LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Periode 01 Desember 2014 03 Januari 2014

Laryngopharyngeal Reflux

Pembimbing:

dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

Disusun oleh,

Vania Amalia Agatha, S.Ked10.2013.244FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJAKARTA

2014LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama

: Vania Amalia Agatha

Tanda tangan:

NIM

: 11-2013-244Pembimbing: dr.Tris Sudyartono, Sp.THT-KL

I. IDENTITAS PENDERITANama

: Ny. CTanggal lahir: 25 Desember 1984Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Pekerjaan: Karyawan swastaAlamat

: Kesambi RT 02 RW 04 Mejobo, KudusStatus

: Menikah

Pendidikan: SLTP

Agama

: Islam

No. RM

: 176579II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Senin tanggal 08 Desember 2014 pukul 14.00 WIB diruang poliklinik THTKeluhan Utama

Nyeri menelan

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan nyeri menelan sudah 4 hari. Keluhan sering kambuh-kambuhan kurang lebih 3 bulan. Keluhan juga disertai rasa tidak nyaman, seperti ada yang mengganjal di tenggorokan dan batuk. Batuk dirasakan os sejak lama dan hilang timbul. Batuk yang di keluhkan adalah batuk kering. Os juga mengeluh suara menjadi serak. Keluhan serak muncul terus menerus selama 3 bulan. Os juga merasakan ada lendir yang tertahan di tenggorokan dan sulit untuk dikeluarkan sehingga os sering berdehem. Os mempunyai riwayat magh sudah 3 tahun. Untuk penyakit magh nya, os mengkonsumsi obat yang telah di resepkan oleh dokter. Os sering bersendawa, terutama setelah makan makanan pedas dan asam. Beberapa saat setelah bersendawa, os sering merasakan adanya sensasi panas yang menjalar dari dada ke tenggorokan yang di ikuti rasa asam dalam mulut.

Os menyangkal adanya demam, sesak napas, keringat malam dan penurunan berat badan. Tidak ada keluhan pada telinga seperti suara gemerbeg, nyeri telinga, telinga keluar cairan maupun pendengaran berkurang. Tidak ada keluhan pada hidung seperti hidung tersumbat, berair, gatal-gatal dan bersin-bersin. Tidak ada riwayat merokok dan minum alkohol.Dari pemeriksaan subjektif, di dapatkan reflux symptom index , kesan Laryngopharyngeal reflux.

Kecurigaan Laryngopharyngeal Reflux menurut Reflux Symptom Index

SymptomScore

1Serak atau masalah dengan suara3

2Usaha membersihkan tenggorokan2

3Lendir di tenggorok atau post nasal drip2

4Kesulitan menelan makanan,cairan atau pil3

5Batuk setelah makan/setelah berbaring1

6Kesulitan bernapas/episode tercekik0

7Batuk yang parah dan mengganggu2

8Sensasi sesuatu melekat pada tenggorok / gumpalan pada tenggorok2

9Rasa panas di perut, nyeri dada, rasa sebah di perut atau asam lambung naik3

Total 18

Kesan : Kecurigaan Laryngopharyngeal Reflux +Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa diakui

Riwayat gastritis diakui Riwayat operasi amandel diakui Riwayat asma disangkal Riwayat TB paru disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa disangkal Riwayat gastritis disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat TB paru disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat Sosial Ekonomi

Os adalah seorang ibu rumah tangga dan sehari-hari bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung pribadi. Kesan ekonomi: CukupIII. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presens

Keadaan umum

: BaikKesadaran

: Compos mentis

Status gizi

: Cukup

Nadi

: 90 x/ menit

Tensi

: 130/90 mmHg

RR

: 22 x/ menit

Suhu

: 36.8 CKepala Dan Leher

KepalaNormocephal

WajahSimetris

Leher anteriorPembesaran KGB (-)

Leher posteriorPembesaran KGB (-)

Status Lokalis

1. Telinga

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

DextraSinistra

AurikulaBentuk normalBentuk normal

Nyeri tarik (-)Nyeri tarik (-)

Oedem (-)Oedem (-)

PreaurikulaTragus pain (-)Tragus pain (-)

Oedem (-)Oedem (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Oedem (-)Oedem (-)

MastoidNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Oedem (-)Oedem (-)

CAEDischarge (-)

Serumen (-)Discharge (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)Hiperemis (-)

Corpus alienum (-)Corpus alienum (-)

Membran Timpani

DextraSinistra

KeutuhanIntak Intak

WarnaPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiaraPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara

BentukCekungCekung

Cone of light(+) arah jam 5(+) arah jam 7

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi2. Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

DextraSinistra

BentukNormal

SekretMukoserousMukoserous

MukosaMerah mudaMerah muda

Konka

MediaMerah muda

Pembesaran (-)Merah muda

Pembesaran (-)

InferiorMerah muda

Pembesaran (-)Merah muda

Pembesaran (-)

Meatus

MediaMukosa merah mudaMukosa merah muda

InferiorMukosa merah mudaMukosa merah muda

Septum Deviasi (-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: tidak dilakukan karena tidak ada indikasiPemeriksaan Sinus Paranasal Dekstra

Sinistra

Infraorbita

: Supraorbita

:

Glabella

:Tidak dilakukan pemeriksaan

Diafanoskopi:

Lain-lain

:

3. Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum TenggorokMukosa bucalMerah muda

GingivaMerah muda

Gigi geligiLengkap, gangrene radiks (-), karies (-)

Palatum durum dan molleMerah muda

Lidah 2/3 anteriorMerah muda

Tonsil

DextraSinistra

UkuranT0T0

PermukaanRataRata

WarnaMerah mudaMerah muda

KriptaTidak melebarTidak melebar

Detritus(-)(-)

Fiksatif(+)(+)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Orofaring

Arkus faringPalatum

MukosaSimetris, tidak hiperemis

Merah muda, sama seperti sekitar

Merah muda, sama seperti sekitar

Dinding posterior orofaringHiperemis dan terdapat granulasi

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: Laringoskopi indirek

Laringofaring

Mukosa

MassaHiperemis (+), oedem (+), granulasi (+) di beberapa tempat

(-)

Epiglottis

Plica vocalis Gerakan

Tumor

MassaHiperemis Oedem (+)

Aproximasi normal, Proximasi menutup tidak rapat terutama pada 1/3 pars anterior

(-)(-)

Laryngopharyngeal Reflux Finding Score :

Tanda Nilai

Oedem subglotik (pseudoulkus)-

Obliterasi ventricular -

Hiperemis/eritem2

Oedem plika vokalis2

Oedem laring difus2

Hipertrofi komissura posterior2

Granuloma/granulasi2

Mukus tebal endolaring-

Score10

Kesan: Laryngopharyngeal reflux +IV. PEMERKSAAN PENUNJANG1. Endoscopy: Laryngoscopy Direct2. Uji pH esofagus 24 jam3. X foto thorax4. Laboratorium darah rutin

V. RESUME

A. Pemeriksaan Subyektif

Keluhan utama: Odinofagia Riwayat penyakit sekarang

4 hari : Odinofagia, hoarseness, post nasal drip, annnoying cough, heartburn, burp, dan globus sensation. Residifitas 3 bulan: Odinofagia, hoarseness, cough, burp, dan heartburn Residifitas 3 tahun: Gastritis (faktor predisposisi) Keluhan lain: febris (-), batuk produktif (-), loss weight (-), night hidrosis (-) Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan serupa diakui

Riwayat gastritis diakui Riwayat ATE diakui Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat keluhan serupa disangkal Riwayat sosial ekonomi: kesan ekonomi cukup Total score pada reflux symptom index : Kesan: Kecurigaan LPR +B. Pemeriksaan Obyektif

a. Kepala - leher: dalam batas normal

b. Telinga: dalam batas normal

c. Hidung: dalam batas normal

d. Tenggorok: Pemeriksaan rutin umum tenggorok:

Dinding posterior orofaring : hiperemis dan granulasi

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Laryngoscopy indirectMukosa laringofaring : hiperemis, oedem dan granulasi di beberapa tempat

Epiglotis : hiperemis dan oedem

Plica vocalis : oedem, gerakan pada 1/3 pars anterior tidak menutup rapate. Total score pada reflux finding score 10 : Kesan LPR +VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Laryngopharyngeal reflux2. Laringofaringitis kronis eksaserbasi akut3. Laringofaringitis TBVII. DIAGNOSIS SEMENTARALaryngopharyngeal refluxVIII. DIAGNOSIS PASTIBelum ada

IX. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa Antibiotik profilaksis Proton pump inhibitor Antagonis H2 resptor Antiinflamasi2. Non medikamentosaEdukasi Stop makan 3 jam sebelum tidur

Lambung : hindari kafein, soda, cokelat, lemak dan pedas

Tinggikan kepala saat tidur 10-15 cm Jika memungkinkan, hindari konsumsi obat-obat yang dapat menurunkan tonus spinchter esophagus, seperti teofilin, antikolinergik, diazepam, opiate.

XI. KOMPLIKASIIritasi kronis mukosa laringofaring oleh cairan pH rendah (asam lambung dan peptin):1. Edema laringofaring: Striktur peptic

2. Laringospasme

3. Jaringan menyerupai cincin di sekitar esophagus: Esofagus barret

4. Hiperplasia epitel: Malignancy

21