejak
tanggal 10 Maret
- Klien mengatakan
tidak mau BAB karena
kaki pegal
DO :
- Penurunan frekuensi
BAB
Kehamilan
Perut membesar
Penekanan pada usus besar
Kerja usus besar terganggu
BAB tidak teratur
Post partum
Adaptasi fisiologis muskuloskeletal
Pegal ekstremitas bawah
Mengabaikan kebiasaan dorongan
untuk defekasi
Risiko konstipasi
Risiko Konstipasi
DS:
- Klien mengatakan
sebelumnya
menggunakan betadin
- Klien mengatakan
hanya mengganti
kassa tali pusat saat
mandi
Riwayat perawatan tali pusat yang
salah
Belum mempunyai pengetahuan
mengenai perawatan tali pusat
Kurang informasi
Kurang pengetahuan
Kurang
Pengetahuan
DO:
- Klien bertanya
kapan saja
mengganti balutan
kassa tali pusat
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Nomor Diagnosa
14 Maret 2013 1 Risiko konstipasi berhubungan dengan
mengabaikan kebiasaan dorongan untuk
defekasi
14 Maret 2013 2 Kurang pengetahuan tentang perawatan
tali pusat berhubungan dengan kurang
informasi
RENCANA INTERVENSI
No.
Diagnosa
1
Nama
diagnosa
Risiko konstipasi berhubungan dengan mengabaikan kebiasaan dorongan
untuk defekasi
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam konstipasi tidak
terjadi
Indikator 1. Eliminasi bowel :
Indikator Severely
comp.
Substan
tially
comp.
Moderately
comp.
Mildly
comp.
Not
comp.
Pola
eliminasi
3
Feses lunak
dan
berbentuk
3
2. Perilaku patuh: diet sehat
Indikator Never
demo.
Rarely
demo.
Sometimes
demo.
Often
demo.
Consistent
ly demo.
Makan buah
sesuai porsi
yang
dianjurkan
4
Makan sayur
sesuai porsi
yang
dianjurkan
4
Menyeimbang-
kan intake
cairan dengan
output
4
3. Mobilitas
Indikator Never
demo.
Rarely
demo.
Sometimes
demo.
Often
demo.
Consistent
ly demo.
Berjalan 4
Intervensi 1. Kaji pola dan frekuensi BAB, warna, bau, dan konsistensi feses serta
keluhan dalam melakukan BAB
2. Anjurkan pasien untuk melakukan ambulasi sesuai toleransi dan
meningkatkan secara progresif.
3. Pertahankan diet reguler dengan kudapan di antara makanan, tingkatkan
makan buah dan sayuran.
4. Anjurkan banyak minum air putih.
Rasional 1. Mengidentifikasi keparahan risiko konstipasi dan menentukan intervensi
selanjutnya.
2. Membantu meningkatkan peristaltik gastrointestinal.
3. Makanan berserat seperti buah dan sayuran membantu meningkatkan
konsistensi feses dan memfasilitasi pengeluaran.
4. Melunakkan feses dan memfasilitasi pengeluaran.
Nomor
Diagnosa
2
Nama
Diagnosa
Kurang pengetahuan tentang perawatan bayi (cara mengganti balutan tali pusat)
berhubungan dengan kurang informasi
Tujuan Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam klien dapat mengetahui tata cara
yang benar tentang perawatan tali pusat bayi
Indikator Indikator Tidak
melakukan
Jarang
melakukan
Kadang –
kadang
melakukan
Sering
melakukan
Selalu
melakukan
Perawatan
tali pusat
4
Intervensi - Pendidikan kepada klien tentang perawatan tali pusat
1. Bersihkan kulit disekitar pangkal tali pusar dengan waslap.
2. Perhatikan keadaan tali pusar. Keringkan badan bayi dengan dengan handuk
yang lembut.
3. Bungkus tali pusat dengan kasa kering.
4. Popok jangan menutupi tali pusat.
Rasional - Perawatan tali pusat
1. Menghindari kontaminasi bakteri jika tali pusar basah.
2. Adanya discharge atau tanda inflamasi sekitar tali pusat karena tali pusat
mengalami nekrosis kadang sedikit bau hingga tali pusat lepas.
3. Menghindari kontaminasi bakteri jika tali pusat basah.
4. Membantu tali pusat kering dan segera lepas.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Ny. K
Hari/ Jam No Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx
Jumat
15-03-2013
08.00 1 Mengkaji pola dan
frekuensi BAB, warna,
bau, dan konsistensi
feses serta keluhan
dalam melakukan BAB
S: Klien mengatakan
kemarin malam (14-03-
2013) klien sudah bisa
BAB, tetapi saat BAB
masih terasa keras, saat
dilakukan pengkajian
klien mengeluh nyeri
perut setelah diberi obat
untuk melancarkan
pengeluaran sisa darah.
O: setelah dilakukan
pemeriksaan TD,
hasilnya TD Ny. K=
110/70 mmHg
A: Masalah pola BAB
sudah teratasi sebagian
P: Melanjutkan intervensi
selanjutnya
Jumat
15-03-2013
08.15 1 Mengkonfirmasi tentang
aktivitas ibu untuk
duduk, berdiri dan
berjalan.
S: Klien mengatakan
sudah berjalan-jalan
setiap pagi
O: Perawat melihat ibu
sudah berjalan-jalan
beberapa kali
A: Masalah aktivitas
teratasi
P: melanjutkan intervensi
selanjutnya
Jumat
15-03-2013
08.20 1 Mengidentifikasi intake
cairan klien
Menganjurkan banyak
minum air putih
S: Klien mengatakan
bahwa untuk
melancarkan BABnya,
klien meminum banyak
air putih
O: -
A: Masalah cairan teratasi
P: melanjutkan intervensi
selanjutnya
Jumat
15-03-2013
08.25 1 Mengkomunikasikan
tentang makanan yang
seimbang serat dan
intake cairan
S: Klien mengatakan
sudah memakan
makanannya walapun
belum habis.
O: -
A: Masalah diet makanan
teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi
selanjutnya
Jumat
15-03-2013
08.30 1 Mendiskusikan dan
mengajurkan klien untuk
konsumsi buah-buahan
dan sayuran hijau
S: Klien mengatakan
tentang makanan
berserat dan
melancarkan BAB
O: Klien mampu
menyebutkan tentang
makanan yang dapat
melancarkan BAB dan
ASI saat ditanya
A: Masalah teratasi
P: melanjutkan intervensi
selanjutnya
Jumat
15-03-2013
08.35 2 Mengkaji sejauh mana
pemahaman klien
tentang perawatan tali
pusat
S: klien mengatakan
bahwa untuk melakukan
perawatan tali pusat,
diperlukan balutan
dengan kasa kering
O: dari penjelasan klien,
didapatkan bahwa klien
sudah mengetahui
prinsip perawatan tali
pusat
A: Masalah teratasi
P: melanjutkan intervensi
selanjutnya
Jumat
15-03-2013
08.45 2 Menjelaskan tentang
perawatan payudara
S: Klien mengatakan
bahwa payudaranya
sudah mengeluarkan
ASI, payudara sebelah
kanan menonjol dan
yang sebelah kiri masih
inverted
O: Klien memperhatikan
penjelasan perawat
tentang cara merawat
payudara, cara
membersihkan dan cara
menyusukan pada bayi
A: Masalah teratasi
P: Melanjutkan intervensi
selanjutnya
Jumat
15-03-2013
08.50 2 Mengajarkan cara
perawatan tali pusat
a. Membersihkan kulit
disekitar pangkal tali
pusat dengan waslap
b. Memperhatikan adanya
discharge atau tanda
inflamasi sekitar tali
pusat, karena tali pusat
mengalami nekrosis
kadang sedikit bau
hingga tali pusat lepas
c. Jika tali pusat telah
lepas, kadang muncul
sedikit darah pada
pangkal tali pusat (tidak
berbahaya dan akan
S: Klien mengatakan
perawatan tali pusat
dilakukan setelah mandi
dengan menggunakan
kasa kering
O: klien mendengarkan
penjelasan perawat
tentang perawatan tali
pusat bayi
menggunakan kasa
kering setiap kali basah.
Klien terlihat antusias
dan bertanya bila ada
yang kurang dipahami
A: Masalah teratasi
P: Mengidentifikasi
pemahaman klien
hilang sendirinya)
d. Membersihkan bekas
sabun dengan waslap
yang bersih dan basah
e. Mengeringkan badan
bayi dan tali pusat
dengan handuk yang
lembut
f. Membungkus tali pusat
dengan kassa kering.
g. Memakaikan popok,
jangan terlalu ketat.
Popok jangan menutupi
tali pusat karena tali
pusat yang basah akan
memperlambat lepasnya
tali pusat serta dapat
menimbulkan infeksi
Melakukan evaluasi dan
Mengidentifikasi
pemahaman klien
dengan meminta klien
mengulang penjelasan
perawat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bulecheck GM, Butcher HK, & Dochterman JM. 2008. Nursing Intervention
Classification (NIC), fifth ed. United State: Mosby.
2. Doengoes ME, Moorhouse MF, & Murr AC. 2010. Nursing Diagnosis Manual.
Philadelphia: F.A. Davis Company.
3. Herdman TH. 2012. NANDA International Nursing Diagnosis: Definitions &
Classification 2012-2014. United Kingdom: Wiley-Blackwell.
4. Mansjoer A. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III Jilid I. Jakarta: Media.
5. Manuaba IBG. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.
6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, & Swanson E. 2008. Nursing Outcomes
Classification (NOC), fourth ed. United State: Mosby.