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LUB ALLIANCE TXOJ KEV HAIS KEV TSIS TXAUS SIAB

COV NQE LUS NQUAG NUG ______W

Lub Alliance Txoj Kev Hais Kev Tsis Txaus Siab yog dab tsi? Txoj kev no yog los daws kev tsis txaus siab thiab kev thov rov hais kev txiav txim dua rau cov tswvcuab uas tau txais kev pab kho mob raws li lawv yuav tsum tau txais thaum yog ib tug Alliance tswvcuab. Kev ua ib daim ntawv hais kev tsis txaus siab lossis kev thov rov hais kev txiav txim dua yuav tsis cuam tshuam rau koj qhov kev txais kev pab kho mob los ntawm lub Alliance. Kev ua ib daim ntawv hais kev tsis txaus siab lossis kev thov rov hais kev txiav txim dua yog ib qho kev xaiv ntawm koj tus kheej thiab koj qhov kev koom tes thaum mus hais kev tsis txaus siab yog nyob ntawm koj xa koom.

Vim li cas kuv thiaj yuav foob hais kev tsis txaus siab? Koj tuaj yeem foob hais kev tsis txaus siab yog koj:

Tau txais kev saib xyuas mob nkeeg raws li qhov koj xav tau uas tsis ncua sijhawm; xws li cov tshuaj kho mob, cov khoom siv kho mob, lossis kev teem sijhawm mus ntsib tus kws kho mob

Tsis zoo siab raws li cov kev pab kho mob uas koj tau txais los ntawm ib tug kws kho mob

Tsis zoo siab rau ib yam dabtsi los ntawm koj tus kws kho mob Tsis pom zoo rau peb thaum peb tsis kam pab raws li koj kev pab kho mob uas koj xav

tau

Xav tias ib tug kws kho mob lossis lub Alliance tsis ua raws li cov kev txwv tsis pub lwm tus paub txog koj lossis koj li ntaub ntawv kho mob

Tsis pom zoo rau peb qho kev txiav txim txog kev yuav tsum tau txais kev pab kho mob ntawm Healthy Kids (Txoj Kev Pab Cuam Kom Cov Menyuam Noj Qab Haus Huv) daim foos thov.

Vim li cas kuv thiaj yuav foob hais qhov tsis txaus siab? Vim li cas kuv thiaj yuav foob hais kev thov rov hais kev txiav txim dua? Lwm lub laj thawj uas yuav ua rau koj xav foob hais kev tsis txaus siab yog vim hais tias peb xa Daim Ntawv Ceeb Toom Txog Kev Txiav Txim (Notice of Action) tuaj rau koj. Ib Daim Ntawv Ceeb Toom Txog Kev Txiav Txim yog ib tsab ntawv uas qhia rau koj hais tias peb tsis kam rau ib qho kev pab kho mob, ib qho kev kho mob tau raug ncua, lossis ib qho kev kho mob raug hloov lawm. Hom kev tsis txaus siab no kuj hu ua kev thov rov hais kev txiav txim dua. Yog koj tau txais ib Daim Ntawv Ceeb Toom Txog Kev Txiav Txim los ntawm peb, koj muaj (60) hnub txij hnub tim uas sau rau Daim Ntawv Ceeb Toom Txog Kev Txiav Txim los uas ib qho kev thov rov hais kev txiav txim dua nrog peb.

Kuv yuav hais ib qho kev tsis txaus siab lossis kev thov rov hais kev txiav txim dua li cas?

Hu Lub Chaw Pab Cuam Tswvcuab ntawm: 1-800-700-3874 (TDD: 1-877-548-0857) Hu rau Tus Neeg Pab Saib Xyuas Kev Tsis Txaus Siab ntawm: 1-800-700-3874 ext.

5816.

Xa daim ntawv hais kev tsis txaus siab mus rau Tus Neeg Pab Saib Xyuas Kev Tsis Txaus Siab ntawm lub chaw nyob hauv lub zog hu uas Scotts Valley raws li sau hauv qab no.

Uas tiav daim ntawv hais kev tsis txaus siab rau hauv peb lub website, www.ccah-alliance.org

Hu xov tooj mus teem caij rau ntawm peb ib lub chav haujlwm, hnub Monday txog Friday, thaum 8 am txog 5 pm:

Lub Cheeb Nroog

Santa Cluz 1600 Green Hills Road, Ste. 101

Scotts Valley, CA 95066 1-831-430-5500

Lub Cheeb Nroog Monterey

950 East Blanco Road, Ste.101 Salinas, CA 93901

1-831-755-6000

Lub Cheeb Nroog Merced

530 W. 16th Street, Ste. B Merced, CA 95340

1-209-381-5300

Tom qab kuv foob hais kuv qhov kev tsis txaus siab lossis kev thov rov hais kev txiav txim dua yuav muaj dabtsi tshwm sim? Tus Neeg Pab Saib Xyuas Kev Tsis Txaus Siab yuav xa ib tsab ntawv tuaj rau koj rau lub sij hawm uas tsis pub dhau 5 hnub tom qab koj foob hais qhov kev tsis txaus siab. Tsab ntawv no yuav qhia rau koj tias peb twb tau txais koj daim ntawv hais kev tsis txaus siab lawm. Nws piav qhia txog koj cov cai muaj hais hauv peb txoj kev hais kev tsis txaus siab. Kuv qhov kev tsis txaus siab lossis kev thov rov hais kev txiav txim dua yuav raug daws li cas? Nyob ntawm hom kev tsis txaus siab uas koj muaj, tej zaum peb cov neeg ua haujlwm tuaj yeem daws tau sai. Yog daws tsis tau sai, peb yuav tham nrog peb cov tuam tsev ua haujlwm huav lub Alliance lossis cov kws kho mob kom lawv los pab daws. Kuv yuav tau txais daim ntawv ceeb toom txog kev daws kev tsis txaus siab rau thaum twg? Peb yuav xa ib tsab ntawv hais txog qhov txiav txim tuaj rau koj rau hauv lub sij hawm uas tsis pub dhau 30 hnub txij hnub peb tau txais koj daim ntawv tsis txaus siab. Yog kuv qhov kev hais kev tsis txaus siab muaj ib kev qho teeb meem loj thiab kev ntshai rau kuv qhov kev noj qab haus huv yuav zoo li cas? Yog koj cov kev mob nkeeg yuav tau txais kev kho mob sai sai, txhais tau tias nws yog ib qho mob uas loj thiab txaus ntshai rau koj, nug kom tau kev Thov Rov Hais Kev Txiav Txim Sai Sai. Yog koj thov rau kev Thov Rov Hais Kev Txiav Txim Sai Sai, Tus Neeg Pab Saib Xyuas Kev Tsis Txaus Siab yuav qhia rau koj paub rau hauv lub sij hawm tsis pub dhau 24 teev tias yeej tau txais koj daim ntawv hais kev tsis txaus siab lawm. Ib qho kev daws koj qhov kev tsis txaus siab no yuav ua tiav rau hauv lub sij hawm tsis pub dhau 3 hnub. Ib qho kev Thov Rov Hais Kev Txiav Txim Sai Sai yog ntsig txog ib qho yuav tshwm sim txaus ntshai lossis muaj

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mob txaus ntshai rau koj, xws li mob heev, kev muaj feem ua rau yus tuag tau, kev ua rau tes taws tuag, lossis ua rau lub cev ua hauj lwm tsis tau. Yog kuv xwm hais lus Mev lossis lus Hmoob yuav zoo li cas? Lub Alliance muaj cov neeg ua haujlwm uas paub hais lus Mev thiab lus Hmoob thiab lawv tuaj yeem pab koj ua tias daim ntawv hais kev tsis txaus siab lossis daim ntawv thov rov hais kev txiav txim dua. Yog hais tias kuv hais lus Askiv, lus Mev lossis lus Hmoob tsis tau yuav zoo li cas? Thov hu rau peb es peb mamli npaj ib tug kws txhais lus thiab siv lub xov tooj los txhais lus rau koj.

Yog kuv muaj ib qho kev tsis txaus siab txog cov kev txwv tsis pub lwm tus paub txog koj lossis koj li ntaub ntawv kho mob yuav zoo li cas? Koj tuaj yeem ua ib qho kev tsis txaus siab mus rau Lub Tuam Tsev Haujlwm Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv thiab Kev Pab Pej Xeem – Lub Chav Ua Haujlwm Saib Xyuas Pej Xeem Cov Cai (Department of Health and Human Services – Office of Civil Rights) rau ntawm: 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Bldg., Washington, D.C. 20201

Yog kuv xav tau kev pab hais kuv qhov kev tsis txaus siab lossis kev thov rov hais kev txiav txim dua yuav zoo li cas?

Koj tuaj yeem tso cai rau ib tug neeg hauv koj tsev neeg lossis ib tug phooj ywg los pab koj tau.

Koj tuaj yeem hu xov tooj rau Lub Xeev Chaw Lub Tuam Tsev Haujlwm Pab Daws Teeb Meeb (State Office of the Ombudsman) ntawm 1-888-452-8609 yog koj muaj Medi-Cal.

Koj tuaj yeem hu rau California Lub Tuam Tsev Pab Cov Tib Neeg Uas Mus Kho Mob (Office of the Patient Advocate) ntawm 1-866-466-8900 yog koj muaj qhov kev npaj kho mob Healthy Kids, Alliance Cov Kev Pab Txhawb Hauv Vaj Tse (Alliance Care IHSS) lossis Medi-Cal Access Program - AIM.

Koj tuaj yeem hu rau California Lub Tuam Tsev Pab Saib Xyuas Cov Neeg Ua Lag Luam Kom Lawv Ua Raws Cai (California State Consumer Affairs Department) ntawm 1-800-952-5210 yog koj xav tau kev pab hais plaub ntug.

Puas muaj lwm txoj hau kev los daws kuv qhov teeb meem yog kuv yog ib tug tswvcuab ntawm Medi-Cal? Yog koj twb ua ib qho kev thov rov hais kev txiav txim dua nrog lub Alliance lawm thiab koj yeej tau txais ib daim ntawv daws qhov teeb meem no lawm, lossis yog lub Alliance tsis daws lossis tsis teb dabtsi rau koj daim ntawv thov rov hais kev txim dua raws li lub sijhawm hais tseg rau saum toj saud, koj tuaj yeem thov rau ib qho Kev Mus Hais Raws Kev Ncaj Ncees. Koj yuav tsum thov hais raws kev ncaj ncees rau lub sijhawm uas tsis pub dhau 120 hnub txij hnub uas koj tau txais daim ntawv thov rov hais kev txiav txim dua los ntawm lub Alliance. Koj tuaj yeem hu rau California Lub Tuam Tsev Muab Kev Pab Rau Cov Pej Xeem (California Department of Social Services; DSS) ntawm 1-800-952-5253 (TDD: 1-800-952-8349) los thov ib qho kev mus hais raws kev ncaj ncees lossis koj tuaj yeem fax koj cov ntaub ntawv thov mus rau DSS ntawm tus xov tooj xa ntawv (fax) 1-916-651-5210.

Koj kuj tuaj yeem thov kev mus hais raws kev ncaj ncees rau ntawm ib lub chav haujlwm nyob hauv koj lub cheeb nroog los tau:

Lub Cheeb Nroog Santa Cruz

Human Services Department 1020 Emeline Street

Santa Cruz, CA 95061 1-831-454-4117

Lub Cheeb Nroog Monterey

Department of Social Services 1000 S. Main Street, Ste 208

Salinas, CA 93901 1-831-755-4477

Lub Cheeb Nroog Merced

Human Services Agency 2115 W. Wardrobe Ave

Merced, CA 95341 1-209-385-3000

Puas muaj lwm txoj hau kev los daws kuv qhov teeb meem yog kuv yog ib tug tswvcuab ntawm lub Alliance Cov Kev Pab Txhawb Hauv Vaj Tse (Alliance Care IHSS) lossis Cov Kev Pab Ntawm Medi-Cal Access Program (MCAP)? California Lub Tuam Tsev Tswj Kev Pab Kho Mob (California Department of Managed Health Care) lus luag haujlwm yog los tswj cov kev npaj kho mob. Yog koj muaj ib qho kev tsis txaus siab rau koj qhov kev npaj kho mob, koj yuav tsum xub hu xov tooj mus rau koj qhov kev npaj kho mob rau ntawm tus xov tooj hu dawb 1-800-700-3874 lossis TDD 1-877-548-0857 thiab siv koj qhov kev npaj kho mob txoj kev hais kev tsis txaus siab ua ntej koj yuav hu rau lub tuam tsev no. Kev hais kev tsis txaus siab no yuav tsis raug txwv txog kev pab cov cai lossis feem kev kho mob uas yuav muab rau koj. Yog koj xav tau kev pab hais kev tsis txaus siab los ntawm kev saib xyuas xwm txheej kub ntxhov ceev, koj tseem tsis txaus siab rau qhov daws qhov teeb meem ntawm koj qhov kev npaj kho, lossis tseem tsis tau daws qhov teeb meem ntev tshaj 30 hnub lawm, tej zaum koj tuaj yeem hu mus thov kev pab los ntawm lub tuam tsev los tau. Tej zaum koj yuav muaj cai txais txoj Kev Tshuaj Xyuas Txog Kev Kho Mob (Independent Medical Review; IMR).

Yog koj muaj cai txais txoj kev IMR, txoj kev IMR yuav rov qab saib xyuas cov kev txiav txim siab kho mob rau koj uas los ntawm koj qhov kev npaj kho mob uas hais txog cov kev kho mob uas koj yuav tsum tau uas yog los ntawm kev tawm tswv yim pab lossis kho, kev txiav txim pab them cov nqi kho mob rau feem kev sim kho mob lossis tshuaj ntsuam xyuas ntawm tus mob thiab qhov tsis pom zoo them cov nqi rau kev saib xyuas xwm txheej kub ntxhov ceev lossis kev kho mob sai sai.

Lub tuam tsev kuj muaj tus xov tooj hu dawb (1-888-466-2219) thiab tus xov tooj TDD (1-877-688-9891) rau cov neeg uas tsis hnov lus lossis hais lus tsis tau.

Lub tuam tsev lub Internet Website http://www.hmohelp.ca.gov muaj cov ntaub ntawv foos hais kev tsis txaus siab, cov ntaub ntawv foos thov rau ib qho IMR thiab cov lus pab qhia nyob hauv online.

DAIM NTAWV TSHAJ XO TXOG KEV TSIS CAIS KEV NPAJ KHO MOB VIM YOG HAIV NEEG, CEV NQAIJ DAIM TAWV TXAWV, TUAJ TEB CHAWS TWG, LUB NOOB NYOOG, KEV TSIS TAUS LOSSIS XIAM OOS QHAB,

LOSSIS POJ NIAM TXIV NEEJ

Kev cais vim yog haiv neeg, cev nqaij daim tawv txawv, tuaj teb chaws twg, lub noob nyoog, kev tsis taus lossis xiam oos qhab, lossis poj niam txiv neej txhaus txoj cai. Lub Central California Alliance for Health (lub Alliance) ua raws cov kev cai lij choj uas los ntawm Tsoom Fwv Teb Chaws cov cai rau pej xeem (Federal civil rights laws). Lub Alliance tsis cais leej twg vim haiv neeg, cev nqaij daim tawv txawv, tuaj teb chaws twg, lub noob nyoog, kev tsis taus lossis xiam oos qhab lossis poj niam txiv neej. Lub Alliance muab kev pab:

Uas pub dawb rau cov neeg uas tsis hnov lus lossis hais lus tsis tau los yog muaj ib qho kev tsis taus lossis xiam oos qhab los tham tau, xws li: Cov neeg uas kawm tias kev pab txhais lus piav Lwm hom ntaub ntawv (ntaub ntawv uas sau kom

loj, cov suab kaws, cov ntaub ntawv uas saib tau hauv lub computer thiab cov ntaub ntawv uas sau ua lwm hom lus)

Cov kev pab txhais lus uas yog pab dawb rau cov neeg uas hais lwm hom lus uas tsis yog lus Askiv,

xws li: Cov neeg uas kawm tias kev pab txhais lus Cov ntaub ntawv uas sau ua lwm hom lus

Yog koj xav tau cov kev pab no, thov hu rau lub Alliance Lub Chaw Pab Cuam Tswvcuab thaum 8:00 a.m. txog 5:00 p.m. ntawm 1-800-700-3874. Rau Tus Xov Tooj Pab Cuam Cov Neeg Uas Tsis Hnov Lus lossis Hais Lus Tsis Tau hu rau 1-800-735-2922 (TTY: Ntaus 7-1-1).

KUV YUAV XA DAIM NTAWV HAIS KEV TSIS TXAUS SIAB LI CAS Yog koj ntseeg hais tias lub Alliance tsis muab cov kev pab no lossis coj txawv rau koj vim haiv neeg, cev nqaij tawv txawv, tuaj teb chaws twg, lub noob nyoog, kev tsis tau lossis xiam oos qhab, lossis poj niam txiv neej, koj uas tias daim ntawv hais kev tsis txaus siab nrog lub Alliance Lub Chaw Pab Cuam Tswvcuab. Koj tuaj yeem hu xov tooj, ua ntawv xa tuaj, tuaj tim ntsej tim muag lossis xa saum Internet los ua daim ntawv hais kev tsis txaus siab kom tias:

Hu ntawm xov tooj: Hu rau lub Alliance Lub Chaw Pab Cuam Tswvcuab thaum 8:00a.m. txog 5:00 p.m. ntawm 1-800-700-3874. Rau Tus Xov Tooj Pab Cuam Cov Neeg Uas Tsis Hnov Lus lossis Hais Lus Tsis Tau hu rau 1-800-735-2929 (TTY: Ntaus 7-1-1).

Ua ntawv xa tuaj: Ua tias daim ntawv foos hais kev tsis txaus siab lossis sau ib daim ntawv tuaj thiab muab xa mus rau:

Grievance Department

1600 Green Hills Road, Suite 101 Scotts Valley, CA 95066

Tuaj tim ntsej tim muag: Mus ntsim koj tus kws kho mob lub chav haujlwm lossis lub Alliance es qhia rau lawm hais tias koj xav ua daim ntawv hais kev tsis txaus siab.

Xa saum Internet: Mus xyuas lub Alliance lub website saum Internet ntawm https://www.ccah-alliance.org/complaintsHM.html los uas tias daim ntawv hais kev tsis txaus siab.

LUB CHAW UA HAUJLWM TXOG PEJ XEEM COV CAI (OFFICE OF CIVIL RIGHTS)

Koj kuj ua tau ib daim ntawv hais kev tsis txaus siab mus rau Lub Tuam Tsev Haujlwm Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv thiab Kev Pab Pej Xeem (U.S. Department of Health and Human Services; raws li sau hauv lus Askiv), Lub Chav Ua Haujlwm Saib Xyuas Pej Xeem Cov Cai (Office for Civil Rights; raws li sau hauv lus Askiv) rau ntawm kev hu xov tooj, ua ntawv xa tuaj, lossis xa saum Internet:

Hu ntawm xov tooj: Hu rau Lub Chaw Ua Haujlwm Txog Pej Xeem Cov Cai thaum 8:00 a.m. txog 5:00 p.m. ntawm 1-800-368-1019 (Lus Ceeb Toom: tus xov tooj no tsuas yog muaj hais lus Askiv xwb. Thaum hu, kaw koj lub npe, tus xov tooj thiab hom lus uas koj xav kom lawv siv thaum rov qab hu tuaj rau koj). Rau Tus Xov Tooj Pab Cuam Neeg Uas Tsis Hnov Lus lossis Hais Lus Tsis Tau hu rau TTY/TDD ntawm 1-800-537-7697

Ua ntawv xa tuaj: Uas tias daim ntawv foos hais kev tsis txaus siab lossis sau ib daim ntawv tuaj thiab muab xa mus rau: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

https://www.ccah-alliance.org/complaintsHM.html

Cov foos hais kev tsis txaus siab muaj nyob rau saum Internet ntawm no http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. (Daim foos no tsuas yog muaj nyob rau hauv lus Askiv xwb)

Xa saum Internet: Mus xyuas Lub Chaw Ua Haujlwm txog Pej Xeem Cov Cai lub Chaw Hais Kev Tsis Txaus Siab lub website saum Internet ntawm https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf. (Lub website no tsuas yog muaj nyob rau hauv lus Askiv xwb)

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

LANGUAGE ASSISTANCE

English ATTENTION: If you speak another language, language assistance

services, free of charge, are available to you. Call 1-800-700-3874 (TTY:

1-800-735-2929).

Español (Spanish) ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos

de asistencia lingüística. Llame al 1-800-700-3874 (TTY: Llame al 1-800-

855-3000).

Tiếng Việt (Vietnamese) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí

dành cho bạn. Gọi số 1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929).

Tagalog (Tagalog - Filipino) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng

mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-

800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929).

한국어 (Korean)

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로

이용하실 수 있습니다. 1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929)

번으로 전화해 주십시오.

繁體中文 (Chinese) 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致

電 1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929）。

Հայ ե ր ե ն (Armenian)

ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խո ս ո ւ մ եք հայ ե ր ե ն , ապա ձեզ

ան վ ճ ար կար ո ղ են տր ամ ադ ր վ ե լ լե զ վ ակ ան աջ ակ

ց ո ւ թ յ ան ծառ այ ո ւ թյ ո ւ ն ն ե ր : Զան գ ահ ար ե ք 1-800-

700-3874 (TTY (հե ռ ատի պ)՝ 1-800-735-2929):

Русский (Russian) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам

доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-700-

3874 (телетайп: 1-800-735-2929).

(Farsi) فارسی شما برای رایگان بصىرث زبانی حسهیالث کنید، می گفخگى یفارس زبان به اگر: توجه

.بگیرید حماس (TTY: 1-800-735-2929) 3874-700-800-1 با . باشد می فراهم

日本語 (Japanese)

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いた

だけます。1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929）まで、お電話に

てご連絡ください。

Hmoob (Hmong) LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev

pab dawb rau koj. Hu rau [1-800-700-3874] (TTY: [1-800-735-2929]).

(Punjabi) ਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜੇ ਤੁੀਂ ਪੰਜਾਬੀ ਬਲਿੇ ਸ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਧਵਿੱਚ ਸਾਇਤਾ ੇਵਾ ਤੁਸਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਿ ਸੈ। 1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929) 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰ।

(Arabic) العربیةبالمجان. احصل مقرب 4783-007-008-1 كل خدماث المساعدة اللغىیت حخىافرفإن

ملحىظت: إذا كنج حخحدد اذكر اللغت،

.(9292-537-008-1 : رقم هاحف الصم والبكم)

(Hindi) : आप आप प । 1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929) पर र ।

ภาษาไทย (Thai) :

1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929).

(Cambodian)

ប្រយ័ត្ន៖ បរ ើសិនជាអ្នកនិយាយ ភាសាខ្មែ , ប សវាជំនួយខ្មែនកភាសា

រោយមិនគិត្ឈ្ន លួ គឺអាចមានសំរារ់រំរ ើអ្នក។ ចូ ទូ ស័ព្ទ 1-800-700-

3874 (TTY: 1-800-735-2929)។

CREATING HEALTH CARE SOLUTIONS

Hnub Tim Foob: __________________ Khauj ruam 1: Sau tiav koj cov ntaub ntawv ntawm lub Alliance rau cov kab hauv qab no kom txhij

txhua

Lub Xeem: Lub Npe:

Alliance ID#: Xov Tooj Ntawm Tes#:

Hnub Yug: Lwm Tus Xov Tooj#:

Chaw Nyob:

Lub Nroog, Lub Xeev thiab tus Lej Cheeb Tsam (Zip Code):

Kuv muaj lub Alliance cov kev fajseeb kho mob los ntawm:

Medi-Cal

Alliance Care IHSS

(Cov Kev Pab Txhawb

Hauv Vaj Tse; IHSS)

Medi-Cal Access Program ( MCAP)

Kuv tau thov rau ib qho kev thov rov hais kev txiav txim sai sai rau qhov no vim hais tias qhov no muaj

teeb meem txaus ntshai rau kuv li kev noj qab haus huv.

Kuv tau thov tus neeg lossis tus kws kho mob nram no los pab kuv sau daim ntawv kev tsis txaus siab

lossis daim ntawv thov rov hais kev txiav txim dua:

Lub npe rau tus neeg no: Kev Txheeb Ze:

Khauj ruam 2: Piav qhia txog qhov tshwm sim yog dab tsi lossis qhov koj tab tom thov rov hais kev txiav

txim dua yog dab tsi

Yog thov rov hais kev txiav txim dua, tus naj npawb # raug kho lossis tso cai yog li cas (modified or denied

authoirization #):

Yog hais tias muaj kev tsis txaus siab, tus uas koj tsis txaus siab rau yog leej twg? Tus Kws Kho Mob Lub Npe:

Qhov no tshwm sim rau thaum twg? Hnub tim:

Piav qhia txog qhov tshwm sim:

Khauj ruam 3: Kos npe thiab sau hnub tim rau daim ntawv foos no

Kuv lees tias cov ntaub ntawv uas kuv sau rau saum toj saud yeej muaj tseeb thiab raug lawm:

Kos npe:____________________________________ Hnub tim:_________________________

Khauj ruam 4: Xa daim ntawv foos no rov qab tuaj saum email, hauv tus xov tooj xa ntawv (fax) lossis xa raws chaw xa ntawv: Xa raws chaw xa ntawv: Alliance Grievance Department, 1600 Green Hills Rd., Ste. 101, Scotts Valley, CA 95066 Email: grievancecoordinator@ccah-alliance.org, Xov tooj xa ntawv (fax): (831) 430-5569

Tswvcuab Daim Ntawv Foos Thov Hais Kev Tsis Txaus Siab thiab Kev Thov Rov Hais Kev Txiav Txim Dua

mailto:grievancecoordinator@ccah-alliance.org