luca paris - eventi5la profilassi del tromboembolismo venoso ... • stratificazione del rischio di...
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Luca Paris
ENTE ASL 2 SAVONESE DIVISIONE Medicina Interna 1 P.O. Levante CITTA’ Savona
Laprofilassideltromboembolismovenosonelpazienteinternistico………. …… …… ……. … ……….. …… .. . . . . ….
• RischiodiTEVnelpazientemedicoricoverato
• StratificazionedelrischiodiTEVinMedicinaInterna
• metodidiprofilassi• duratadellaprofilassi
Agenda
Tromboembolismovenoso:considerazionigenerali
•Latrombosirappresentaunadelleprincipalicausedimortalità,essendoresponsabiledicircaunosuquattrodecessiintuttoilmondo.
•L’emboliapolmonare(EP),cheèspessoconseguenzadiunatrombosivenosaprofonda(TVP)asintomatica,èresponsabiledel5-10%deidecessiospedalieriecostituiscelacausapiùcomune‘prevenibile’dimorteintra-ospedaliera.•Oltrealrischioimmediatodimortalità,ilTEVsiassociaancheaunrischioalungoterminedisindromepost-tromboticaediipertensionepolmonarecronica.•PoichéilTEVsipuòprevenire,ènecessariocheilsuorischiosianullooridottoalminimonelpazienteospedalizzato.
PrevalenzadellaTVPneipazientiospedalizzatiinassenzadiprofilassi
Inassenzadiprofilassi,l’incidenzadiTVPoggettivamentedocumentataneipazientiricoveratiperpatologiemedicheochirurgichevariadal10al40%eraggiungeil40-60%neipazientisottopostiainterventidichirurgiaortopedica.
ProfilassidelTEVnelSINGOLOPAZIENTE
• Emboliapolmonare10%casidimortalitàospedaliera
• eventisintomaticidiTEVsonocinquevoltepiùfrequentinegliultra-ottantenniesiverificanononsoloduranteladegenza,
MAilrischioperduranei3mesisuccessivialladimissione(Spencer2007)
ComplessitàinMedicinaInterna(2)
• pzdietàavanzata,gravecomorbilità,conassociatoELEVATORISCHIOEMORRAGICO• diagnositempestivaspessodifficile• spessoasintomaticiperTEV• spessoemboliapolmonareanchefataleèilprimosegnodiTEV• Ampiadiagnosidifferenziale
Tromboembolismovenoso:trialsclinicistorici
Importanzadellaprofilassianti-trombotica
• Laprofilassianti-tromboticariducel’incidenzaditromboembolismovenosoediemboliapolmonarefatalesenzaassociarsiadunincrementosignificativodelrischioemorragico (Dentali2007)
• PERO’LAPROFILASSITROMBOEMBOLICARIMANESOTTOUTILZZATASOPRATTUTTOINAMBIENTEMEDICO (Tapson2007,Cohen2008,Gussoni2009,Bergmann2010)
>7ALTORISCHIO
<7BASSORISCHIO
PROFILASSIFARMACOLOGICATROMBOEMBOLISMOVENOSO
UTILIZZOEBPMEFONDAPARINUX
• monitoraggioemocromo,minorrischiodiHIT(<1%)diEBPMvsENF(1-3%)• fondaparinuxcasimoltoraridiHIT,puòessereusatoneipzallergiciaEBPM,neipazienteobesi(BMI>30),aspettomenochiaroconEBPM
• dosaggiospecificofondaparinux1,5mgininsufficienzarenale(GFR20-50ml/min),controindicatoinGFR<20ml/min• EBPMvederelaSCHEDATECNICAMOLECOLASPECIFICA,rariecontroversidatisullanecessitàeeventualeentitàdiriduzionedelledosiinpazienteinternistico(Douketis2008)
EBPM/FONDAPARINUX-INDICAZIONITERAPEUTICHE
SEPSISCOMPENSOCARDIACOACUTORiacutizzazionediBPCONeoplasieIctuscerebrale
DISTRIBUZIONEBIMODALE
1°PICCOA10GIORNI
2°PICCOINTORNOA30GIORNI
RISCHIOPERDURAPER90GIORNIRIDUCENDOSIPROGRESSIVAMENTE
(Amin2012,Dennis2001,Spyropoulos2009)
RISCHIODIRECIDIVADITEVINPAZIENTIOSPEDALIZZATI
CATEGORIEPZPERPROFILASSIPROLUNGATATEV
• sessofemminile,conridottamobilità,oltre75anni• pzconictuscerebrale,inparticolareconpregressoTEV
(Hull2010,Turpie2013)• pzneoplastici• gravepatologiainfettiva• anamnesipersonalepositivadiTEV
(Amin2012,Scannapieco2010,Spyropoulus2009)• recenteospedalizzazionenei3mesiprecedenti
PREVENZIONESECONDARIATROMBOEMBOLISMOVENOSO,LINEEGUIDAESC2019
Bloodadvances,10April2018
EINSTEINCHOICEandEINSTEINEXTPooledAnalysis:ProvokedVTERiskFactorClassification
Classificationofriskfactorsaccordingtoindexvenousthromboembolicevent
Persistent TransientMajor
u Activecancerexcludingbasalcellorsquamouscellskincancer
u Majorsurgery/traumau Caesareansection
Minor
u Inflammatoryboweldiseaseu Lowerextremityparalysisorparesisu Congestiveheartfailureu Bodymassindex>30kg/m2
u CalculatedCrCl<50mL/minu FamilyhistoryofVTEorknown
thrombophilia(includingdeficiencyofantithrombin,proteinC,orproteinS,FactorVLeidenorprothrombingenemutation,andantiphospholipidsyndrome)
u Immobilisationu Travel>8hoursu Pregnancyu Puerperiumu Useofoestrogenu Lowerlimbtraumawithtransient
impairmentofmobility
CONCLUSIONI(1)
• LAPROFILASSIANTI-TROMBOTICAE’SOTTOUTILIZZATANELPAZIENTEINTERNISTICO
• MAGGIORCOMPLESSITA’,COMORBILITA’,FRAGILITA’,ELEVATORISCHIOEMORRAGICODELPAZIENTEINTERNISTICO• SEGUIRELEINDICAZIONIRIPORTATEINSCHEDATECNICADIEBPM/FONDAPARINUXCIRCALACORRETTAPRESCRIZIONEINBASEALLASPECIFICACONDIZIONICLINICA
• STIMAREECONTROLLAREPERIODICAMENTELAFUNZIONALITA’RENALEPEREVENTUALIAGGIUSTAMENTIPOSOLOGICIRIPORTATIINSCHEDATECNICADELLAMOLECOLASPECIFICA
CONCLUSIONI(2)• IMPORTANTELASTRATIFICAZIONEDELRISCHIOTROMBOTICOEDEMORRAGICOINDIVIDUALE
• RIVALUTAREPERIODICAMENTERISCHIOROMBOTICOEDEMORRAGICOPERLEMODALITA’DITRATTAMENTO• INDIVIDUAREPARTICOLARICATEGORIEDIPAZIENTIAPIU’ELEVATORISCHIODIRECIDIVA,QUINDIRIVALUTARELADURATADELLAPROFILASSIANTITROMBOTICA
Grazie dell’attenzione!!!
ENTE ASL 2 SAVONESE DIVISIONE Medicina Interna 1 P.O. Levante CITTA’ Savona
Laprofilassideltromboembolismovenosonelpazienteinternistico………. …… …… ……. … ……….. …… .. . . . . ….