LAPORAN PENDAHULUAN WAHAMDI RSJD. Dr.AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

OLEH:

KURNIA EKA SARI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG

2013

LAPORAN PENDAHULUAN

A. MASALAH UTAMA

Perubahan isi pikir : waham

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang

salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang

budaya klien (1).

Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham. Waham atau

delusi adalah ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan semua

kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya (Morgon,1998).

Tanda dan gejala

a. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran,

curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai dengan

kenyataan

b. Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan

c. Takut, kadang panik

d. Tidak tepat menilai lingkungan / realitas

e. Ekspresi tegang, mudah tersinggung

2. Penyebab

Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri

rendah. Harga diri rendah. Waham dipengaruhi oleh factor pertumbuhan dan

perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang,

pertengkaran orang tua dan aniaya. Waham dapat dicetuskan oleh tekanan, isolasi,

pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya.

Tanda dan gejala:

▪ Perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri

dan harga diri,

▪ Merasa gagal mencapai keinginan (Tim Direktorat Keswa, 2000).

▪ Rasa bersalah terhadap diri sendiri

▪ Merendahkan martabat

▪ Gangguan hubungan sosial

▪ Percaya diri kurang

▪ Mencederai diri.

3. Akibat

Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal.

Tanda dan gejala: Pikiran tidak realistik, flight of ideas, kehilangan asosiasi,

pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang.

Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang

lain dan lingkungan.

Tanda dan gejala:

▪ Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

▪ Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang

kesal atau marah.

▪ Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

▪ Mata merah, wajah agak merah.

▪ Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul

diri sendiri/orang lain.

▪ Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

▪ Merusak dan melempar barang-barang.

C. POHON MASALAH

Core Problem                                  

       

D. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Masalah keperawatan :

a.Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b.Kerusakan komunikasi : verbal

c.Perubahan isi pikir : waham

d.Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

2. Data yang perlu dikaji :

Gangguan konsep diri

Perubahan proses pikir / waham

Gangguan Komunikasi verbal

a.Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1). Data subjektif

Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada

seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya

jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak

mampu mengendalikan diri

2). Data objektif

Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara

menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-

barang.

b.Kerusakan komunikasi : verbal

1). Data subjektif

Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik

2). Data objektif

Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan

kontak mata kurang

c.Perubahan isi pikir : waham ( ………….)

1). Data subjektif :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran,

kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak

sesuai kenyataan.

2). Data objektif :

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri,

orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat

menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.

d.Gangguan konsep diri: harga diri rendah

1). Data subjektif

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh,

mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri

2). Data objektif

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative

tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Perubahan isi pikir : waham

b. Gagguan konsep diri : harga diri rendah

F. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa I: Perubahan isi pikir : waham

Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan :

1.1.Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan

tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas

topik, waktu, tempat).

1.2.Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima

keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima,

katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak

membicarakan isi waham klien.

1.3.Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat

akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan

keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.

1.4.Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

2.1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

2.2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat

ini yang realistis.

2.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya

saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri).

2.4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan

waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan :

3.1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

3.2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah

maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

3.3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.

3.4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan

waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

3.5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan

wahamnya.

4. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :

4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan

waktu).

4.2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.

4.3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :

5.1. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek

samping minum obat.

5.2. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat,

dosis, cara dan waktu).

5.3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

5.4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

6. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

6.1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala

waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.

6.2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

Diagnosa II: gangguan konsep diri : harga diri rendah

Tujuan umum

Kien dapat mengendalikan waham.

Tujuan khusus

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.1. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi

terapeutik:

Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal

Perkenalkan diri dengan sopan

Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

Jelaskan tujuan pertemuan

Jujur dan menepati janji

Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.

2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.

2.2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.

2.3. Utamakan memberi pujian yang realistik.

3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.

3.1. Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.

3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.

4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari.

4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.

4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.

5.1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan.

5.2. Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah

6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan

harag diri rendah.

6.2. Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.

6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk. 2003. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino

Gondoutomo.

Keliat Budi A. 1999. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC.

Tim Direktorat Keswa. 2000. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung

: RSJP.

Townsend M.C. 1998. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk

pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC.

…………..2004. Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22

Novembr 2004. unpublished