lp mobilisasi ambulasi
TRANSCRIPT
A. Konsep Dasar Mobilitas
1. Pengertian
Menurut Potter dan Perry (2003) mobilitas adalah kemampuan seseorang
untuk berpindah secara bebas. Sedangkan menurut Wahit Iqbal Mubarak
(2007) mobilitas adalah kemampuan untuk bergerak secara bebas, mudah, dan
teratur yang bertujuan untuk memenuhi hidup sehat.
Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa mobilisasi
adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur
dan mempunyai tujuan dalam rangka pemenuhan kebutuhan hidup sehat, hal
ini penting untuk kemandirian.
2. Jenis Mobilitas
a. Mobilitas penuh adalah kemampuan individu untuk bergerak secara penuh
dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan peran sehari-hari.
b. Mobilitas sebagian adalah kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
batasan jelas dan tak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh
gangguan saraf motorik dan sensorik.
1) Mobilitas sebagian temporer adalah kemampuan seseorang untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara, kemungkinan
disebabkan oleh trauma pada muskuloskeletal. Contohnya : adanya
dislokasi sendi dan tulang.
2) Mobilitas sebagian permanen adalah kemampuan seseorang untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan
rusaknya sistem saraf yang reversibel. Contohnya hemiplegia akibat
stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang.
3. Faktor yang mempengaruhi mobilitas
a. Gaya Hidup
1) Belajar tentang nilai dari aktivitas dari lingkungan keluarga
2) Pengaruh faktor budaya terhadap aktivitas
b. Ketidakmampuan
Kelemahan fisik dan mental yang menghalangi seseorang untuk
melaksanakan aktivitas kehidupan, dibagi menjadi dua:
1) Ketidakmampuan primer: disebabkan langsung karena penyakit atau
trauma. Contohnya paralisis oleh karena injuri spinal cord.
2) Ketidakmampuan sekunder: dampak akibat ketidakmampuan primer.
Contohnya kelemahan otot, bed sores.
c. Tingkat Energi
1) Bervariasi diantara individu
2) Seseorang menghindar dari stressor untuk mempertahankan kesehatan
fisik dan psikologis
d. Usia
Mempengaruhi tingkat aktivitas, dikaitkan dengan tingkat perkembangan
dari sejak lahir sehubungan dengan usia lanjut.
e. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan.
Contohnya orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh, memiliki
kemampuan mobilitas yang kuat dibandingkan dengan orang karena
adaptasi budaya tertentu dibatasi aktivitasnya.
4. Kondisi patologi yang mempengaruhi mobilitas
a. Ketidaknormalan postur
Mempengaruhi efisiensi dari system muskuloskeletal seperti body
alignment, keseimbangan, dan penampilan. Selama pengkajian perawat
mengobservasi body alignment dan ROM ketidaknormalan postur dapat
disebabkan oleh nyeri, posisi yang salah, dan mobilitas atau keduanya.
Pengetahuan tentang karakteristik, penyebab dan pengobatan dari
ketidaknormalan postur dalam pemenuhan kebutuhan mengangkat,
memindah dan memposisikan. Beberapa ketidaknormalan postur
menyebabkan keterbatasan ROM.
b. Gangguan perkembangan otot
Luka dan penyakit dapat menunjukkan untuk mengubah fungsi
muskuloskeletal. Penyakit otot adalah kelompok ketidaknormalan yang
disebabkan oleh degerasi otot tulang fibrous.
c. Kerusakan system saraf pusat
Kerusakan beberapa komponen seperti pada pengaturan gerak sadar
mengakibatkan gangguan body alignment dan mobilitas. Motorik di
cerebrum bisa dirusak oleh trauma dari cidera kepala, iskemia dari
kecelakaan cerebrovascular (stroke) atau infeksi bakteri dari meningitis.
d. Trauma langsung pada system musculoskeletal
Trauma sistem muskuloskeletal dapat mengakibatkan memar, keseleo dan
fraktur. Fraktur adalah gangguan pada jaringan tulang penyambung.
Fraktur diakibatkan oleh trauma eksternal, tapi juga bias terjadi karena
kelainan bentuk tulang (misalnya osteoporosis, paget’s disease atau
osteogenesis imperfekta). Kondisi cacat lahir dapat mempengaruhi struktur
muskuloskeletal atau sistem saraf, mengganggu body alignment atau
gerakan sendi. Sifatnya bisa sementara atau permanen.
A. Konsep Dasar Ambulasi
1. Pengertian
Ambulasi adalah usaha yang dikoordinir dari muskuloskeletal dan sistem
saraf untuk mempertahankan keseimbangan postur dan body aligment selama
pengangkatan, pergerakan, dan penyelenggaraan kegiatan atau aktivitas
kehidupan sehari-hari (Perry dan Potter).
Pergerakan tubuh yang terkoordinir melibatkan fungsi skeletal, otot, dan
sistem saraf. Karena ketiga sistem ini berhubungan erat dalam mendukung
ambulasi, sehingga sistem tersebut sering disebut sebagai unit fungsi tunggal.
Sistem skeletal menjalankan lima fungsi di dalam tubuh yaitu sebagai
pendukung, perlindungan, pergerakan, penyimpanan mineral dan
hematopoiesis (pembentukan sel darah).
Dalam ambulasi, fungsi tulang sebagai pendukung dan pergerakan adalah
paling penting. Tulang menjalankan fungsi sebagai kerangka dan menyokong
bentuk, postur dan posisi bagian tubuh. Dalam pergerakan ditimbulkan oleh
tarikan otot pada tulang yang berperan sebagai pengungkit dan sendi berperan
sebagai tumpuan atau penompang.
2. Anatomi dan Fisiologi
a. Tulang
Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada bagian intraseluler, tulang
berasal dari embrionik hyaline cartilage yang mana melalui proses
osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut
osteoblas. Proses mengerasnya tulang garam kalsium.
Tulang mempunyai fungsi sebagai:
1) Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh
2) Melindungi organ tubuh dan jaringan lunak
3) Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan
pergerakan)
4) Membentuk sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang
(hematopoiesis)
5) Menyimpan garam-garam mineral. Misalnya kalsium dan fosfor
b. Otot
Otot dibagi dalam tiga kelompok dengan fungsi utama untuk kontraksi dan
menghasilkan pergerakan dari bagian tubuh atau seluruh tubuh. Pergerakan
ditimbulkan oleh tarikan otot pada tulang yang berperan sebagai
pengungkit dan sendi berperan sebagai tumpuan atau penopang.
c. Ligamen
Ligamen adalah sekumpulan dari jaringan fibrous yang tebal dimana
merupakan akhir dari suatu otot dan berfungsi mengikat suatu tulang.
d. Persendian
Pergerakan tidak akan mungkin terjadi bila kelenturan dalam rangka tulang
tidak ada. Kelenturan dimungkinkan karena adanya persendian atau letak
dimana tulang berada bersama-sama. Adapun gerakan yang dapat
dilakukan oleh sendi-sendi antara lain:
1) Fleksi
2) Ektensi
3) Adduksi
4) Abduksi
5) Rotasi
6) Sirkumduksi
7) Pergerakan khusus: supinasi, pronasi, inversion, eversio, protacsio
3. Prinsip Ambulasi
a. Gravitasi
Memandang gravitasi sebagai sumbu dalam pergerakan tubuh.
1) Pusat gravitasi, titik yang ada di pertengahan tubuh
2) Garis gravitasi, merupakan garis imajiner vertical melalui pusat
gravitasi
3) Dasar tumpuan, merupakan dasar tempat seseorang dalam posisi
istirahat untuk menopang atau menahan tubuh
b. Keseimbangan
Keseimbangan dicapai dengan mempertahankan posisi garis gravitasi
diantara pusat gravitasi dan dasar tumpuan.
4. Pergerakan Dasar dalam Ambulasi
a. Gerakan (ambulating)
Gerakan yang benar dapat membantu mempertahankan keseimbangan
tubuh. Contohnya keseimbangan orang saat berdiri dan saat berjalan akan
berbeda. Orang yang berdiri akan lebih mudah stabil dibandingkan dengan
posisi jalan. Dalam posisi jalan akan terjadi perpindahan dasar tumpuan
dari sisi satu ke sisi yang lain dan posisi gravitasi akan selalu berubah pada
posisi kaki.
b. Menahan (squaling)
Dalam melakukan pergantian, posisi menahan selalu berubah. Contohnya
posisi orang duduk akan berbeda dengan orang jongkok dan tentunya
berbeda dengan posisi membungkuk. Gravitasi adalah hal yang perlu
diperhatikan untuk memberikan posisi yang tepat dalam menahan. Dalam
menahan diperlukan dasar tumpuan yang tepat.
c. Menarik (pulling)
Menarik dengan benar akan memudahkan untuk memindahkan benda.
Yang perlu diperhatikan adalah ketinggian, letak benda, posisi kaki dan
tubuh dalam menarik, sodorkan telapak tangan dan lengan atas dipusat
gravitasi pasien, lengan dan siku diletakkan pada permukaan tempat tidur.
Pinggul, lutut dan pergelangan kaki ditekuk lalu dilakukan penarikan.
d. Mengangkat (lifting)
Mengangkat merupakan pergerakan daya tarik. Menggunakan otot-otot
besar dari tumit, paha bagian atas, kaki bagian bawah,perut dan pinggul
untuk mengurangi rasa sakit pada daerah tubuh bagian belakang.
e. Memutar (pivoting)
Merupakan gerakan untuk memutar anggota tubuh dan bertumpu pada
tulang belakang. Gerakan memutar yang baik memperhatikan ketiga unsur
gravitasi agar tidak berpengaruh buruk pada postur tubuh.
5. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Ambulasi
a. Status kesehatan
b. Nutrisi
Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot dan memudahkan
terjadi penyakit. Contohnya tubuh yang kekurangan kalsium akan lebih
mudah fraktur.
c. Emosi
Kondisi psikologi seseorang dapat memudahkan perubahan perilaku yang
dapat menurunkan kemampuan ambulasi yang baik.
d. Situasi dan kebiasaan
Situasi dan kebiasaan yang dilakukan seseorang misalnya sering
mengangkat benda-benda yang berat.
e. Gaya hidup
Perubahan pola hidup seseorang dapat menyebabkan stress dan
kemungkinan besar akan menyebabkan kecerobohan dalam beraktivitas.
f. Pengetahuan
Pengetahuan yang baik dalam penggunaan ambulasi akan mendorong
seseorang untuk mempergunakannya dengan benar, sehingga tenaga yang
dikeluarkan tidak sia-sia.
6. Dampak Ambulasi yang Salah
a. Terjadi ketegangan sehingga memudahkan timbulnya kelelahan dan
gangguan dalam sistem muskuloskeletal.
b. Resiko terjadi kecelakaan pada sistem muskuloskeletal. Seseorang salah
berdiri akan mudah terjadi kelainan pada tulang vertebra.
7. Keadaan Patologi yang Berpengaruh Pada Ambulasi
Beberapa kondisi patologi mempengaruhi body alignment dan mobilisasi.
Kondisi tersebut meliputi:
a. Cacat sejak lahir
Abnormalitas cacat bawaan mempengaruhi efisiensi sistem
muskuloskeletal dalam body alignment, keseimbangan dan penampilan,
osteogenesis imperfect adalah gangguan yang bersifat bawaan atau
keturunan yang mempengaruhi tulang.
b. Gangguan pada sendi, tulang dan otot
Osteoporosis adalah gangguan metabolism tulang sehingga masa tulang
menurun, komponen matrik yaitu mineral dan protein berkurang.
Osteomalacia adalah penyakit metabolic yang memiliki karakteristik
berupa ketidakmampuan dalam proses pengerasan kapur dan pengeluaran
mineral. Kerusakan pada pergerakan sendi dapat dibedakan menjadi dua
yaitu inflamatori dan non inflamatori joint desease. Inflamatori joint
desease (contohnya: artritis) memiliki karakteristik berupa peradangan atau
merusak membrane synovial. Sedangkan non inflamatori tidak memiliki
karakteristik seperti itu, cairan synovial adalah normal.
c. Kerusakan sistem saraf pusat
Kerusakan pada berbagai komponen system saraf pusat yang mengatur
pergerakan dapat mengakibatkan gangguan pada body alignment dan
mobilisasi. Sebagai contohnya trauma pada kepala dapat mengganggu
pusat motorik dalam cerebrum.
d. Trauma muskuloskeletal
Trauma sistem muskuloskeletal sangat bervariasi mulai yang sederhana
sampai yang kompleks (multiple bone fracture) dengan kerusakan jaringan
lunak disekitarnya. Fraktur adalah patah atau gangguan kontinuitas tulang.
B.ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH MEKANIKA TUBUH DAN
AMBULASI
Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
1) Data biografi
Data pribadi dapat membantu untuk mengetahui klien serta individual
sehingga memungkinkan untuk menyusun rencana perawatan yang tepat. Data
ini meliputi nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, jenis transportasi yang
digunakan orang yang terdekat klien.
2) Riwayat sosial
Data ini meliputi pendidikan klien dan pekerjaannya. Seseorang yang terpapar
terus pada agen tertentu dalam pekerjaannya akan dapat mempengaruhi status
kesehatan. Misalnya, seseorang yang bekerja dengan memerlukan kekuatan
otot/skeletal untuk mengangkat benda-benda berat.
3) Riwayat kesehatan masa lalu
data ini meliputi kondisi kesehatan individu. Data tantang adanya efek
langsung maupun tidak langsung terhadap muskuloskeletal, misal riwayat
trauma/kerusakan tulang rawan, riwayat artitis, osteomielitis. Riwayat obat
berikut efek sampaingnya misalnya krotikosteroid dapat menimbulkan
kelemahan otot.
4) Riwayat kesehatan sekarang
Sejak kapan timbul keluhan apakah ada riwayat trauma. Hal-hal yang
menimbulkan gejalan. Timbulnya gejala mendadak atau perlahan serta timbul
untuk pertama kalinya atau terulang. Perlu ditanya pula tentang ada tidaknya
gangguan pada sistem lain, masalah-maslaah lain. Adakah alat bantu gerak,
jika ada mencapat alat bantu ambulasi seperti kursi roda, tongkat dan lain-lain
serta mengkaji pola ambulasi.
5) Riwayat keluarga
Untuk menentukan hubungan genetik misalnya adanya predisposisi, seperti
artritis, spondilitis atritis, gout.
6) Riwayat diit
Identifikasi adanya kelebihan berat badan karena kondisi ini dapat
mengakibatkan stress pada sendi sendi penyangga tubuh dan predisposisi
terjadinya intalibilitas ligamen, khususnya pada punggung pada bagian
bawah, kurangnya intake kalsium dapat menimbulkan fraktur karena adanya
dekalsefekasi.
7) Aktifitas kegiatan sehari-hari
Identifikasi pekerjaan pasien dan aktifitas sehari hari. Kebiasaan membawa
benda-benda berat yang dapat menimbulkan strain otot dan jenis jenis trauma
lainnya. Orang yang kurang aktifitas mengakibatkan tonus otot menurun.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis. Bila mungkin gunakan ruangan
yang cukup luas sehingga pasien dapat bergerak bebas saat dilakukan
pemeriksaan gerak/berjalan
1) Pada saat klien duduk lakukan pengamatan secara umum dan tegaknya tubuh.
2) Klien berdiri dan periksa dada punggung dan ilium observasi poistur klien,
kelurusan servikal, torakal dan lumbal. Observasi hubungan antara bagian
tubuh lain.
3) Mintalah klien untuk berjalan dan observasi mobilitas tumpuannya, gerakan
sendi, amati adanya ketidaknyamanan, kekakuan sendi dan kelemahan otot,
kurangnya koordinasi atau deformitas.
Menilai kemampuan keterbatasan dalam bergerak dengan cara:
1) Bangkit dari posisi berbaring ke posisi duduk.
2) Kemudian dari kuris ke posisi beridiri.
3) Menilai gaya berjalan.
Mengukur kekuatan otot dengan gradasi dan metode berikut:
0 (zero)
1 (trace)
2 (poor)
3 (fair)
4 (good)
5 (normal)
Tidak ada kontraksi saat di palpasi paralisis.
Terasa adanya kontraksi otot tapi tidak ada gerakan.
Dengan bantuan/menyangga sendir dapat melakukan ROM
secara penuh.
Dalam melakukan ROM secara penuh dengan melawan gravitasi
tetapi tidak dapat melawan tahanan.
Dapat melakukan ROM secara penuh dan dapat melawan
tahanan yang sedang.
Gerakan ROM penuh dengan melawan gravitasi dan tahanan.
c. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau
tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan.
Skala Presentase Kekuatan Karakteristik
Normal
0
1
2
3
4
5
0
10
25
50
75
100
Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
dipalpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan grafitasi dengan
topangan
Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan tahanan penuh
d. Kemampuan Rentang Gerak
Gerak Sendi Derajat Rentang
Normal
Bahu
Adduksi : Gerakan lengan ke lateral dari posisi
tangan keatas kepala, telapak tangan menghadap ke
posisi yang paling jauh.
Siku
Fleksi : Angkat lengan bawah ke arah depan dan ke
180
arah atas menuju bahu.
Pergelangan tangan
Fleksi : Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam
lengan bawah
Ekstensi : Luruskan pergelangan tangan dari posisi
fleksi
Hiperekstensi : Tekuk jari-jari tangan ke arah
belakang sejauh mungkin
Abduksi : Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari
ketika telapak tangan menghadap keatas
Adduksi : Tekuk pergelangan tangan ke arah
kelingking, telapak tangan menghadap ke atas
Tangan dan Jari
Fleksi : Buat kepalan tangan
Ekstensi : Luruskan jari
Hiperekstensi : Tekuk jari-jari tangan ke belakang
sejauh mungkin
Abduksi : Kembangkan jari tangan
Adduksi : Rapatkan jari-jari tangan dari posisi
Abduksi
150
80-90
80-90
70-90
0-20
30-50
90
90
30
20
20
d. Pemeriksaan Diagnostik
1) EMG
Untuk menentukan potensi elektrik otot EMG untuk membantu untuk
mendiagnosa adanya kerusakan neuro muskuler.
2) Biposi otot
Untuk mendiagnosa adanya atropi dan peradangan
3) Rontgen
Diagnosis Keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik
Pengertian
Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu
atau lebih extremitas.
Batasan karaktetistik
a) Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin
b) Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik besar.
c) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus.
d) Tidak ada koordinasi gerak atau gerakan tak ritmis.
e) Keterbatasan ROM
f) Sulit berbalik
g) Perubahan gaya berjalan
h) Gerka lambat
i) Gerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan
a) Pengobatan
b) Terapi pembatasan gerak
c) Kurang pengetahuan mengenai pergerakan fisik
d) IMT di atas 75% sesuaid engan usia
e) Kerusakan sendori persepsi
f) Nyeri, tidak nyaman
g) Kerusakan muskuloskletal dan neuromuskuler
2. Kerusakan mobilitas fisik di tempat tidur
Pengertian
Keterbatasan gerak dari posisi yang satu ke posisi yang lain di tempat tidur.
Kerusakan kemampuan dalam :
a) Membalikkan badan dari satu sisi ke sisi lain.
b) Bergerak dari posisi supinasi ke duduk atau sebaliknya.
c) Cepat kembali ke posisi semula secara mandiri
d) Berubah posisi dari pronasi ke supinasi atau dari supinasi ke pronasi.
e) Bergerak dari supinasi ke duduk yang lama atau sebaliknya.
Berhubungan dengan :
a) Kerusakan kognitif
b) Kelemahan otot
c) Kurang pengetahuan
d) Obesitas
e) Kerusakan muskolosletal
f) Kerusakan neuromuskuler
g) Pengobatan
3. Kerusakan mobilitas di kursi roda
Pengertian
Keterbatasan dalam pengoperasian kursi roda secara mandiri di lingkungan
sekitarnya.
Batasan karakteristik :
a) Kerusakan kemampuan dalam mengapresiasikan secara manual atau elektrik
di tempat rata atau tak rata dan menanjak atau menurut.
b) Kerusakan kemampuan dalam mengoperasikan kursi roda.
Berhubungan dengan :
a) Kerusakan kognitif
b) Kurang pengetahuan
c) Kerusakan penglihatan
d) Kerusakan muskoloskletal
e) Kerusakan neuromuskuler
f) Obesitas
g) Nyeri
4. Kerusakan kemampuan berpindah
Pengertian :
Keterbatasan bergerak secara bebas antara dua tempat yang berdekatan.
Kerusakan kemampuan dalam berpindah:
a) Dari tempat tidur ke kursi dan sebalinya
b) Pergi ke toilet
c) Pergi ke kamar mandi
d) Diantara tingkat yang berbeda
e) Dari kursi ke mobil atau sebaliknya
f) Dari kursi ke lantai atau sebaliknya
Berhubungan dengan :
a) Berkurangnya kekuatan otot
b) Kerusakan neuro muskuler
c) Kerusakan muskuloskletal
d) Nyeri
e) Kerusakan kognitif
f) Obesitas
g) Kerusakan lingkungan
h) Kerusakan penglihatan
5. Kerusakan berjalan
Pengertian :
Keterbatasan dalam bergerak di lingkungan dengan menggunakan kaki.
Kerusakan kemampuan dalam:
a) Naik tangga
b) Berjalan memerlukan waktu
c) Berjalan dalam keadaan miring atau bungkuk
d) Berjalan di tempat rata
e) Berjalan dituntun
Berhubungan dengan :
a) Kerusakan kognitif
b) Depresi
c) Kerusakan keseimbangan
d) Kerusakan penglihatan
e) Kerusakan muskuloskletal
f) Kerusakan neuromuskuler
g) Obesitas
h) Nyeri
i) Takut untuk jatuh
Perencanaan
Diagnosa 1
NOC
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien mampu:
1) Mobility level, dengan KH:
a. Posisi seimbang
b. Menggerakkan sendi (ROM)
c. Menggerakkan otot
d. Pindah posisi
e. Memposisikan penampilan tubuh
f. Ambulasi dengan kursi roda
2) Energi conservation dengan KH:
a. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
b. Dapat membatasi penggunaan energi
c. Nutrisi yang adequat
3) Ambulation walking dengan KH:
a. Berjalan dengan pelan
b. Berjalan dengan langkah efektif
c. Dapat berjalan dalam jarak pendek
NIC (Intervensi)
1) Terapi aktivitas: ambulasi
a. Bantu pasien dalam menggunakan alat bantu berjalan dan mencegah injuri.
b. Konsultasikan/meminta bantuan pada terapi fisik untuk merencanakan
ambulasi.
c. Bantuan pasien untuk berpindah tempat.
d. Instruksikan pada pasien bagaimana alih posisi yang benar dan tepat
Rasional
a. Menurunkan potensial untuk cedera
b. Memberikan bentuk latihan / program aktivitas untuk memenuhi kebutuhan
dan kekuatan individu dan mengidentifikasi mobilitas fungsional membantu
meningkatkan kemandirian.
c. Mencegah terjadinya injuri fisik dan mempermudah pasien dalam berpindah.
d. Mencegah terjadinya injuri fisik.
2) Energi management :
a. Menentukan pasien dalam membatasi pergerakan fisik.
b. Menentukan penyebab cepat lelah (nyeri, pengobatan, perilaku)
c. Monitor lokasi ketidaknyamanan nyeri selama aktivitas.
d. Batasi rangsangan dari lingkungan untuk teknik relaksasi.
Rasional
a. Menghemat energi
b. Untuk mencegah terjadinya cepat lelah
c. Perubahan dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi
d. Untuk mengurangi rasa nyeri.
3) Teaching: prescibed activity
a. Instruksikan pada pasien bagaimana cara pergerakan /aktivitas yang
benar/tepat.
b. Informasikan pada pasien tujuan dan manfaat aktifitas yang benar/tepat
c. Instruksikan pada pasien bagaimana cara tolerance aktifitas.
Rasional
a. Mencegah terjadinya injuri dan komplikasi
b. Meningkatkan pengetahuan pada pasien
c. Mencegah cepat lelah saat aktifitas
4) Exercise teraphy: joint mobilitas
a. Menentukan atau batasi pergerakan sendi
b. Jelaskan pada pasien/keluarga tujuan dan rencana pergerakan sendi.
c. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh dalam menggerakkan sendi
secara aktif maupun pasir.
Rasional
a. Mencegah terjadinya komplikasi
b. Memberi pengetahuan pada keluarga dan pasien
c. Mengoptimalkan kegiatan
Diagnosa 2
NOC
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien/klien
mampu:
1) Body position: self-initiated, dengan KH:
a. Bangkit dari posisi tidur ke tidur, tidur ke duduk dan sebaliknya
b. Berlutut menuju duduk
c. Memiringkan pinggul saat akan bangun/berdiri
2) Mobility level, dengan KH:
a. ROM aktif
b. Menggerakkan otot
c. Pindah posisi
NIC (Intervensi)
1) Exercise teraphi: joint mobility
a. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tujuan dan rencana ROM
b. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh
c. Lindungi pasien dari trauma selama exercise
Rasional
a. Memberikan pengetahuan pada keluarga tentang ROM
b. Memberi rasa nyaman
c. Mencegah terjadinya trauma
2) Exercise teraphy: ambulation
a. Motivasi untuk duduk di tempat tidur atau sisi tempat tidur sesuai dengan
kemampuan.
b. Tempatkan
Rasional
a. Memberikan pengetahuan pada keluarga tentang ROM
b. Memberi rasa nyaman
c. Mencegah terjadinya trauma
Diagnosa 3
NOC
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien/klien
mampu:
1) Ambulation: wheelhair, dengan KH :
a. pindah dari dan ke kursi roda
b. tidak cemas saat mendorong kursi roda
c. mendorong kursi roda dengan jarak yang jauh dengan dan sedang
2) Musele finction, dengan KH :
a. kekuatan kontraksi otot
b. bunyi otot
c. mengontrol pergerakan
d. kecepatan bergerak
e. ketenangan dalam bergerak
3) Mobility level, dengan KH :
a. ambulasi dengan kursi roda
b. menggerakkan sendi
c. menggerakkan otot
d. pindah tempat
NIC (Intervensi)
1) Exercise teraphy ambulasi
a. tingkatkan bantuan pada pasien dalam menggunakan alat bantu
b. bantu pasien untuk pindah tempat
c. monitor pasien dalam menggunakan alat bantu
Rasional
a. meningkatkan mobilitas fisik dengan alat bantu
b. memberi rasa nyaman dan mencegah terjaidnya trauma
c. meningkatkan kewaspadaan
2) Positioning: Wheelehair
a. pilih kursi roda yang cocok untuk pasien/standar
b. cek posisi pasien dalam menggunakan kursi roda
c. instruksikan pada pasien bagaimana pindah dari tempat tidur ke kursi
roda, sesuai dengan kenyamanan pasien.
Rasional
a. memberi rasa nyaman
b. mencegah injuri
c. mencegah injuri dan memberi rasa nyaman
3) Musele control
a. gunakan tactil kecil untuk meminimalkan spasme otot
b. orientasi pasien dalam menggerakkan fungsi tubuh
c. bantu sedikit demi sedikit untuk aktifitas (ADL)
d. control nyeri selama aktivitas
Rasional
a. untuk mengurangi spasme otot
b. mencegah pergerakan tubuh yang salah
c. meningkatkan kemampuan ADL
d. memberi rasa nyaman
Diagnosa 4
NOC
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien/klien
mampu:
1) Transfer performance, dengan KH:
a. pindah dari tempat tidur ke kursi/sebaliknya
b. pindah dari kursi ke kursi
c. pindah dari kursi roda ke mobil/kendaraan
2) Balance dengan KH
a. berdiri seimbangan
b. duduk seimbang
c. berjalan seimbang
NIC (Intervensi)
1) Exercise teraphy: ambulation
a. bantu pasien untuk pindah tempat
b. instruksikan pada pasien tentang keselamatan berpindah dan teknik
ambulasi
c. gunakan tali pinggang untuk membantu pindah dan ambulasi.
Rasional
a. mencegah terjadinya injuri
b. memperbaiki posisi tubuh/teknik yang ebnar saat ambulasi
c. mencegah terjadinya injuri, mempermudahpasien dan perawat
meningkatkan mobilisasi.
d. memberikan bentuk latihan.program aktivitas untuk memenuhi kebutuhan
dan kekuatan individu dan mengidentifikasi mobilitas fungsional
membantu meningkatkan kemandirian.
Diagnosa 5
NOC
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien/klien
mampu:
1) Ambulation: walking dengan KH
a. berjalan dengan langkah efektif
b. berjalan dengan jarak yang dekat (<1 block), sedang (>1 block > 5 block),
jauh (5 block / > 5 blok)
c. berjalan dengan langkah truun/naik
d. berjalan dengan langkah yang cepat
2) Self care: activities of daily living (ADL) dengan KH:
a. makan
b. berpakaian
c. toileting
d. istirahat
e. berhias
f. ambulation: berjalan
NIC (Intervensi)
1) Exercise teraphy: ambulation
a. bantu pasien menggunakan alas kaki yang memfasilitasi berjalan dan
mencegah injuri
b. monitor pasien menggunakan tongkat atau alat bantu lain
c. bantu pasien saat melawan ambulasi
d. konsultasikan pada terapi fisik untuk merencanakan ambulasi
Rasional
a. memberi kenyamanan mencegah injuri
b. meningkatkan kewaspadaan
c. mencegah cidera dan memberi keseimbangan pada pasien
d. memberikan bentuk latihan/program aktivitas untuk memenuhi kebutuhan
dan kekuatan oindividu dan mengidentifikasi mobilitas fungsional
membantu meningkatkan kemandirian terhadap pasien.
2) Self care asisten
a. monitor kemampuan pasien dalam perawatan diri
b. tingkatkan kemampuan klien dalam ADL
c. tentukan rutinitas aktifitas dalam perawatan diri
Rasional
a. mengetahui sejauh mana dapat melakukan perawatan diri
b. meningkatkan kemampuan ADL
c. memberikan terapi yang terprogram
B. Konsep asuhan keperawatan Dengan Klien Gangguan Mobilisasi
Pengkajian menurut Carpenito dan Doenges sebagaimana dikutip oleh
Tarwoto-Wartonah (2004) :
a.Tingkat aktivitas
b.Pola aktivitas sehari-hari.
c.Jenis frekuensi dan lamanya latihan fisik.
d.Tingkat kelelahan.
e. Aktivitas yang membuat lelah.
f. Riwayat sesak nafas.
g. Ganguan pergerakan.
h. Penyebab gangguan pergerakan.
i. Tanda dan gejala
j. Efek dari gangguan pergerakan.
k.Pemeriksaan fisik.
l. Tingkat kesadaran.
m. Postur bentuk tubuh.
1. Skoliosis
2. Kiposis
3. Lordosis
4. Cara berjalan
n. Ekstermitas
1. Kelemahan
2. Gangguan sensorik
3. Tonus otot
4. Atropi
5. Tremor
6. Gerakan tak terkendali
7. Kekuatan otot
8. Kemampuan berjalan
9. Kemampuan duduk
10. Kemampuan berdiri
11. Nyeri sendi
12. Kekuatan sendi
Doenges (1998) dalam pengkajiannya meliputi:
Subjektif : Keengganan untuk bergerak (keluhan nyeri/ rasa tidak nyaman)
Objektif :ketidak mampuan untuk bergerak dalam lingkungan fisik,termasuk
gerakan diatas tempat tidur,pindah dan berjalan.Koordinasi terganggu.rentang
gerak terbatas.Kekuatan otot,kendali dan atau massa menurun.Keterbatasan
gerakan termasuk protokol mekanik,medik.
O= mandiri penuh
1= memerlukan bantuan peralatan atau alat.
2= memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan pengawasan atau penyuluhan.
3= memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan.
4= tergantung,tidak berpartisipasi dalam aktifitas(kode diadaptasi dari E.Jones et
al.November 1974).Patient classification for long-term care User’s
manual,HEW,publication No.HRA-74-3107)
Diagnosa Keperawatan
1.Intoleran aktivitas
Definisi:kondisi dimana seseorang mengalami penurunan energi fisiologis dan
psikologis untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Kemungkinan penyebab:
a. Kelemahan umum.
b. Bedrest yang lama /immobilisasi
c. Motivasi yang kurang.
d. Pembatasan pergerakan.
e. Nyeri
Kemungkinan ditemukan data :
a. Verbal mengatakan adanya kelemahan
b. Sesak nafas/pucat
c. Kesulitan dalam pergerakan
d. Abnormal nadi ,tekanan darah terhadap respon aktivitas
Kondisi klinis:
a. Anemia
b. Gagal ginjal kronis
c. Gangguan jantung
d. Kardiak aritma
e. COPD
f. Gangguan metabolisme
g. Gangguan musculuskeletal
Tujuan yang diharapkan:
a. Kelemahan yang berkurang
b. Berpartisipasi dalam perawatan dini
c. Mempertahankan kemampuanaktivitas seoptimal mungkin.
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor keterbatasan
aktivitas,kelemahan saat aktivitas
2. Bantu pasien dalam melakukan
aktivitas sendiri
3. Catat tanda vital sebelum dan
sesudah aktivitas
4. Kolaborasi dengan dokter dan
fisioterapi dalam latihan aktivitas
5. Lakukan istirahat yang adekuat
setelah latihan dan aktivitas
6. Berikan diet yang adekuat dengan
kolaborasi ahli diet
7. Berikan pendidikan kesehatan
1. Merencanakan intervensi dengan
tepat
2. Pasien dapat memilih dan
merencanakannya sendiri.
3. Mengkaji sejauh mana perbedaan
peningkatan selama aktivitas
4. Meningkatkan kerja sama tim dan
perawat holistik
5. Membantu mengembalikan energi
Tentang:
a. Perubahan gaya hidup untuk
menyimpan energi
b. Penggunaan alat bantu
pergerakan
6. Metabolisme membutuhkan energi
7. Meningkatkan pengetahuan dalam
perawatan diri
2. Gangguan mobilitas fisik
Definisi :kondisi dimana pasien tidak mampu melakukan pergerakan secara
mandiri.
Kemungkimam penyebab :
a. Gangguan persepsi kognitif
b. Imobilisasi
c. Gangguan neuro muskuler
d. Kelemahan/paralisis
e. Pasien dengan traksi
Kemungkinan ditemukan data:
a. Gangguan dalam pergerakan
b. Keterbatasan dalam pergerakan
c. Menurunkan kekuatan otot
d. Nyeri saat pergerakan
e. Kontraksi dan antropi otot
Kondisi klinis:
a. Fraktur,kasus dengan traksi
b. Rematik arthitis
c. Stroke
d. Depresi
e. Gangguan neuromuskuler
Tujuan yang diharapkan:
a. Pasien dapat menunjukkan peningkatan mobilitas
b. Pasien mengatakan terjadi peningkatan aktifitas
INTERVENSI RASIONAL
1. Pertahankan body alignmen dan posisi
yang nyaman
2. Cegah pasien jatuh berikan pagar
pengaman pada tempat tidur
3. Lakukan latihan aktif maupun pasiff
4. Lakukan fisioterapi dada dan postural
drainase.
5. Monitor kulit yang tertekan ,amati
kemungkinan diabetes.
6. Tingkatkan aktivitas sesuai batas
toleransi.
7. Berikan terapi jika ada indikasi nyeri
sebelum atau setelah latihan.
8. Pertahan nutrisi yang adekuat dengan
1. Mencegah iritasi dan mencegah
komplikasi.
2. Mempertatahankan keamanan pasien.
3. Meningkatkan sirkulasi dan
mencegah kontraktur .
4. Meningkat fungsi paru.
5. Memonitor gangguan integritas kulit.
6. Mempertahankan tonus otot.
7. Mengurangi rasa nyeri.
kolaborasi ahli diet.
9, Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
program latihan.
10. Lakukan pengetahuan kesehatan tentang:
a. Pencegahan konstipasi
b. Body mechanic dan posisi
c. Latihan dan istirahat
11. Lakukan kerjasama dengan keluarga
dalam perawatan klien.
12. Bantu pasin dalam memutuskan
penggunaan alat bantu berjalan
13. Lakukan ambulasi sebanyak mungkin
jika memungkinkan
8. Nutrisi diperlukan untuk energi/
9. Kerjasama dalam perawatan holistik.
10. Memberikan pengetahuan dalam
perawatan dini.
11. Meneruskan perawatan setelah
pulang
12. Menentukan pilihan yang tepat
dalam penggunaan alat.
13. Immobilisasi yang lama dapat
menimbulkan dekubitus
3. Keletihan
Definisi:kondisi dimana seseorang mengalami perasan letih yang berlebihan secara
terus-menerus dan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak dapat
hilang dengan istirahat.
Kemungkinan penyebab:
a. Menurunnya produksi metabolisme.
b.Pembatasan diet.
c. Anemia.
d.Ketidak seimbangan glukosa dan elektrolit.
Kemungkinan ditemukan data:
a. Kekurangan energi.
b.Ketidak mampuan melakukan aktivitas.
c. Menurunnya penampilan
d.Lethargy.
Kondisi klinis:
a. Anemia.
b.Kanker
c. Depresi
d.Diabetes melitus
Tujuan yang diharapkan:
a. Pasien mengatakan keletihan berkurang.
b.Meningkatnya tingkat energi.
c. Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuannya secara bertahap.
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor keterbatasan aktifitas
kelemahan saat aktivitas.
2. Bantu pasien dalam melakukan
aktivitas sendiri.
3. Catat tanda vital sebelum dan
sesudah aktivitas.
4. Kolaborasi dengan dokter dan
fisioterapi dalam latihan aktivitas
5.Lakukan istirahat yang adekuat
setelah latihan dan aktivitas
6.Berikan diet yang adekuat dengan
kolaborasi ahli diet
7.Berikan pendidikan kesehatan
Tentang:
a. Perubahan gaya hidup untuk
menyimpan energi
b. Penggunaan alat bantu pergerakan
1. Merencanakan intervensi dengan tepat
2. Pasien dapat memilih dan
merencanakannya sendiri.
3. Mengkaji sejauh mana perbedaan
peningkatan selama aktivitas
4. Meningkatkan kerja sama tim dan
perawat holistik
5. Membantu mengembalikan energi
6. Metabolisme membutuhkan energi
7. Meningkatkan pengetahuan dalam
perawatan diri
4. Defisit perawatan diri:
Definisi: Kondisi dimana pasien tidak dapat melakukan sebagian atau seluruh
aktivitas sehari-hari sendiri seperti :makan,berpakaian,mandi,dan lain-lain.
Kemungkinan penyebab:
a.Gangguan neuro muskuler
b. Menurunnya kekuatan otot
c.Menurunnya kontrol otot dan koordinasi
d. Kerusakan persepsi koknitif
e.Depresi
f. Gangguan fisik
Kemungkinan ditemukan data:
a. Ketidak mampuan melakukan aktifitas
b. Frustasi
Kondisi klinis:
a. Gangguan serebralvaskuler
b. Trauma modulla spinalis
c. Dimensia
d. Depresi
e. Kekurangan energi
f. Gangguan otot
g. Kerusakan kaknitif
Tujuan yang diharapkan:
Pasien dapat melakukan perawatan diri secara aman
INTERVENSI RASIONAL
1. Lakukan kajian kemampuan pasien
dalam perawatan diri terutama ADL
2. Jadwalkan jam kegiatan tertentu
untuk ADL
3. Jaga privasi dan keamanan pasien
selama memberikan perawatan
4. Berikan penjelasan sebelum
melakukan tindakan
5. Selama melakukan aktivitas
dberikan dukungan dan pujuan kepada
pasien
6. Lakukan aktif dan pasif
7. Monitor tanda vital,tekanan darah
sebelum dan sesudah ADL
8. Berikan obat nyeri jika dalam
aktifitas terasa nyeri dengan
kolaborasi dokter.
9. Berikan diet tinggi protein
10. Monitor pergerakan usus dan
bladder.
1. Memberikan informasi dasar dalam
menentukan rencana perawatan.
2. Perencanaan yang matang dalam
melakukan kegiatan sehari-hari
3. Memberikan keamanan
4. Meningkan self-esteem dan motifasi
5. Meningkatkan self-esteem
6. Meningkatkan sirkulasi darah
7. Mengecek perubahan keadaan pasien
8. Pasien lebih komperatif dalam
beraktifitas
9. Meningkatkan dan membantu
membangun jaringan tubuh
10. Mengetahui fungsi usus dan bladder
11. Berikan pendidikan kesehatan:
a. Perawatan diri seperti mandi
b. Perawatan kuku,rambut dan lain-
lain
c. Latihan aktif dan pasif
d. Keamanan aktifitas dirumah
e. Komplikasi mungkin timbul
11.Meningkatkan pengetahuan dan
motifasi dalam perawatan diri
Capenito(1997) dalam diagnosanya:
5. Ketidak berdayaan yang berhubungan dengan kehilangan kontrol dan gangguan
yang berhubungan dengan pantangan gaya hidup
Kriteria pengkajian fokus:
a. Pemahaman tentang pembatasan aktifitas
b. Persepsi terhadap kontrol
c. Efek-efek pada gaya hidup
Makna klinis:
Respon klien terhadap kehilangan kontrol tergantung pada makna pribadi dari
kehilangan pola koping individu karakteristik pribadi dan respon terhadap orzng
lain.
INTERVENSI RASIONAL
1.Berikan dorongan pada klien untuk 1. Dialog terbuka meningkatkan rasa
berbagi perasaannya dan rasa takut
berkenaan dengan pembatasan
pergerakan.
2. Tentukan respon lazim klien
terhadap masalah.
3. Anjurkan klien untuk menggunakan
baju daripada piyama dan
menggunakan perhiasan pribadi yang
paling disukai(mis,topi baseball,atau
kaos kaki berwarna-warni).
4. Rencanakan strategi untuk
menurunkan kemonotonan dari
immobilitas:
a. Variasikan rutinitas harian bila
mungkin.
b. Minta klien berpartisipaai dalam
rencana harian bila mungkin.
c. Coba untuk membuat rutinitas
senormal mungkin (mis,biarkan klien
menggunakan pakaian sehari-hari
berbagi dan rasa sejahtera.
2. Untuk merencanakan perawatan efektif
perawat harus menentukan apakah
biasanya klien mencari perubahan
perilaku mereka sendiri untuk mengontrol
masalah atau mengharapkan oranglain
atau faktor eksternal untuk mengontrol
masalah.
3. Pakaian sehari-hari memungkinkan
klien mengekspresikan individualitasnya
yang meningkatkan harga diri dan
menurunkan perasaan tak berdaya.
4. Tindakan ini dapat membantu
kemonotonan imbilitas dan
mengkompensasi efek-efek psikologis
immobilitas(mis,penurunan lapang
perhatian dan menurunkan motivasi)
diinginkan)
d. Dorongan untuk pengunjung
e. Ubah lingkungan fisik bila
mungkin(mis,papan buletin
terbaru,ganti gambar pada
dinding,atau atur ulang perabotan)
f. Pertahankan lingkungan yang
nyaman dan ceria.Tempatkan klien
dekat jendela bila mungkin.Bila
diperbolehkan,tempatkan toples ikan
emas untuk variasi pemandangan.
g. Berikan banyak bahan bacaan (atau
buku dalam rekaman:bila kerusakan
menyebabkan kemampuan bacaan
terganggu )dan televisi atau radio.
Daftar Pustaka
Johnson, marion,dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) second edition.
Missouri:Mosby
Me Closkey, Joanne C,dkk. 2000. Nursing Intervensi Classifcation (NIC) second
edition. Missouri:Mosby
NANDA Internasional.2005.Nursing Diagnosa Definition and Clasification
(NANDA) 2005-2006. Washington DC:Amerrican Nurses Association
Potter and Perry’s. 2001. Fundamental of Nursing. Australia : Mosby
Departemen Kesehatan RI. 1995. Penerappan Proses Keperawatan pada Klien dengan
Gangguan Muskuluskeletal.Jakarta