LAPORAN PENDAHULUAN

WAHAM

DI RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Jiwa

Disusun oleh :

Dina Ratnawati 22020114220014

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXV

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

BAB I

TINJAUAN TEORI

A. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian

Waham merupakan suatu keyakinan klien yang tidak sesuai dengan

kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh

orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah

kehilangan kontrol.1 Gangguan isi pikir adalah ketidakmampuan individu

memproses stimulus internal dan eksternal secara akurat. Gangguannya

adalah berupa waham yaitu keyakinan individu yang tidak dapat

divalidasi atau dibuktikan dengan realitas. Keyakinan individu tersebut

tidak sesuai dengan tingkat intelektual dan latar belakang budayanya,

serta tidak dapat diubah dengan alasan yang logis. Selain itu keyakinan

tersebut diucapkan berulang kali.2 Jadi, waham merupakan ide yang salah

dan bertentangan atau berlawanan dengan semua kenyataan dan tidak ada

kaitannya degan latar belakang budaya.

2. Jenis-jenis Waham

Waham dapat diklasifikasikan menjadi 8 macam : 3

a. Waham agama yaitu keyakinan klien terhadap suatu agama secara

berlebihan

b. Waham kebesaran yaitu keyakinan klien yang berlebihan tentang

kebesaran dirinya atau kekuasaannya

c. Waham somatik adalah keyakinan klien yang berlebihan tentang ada

bagian tubuhnya terganggu, terserang penyakit atau didalam tubuhnya

terdapat binatang

d. Waham curiga adalah keyakinan klien yang berlebihan bahwa ada

orang atau kelompok orang yang sedang mengancam dirinya

e. Waham nihilistic adalah keyakinan klien yang berlebihan bahwa

dirinya sudah tidak ada lagi di dunia atau sudah meninggal dunia

f. Waham sisip pikir adalah keyakinan klien yang berlebihan bahwa ada

pikiran orang lain yang disisipkan/dimasukkan kedalam pikirannya

g. Waham siar pikir adalah keyakinan klien yang berlebihan bahwa

orang lain mengetahui isi pikirannya, padahal dia tidak pernah

menyatakan pikirannya kepada orang tersebut

h. Waham kontrol pikir adalah keyakinan klien secara berlebihan bahwa

pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

3. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala waham, yaitu:2

a. Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat)

Cara berfikir magis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk, dan

pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial).

b. Fungsi persepsi

Depersonalisasi dan halusinasi.

c. Fungsi emosi

Afek tumpul kurang respons emosional, afek datar, afek tidak sesuai,

reaksi berlebihan, ambivalen.

d. Fungsi motorik.

Imfulsif gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotipik ger-

akan yang diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus

yang jelas, katatonia.

e. Fungsi sosial kesepian.

Isolasi sosial, menarik diri, dan harga diri rendah.

f. Dalam tatanan keperawatan jiwa respons neurobiologis yang sering

muncul adalah gangguan isi pikir: waham dan PSP: halusinasi.

Tanda dan gejala pada klien dengan waham, yaitu: terbiasa menolak

makan, tidak ada perhatian pada perawatan diri, ekspresi wajah sedih dan

ketakutan, gerakan tidak terkontrol, mudah tersinggung, isi pembicaraan

tidak sesuai dengan kenyataan dan bukan kenyataan, menghindar dari

orang lain, mendominasi pembicaraan, berbicara kasar, menjalankan

kegiatan keagamaan secara berlebihan.1

Perubahan isi pikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diri

rendah

Core problem

Kerusakan komunikasi verbal

Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

4. Penyebab

Gangguan orientasi realitas menyebar dalam lima kategori utama

fungsi otak, yaitu:2

a. Gangguan fungsi kognitif dan persepsi menyebabkan kemampuan

menilai dan menilik terganggu.

b. Gangguan fungsi emosi, motorik, dan sosial mengakibatkan

kemampuan berespons terganggu, tampak dari perilaku nonverbal

(ekspresi dan gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan

hubungan sosial).

c. Gangguan realitas umumnya ditemukan pada skizofrenia.

d. Gejala primer skizofrenia (bluer): 4a + 2a yaitu gangguan asosiasi,

efek, ambivalen, autistik, serta gangguan atensi dan aktivitas.

e. Gejala sekunder: halusinasi, waham, dan gangguan daya ingat.

5. Akibat

Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi

verbal. Tanda dan gejala: Pikiran tidak realistik, flight of ideas, kehilan-

gan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang

kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko menced-

erai diri, orang lain dan lingkungan.

B. POHON MASALAH

C. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Masalah keperawatan:

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b. Kerusakan komunikasi: verbal

c. Perubahan isi pikir: waham

d. Gangguan konsep diri: harga diri rendah

2. Data yang perlu dikaji:

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1). Data subjektif

Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal

pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang

yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai/

merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri.

2). Data objektif

Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dan keras,

bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak

dan melempar barang-barang.

b. Kerusakan komunikasi: verbal

1). Data subjektif

Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik .

2). Data objektif

Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang

didengar dan kontak mata kurang.

c. Perubahan isi pikir: waham (………….)

1). Data subjektif

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang

agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali

secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

2). Data objektif

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,

merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, san-

gat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/realitas, ekspresi

wajah klien tegang, mudah tersinggung.

d. Gangguan konsep diri: harga diri rendah

1). Data subjektif

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-

apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan

malu terhadap diri sendiri.

2). Data objektif

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih

alternative tindakan, ingin mencederai diri/ ingin mengakhiri

hidup.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan isi pikir: waham

2. Gagguan konsep diri: harga diri rendah

E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Perubahan isi pikir: waham

Tujuan umum:

Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

Tujuan khusus:

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan:

1) Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan

diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang,

buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).

2) Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan per-

awat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan

anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak men-

dukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan

isi waham klien.

3) Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi:

katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tem-

pat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan

tinggalkan klien sendirian.

4) Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan

perawatan diri

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan:

1) Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realis-

tis.

2) Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu

lalu dan saat ini yang realistis.

3) Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk

melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan

perawatan diri).

4) Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai

kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa

klien sangat penting.

c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan:

1) Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

2) Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di

rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

3) Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya wa-

ham.

4) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan

memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

5) Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggu-

nakan wahamnya.

d. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan:

1) Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain,

tempat dan waktu).

2) Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi reali-

tas.

3) Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan:

1) Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi,

efek dan efek samping minum obat.

2) Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama

pasien, obat, dosis, cara dan waktu).

3) Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang

dirasakan.

4) Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan:

1) Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga ten-

tang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga

dan follow up obat.

2) Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah

Tujuan umum:

Kien dapat mengendalikan waham.

Tujuan khusus:

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1) Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip ko-

munikasi terapeutik:

a) Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal

b) Perkenalkan diri dengan sopan

c) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang

disukai klien

d) Jelaskan tujuan pertemuan

e) Jujur dan menepati janji

f) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g) Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar

klien

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki.

1) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.

2) Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.

3) Utamakan memberi pujian yang realistik.

c. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.

1) Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.

2) Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

d. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang

dimiliki.

1) Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan se-

tiap hari.

2) Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.

3) Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien

lakukan.

e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.

1) Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah

direncanakan.

2) Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah.

f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

1) Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat

klien dengan harag diri rendah.

2) Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.

3) Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Direja, A. H. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha

Medika. 2011.

2. Kusumawati, F. & Hartono Y. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta:

Salemba Medika. 2010.

3. Rasmun. Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan

Keluarga. Cetakan I. Jakarta: PT. Fajar Interpratama. 2001

4. Towsend, Mary C. Diagnosa Keperawatan pada Keperawatan Psikiatri.

Jakarta: EGC. 1998.

5. Carpenito, Lynda Juall. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

1998.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

KLIEN DENGAN MASALAH WAHAM

(SP 1 PASIEN)

Masalah :

Hari / tanggal :

Jam :

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien

…

2. Tujuan

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

b. Klien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap.

c. Klien dapat memenuhi kebutuhan dasar.

3. Tindakan Keperawatan

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.

b. Membantu orientasi realita.

c. Mendiskusikan kebutuhan psikologi/emosional yang tidak terpenuhi se-

hingga menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah.

B. STRATEGI KOMUNIKASI

1. ORIENTASI (PERKENALAN)

a. Salam Terapeutik

“Assalamualaikum. Selamat pagi”

“Saya Dina, perawat di sini, Siapa nama Bapak? Senang dipanggil

siapa?”

b. Evaluasi/Validasi

“Bagaimana perasaan Bapak hari ini?”

c. Kontrak Waktu

“Bisa kita bercakap-cakap Pak? Dimana kita duduk? Berapa lama?

Bagaimana jika 20 menit?”

2. KERJA

”Saya mengerti Bapak merasa bahwa Bapak adalah seorang nabi, tapi sulit

bagi saya untuk mempercayainya karena setau saya semua nabi sudah tidak

ada lagi, bisa kita lanjutkan pembicaraan yang tadi terputus Pak?”

“Tampaknya Bapak gelisah sekali, bisa Bapak ceritakan apa yang Bapak

rasakan? Oh,, jadi Bapak merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain

dan tidak punya hak untuk mengatur diri Bapak sendiri? Siapa menurut

Bapak yang sering mengatur-atur diri Bapak? Jadi, ibu yang terlalu

mengatur-mengaturya Pak, juga kakak dan adik kakak yang lain? Kalau

Bapak sendiri inginnya seperti apa? Oh bagus,, Bapak sudah punya

rencana dan jadwal untuk diri sendiri. Coba kita tuliskan rencana dan

jadwal tersebut pak. Wah bagus sekali, jadi setiap harinya Bapak ingin ada

kegiatan di luar rumah karena bosan kalau di rumah terus ya.”

3. TERMINASI

a. Evaluasi Subyektif

”Bagaimana perasaan Bapak setelah berbincang-bincang dengan

saya?

b. Evaluasi Obyektif

“Apa saja tadi yang telah kita bicarakan? Bagus.”

c. Rencana Tindak Lanjut

“Bagaimana kalau jadwal ini Bapak lakukan, setuju Pak?”

d. Kontrak

- Topik

“Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk berbincang?”

- Waktu

”Nanti 3 jam lagi saya akan datang kesini. Bagaimana, Bapak mau

kan?”

- Tempat

”Tempatnya di sini saja ya Pak. Assalamualaikum.”