luchtzaktympanie bij een veulenlib.ugent.be/fulltxt/rug01/002/062/636/rug01-002062636...deze plooi...
TRANSCRIPT
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012- 2013
LUCHTZAKTYMPANIE BIJ EEN VEULEN
door
Sofie INDENCLEEF
Promotor : Prof. Dr. Lieven Vlaminck Casusbespreking in het kader van de
Medepromotor: dierenarts Laurence Lefère Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
maakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012- 2013
LUCHTZAKTYMPANIE BIJ EEN VEULEN
door
Sofie INDENCLEEF
Promotor : Prof. Dr. Lieven Vlaminck Casusbespreking in het kader van de
Medepromotor: dierenarts Laurence Lefère Masterproef
Voorwoord
Graag zou ik iedereen willen bedanken die heeft geholpen bij het tot stand komen van deze klinische
casus.
In de eerste plaats, hartelijk dank aan mijn promotor professor Lieven Vlaminck. Hij heeft mij
bijgestaan tijdens het maken van deze klinische casus door middel van een goede begeleiding en
opbouwende kritiek.
Daarnaast wil ik graag mijn medepromotor Laurence Lefère bedanken voor het nalezen van de
klinische casus.
Als laatste mogen mijn ouders niet vergeten worden omwille van hun niet aflatende steun.
Inhoudsopgave
Voorwoord
Inhoudsopgave
Samenvatting ........................................................................................................................................ p.1
Inleiding ................................................................................................................................................ p.2
CASUS: LUCHTZAKTYMPANIE BIJ EEN VEULEN............................................................................ p.4
1. Anamnese ................................................................................................................................. p.4
2. Algemeen onderzoek ................................................................................................................ p.4
3. Noodtracheotomie .................................................................................................................... p.6
4. Endoscopisch onderzoek ......................................................................................................... p.7
5. Behandeling .............................................................................................................................. p.8
5.1. Fenestratie onder algemene anesthesie .......................................................................... p.8
5.2. Fenestratie bij het staande veulen .................................................................................... p.9
5.3. Behandeling na operatie ................................................................................................. p.10
Discussie: Luchtzaktympanie ............................................................................................................. p.11
1. Voorkomen ............................................................................................................................. p.11
2. Oorzaak .................................................................................................................................. p.11
3. Symptomen ............................................................................................................................. p.12
4. Diagnose ................................................................................................................................. p.12
4.1. Endoscopisch onderzoek ............................................................................................... p.12
4.2. Radiografie ..................................................................................................................... p.14
4.3. Andere beeldvormingtechnieken .................................................................................... p.14
4.4. Aanvullende diagnostische onderzoeken ....................................................................... p.14
5. Behandeling ............................................................................................................................ p.15
5.1. De verschillende behandelingen .................................................................................... p.15
5.1.1. Conservatief…………………………………………………………………….……………p.15
5.1.2. Chirurgisch……………………………………………………………………….……..……p.15
5.1.2.1. Niet-invasieve chirurgische benadering…………………………….…………p.16
5.1.2.2. Invasieve chirurgische benadering………………………………………...…..p.17
5.1.2.2.1. De aanpak van Whitehouse…………………………………………p.17
5.1.2.2.2. De gemodificeerde Whitehouse aanpak…………………………..p.17
5.1.2.2.3. De aanpak via de driehoek van Viborg…………………………....p.17
5.1.2.2.4. De hyovertebrotomie aanpak……………………………………….p.18
5.2. Nabehandeling ................................................................................................................ p.18
6. Complicaties na operatie ........................................................................................................ p.19
7. Prognose ................................................................................................................................ p.19
Besluit ................................................................................................................................................. p.20
Bijlagen ............................................................................................................................................... p.21
Referentielijst ...................................................................................................................................... p.22
Samenvatting
Op woensdag 12 september 2012 werd een veulen met luchtzaktympanie binnengebracht op de
kliniek Inwendige Ziekten van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Na een reeks onderzoeken
werd beslist om het veulen te opereren. Er werd een fenestratie in het mediaan septum van de
luchtzakken gemaakt met een diode GalnAs laser. Omdat er ook vloeibare etter en debris in beide
luchtzakken aanwezig was, werden de luchtzakken dagelijks gespoeld tot het verdwijnen van de etter
uit de luchtzakken. Na endoscopische controle bleek de fenestratie niet terug dicht gegroeid te zijn.
Het veulen werd hierna ontslagen uit de kliniek. Luchtzaktympanie is een opstapeling van lucht in de
luchtzakken. Dit kan unilateraal voorkomen, maar ook bilateraal. Unilaterale luchtzaktympanie komt
het frequentst voor. In deze casus gaat het over een Arabisch volbloedveulen. In bepaalde foklijnen
van Arabische volbloeden blijkt een erfelijke factor aanwezig te zijn met betrekking tot
luchtzaktympanie. Dit wordt beschreven in verschillende artikels. Er zijn verschillende chirurgische
behandelingen voor luchtzaktympanie, maar het maken van een fenestratie met behulp van een laser
wordt beschouwd als een van de minst invasieve procedures.
Sleutelwoorden: Paard – Luchtzakken – Tympanie – Laser – Arabisch volbloed
2
Inleiding
Luchtzakken komen bij het paard altijd per twee voor en ze bevatten lucht. Het zijn divertikels die
ontstaan vanuit een ventrale gleuf van de buis van Eustachius en bezetten een grote ruimte in het
caudale deel van het hoofd. De grootte van de luchtzakken is variabel, maar meestal neemt men een
gemiddelde van 300 ml per luchtzak (Holmes, 1963; Freeman, 1991). De buis van Eustachius zorgt
voor een verbinding tussen het middenoor en de farynx en bestaat uit fibrocartilagineus weefsel dat
aan de binnenkant wordt afgelijnd door een muceus membraan. Ditzelfde muceus membraan lijnt ook
de binnenkant van de luchtzakken af, enkel is deze van de luchtzakken nog dikker (Holmes, 1963). De
buis van Eustachius zorgt voor een gelijke luchtdruk aan beide zijden van het trommelvlies. Deze
openingen zijn ongeveer twee centimeter lang en bevinden zich dorsocaudaal in de farynx (Holmes,
1963). Ze hebben de vorm van een trechter, het caudale deel is nauwer dan het rostrale deel. De
vernauwing van het caudale deel kan men verklaren door een dwarse plooi van het muceuze
membraan. Deze plooi noemt men de plica salpingopharyngea (Freeman, 1991). Vanuit de
luchtzakken bekeken, liggen de larynx en de farynx ventraal. De craniale aflijning van de luchtzakken
ligt net craniaal van de verticale ramus van de mandibula en de caudale aflijning bestaat uit het
atlanto-axiale gewricht. Aan de mediale zijde grenzen de luchtzakken aan elkaar, ze worden caudaal
gedeeltelijk gescheiden door de musculus rectus capitis ventralis en de musculus longus capitis en
craniaal door een dun mediaal gelegen septum (Holmes, 1963; Freeman, 1991). Aan de laterale zijde
van de luchtzakken liggen veel kritieke structuren (Holmes, 1963). Het tongbeen verdeelt elke
luchtzak in een kleiner lateraal deel en een groter mediaal deel. Tweederde van de luchtzak behoort
tot het mediale deel (Freeman, 1991). De functie van de luchtzakken is nog onbekend. Men vermoedt
dat de luchtzakken vullen met warme lucht gedurende expiratie en dat een gedeelte hiervan wordt
uitgewisseld met koude lucht tijdens de inspiratie (Holmes, 1963; Freeman, 1991). Volgens Freeman
(1991) zijn hier echter nog geen sluitende bewijzen voor gevonden. Dit sluit aan bij de hypothese dat
de luchtzakken zorgen voor het afkoelen van de hersenen tijdens inspanning (Baptiste, 1973;
Hodgson, 1998; Mitchell et al., 2006). Bij luchtzaktympanie blijft lucht opgestapeld in de luchtzakken
waardoor deze uitzetten (Barber, 1991). Dit kan unilateraal voorkomen, maar ook bilateraal.
Unilaterale luchtzaktympanie komt het frequentst voor (Freeman, 1991). Door luchtzaktympanie
ontstaat een inspiratoire stridor. Bij erger wordende tympanie kan men ook een uitwendige zwelling
achter de verticale kaaklijn waarnemen en er kan dyspnee optreden waardoor veulens met een
gestrekte hals gaan staan. Secundaire gevolgen van tympanie zijn luchtzakempyeem en dysfagie.
Door de dysfagie kan er aspiratiepneumonie optreden. De vermoedelijke oorzaak van
luchtzaktympanie zou een congenitaal defect kunnen zijn of een ontsteking van de buis van
Eustachius waardoor de klep niet meer voldoende functioneert. Er zijn verschillende
behandelingsmogelijkheden, zowel conservatief als chirurgisch. De conservatieve mogelijkheden zijn
het manueel leegduwen van de luchtzakken, het puncteren van het meest opgezette punt van de
luchtzak met een naald of het inbrengen van een katheter in de luchtzakken via de neus. Chirurgisch
zijn er verschillende benaderingswegen mogelijk. Men kan via een endoscoop een goede visualisatie
van de luchtzakken verkrijgen, maar ook via de driehoek van Viborg, de hyovertebrotomie aanpak, de
aanpak van Whitehouse of de gewijzigde aanpak van Whitehouse. Eenmaal er een goede visualisatie
3
is van de luchtzakken, kan men een fenestatie maken in het mediaan septum, of de opening van de
luchtzakken naar de farynx vergroten. Men kan dit eventueel ook combineren. Het maken van een
fenestratie kan met behulp van een laser of door middel van een schaar. De casus die besproken zal
worden, gaat over een Arabisch henstenveulen van 3,5 maanden oud met luchtzaktympanie.
4
CASUS: LUCHTZAKTYMPANIE BIJ EEN VEULEN
1. Anamnese
Een 3,5 maanden oud Arabisch hengstenveulen werd aangeboden met reeds een maand een sterke
zwelling achter de kaaktakken. Het veulen vertoonde initieel enkele dagen koorts, maar had nooit
neusvloei of hoesten vertoond. Een ander jong paard op dezelfde stalling had in dezelfde periode
sterk gezwollen en opengebroken lymfeknopen gehad. De dierenarts op de afdeling inwendige ziekten
op de faculteit diergeneeskunde vermoedde als oorzaak droes, maar na een uitgebreid endoscopisch,
radiografisch en echografisch onderzoek kon droes worden uitgesloten. Er rees een vermoeden van
luchtzaktympanie. Er werd aan de eigenaars aangeraden om dagelijks de luchtzakken van het veulen
leeg te duwen. Dit lukte goed. Het veulen kreeg ook een perorale antibioticatherapie. Na anderhalve
maand kreeg men de luchtzakken niet meer leeg geduwd, met een blijvende opzetting van de
luchtzakken als gevolg.
Foto 1: Een zij-aanzicht van het veulen demonstreert de uitgesproken distentie van de luchtzakken in de keelstreek (A) en de
gestrekte hals (B).
2. Algemeen onderzoek
Bij aankomst op de kliniek had het veulen een erge dyspnee, alimentaire tot purulente neusvloei met
een necrotische geur (foto 2) en een sterke bilaterale zwelling van de retrofaryngeale regio (foto 1 A).
Het veulen hield zijn hals gestrekt (foto 1 B) en de dyspnee was zodanig ernstig dat het veulen door
zijn mond ademde. Dit was zichtbaar door de wangen van het veulen die bij elke inspiratie
aangezogen werden en bij elke expiratie bol kwamen te staan (foto 3). Uit algemeen onderzoek bleek
dat het veulen geen koorts had, zijn temperatuur was 37,3 °C. De pols bedroeg 68 hartslagen per
minuut en de ademhaling 24 respiraties per minuut en deze was van het costo-abdominale type. Hij
zag er mager uit en woog 119 kilogram. De mucosae waren mooi roze, de capillaire vullingstijd was
minder dan 2 seconden en de vena jugularis zette zowel links als rechts goed op en liep goed leeg.
5
De huidturgor van het veulentje was ook normaal. Bij auscultatie van de longen was zware dyspnee
hoorbaar, zowel links als rechts van de thorax. Aan de neusgaten was ook duidelijk zichtbare
beiderzijdse alimentaire neusvloei aanwezig. De alimentaire neusvloei bestond voornamelijk uit melk,
en vlak na het drinken was er elke keer een duidelijke melkvloei uit de neus zichtbaar. De hele regio
vlak achter de ramus mandibulae van de onderkaak was sterk opgezet, zowel links als rechts. De huid
stond strak gespannen over de zwelling, die aanvoelde als een ballon. Hierdoor kon er niet gevoeld
worden naar de retrofaryngeale lymfeknopen. Een beperkt bloedonderzoek werd gedaan waarbij
enkel serum amyloïd A werd bepaald.
Foto 2: Neusvloei (A).
Wegens de zware dyspnee werd eerst een noodtracheotomie uitgevoerd vooraleer verdere
onderzoeken werden verricht.
Foto 3: Het veulen vertoonde een erge dyspnee door het collaberen van het dak van de farynx als gevolg van erge tympanie.
De dyspnee was zo ernstig, dat het veulen door zijn mond ademde.
A. Tijdens inspiratie worden de wangen door onderdruk tot tegen de tanden gezogen. De wangen zijn bijgevolg plat.
B. Tijdens expiratie bollen de wangen op door de overdruk.
6
3. Noodtracheotomie
Het veulen werd gesedeerd met 4,2 ml Xyl-M® (actief bestanddeel: xylazine, dosering: 0,7 mg/ kg
lichaamsgewicht). Vooraleer men aan de eigenlijke ingreep begon werd een punctie gedaan met een
naald in de luchtzak om de overtollige lucht, die voor erge distentie zorgde, af te laten. De naald werd
geplaatst binnen de driehoek van Viborg aan de linkerkant van het veulen, die bestaat uit de pees van
de musculus sternomandibularis, de vena linguofacialis en de verticale ramus mandibulae van de
onderkaak (foto 4 A). Hieruit bleek geen lucht te komen, maar een stinkende, witgele vloeistof.
Hierdoor werd er eventueel gedacht aan empyeem van de luchtzak in plaats van tympanie. De incisie
voor een tracheotomie wordt gemaakt ter hoogte van de overgang van het bovenste derde naar het
middelste derde van de hals (foto 4 B). Deze plaats werd alvorens het maken van een incisie
geschoren, gescrubd met Hibiscrub® en ontsmet met alcohol. Na lokale verdoving met Procaïne®
werd een huidincisie gemaakt. De huid en de subcutis worden het eerst ingesneden. Om de ventrale
zijde van de trachea zichtbaar te maken worden de ventrale halsspieren (de twee buiken van de
musculus sternothyrohyoideus) longitudinaal gespleten. Twee opeenvolgende trachearingen werden
verticaal ingesneden. In deze incisie werd een tracheotube geplaatst die zorgt voor een permanente
opening van de trachea (foto 5 en 6). Na het plaatsen van de tracheotomie werd de dysfagie nog
duidelijker. Tijdens en na het drinken van melk bij de merrie liep de melk gewoon uit de net gemaakte
tracheotube.
Foto 4: A. Na punctie met een naald binnen de driehoek van Foto 5: De noodtracheotomie.
Viborg, liep een stinkende, witgele vloeistof uit de luchtzakken.
B. Het operatieveld voor de tracheotomie is hier al geschoren.
7
Foto 6: De tracheotomie in verhouding tot de hals van het veulen.
4. Endoscopisch onderzoek
Na de tracheotomie kon het endoscopisch onderzoek plaatsvinden. Tijdens het endoscopisch
onderzoek werd een flexibele endoscoop met biopsiekanaal in de ventrale neusgang gebracht aan de
kant van de desbetreffende opzetting. In de farynx werd de dorsale wand volledig naar beneden
geduwd door de erge opzetting van een of beide luchtzakken (foto 7). De beweeglijkheid van de
epiglottis is hierdoor verstoord wat de dysfagie kan verklaren. Om de kleppen te openen die de
opening van de luchtzak bedekken, werd een rigide biopsietang doorheen het biopsiekanaal van de
endoscoop tot in de farynx geschoven. De kleppen waren vrij gezwollen. Beide luchtzakken waren vlot
toegankelijk. Eenmaal in de rechter luchtzak gekomen, bleek dat er een sterke opzetting en
vervorming van deze luchtzak was. Er lag ook veel necrotische etter op de bodem van de luchtzak
(foto 8) en er was een erge deformatie van het mediaal compartiment naar links. De linker luchtzak
bleek echter klein en was dichtgedrukt door de rechter luchtzak. Ook hier was een kazige etter te
vinden op de bodem van de luchtzak. Beide luchtzakken hadden een verdikte wand als gevolg van
een chronische ontsteking van de luchtzak. Na deze endoscopie kon men concluderen dat het dier
een unilaterale tympanie van de rechter luchtzak had met secundaire infectie en daaropvolgend
beginnend luchtzakempyeem. Een etterstaal werd genomen voor cytologisch en bacteriologisch
onderzoek. Microscopisch waren talrijke bacteriën zichtbaar. De bacteriologische cultuur was positief
voor Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus equi subspecies zoöepidemicus en Escherichia coli.
Aansluitend werd een antibiogram aangelegd. De resultaten van het antibiogram zijn weergegeven in
bijlage I.
8
Foto 7: Beeld tijdens endoscopie. A. Dit is de epiglottis. Foto 8: A. Etter op de bodem van de rechter luchtzak. B. Een
B. De dorsale wand van de farynx is hier duidelijk gecollabeerd. afzuigdarmpje om de etter te verwijderen uit de luchtzak.
5. Behandeling
Tijdens de endoscopie werden de luchtzakken partieel leeggezogen en gespoeld. Een Foleykatheter
werd in de luchtzak geplaatst voor een grondige spoeling met NaCl 0,9%® en Peni-kel®. Een
breedspectrum antibiotica therapie werd gestart. Twee maal per dag werd Cobactan 4,5%® (actief
bestanddeel: cefquinome,firma: intervet, dosis: 3 ml) intramusculair toegediend en een NSAID,
Rimadyl® (actief bestanddeel: carprofen, firma: pfizer animal health, dosis: 1,4ml) één keer per dag
subcutaan.
5.1. Fenestratie onder algemene anesthesie
Onder algemene anesthesie werd een fenestratie gemaakt tussen de linker en de rechter luchtzak,
gezien de aandoening unilateraal was. Door deze ingreep zou de lucht die opgestapeld werd in de
rechter luchtzak via de fenestratie langs de linker luchtzak terug ontsnappen. Het veulen werd
gesedeerd met 4,2 ml Xyl-M® (actief bestanddeel: xylazine, dosering: 0,7 mg/ kg lichaamsgewicht).
De merrie werd gesedeerd met 4 ml Sedivet® (actief bestanddeel: romifidine, dosering: 80 µg/ kg).
Het veulen werd geïnduceerd met 1,4 ml Dormicum® (actief bestanddeel: midazolam, dosering: 0,06
mg/ kg) en 2,6 ml Anesketin® (actief bestandeel: ketamine, dosering: 2,2 mg/ kg) . De gesedeerde
merrie werd na inductie van het veulen naar de wachtbox gebracht. Het veulen werd direct
geïntubeerd en opgetakeld om naar de operatietafel te leiden. Hier werd hij in zijlig gelegd en direct
via de tracheotube aan isofluraan gekoppeld om de algemene anesthesie te kunnen behouden (foto
9). De endoscoop werd nu via de linker ventrale neusgang in de linker luchtzak gebracht. Via het
biopsiekanaal werd een laserfiber (diode laser; type: GalnAs) opgeschoven (foto 10). De correcte
identificatie van het septum werd sterk bemoeilijkt door een collaps van de luchtzakken. Door
rookontwikkeling tijdens de procedure was men genoodzaakt deze voortijdig af te breken.
Postoperatief werden beide luchtzakken gespoeld gedurende 2 dagen. Daarna werd de
fenestratieprocedure herhaald op het staande dier onder lokale verdoving.
9
Foto 9: Het veulen in zijlig tijdens de operatie. Foto 10: Een beeld via de endoscoop. A. De reeds
gemaakte incisie. B. De laserfibertip.
5.2. Fenestratie bij het staande veulen
Het veulen werd gesedeerd met 4,2 ml Xyl-M® (actief bestanddeel: xylazine, dosering: 0,7 mg/ kg
lichaamsgewicht). De merrie werd gesedeerd met 4 ml Sedivet® (actief bestanddeel: romifidine,
dosering: 80 µg/ kg). De merrie is de hele ingreep bij het veulen gebleven. De endoscoop bracht men
via de linker ventrale neusgang in de linker niet opgezette luchtzak. De laserplaats van de vorige
ingreep was nog zichtbaar en was bijna spontaan geperforeerd. Het moeilijkste deel van de operatie
was de juiste positionering vinden voor de endoscoop om het zicht op de reeds gemaakte incisie te
optimaliseren. Er was ook een stikstofaanvoer (N2) via een katheter aangesloten op de endoscoop.
Dit gecombineerd met continue suctie zorgde voor een goede afvoer van de rookvorming die ontstond
bij de ingreep. Na enkele pogingen in het correct positioneren van de endoscoop was de volledige
incisie snel gemaakt. De incisie die ontstond na de laserbehandeling verliep vertikaal en was 3 tot 4
centimeter lang (foto 11). Doordat de luchtzakken reeds dagelijks gespoeld werden, was er veel
minder etter aanwezig als bij aankomst. De linker luchtzak bevatte enkele concrementen en de rechter
luchtzak bevatte quasi geen etter, maar deze was wel gedilateerd en had gezwollen mucosae. Na de
ingreep werden de luchtzakken nog eens gespoeld met een combinatie van fysiologische vloeistof en
penicilline en werd er een Foleykatheter met een dikte van 14 french aangebracht in de linker
luchtzak. Deze katheter hechtte men vast aan de neusvleugel en dient voor vlotte postoperatieve
spoelingen van de luchtzak (foto 12). De noodtracheotube werd ook verwijderd, gezien de collaps van
de dorsale wand van de farynx opgeheven was door de operatie. Postoperatief werd het veulen van
nabij opgevolgd om een recidiveren van de tympanie en eventueel geassocieerde dyspnee tijdig vast
te stellen. Dit hield in dat het veulen elk uur gecontroleerd werd en indien de rechter luchtzak terug
opgezet was, moest hij manueel leeg worden geduwd.
10
Foto 11: De gemaakte fenestratie. Foto 12: De aangebrachte Foleykatheter,
vastgehecht aan de neusvleugel.
5.3. Behandeling na operatie
De behandeling met Rimadyl® en Cobactan® werd voortgezet. Drie dagen na de operatie stopte men
met de toediening van Rimadyl®. Er werd vanaf die dag wel Gastrogard® (actief bestanddeel:
omeprazole, dosis: 2 mg/kg) per os toegediend. Het veulen kreeg een dosering van 200 kilogram. De
behandeling met Gastrogard® werd stopgezet na acht dagen en de behandeling met Cobactan®
stopte na veertien dagen. De tracheotomiewonde werd twee tot drie maal per dag gereinigd.
De luchtzakken werden nog drie keer gespoeld, hiervoor mengde men vijf ampulles Lysomucil®
(actief bestanddeel: acetylcysteïne) met een liter fysiologisch serum. Vier dagen na de operatie werd
de drain verwijderd . De luchtzakken werden nog twee keer opnieuw gespoeld na het verwijderen van
de drain. Anderhalve maand na de operatie waren de neusgaten van het veulentje terug vuil. Men
heeft dan besloten een controle-endoscopie te doen. Hierop was zichtbaar dat de fenestratie in orde
was, maar dat er wel etter op de bodem van beide luchtzakken lag. Per luchtzak was dit ongeveer 60
ml etter. Men heeft hier stalen van genomen en opgestuurd voor bacteriologisch onderzoek. Als
resultaat uit het onderzoek kwam de bacterie Escherichia coli. Twee maanden na de operatie waren
de luchtzakken terug opgezet. Deze zijn dan via endoscopie terug leeg gezogen.
Drie maanden na de operatie is het veulen stabiel. De fenestratie is tot op heden niet terug
dichtgegroeid. Het veulentje blijft evenwel een zwelling behouden van de luchtzakken.
11
DISCUSSIE: Luchtzaktympanie
1. Voorkomen
Tympanie van de luchtzakken komt voornamelijk voor bij veulens jonger dan een jaar (Al-Ghamdi,
2006; Freeman, 1991; Hardy en Léveillé, 2003; Holmes, 1963). Het frequentst ziet men veulens met
tympanie die een leeftijd hebben van twee tot vier maanden (Bell, 2007). De aandoening kan uni- of
bilateraal zijn, maar unilaterale tympanie ziet men het frequentst (Freeman, 1991). Na recent
onderzoek is gebleken dat er in bepaalde foklijnen van Arabische volbloeden een erfelijke factor
aanwezig is met betrekking tot luchtzaktympanie. Dit wordt beschreven in verschillende artikels
(Blazyczek et al., 2004b; Metzger et al., 2012; Zeitz et al., 2009). Luchtzaktympanie komt bij bepaalde
paardenrassen ook vaker voor, namelijk bij Arabische en Engelse volbloeden, American Saddlebreds,
Appaloosa’s, Quarterhorses, Paint horses, warmbloeden en dravers. Uit een retrospectieve studie
waarin 50 paarden met luchtzaktympanie werden opgevolgd, is zelfs gebleken dat luchtzaktympanie
tot drie keer meer voorkwam bij merrieveulens dan bij hengstenveulens. Er is evenwel geen
aanwijsbare reden waarom merrieveulens vatbaarder zijn voor luchtzaktympanie. Het ras en het
geslacht van de veulens met tympanie hebben wel geen effect op de ontstaansleeftijd, noch op het
soort tympanie, de ergheid van de symptomen en bij hoeveel veulens de ziekte terugkeert na
behandeling (Blazyczek et al., 2004a).
In de casus gaat het om een Arabisch veulen, dus een erfelijke factor kan de reden zijn van de
tympanie. Gegevens over gelijkaardige klachten bij dieren uit dezelfde bloedlijn ontbreken echter. De
eerste klachten van luchtzaktympanie begonnen al rond de leeftijd van twee maanden en na grondig
onderzoek werd unilaterale tympanie vastgesteld.
2. Oorzaak
De juiste oorzaak van luchtzaktympanie is nog niet gekend. Men vermoedt dat een congenitaal defect
of een ontsteking van de buis van Eustachius aan de basis van het probleem liggen. Door ontsteking
kan de plica salpingopharyngea gezwollen zijn en bij een congenitaal defect kan er overtollig weefsel
zitten ter hoogte van de klep. Het gevolg dat de klep niet naar behoren kan werken en enkel
eenrichtingsverkeer van lucht toelaat. De lucht kan nu niet zoals normaal doorheen de opening tussen
luchtzak en farynx. Er kan namelijk wel lucht in de luchtzak(ken), maar er kan geen lucht ontsnappen
uit de luchtzak(ken) (Al-Ghamdi, 2006; Freeman, 1991; Hardy en Léveillé, 2003; Holmes, 1963). Uit
de retrospectieve studie die reeds hierboven vermeld werd, bleek dat bij geen enkel onderzocht paard
iets abnormaals aan de luchtzakken kon gevonden worden dat de tympanie zou kunnen verklaren
(Blazyczek et al., 2004a). Vaak zien de luchtzakken er normaal uit op endoscopisch onderzoek of na
visualisatie via chirurgie. Volgens Freeman (1991) geeft dit aan dat het eerder om een functioneel
defect gaat dan om een anatomisch defect. Baptiste (1997) heeft uit zijn studie naar de functie van de
luchtzakopeningen op dode paarden kunnen afleiden dat tympanie ontstaat door enerzijds het
binnenkomen van lucht tijdens de rustfase van de ademhaling en anderzijds doordat de lucht niet vlot
uit de luchtzakken kan ontsnappen omdat ze overvuld zijn met lucht.
12
In deze casus waren de luchtzakken ontstoken, wat kan leiden tot zwelling van de plica
salpingopharyngea. Maar het zou evenwel ook kunnen dat er reeds een congenitaal defect aanwezig
was, waardoor er luchtzaktympanie ontstond. Secundaire ontsteking van de luchtzakken kan een
gevolg zijn van een onvoldoende slikvermogen wegens tympanie. De oorzaak zal ook bij dit veulen
moeilijk tot niet te achterhalen zijn.
3. Symptomen
De symptomen aanwezig bij het veulen komen zeer goed overeen met de symptomen gevonden in de
literatuur. Een van de eerste symptomen, nog voor de duidelijk zichtbare uitwendige opzetting, is een
inspiratoire stridor. Deze stridor kan erger worden bij stress of opwinding en ontstaat door een collaps
van de dorsale farynxwand door uitzetting van een of beide luchtzakken. Indien de tympanie erger
wordt, wordt uiteindelijk ook een uitwendige zwelling vlak achter de verticale kaaklijn zichtbaar (Hardy
en Léveillé, 2003). Dit kan aan beide zijden voorkomen (bilateraal), maar ook slechts aan een zijde
(unilateraal). Unilaterale tympanie is het meest frequent. De zwelling staat onder spanning, is pijnloos
en klinkt bij percussie als een holle drumslag. Een sereuze tot mucopurulente neusvloei kan ook
voorkomen (Blazyczek et al, 2004a). In ergere gevallen staan de dieren vaak met een gestrekte hals
en vertonen ze dyspnee (Al-Ghamdi, 2006; Freeman, 1991; Holmes, 1963). De dyspnee ontstaat door
collaps van de dorsale farynxwand die zorgt voor een gedeeltelijke obstructie van de larynx. Dit kan
leiden tot onvoldoende slikvermogen (Blazyczek et al., 2004a; Hardy en Léveillé, 2003). Indien het
gaat over een unilaterale zwelling kan deze zo erg zijn dat ze zelfs zichtbaar is aan de niet aangetaste
kant. Hierdoor kan men valselijk denken dat het gaat om een bilaterale aandoening (Freeman, 1991;
Hardy en Léveillé, 2003). De mucus en exsudaat die permanent in de luchtzakken aanwezig blijven,
kunnen zorgen voor irritatie en ontsteking. Zo kan er een secundaire luchtzakempyeem ontstaan
(Barber, 1991; Blazyczek et al., 2004a). In erge gevallen kan dit leiden tot dysfagie en kan het veulen
melk aspireren. Aspiratiepneumonie is dan een mogelijk gevolg (Blazyczek et al., 2004a; Freeman,
1991). De melk die zo in de luchtzakken terecht komt kan zorgen voor een secundaire ontsteking. Een
vloeistoflijn kan zichtbaar zijn op röntgologisch onderzoek (Freeman, 1991).
Alles wat hierboven vermeld werd, was ook aanwezig bij het veulen in de casus.
4. Diagnose
De belangrijkste manier om een diagnose te stellen bij een aandoening van de luchtzakken is
endoscopie. Hier kan men het meeste informatie uithalen. Radiografie kan een extra hulpmiddel zijn
bij de diagnosestelling (Perkins et al., 2003).
4.1. Endoscopisch onderzoek
Endoscopie wordt het frequentst gebruikt bij het onderzoek van de bovenste luchtwegen en de
luchtzakken (Perkins et al., 2003). Soms kan men tijdens een endoscopie van de farynx al zien dat er
afwijkingen zijn aan de luchtzak, bijvoorbeeld wanneer het dak van de farynx collabeert onder de druk
van een uitgezette luchtzak. In de meeste gevallen is echter een direct endoscopisch onderzoek van
de luchtzakken zelf nodig om te bepalen of de luchtzakken pathologisch zijn. Voor het endoscopisch
13
onderzoek van de luchtzak gebruikt men beste een flexibele endoscoop met optische vezels. Het dier
wordt voor een gemakkelijk onderzoek vaak gesedeerd en goed gefixeerd met een praam of, indien
men niet anders kan, onder algemene anesthesie geplaatst. De endoscoop wordt via de ventrale
neusgang tot in de farynx gebracht. De moeilijkheid van het onderzoek bestaat erin om de endoscoop
in de ipsilaterale luchtzak te krijgen. De makkelijkste manier is om een flexibele metalen draad of het
biopsie-instrument via het biopsiekanaal tot net voor de endoscoop te plaatsen zodat deze draad de
fibrocartilagineuze klep die de opening naar de luchtzak bedekt, kan openhouden (Freeman, 1991;
Perkins et al., 2003). Het biopsie-instrument mag evenwel niet te ventraal of te dorsaal in de opening
gaan, want dan kan de endscoop niet in de luchtzak raken. Indien men in de rechter luchtzak wilt
raken, moet men de endoscoop tegenwijzerzin draaien en voor de linker luchtzak wijzerzin (Perkins et
al., 2003). Op deze manier kan de endoscoop makkelijk de draad volgen. Eens de endscoop zich in
de luchtzak bevindt, moet men het biopsie-instrument terug in het biopsie-kanaal trekken. Een andere
manier om toeging tot de luchtzakken te verkrijgen via endoscopie is door gebruik van een Chamber’s
katheter. Deze katheter wordt via het ene neusgat tot in de farynx gebracht en de endoscoop wordt
via het andere neusgat tot in de farynx gebracht. De katheter wordt nu in de luchtzak gebracht die
aan dezelfde kant ligt als de endoscoop en wordt geroteerd. Op deze manier is er een gemakkelijk
toegang in de luchtzak voor de endoscoop (Perkins et al., 2003). Wanneer het dier onder algemene
anesthesie geplaatst is, is het wel moeilijk om de endoscoop tot in de luchtzak te krijgen. Dit komt door
de dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte door aanwezigheid van de endotracheale tube
waardoor het dier ademt. Beide luchtzakken moeten op deze manier onderzocht worden zodat men
kan achterhalen of de aandoening uni- of bilateraal is. Een normale luchtzak heeft een glanzende,
doorschijnende mucosa die dun genoeg is om alle onderliggende structuren te kunnen herkennen
(Freeman, 1991). Beide luchtzakken worden dan volledig gecontroleerd op pathologische
bevindingen, dus zowel het mediale als het laterale component en de dorsale en ventrale wand.
Verschillende aandoeningen die kunnen voorkomen zijn mycose, empyeem, tympanie, temporohyoid
osteopathie, cysten of neoplasie (Perkins et al., 2003). Indien er sprake is van luchtzaktympanie, kan
collaps van het dak van de farynx zichtbaar zijn door de opgezette luchtzakken (Freeman, 1991;
Hardy en Léveillé, 2003). Vaak zien de kleppen er wel normaal uit (Freeman, 1991).
De luchtzakken van deze casus waren erg uitgezakt. Hierdoor werd de dorsale farynxwand naar
beneden geduwd. De kleppen van de farynx naar de luchtzak waren vrij gezwollen, dit kwam
waarschijnlijk door de ontsteking. Deze bevinding strookt niet met de literatuur. De rechter luchtzak
was erg opgezet en er lag veel necrotische etter op de bodem van de luchtzak. Het mediale
compartiment van de luchtzak was gedeformeerd naar links. De linker luchtzak was echter klein en
werd dichtgedrukt door de rechter luchtzak. Op de bodem was een kazige etter aanwezig. Beide
luchtzakken waren chronisch ontstoken, dit kon men zien aan de verdikte wand van de luchtzakken.
Onderliggende structuren waren nog wel herkenbaar. De etter aanwezig op de bodem van de
luchtzakken kon verklaren waarom er na punctie van de luchtzak vloeistof uit de naald kwam in plaats
van lucht. De aandoening aanwezig bij dit veulen was een unilaterale tympanie van de rechter
luchtzak met secundaire infectie en daaropvolgend beginnend luchtzakempyeem.
14
4.2. Radiografie
Een radiografisch onderzoek kan nuttig zijn bij gevallen waarbij de luchtzakken via endoscopie niet
goed in beeld gebracht kunnen worden. Massa’s, vreemde voorwerpen, vloeistoflijnen, fracturen en
exostosen van het tongbeen kunnen hiermee in beeld gebracht worden (Freeman, 1991; Hardy en
Léveillé, 2003). Een andere optie is ook nog om de bloedvaten te injecteren met een radiopaque
vloeistof, zodat de arteries van de luchtzakken ook zichtbaar worden. Dit laatste wordt vooral gebruikt
bij luchtzakmycosis (Freeman, 1991). Om de veiligheid van zowel paard als personeel te garanderen,
is er wel aangepast materiaal nodig zoals cassettehouders en moet men ook een goede techniek
hebben. Om een goede foto van het paard te verkrijgen, kan het paard best gesedeerd worden en
moet het dier een aangepast halster aan dat geen metaal bevat. Een aangepaste cassettehouder is
ook belangrijk, zodat er geen personeel onnodig straling oploopt. De instellingen van de radiografie
machine met betrekking op de sterkte van de straling zijn anders per machine. Een laterolaterale
opname van de regio van de larynx geeft een mooi zicht op de luchtzakken. De belangrijkste
bevinding op een radiografie is de aanwezigheid van vloeistof en/of weke delen in de luchtzakken in
plaats van lucht (Perkins et al., 2003). Op RX kan de tympanie zo uitgebreid zijn dat ze reikt tot aan de
tweede halswervel (Hardy en Léveillé, 2003). Soms kan ook een vloeistoflijn aanwezig zijn op de foto.
(Bell, 2007).
Radiografie werd in deze casus niet gebruikt omdat alle nodige info kon verzameld worden op basis
van endoscopie.
4.3. Andere beeldvormingtechnieken
Een andere mogelijkheid is computer tomografie. Mogelijke beperkingen om CT te gebruiken zijn de
toegankelijkheid tot een machine en de kostprijs voor de eigenaar (Hardy en Léveillé, 2003; Perkins,
2003).
4.4. Aanvullende diagnostische onderzoeken
Twee belangrijke methoden zijn cytologie en bacteriologie. Indien er vloeistof aanwezig is in de
luchtzakken, kan men er een aspiraat van nemen en opsturen voor verder onderzoek. Men kan dit ,
indien het nodige materiaal aanwezig is in de praktijk, ook zelf doen. Een belangrijk criterium voor
cytologie zijn de neutrofielen. Minder dan 5% neutrofielen aanwezig beschouwt men als normaal.
¨Meer dan 25% neutrofielen aanwezig is abnormaal. Ertussen zit een grijze zone. Bij bacteriologisch
onderzoek wordt bepaald welke bacteriën in het aspiraat aanwezig zijn (Hardy en Léveillé, 2003). De
meest voorkomende kiemen gevonden bij een bacteriologisch onderzoek in geval van
luchtzakempyeem zijn Streptococcus equi en Pasteurella species (Al-Ghamdi, 2006).
In de casus gebruikte men endoscopie als belangrijkste diagnostische middel. Tijdens deze
endoscopie werd ook een etterstaal genomen voor bacteriologisch en cytologisch onderzoek. De
bacteriologische cultuur was positief voor Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus equi subspecies
zoöepidemicus en Escherichia coli. De gevonden Streptococcen worden meestal gevonden in geval
van luchtzakempyeem en dit sluit dus aan bij de literatuur. De Escherichia coli kan verklaard worden
door de aanwezigheid van melk in de luchtzakken. Dit is een goede voedingsbodem voor deze
15
bacterie. Aansluitend werd een antibiogram aangelegd. De reeds gestarte behandling met Cobactan®
kon worden verder gezet gezien er geen enkele gevonden bacterie hier resistent tegen was. Een
radiografie werd niet uitgevoerd omdat de echografische bevindingen duidelijk genoeg waren. Verder
beeldvormingsmateriaal was niet nodig. Ook CT werd niet uitgevoerd. Dit omwille van dezelfde reden
als radiografie, maar ook omdat men voor CT een veel groter budget nodig heeft, en omdat dit onder
narcose uitgevoerd moet worden.
5. Behandeling
5.1. De verschillende behandelingen
Voor de behandeling van luchtzaktympanie zijn verschillende behandelingen mogelijk. Een
conservatieve behandeling is mogelijk, maar zorgt meestal enkel voor verlichting en niet voor een
permanente oplossing van de aandoening. Er zijn verschillende chirurgische methoden mogelijk. De
methode die tegenwoordig het meest wordt toegepast is een minimaal invasieve methode met behulp
van een laser. De meer invasieve methoden worden sinds de komst van de laser steeds minder
gebruikt. Door de complexe anatomie van de luchtzakken moet men bij chirurgie proberen om
iatrogene schade te vermijden. Bij uitgezette luchtzakken kan de anatomie van de luchtzakken zelfs
wijzigen. Toch is een tympanische luchtzak meestal makkelijker in te snijden, omdat cruciale
neurovasculaire structuren beter te zien zijn in de sterk uitgezette wand van de luchtzak (Freeman,
2009).
5.1.1. Conservatief
Volgens Freeman (1991) en Hardy en Léveillé (2003) kan men een tijdelijke opheffing van de
tympanie bekomen door het manueel leegduwen van de luchtzakken, het puncteren van het meest
opgezette punt van de luchtzak met een naald of door het inbrengen van een katheter in de
luchtzakken via de neus. Een bijkomende behandeling met antibiotica en anti-inflammatoire middelen
is aangewezen (Barber, 1991; Bell, 2007). In het casusverslag van Schambourg et al. (2006) leidde
een conservatieve behandeling via het inbrengen van een katheter in de luchtzak tot de ontwikkeling
van luchtzakempyeem. In onze casus hebben de eigenaars eerst gedurende anderhalve maand de
luchtzakken dagelijks leeggeduwd, maar dit was op een gegeven moment niet meer mogelijk. Eens in
de kliniek aanwezig heeft men ook nog geprobeerd de luchtzakken te reduceren door ze te puncteren
met een naald, maar dit was mislukt door de aanwezigheid van etter in de luchtzakken. Hierbij moet
nog eens vermeld worden dat deze opties geen permanente oplossingen zijn, maar zorgen voor een
tijdelijke verlichting. In de kliniek heeft men de punctie geprobeerd opdat de luchtzakken minder
zouden hinderen tijdens het plaatsten van de tracheotomie. Een tracheotomie kan nodig zijn in
gevallen met een erge dyspnee (Hardy en Leveillé, 2003).
5.1.2. Chirurgisch
Een operatieve behandeling heeft het meeste succes. Er zijn verschillende mogelijkheden. Bij
unilaterale tympanie kan het volstaan om enkel een fenestratie van ongeveer 2 cm2 groot te maken in
het mediane septum tussen de linker en de rechter luchtzak. Een bijkomende behandeling kan het
wegsnijden van de plica salpingopharyngea of een vergroting van de faryngeale opening zijn. Beide
16
vinden plaats aan de kant van de niet opgezette luchtzak. (Freeman, 1991; Freeman, 2006; Hardy en
Léveillé, 2003). De theorie achter het maken van een fenestratie is dat de overtollige lucht in de
defecte luchtzak via de fenestratie en via de gezonde opening uit de luchtzak kan verdwijnen. Indien
het gaat over een bilaterale tympanie kan men een fenestratie combineren met het maken van een
fistelgang tussen de luchtzak en de farynx (Freeman, 2006). Het maken van deze fistelgang houdt de
resectie van een klein deel van de buis van Eustachius en de volledige plica salpingopharyngea in
(Freeman, 2009).
5.1.2.1. Niet-invasieve chirurgische benadering
De fenestratie in het mediane septum kan gemaakt worden zonder incisie, maar enkel door het
gebruik van een neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser (Nd:YAG) die via de endoscoop tot in de
luchtzakken gebracht wordt. Deze methode wordt het frequentst gebruikt bij luchtzaktympanie, omdat
de methode minimaal invasief is. De laser wordt in de gezonde luchtzak gebracht (Hardy en Léveillé,
2003). Met de laser kan men ook een tweede opening maken van de luchtzak naar de farynx, vlak
naast de reeds bestaande faryngeale opening (Freeman, 1991). Voordelen van deze methode zijn de
mogelijkheid om het veulen staand te opereren met enkel sedatie, een directe visualisatie van de
luchtzak en minder kans om zenuwen te beschadigen (Bell, 2007; Freeman, 2009). Nadelen zijn de
aankoopkosten van een laser, de postoperatieve necrose en de rookproductie die tijdens de operatie
het zicht belemmert (Bell, 2007). De laserbehandeling geeft volgens Blazyczek et al. (2004a) een
betere prognose, zorgt voor minder complicaties en voor een vlotter herstel van de veulens na
operatie. Tijdens de retrospectieve studie van Blazyczek et al. (2004a) werden alle veulens staand en
gesedeerd behandeld door middel van laserchirurgie. Bij 44 veulens werd er een fenestratie gemaakt
tussen de luchtzakken en werd de plica salpingopharyngea gedeeltelijk gereseceerd. Bij twee veulens
werd enkel de plica gedeeltelijk gereseceerd en bij vier veulens werd enkel het mediaan septum
gefenestreerd. Uiteindelijk bleek dat geen enkele van deze opties altijd hielp, want uit elke groep
waren er een aantal veulens met een terugkerende tympanie en die voor een tweede keer geopereerd
moesten.
In deze casus werd geopteerd voor het maken van een fenestratie door middel van een diode GalnAs
laser. Dit is de minst invasieve methode en de kans op zenuwbeschadiging is klein. Eerst heeft men
gepoogd om het veulen liggend te opereren. De juiste lokalisatie om de fenestratie te maken in het
mediaan septum was moeilijk om te bepalen. Dit kwam doordat de luchtzakken collabeerden door de
rugligging. Na het bepalen van de lokalisatie begon men met het laseren van de opening. Hierbij
ontstond veel rookontwikkeling die, doordat er geen luchtstroom in de luchtzakken aanwezig was
gezien de tracheotube, niet verdween. Dit beperkte het zicht nog meer. De rookontwikkeling
gecombineerd met het collaberen van de luchtzakken belemmerden het zicht. Hierdoor viel de
beslissing om het veulen sternaal te leggen, in de hoop dat de luchtzakken nu niet zouden collaberen.
In een sternale houding bleef het probleem van rookontwikkeling die niet verdween, aanwezig. Als
oplossing koppelde men een afzuigtoestel aan de endoscoop, die de rook moest afzuigen. Bij
verschillende pogingen om de rook af te zuigen bleek dat de luchtzakken hierdoor collabeerden. Er
werd geen oplossing gevonden voor de slechte visualisatie, dus werd besloten de operatie te stoppen
17
en na enkele dagen te herhalen op het staande veulen onder sedatie. Hierdoor zou er luchtcirculatie
blijven in de luchtzakken en de rook dus vanzelf verdwijnen. Deze operatie is wel gelukt. Door de
fenestratie wordt de overtollige lucht via de gezonde linker luchtzak verwijderd. Hierdoor kan er geen
tympanie meer optreden. Een voorwaarde hiervoor is natuurlijk het open blijven van de gemaakte
fenestratie.
5.1.2.2. Invasieve chirurgische benadering
De luchtzakken kunnen op verschillende manieren bereikt worden. De vier belangrijkste chirurgische
benaderingen van de luchtzak zijn via de driehoek van Viborg, via de aanpak van Whitehouse, via een
gewijzigde aanpak van Whitehouse of via de hyovertebrotomie aanpak (Bell, 2007). De meest
gebruikte methode is de gemodificeerde Whitehouse techniek, omdat men hierbij zowel het mediaan
septum kan fenestreren als de mucosale plooien ter hoogte van de opening naar de farynx kan
reseceren en omdat er een goede drainage is. Bij het staande paard verkiest men de aanpak via de
driehoek van Viborg. De hyovertebrotomie aanpak wordt zelden gebruikt (Barber, 1991; Bell, 2007;
Freeman, 1991). Bij deze vier methoden is het risico op het beschadigen van belangrijke craniale
zenuwen reëel. In het mediaal compartiment van de luchtzak lopen een aantal van deze zenuwen,
namelijk de nervus glossopharyngeus, nervus hypoglossus en de faryngeale tak van de nervus vagus.
Met uitzondering van de hyovertebrotomie aanpak laat men alle incisies per secundam helen. De
hyovertebrotomie aanpak wordt per primam gehecht indien er een tweede meer ventrale drainage-
opening aanwezig is (Barber, 1991; Turner en McIlwraith, 1982).
5.1.2.2.1. De aanpak van Whitehouse
Bij deze aanpak wordt er een mediane ventrale incisie gemaakt. Het grote voordeel van deze aanpak
is de toegang naar beide luchtzakken via een incisie. Er is ook een goede ventrale drainage (Barber,
1991). Voor deze aanpak moeten de musculus sternothyrohyoideus en omohyoideus longitudinaal
van elkaar gesplitst worden. Dit wordt gezien als een nadeel (Barber, 1991). Een ander nadeel van de
aanpak van Whitehouse de kans op het beschadigen van belanrijke zenuwen die in de buurt van de
luchtzakken verlopen (Freeman, 2006).
5.1.2.2.2. De gemodificeerde Whitehouse aanpak
Bij de gemodificeerde aanpak van Whitehouse wordt er een paramediane ventrale incisie van tien tot
twaalf centimeter gemaakt, gelegen tussen de vena linguofacialis en de musculi sternothryohyoideus
en omohyoideus (Barber, 1991). Het voordeel van deze aanpak is de goede toegang tot het mediaan
septum, de opening naar de farynx en het dak van de luchtzak. Er is ook een goede ventrale drainage
mogelijk (Barber, 1991; Bell, 2007). Deze ingreep kan zowel bij het staande paard als bij het paard
onder algemene anesthesie plaatsvinden (Barber, 1991).
5.1.2.2.3. De aanpak via de driehoek van Viborg
De basis van deze aanpak is de driehoek die gevormd wordt door de musculus sternomandibularis, de
vena linguofacialis en de verticale ramus van de onderkaak (Barber, 1991; McIlwraith en Turner, 1987;
18
Turner en McIlwraith, 1982). Dorsaal van en parallel met de linguofaciale vene wordt een incisie
gemaakt van zes tot acht centimeter. Men krijgt zicht op het ventrale deel van het mediale
compartiment van de luchtzak (Barber, 1991; McIlwraith en Turner, 1987). Men moet wel beducht zijn
voor enkele belangrijke structuren, namelijk de parotisklier, de vena linguofacialis en de ventrale
takken van de nervus vagus (McIlwraith en Turner, 1987). Voordelen van deze aanpak zijn de
aanwezigheid van veel minder neurovasculaire structuren in deze regio, de goede ventrale
drainagemogelijkheden en de mogelijkheid om de operatie staand te doen mits goede sedatie.
Nadelen zijn de moeilijkheid om de luchtzak te lokaliseren indien ze niet opgezet is en de minder
goede toegang tot het mediane septum en de faryngeale openingen ten opzichte van de aanpak van
Whitehouse (Barber, 1991). Deze aanpak wordt vaak gebruikt bij luchtzakempyeem wegens de goede
drainagemogelijkheid en bij luchtzaktympanie (Turner en McIlwraith, 1982).
5.1.2.2.4. De hyovertebrotomie aanpak
Via deze aanpak wordt de luchtzak dorsocaudolateraal ingesneden. De aanpak wordt het meest
gebruikt bij de verwijdering van concrementen of ingedroogd etter (Barber, 1991; Turner en McIlwraith,
1982). Een andere toepassing is het ligeren van de arteria carotis interna in geval van luchtzakmycose
(Turner en McIlwraith, 1982). Aan de laterale zijde liggen veel zenuwen en bloedvaten, daarom wordt
het paard best geopereerd onder algemene anesthesie (Barber, 1991; Turner en McIlwraith, 1982).
5.2. Nabehandeling
Indien er seromuceus tot purulent materiaal aanwezig is in een van de luchtzakken, worden deze best
gespoeld met een fysiologische oplossing (Freeman, 1991; Gehlen en Ohnesorge, 2005; Hardy en
Léveillé, 2003; Turner en McIlwraith, 1982). Na het maken van een fenestratie of verwijderen van de
mucosale flap kan men een Foley-katheter aanbrengen in de luchtzak. Het uiteinde van de katheter
wordt vastgehecht aan de neusvleugel. Via deze katheter kan men de luchtzakken spoelen de dagen
volgend op de operatie (Hawkins et al., 2001; McIlwraith en Turner, 1987; Turner en McIlwraith, 1982).
Men mag stoppen met dagelijks spoelen wanneer er geen debris of etter uit de luchtzak meer komt.
De drain mag dan worden verwijderd (Turner en McIlwraith, 1982). Het inbrengen van een katheter
verhindert ook het sluiten van recent gemaakte fenestraties of fistulaties (Freeman, 2009). Best
worden de dieren bijkomend behandeld met antibiotica en anti-inflammatoire geneesmiddelen
(Hawkins et al., 2001; McIlwraith en Turner, 1987).
De nabehandeling van de casus bestond uit spoelingen van de luchtzakken, antibiotica (Cobactan®)
en anti-inflammatoire middelen (Rimadyl®). Het veulen werd ook nog tijdelijk behandeld met
Gastrogard®, dit dient ter bescherming van de maagmucosa. Vlak na de operatie moest het veulen
van nabij worden opgevolgd. Dit was nodig om eventuele dyspnee tijdig vast te stellen.
19
6. Complicaties na operatie
Een van de belangrijkste complicaties na operatie is beschadiging van zenuwen of bloedvaten.
Aantasting van zenuwen kan leiden tot dysfagie, dyspnee, hoesten of aspiratiepneumonie (Barber,
1991; Bell, 2007; Freeman, 2009). Indien deze tekenen niet verdwijnen enkele dagen na de operatie,
is de prognose voor deze veulens sterk gereserveerd (Barber, 1991). Fenestratie zal niet slagen
indien het gaat om een bilaterale tympanie of indien de fenestratie terug sluit na operatie (Freeman,
1991; Schambourg et al., 2006).
De enige complicatie aanwezig bij de casus was het persisteren van een purulente infectie in de
luchtzakken. Dit kon gemakkelijk verholpen worden door spoelingen. Tijdens deze spoelingen heeft
met via endoscopie de fenestratie gecontroleerd. Deze was goed geheeld en niet terug gesloten. Er
waren ook geen cruciale zenuwen geraakt, gezien er na de operatie geen sympomen aanwezig waren
van zenuwbeschadiging.
7. Prognose
De prognose is over het algemeen goed. Indien een fenestratie van het mediaan septum plaatsvond
bij een unilaterale aandoening is de prognose voor een succesvolle sportcarrière ook goed (Barber,
1991; Freeman, 2006). Bilaterale tympanie heeft een minder goede prognose gezien de grotere kans
op terugkeer van de aandoening (Freeman, 2009). Voor veulens die een aspiratiepneumonie hadden
opgelopen, is de prognose gereserveerd (Barber, 1991). In de retrospectieve studie van Blazyczek et
al. (2004) zijn 40 van de 50 paarden opgevolgd op lange termijn. Alle paarden die ouder waren dan
twee jaar bleken het goed te doen, of het nu was voor jumping, dressuur of in de fokkerij. Slechts bij
een paard was er de klacht van een bijkomen respiratoir geluid, maar verder was het paard gezond.
Er was bij dit paard ook nooit verder onderzoek gedaan om de exacte oorzaak van het ademgeluid te
achterhalen. Gezien het erfelijke karakter van de aandoening kan men best de eigenaar van het
veulen inlichten hierover en eventueel aanraden om niet meer met dezelfde hengst en merrie te
fokken (Al-Ghamdi, 2006).
Bij ontslag uit de kliniek was het veulen stabiel. De fenestratie was op dat moment niet terug
dichtgegroeid. Er blijft evenwel een zwelling aanwezig achter de ramus mandibulae van de onderkaak.
Dit is geen tympanie, maar een gevolg van de chronische uitrekking van de luchtzakken. Dit zal op
korte termijn niet verdwijnen, maar de kans bestaat dat deze chronsiche uitrekking verdwijnt
naarmate het veulentje groeit. Het veulen is nog meer enkele weken ontslagen uit de kliniek, dus er
zijn nog geen enkele gegevens beschikbaar in verband met een verdere sportcarrière. De eigenaar
inlichten over het mogelijke erfelijke karakter van de aandoening zou men eventueel wel nog kunnen
doen. Hierdoor zou de eigenaar beter kunnen letten op de afstamming van verschillende hengsten, en
enkel de dieren die geen tympanie in hun nakomelingenlijn hebben, selecteren om mee te fokken. Dit
heeft men niet gedaan in deze casus.
20
Besluit
De overeenkomsten tussen de casus en de gevonden literatuur zijn groot. Enkel ging het in de casus
niet over een zuivere luchtzaktympanie, maar ook over luchtzakempyeem. De luchtzaktympanie heeft
men chirurgisch behandeld door middel van een diode GalnAs laser. Men heeft voor de minst
invasieve aanpak gekozen en er zijn geen complicaties opgetreden. De gemaakte fenestratie is niet
terug dichtgegroeid. De gebruikte methode wordt ook in de literatuur het meest aangewezen ter
behandeling van luchtzaktympanie. De luchtzakempyeem heeft men behandeld door middel van
spoelingen van de luchtzakken en een behandeling met Cobactan®.
21
Bijlagen
Bijlage I: Resultaat van het bacteriologisch onderzoek en het antibiogram.
22
Referentielijst
Al-Ghamdi G.M. (2006). Guttural Pouch Diseases in Three Foals. Journal of Animal and Veterinary
Advances 5, 1172-1174
Baptiste K.E. (1973). A Preliminary Study on the Role of the Equine Guttural Pouches in Selective
Brain Cooling. The Veterinary Journal 155, 139-148.
Baptiste K. (1997). Functional Anatomy Observations of the Pharyngeal Orifice of the Equine Guttural
Pouch (Auditory Tube Diverticulum). The Veterinary Journal 153, 311-319.
Barber S.M. (1991). Diseases of the guttural pouches. In: Colahan P.T., Mayhew I.G., Merrit A.M.,
Moore J.N. (Editors) Equine Medicine and Surgery, 4th edition, volume I. American Veterinary
Publications, Inc., p. 402-406.
Bell K. (2007). Pharyngeal neuromuscular dysfunction associated with bilateral guttural pouch
tympany in a foal. The Canadian Veterinary Journal 48,192-194.
Blazczek I., Hamann H.,Deegen E., Distl O., Ohnesorge B. (2004a). Retrospective analysis of 50
cases of guttural pouch tympany in foals. Veterinary Record 154, 261-264.
Blazyczek I., Hamann H., Ohnesorge B., Deegen E., Distl O. (2004b). Inheritance of Guttural Pouch
Tympany in the Arabian Horse. Journal of Heredity 95, 195-199.
Freeman D.E. (1991). Guttural Pouches. In: Beech J. (Editor) Equine Respiratory Disorders. Lea &
Febiger, Philadelphia – London, p. 305-313.
Freeman D.E. (2006). Guttural pouch tympany – a rare and difficult disease. Equine Veterinary
Education 18, 234-237.
Freeman D.E. (2009). Complications of Surgery for Diseases of the Guttural Pouch. The Veterinary
Clinics of Noth America: Equine Practice 24, 485-497.
Gehlen H., Ohnesorge B. (2005). Laser Fenestration of the Mesial Septum for Treatment of Guttural
Pouch Chondroids in a Pony. Veterinary Surgery 34, 383-386.
Hardy J., Léveillé R. (2003). Diseases of the guttural pouches. The Veterinary Clinics of North
America: Equine Practice 19, 123-158.
Hawkins J.F., Frank N., Sojka J.E., Levy M. (2001). Fistulation of the auditory tube diverticulum
(guttural pouch) with a neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser for treatment of chronic empyema in
two horses. Journal of the American Veterinary Medical Association 218, 405-407.
Hodgson D.R. (1998). What is the Function of the Guttural Pouches: Selective Brain Cooling?
Augmentation of Swallowing? Still to be Defined?. The Veterinary Journal 155, 115-117.
23
Holmes R.A. (1963). The Guttural Pouches. In: Bone J.F., Catcott E.J., Pratt P.W. (Editors) Equine
Medicine and Surgery. First Edition. American Veterinary Publications, Inc., California, p. 283-286.
McIlwraith C.W., Turner A.S. (1987). Surgical Management of Guttural Pouch Tympany (Tympanites).
In: Equine Surgery Advanced Techniques. Lea & Febiger, Philadelphia, p. 235-238.
Metzger J., Ohnesorge B., Distl O. (2012). Genome-Wide Linkage and Association Analysis Identifies
Major Gene Loci for Guttural Pouch Tympany in Arabian and German Warmblood Horses. PLoS ONE
7, 1-8.
Mitchell G., Fuller A., Maloney S.K., Rump N., Mitchell D. (2006). Guttural pouches, brain temperature
and exercise in horses. Biology Letters 2, 475-477.
Perkins G.A., Pease A., Crotty E., Fubini S.L. (2003).Diagnosing Guttural Pouch Disorders and
Managing Guttural Pouch Empyema in Adult Horses. Compendium Equine 25, 966-983.
Schambourg M.A., Marcoux M., Céleste C. (2006). Salpingoscopy for the treatment of recurrent
guttural pouch tympany in a filly. Equine Veterinary Education 18, 231-234.
Turner A.S., McIlwraith C.W. (1982). Surgical Entry and Drainage of the Guttural Pouches. In:
Techniques in large animal surgery. Lea & Febiger, Philadelphia, p.194-198.
Zeitz A., Spötter A., Blazyczek I., Diesterbeck U., Ohnesorge B., Deegen E., Distl O. (2009). Whole-
genome scan for guttural pouch tympany in Arabian and German warmblood horses. Animal Genetics
40, 917-924.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012- 2013
TENOSYNOVITIS VAN DE MUSCULUS EXTENSOR CARPI RADIALIS BIJ EEN PAARD
door
Sofie INDENCLEEF
Promotor : Prof. Dr. An Martens Casusbespreking in het kader van de
Medepromotor: Michèle Dumoulin Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
maakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of
studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders
wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of
informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012- 2013
TENOSYNOVITIS VAN DE MUSCULUS EXTENSOR CARPI RADIALIS BIJ EEN PAARD
door
Sofie INDENCLEEF
Promotor : Prof. Dr. An Martens Casusbespreking in het kader van de
Medepromotor: Michèle Dumoulin Masterproef
Voorwoord
Graag zou ik iedereen willen bedanken die heeft geholpen bij het tot stand komen van deze klinische
casus.
In de eerste plaats, hartelijk dank aan mijn promotor professor An Martens. Zij heeft mij bijgestaan
tijdens het maken van deze klinische casus door middel van een goede begeleiding en opbouwende
kritiek.
Daarnaast wil ik graag mijn medepromotor Michèle Dumoulin bedanken.
Als laatste mogen mijn ouders niet vergeten worden omwille van hun niet aflatende steun.
Inhoudsopgave
Voorwoord
Inhoudsopgave
Samenvatting ....................................................................................................................................... p. 1
Inleiding ............................................................................................................................................... p. 2
Casus: zwelling van de peesschede van de musculus extensor carpi radialis ................................... p. 3
1. Anamnese ................................................................................................................................ p. 3
2. Klinisch onderzoek .................................................................................................................. p. 4
1.1. Peesschedepunctie ......................................................................................................... p. 4
1.2. Radiografisch onderzoek ................................................................................................. p. 4
1.3. Echografisch onderzoek .................................................................................................. p. 5
3. Tenoscopie van de peesschede van de m. extensor carpi radialis ......................................... p. 7
4. Nabehandeling......................................................................................................................... p. 9
5. Uitkomst van de patiënt ........................................................................................................... p. 9
Literatuurstudie .................................................................................................................................. p. 10
1. Anatomie ................................................................................................................................ p. 10
1.1. Het carpaalgewricht ....................................................................................................... p. 10
1.2. De strekspieren van het voorbeen ................................................................................. p. 10
1.3. De anatomie van de peesschede .................................................................................. p. 12
2. Differentiaaldiagnose van een zwelling ter hoogte van de carpus ........................................ p. 13
3. Oorzaak ................................................................................................................................. p. 13
4. Symptomen ............................................................................................................................ p. 14
5. Onderzoek ............................................................................................................................. p. 14
5.1. Klinisch onderzoek......................................................................................................... p. 14
5.1.1. Inspectie en palpatie …………………………………………………………….…………p. 14
5.1.2. Buigproef ………………………………………………………………………….………...p. 15
5.2. Peesschedepunctie ....................................................................................................... p. 15
5.3. Beeldvormingstechnieken ............................................................................................. p. 15
5.3.1. Radiografie …………………………………………………………………………….……p. 15
5.3.2. Echografie …………………………………………………………………………….…….p. 15
5.3.3. Thermografie ……………………………………………………………………….……….p. 16
5.3.4. MRI (Magnetic Resonance Imaging).…………………………………………………….p. 16
5.4. Tenoscopie .................................................................................................................... p. 16
6. Letsels ................................................................................................................................... p. 16
7. Behandeling ........................................................................................................................... p. 17
7.1. Conservatieve behandeling ........................................................................................... p. 17
7.2. Chirurgische behandeling .............................................................................................. p. 17
8. Postoperatieve zorg ............................................................................................................... p. 19
9. Prognose ............................................................................................................................... p. 19
Bespreking ......................................................................................................................................... p. 21
Literatuurlijst ...................................................................................................................................... p. 24
Samenvatting
Op 27 augustus 2012 werd een mannelijk warmbloed paard van 10 jaar oud aangeboden op de kliniek
heelkunde en anesthesie wegens een zwelling ter hoogte van het dorsaal aspect van de carpus van
het rechter voorbeen. Op dat moment is de zwelling reeds zes maanden aanwezig. Na grondig
onderzoek door middel van klinisch onderzoek, radiografie, echografie en een peesschedepunctie
werd besloten dat het paard last had van een chronische tenosynovitis van de peesschede van de m.
extensor carpi radialis. Er werd een tenoscopie uitgevoerd. Er was een grote hoeveelheid geel visceus
vocht aanwezig in de peesschede, de wand was rood en had een gelobeerd uitzicht, er was een
duidelijke proliferatie van synoviale villi ter hoogte van het meest proximale deel van de peesschede
aanwezig, het mesotenon was sterk verdikt en vergroot en ter hoogte van het meeste distale aspect
was het partieel gescheurd. Proximaal van de carpus was er een zone waar het mediale tot palmaire
aspect van de m. extensor carpi radialis oppervlakkig gefibrilleerd was. Na de operatie werd
gedurende vier weken een drukverband geplaatst om tegendruk te geven. Hierna ging het verband af
en werd het paard aan de hand gestapt. Vier maanden na de operatie, in januari, werd het paard terug
getraind onder het zadel.
Chronische tenosynovitis is een aandoening die frequenter gezien wordt bij andere peesscheden,
zoals de sesamschede, dan bij de peesschede van de m. extensor carpi radialis, m. extensor digitalis
communis en/of de m. extensor digitalis lateralis. De aandoening ontstaat door acuut trauma, door
repetitief miniem trauma of door een acute tenosynovitis die niet verholpen raakt. Er zijn verschillende
mogelijke onderzoeksmethoden mogelijk zoals klinisch onderzoek, een peesschedepunctie,
verschillende beeldvormingstechnieken en een diagnostische tenoscopie. De belangrijkste
beeldvormingstechnieken zijn diegene die de weke delen in beeld brengen. Een chronische
tenosynovitis kan zowel conservatief als chirurgisch behandeld worden. Tenoscopie is een recentere
chirurgische techniek met als grote voordeel een minimaal invasieve aanpak.
Sleutelwoorden: Tenosynovitis – chronisch – carpus – strekpezen - tenoscopie
2
Inleiding
Deze casus handelt over een paard met een zwelling dorsaal van de carpus. Na grondig onderzoek
bleek het te gaan om een chronische tenosynovitis van de m. extensor carpi radialis.
Tenosynovitis wijst op een ontsteking van het synoviale membraan van de peesschede (Hickman,
1964; Stashak et al., 1987). Meestal is de bindweefsellaag van de peesschede ook betrokken bij de
ontsteking. Een belangrijk symptoom van tenosynovitis is zwelling van de peesschede als gevolg van
synoviale effusie. Een tenosynovitis bij het paard kan een duidelijke oorzaak hebben of idiopathisch
zijn, ze kan acuut of chronisch zijn, steriel of geïnfecteerd (Stashak et al., 1987). Idiopathische
tenosynovitis geeft zwelling door synoviale effusie in de peesschede, maar geen pijn of manken. Er is
ook geen ontsteking aanwezig in de peesschede. Bij een analyse van het peesschedevocht zijn de
resultaten normaal. Idiopathische tenosynovitis wordt meestal gezien in de sesamschede, de
tarsaalschede of de peesschede(n) van de strekpezen van de carpus. Dit zijn de peesscheden waar
tenosynovitis het frequentst voorkomt. De oorzaak van synoviale effusie zonder ontsteking is
waarschijnlijk miniem chronisch trauma, waarbij de effusie wordt gestimuleerd door het uitrekken van
de peesschede als gevolg van verhoogde arbeid, dracht of obesitas (Baxter et al., 2011). Acute
tenosynovitis is een aandoening die plots opkomt en gepaard gaat met zwelling, warmte, pijn en
eventueel manken (Stashak et al., 1987; Baxter et al., 2011). De oorzaak is meestal gekend en is een
traumatisch incident zoals het raken van een hindernis of vallen. Hierdoor ontstaat er vaak
peesschade en dit kan een oorzaak zijn voor de effusie (Baxter et al., 2011). Bij chronische
tenosynovitis is er een persisterende zwelling door synoviale effusie en fibreuze verdikking van de
peesschedewand. Vaak zijn er vergroeiingen aanwezig tussen de peesschede en de pees zelf en kan
er stenose plaatsvinden in de peesschede. Deze aandoening is vaak het gevolg van een acute
tenosynovitis die niet verdwenen is, maar het kan ook ontstaan door minieme en multipele traumata.
Deze vorm van tenosynovitis komt het meeste voor bij dezelfde scheden als idiopathische
tenosynovitis (Stashak et al., 1987; Baxter et al., 2011). Septische tenosynovitis gaat gepaard met
zwelling door synoviale effusie, warmte, pijn, erg manken en het peesschedevocht is troebel tot etterig
(Stashak et al., 1987). Oorzaken zijn iatrogene infecties, punctiewonden, hematogene infectie of
laceratie. Door de vorming van fibrine kunnen er adhesies optreden (Baxter et al., 2011). Er zijn
verschillende behandelmethoden voor een chronische tenosynovitis. De conservatieve aanpak
bestaat uit het aspireren van de overtollige synoviale vloeistof gevolgd door het injecteren van
corticosteroïden in de peesschede (Van Pelt, 1969; Stashak et al., 1987; Hinchcliff et al., 2004).
Daarbij kan men nog verschillende fysiotherapeutische behandelingen proberen zoals bandageren,
kinesitherapie, het been afspoelen met koud water en masseren. Naast de conservatieve behandeling
zijn er nog verschillende chirurgische behandelmogelijkheden. Via de open chirurgische behandeling
kan de peesschede goed in beeld worden gebracht, maar deze methode is veel invasiever dan de
recentere tenoscopie (Wallace, 1972; Mason, 1977; Platt en Wright, 1997). Hierbij wordt via
steekincisies het tenoscopiemateriaal tot in de peesschede gebracht. Deze laatste methode laat ook
een goede visualisatie toe (McIlwraith et al., 2005).
3
Casus: zwelling van de peesschede van de musculus extensor carpi radialis
1. Anamnese
Op 27 augustus 2012 werd een mannelijk warmbloed paard van 10 jaar oud (703 kg) aangeboden op
de kliniek heelkunde en anesthesie wegens een zwelling ter hoogte van het dorsaal aspect van de
carpus van het rechter voorbeen (foto 1a en 1b). De zwelling is reeds zes maanden aanwezig en het
paard is al eenmaal behandeld geweest met een cortisone-injectie en een drukverband, maar deze
behandeling heeft niet geholpen. Klinisch is het paard niet mank, maar de ruiter ervoer wel dat het
paard sinds de zwelling stijver liep.
Foto 1a en 1b : Mediaal (1a) en lateraal (1b) aanzicht van de opzetting van de peesschede van de musculus (m.) extensor
carpi radialis. De zwelling is in twee delen verdeeld door de pees van de m. abductor digiti primi longus.
4
2. Klinisch onderzoek
De zwelling ter hoogte van het dorsaal aspect van de carpus is afkomstig van een opzetting van de
peesscheden van de extensorpezen. Het paard is op klinisch onderzoek niet mank, enkel de flexie
van het rechter voorbeen verloopt moeizaam.
1.1. Peesschedepunctie
Er werd een peesschedepunctie uitgevoerd om het totaal aantal cellen en het totaal aanwezige eiwit
te bepalen. De punctieplaats werd geschoren, gescrubd met Hibiscrub® en ontsmet met alcohol.
Hierna werd de punctie uitgevoerd, dorsaal op de carpus. Het bekomen vocht had een helder uitzicht
en was dradentrekkend. Uit analyse bleek dat er 200 cellen/liter aanwezig waren en het totaal eiwit
bedroeg 3 gram/deciliter. Deze waarden zijn normaal. Op het overige vocht werd een bacteriologisch
onderzoek uitgevoerd alvorens een beslissing te nemen over de verdere behandelingsmogelijkheden
van het paard, zoals een lokale behandeling met corticosteroïden of een tenoscopie. De uitslag van
het bacteriologisch onderzoek was negatief.
1.2. Radiografisch onderzoek
Er werd een lateromediale opname genomen van de carpus in flexie (foto 2). Hierop is dorsaal een
duidelijke weke delen zwelling te zien. Op het dorsaal aspect van de distale radius en de proximale rij
van de carpaalbeentjes is nieuwbeenvorming te zien. Deze periostale reactie incorporeert het
gewrichtsoppervlak van het radiocarpaal gewricht. De onregelmatige rand van de periostale reactie
wijst erop dat deze reactie nog actief is. Deze bevindingen wijzen op een traumatische periostitis.
5
Foto 2: Lateromediale opname van het rechter voorbeen.
Witte pijl: Weke delen zwelling.
Zwarte pijl: Nieuwbeenvorming.
1.3. Echografisch onderzoek
De peesschede van het rechter voorbeen die de m. extensor carpi radialis omgeeft, is zwaar opgezet
en gevuld met anechogeen vocht. Dit vocht bevat een hyperechogene spikkeling (foto 3). De
peesschede is opgezet vanaf het niveau waar de spier overgaat in de pees tot op het niveau van de
aanhechting van de m. extensor carpi radialis. De peesschede vertoont een verhoogd aantal
synoviale proliferaties (foto 4). De pees zelf is intact en heeft een normaal vezelpatroon. De dorsale
blindzak van het intercarpaal gewricht was matig uitgezet door anechogene vloeistof. Dit alles wijst op
een tenosynovitis van de peesschede van de m. extensor carpi radialis.
6
Foto 3: Peesschede van de m. extensor carpi radialis.
Witte pijl: Peesschede gevuld met anechogeen vocht dat een hyperechogene spikkeling bevat.
Zwarte pijl: M. extensor carpi radialis.
Foto 4: Peesschede van de m. extensor carpi radialis.
Witte pijl: Peesschede gevuld met anechogeen vocht.
Zwarte pijl: Synoviale proliferaties.
Grijze pijl: M. extensor carpi radialis.
7
Na alle onderzoeken werd een diagnostische tenoscopie aangeraden aan de eigenaar om
verschillende redenen. Een eerste reden is dat een eerdere behandeling door middel van een
corticosteroïdeninjectie in de peesschede niet succesvol was en een herhaling van deze behandeling
dan minder aangewezen bleek. Een tweede reden is dat het paard hinder ondervond van de zwelling
en via tenoscopie is het overtollig peesschede vocht makkelijker te verwijderen. Een derde reden is de
betere visualisatie van de peesschede en dat indien men letsels vindt tijdens de tenoscopie, deze
direct verholpen kunnen worden.
3. Tenoscopie van de peesschede van de m. extensor carpi radialis
Tijdens het preanesthetisch onderzoek op 6 september werden geen abnormaliteiten waargenomen.
Het paard kreeg 35 ml PENI-kel® (actief bestanddeel: procaïne benzylpenicilline, dosering: 5 ml/100
kg lichaamsgewicht) intramusculair, Finadyne® pasta voor 700 kg (actief bestanddeel: flunixine,
dosering: 1 spuit van 10 gram/ 450 kg lichaamsgewicht) peroraal en 7,5 ml anti-tetanus serum (actief
bestanddeel: tetanus-antistoffen, dosering: 7500 internationale eenheden) subcutaan toegediend.
Op 7 september 2012 onderging het paard een tenoscopie van de extensor carpi radialis. In de
preparatieruimte werd de mond van het paard gespoeld en werd het hart nogmaals gecontroleerd
door middel van auscultatie. Hierna werd hij gesedeerd met 5,6 ml Sedivet® (actief bestanddeel:
romifidine, dosering: 80 µg/ kg lichaamsgewicht) en 7 ampullen morfine (dosering: 1 ampul/ 100 kg
lichaamsgewicht). Sedivet® zorgt voor sedatie en morfine zorgt voor pijnstilling. Eenmaal de sedatie in
werking trad, werd er een katheter geplaatst in de linker vena jugularis. De anesthesie werd
geïnduceerd met 8,4 ml Dormicum® (actief bestanddeel: midazolam, dosering: 0,06 mg/ kg
lichaamsgewicht) en 15,4 ml Anesketin (actief bestanddeel: ketamine, dosering: 2,2 mg/ kg)
intraveneus. Het paard werd in rugligging gepositioneerd om een vlotte toegang te krijgen tot de
peesschede van de m. extensor carpi radialis. Via een distale steekincisie werd de artroscoop met
bijhorende canule in de peesschede gebracht. Bij inspectie van de peesschede werden verschillende
zaken vastgesteld. In de peesschede was een grote hoeveelheid geel visceus vocht opgestapeld. De
wand van het peesschede was rood en had een gelobeerd uitzicht. Enkel ter hoogte van het meest
proximale deel van de peesschede was er ook een duidelijke proliferatie van synoviale villi aanwezig
(foto 5). Het mesotenon was sterk verdikt en vergroot en ter hoogte van het meeste distale aspect was
het partieel gescheurd. Vanuit de scheur liepen er verschillende strengen naar de peesschedewand.
Deze strengen werden verwijderd en de losse delen van het mesotenon werden verwijderd door
middel van mechanische “shaving” (foto 6). Proximaal van de carpus was er een zone waar het
mediale tot palmaire aspect van de m. extensor carpi radialis oppervlakkig gefibrilleerd was. De
oppervlakkige vezels werden ook verwijderd door middel van “shaving” (foto 7). Na het grondig
spoelen van de peesschede werden de steekincisies gesloten met resorbeerbaar hechtmateriaal. Op
deze plaats werd een verband aangebracht om de steekincisies te beschermen tijdens de recovery.
De recovery van het paard verliep rustig.
8
Foto 5: Beeld van het proximaal deel van de peesschede.
Witte pijl: Fibrillatie van de peesschedewand.
Zwarte pijl: M. extensor carpi radialis.
Foto 6: Beeld van het proximaal deel van de peesschede.
Witte pijl: M. extensor carpi radialis.
Zwarte pijl: Gescheurd mesotenon met strengen richting peesschedewand.
Grijze pijl: Peesschedewand.
Foto 7: Beeld van het distale deel van de peesschede.
Witte pijl: Verwijdering van de oppervlakkige fibrillatie door middel van shaving.
Zwarte pijl: M. extensor carpi radialis.
9
4. Nabehandeling
Het paard kreeg gedurende vier dagen na de operatie 35 ml PENI-kel® (actief bestanddeel: procaïne
benzylpenicilline, dosering: 5 ml/100 kg lichaamsgewicht) intramusculair toegediend en negen dagen
Finadyne® pasta voor 700 kg (actief bestanddeel: flunixine, dosering: 1 spuit van 10 gram/ 450 kg
lichaamsgewicht) peroraal. Het paard kreeg vier weken stalrust met een verband rond de carpus. Een
dag na de operatie werd het gewone verband verwijderd om een klevend drukverband (Tensoplast®)
rechtstreeks op de carpus te plaatsen. Hierover werd een normaal verband geplaatst. Vier dagen na
de operatie werd het verband nogmaals verwijderd om de carpus te controleren (foto 9). De zwelling
was duidelijk afgenomen. De wonden ter hoogte van de ingangspoorten waren niet geïnfecteerd. Er
werd opnieuw een kleefverband op de carpus geplaatst met een gewoon verband erover. Hierna is
het paard naar huis gestuurd. De eigenaars verversten het verband om de vijf dagen. Na twee weken
werd enkel nog het kleefverband geplaatst. Vier weken na de operatie werd het kleefverband
afgelaten en mocht het paard geleidelijk aan terug bewegen. Het paard werd dagelijks gestapt aan de
hand gedurende twintig minuten. Vier maanden na de operatie, in januari, werd het paard terug
getraind onder het zadel.
Foto 9: Carpus vier dagen na de operatie.
5. Uitkomst van de patiënt
Uit telefonische opvolging met de eigenaar bleek dat de behandeling niet geslaagd was. De
peesschede is geleidelijk aan terug beginnen opzetten en is acht maanden na de operatie even
opgezet als voor de operatie. Het paard wordt nog getraind, maar er wordt enkel mee gesprongen en
geen dressuur mee gereden.
10
Literatuurstudie
1. Anatomie
1.1. Het carpaalgewricht
De carpus is een gewricht dat bestaat uit drie verschillende gewrichtsruimtes. De proximale
gewrichtsruimte oftewel articulatio antebrachiocarpea bevindt zich tussen de distale epifyse van de
radius en de antebrachiale rij beentjes. De antebrachiale rij bestaat uit vier beentjes, namelijk het os
carpi radiale, het os carpi intermedium, het os carpi ulnare en het os carpi accessorium. Deze
gewrichtsruimte zorgt voor de grootste beweeglijkheid van de carpus, namelijk meer dan 80%. De
antebrachiale rij en de metacarpale rij beentjes omvatten de mediocarpale gewrichtsruimte of
articulatio mediocarpea. Deze gewrichtsruimte heeft een beperktere beweeglijkheid, namelijk minder
dan 20%. De metacarpale rij heeft drie beentjes, het os carpale II, het os carpale III en het os carpale
IV. De laatste gewrichtsruimte is de distale gewrichtsruimte of articulatio carpometacarpea die ligt
tussen de metacarpale rij en de metacarpaalbeenderen. Deze laatste heeft voornamelijk een
schokdempende functie doordat de kraakbeenvlakken tegen elkaar liggen. Tussen de mediocarpale
en de distale gewrichtsruimte bestaat een verbinding, wat van belang kan zijn bij het inspuiten van het
gewricht. De collateraalbanden zorgen ervoor dat de beweging van de carpus beperkt blijft tot buigen
en strekken. De laterale en de mediale collateraalband verbinden respectievelijk de laterale en
mediale processus styloideus met het laterale en mediale griffelbeenhoofdje. Het ligamentum
radiocarpeum palmare ligt als een band op de buigvlakte van de carpus en functioneert als een
versterking van de membrana fibrosa van de gewrichtskapsels. Het ligamentum radiocarpeum dorsale
heeft dezelfde functie, maar ligt op het dorsale deel van de carpus. Er zijn ook nog verschillende korte
bandjes aanwezig ter hoogte van de carpus, die de verschillende beentjes op hun plaats houden.
Zowel op het dorsale als het palmaire deel van de carpus ligt een diepe fascie, die respectievelijk
retinaculum extensorum en retinaculum flexorum heten. Het retinaculum extensorum bedekt de
stekpezen die dorsaal over de carpus lopen en houdt ze op hun plaats. Het retinaculum flexorum is
een dubbele bindweefselplaat die loopt van het haakbeentje (os carpi accessorium) tot aan de
mediale achterranden van de radius en de carpus. Zo ontstaat een driehoekige ruimte die de
buigpezen omvat (Simoens, 2009).
1.2. De strekspieren van het voorbeen
Ter hoogte van de carpus lopen vijf strekspieren, waarvan vier lange strekspieren en een korte
strekspier. De vier lange strekspieren, van dorsaal naar lateraal, zijn de m. extensor carpi radialis, de
m. extensor digitalis communis, de m. extensor digitalis lateralis en de m. extensor carpi ulnaris. De
korte strekspier is de schuin lopende m. abductor digiti primi longus (Barone, 2000; Simoens, 2009;
Pille en Vlaminck, 2011). De m. extensor carpi radialis, m. extensor digitalis communis en m. extensor
digitalis lateralis zijn de drie belangrijkste strekkers van het onderbeen bij het paard (Mason, 1977).
11
Afbeelding 1: Dwarse doorsnede van het linker voorbeen door de carpus ter hoogte van de antebrachiale rij (uit Simoens,
2009). 1. M. extensor carpi radialis, 2. M. extensor digitalis communis, 3. M. extensor digitalis lateralis, 4. M. extensor digitalis
ulnaris, 5. M. abductor digiti primi longus, 6. Ligamentum radiocarpeum dorsale, 7. Retinaculum flexorum, 8. Os carpi radiale, 9.
Os carpi intermedium, 10. Os carpi ulnare, 11. Os carpi accesorium.
Afbeelding 2: Dorsaal aanzicht van het linker voorbeen (uit Barone, 2000). De peesscheden zijn de blauw gekleurde zones.
12
Elk van deze spieren eindigt in een pees die omgeven is door een peesschede. Deze peesscheden
bevinden zich op de plaats waar de pezen over het carpaalgewricht lopen (Mason, 1977). De
oppervlakkige dorsale ligging van deze pezen zorgt ervoor dat ze gevoelig zijn voor trauma (Platt en
Wright, 1997). De m. extensor carpi radialis vertrekt van de laterale epicondyl en de crista
supracondylaris lateralis van de humerus en bestaat uit een spierbuik die over het dorsaal aspect van
de radius loopt. Boven het carpaalgewricht loopt de spier over in een pees die aanhecht ter hoogte
van het dorsomediale deel van het derde metacarpaalbeen, op de tuberositas ossis metacarpalis III.
Het pezige deel van de m. extensor carpi radialis hecht vast aan de radius via het dorsaal carpaal
ligament en wordt omgeven door een peesschede. Deze peesschede loopt van het distale deel van
de radius tot ongeveer aan de aanhechting van de pees aan het metacarpaal been. De m. abductor
digiti primi longus loopt dorsaal over de m. extensor carpi radialis van dorsolateraal naar
ventromediaal en ligt net boven het radiocarpale gewricht (Platt en Wright, 1997; Simoens, 2009). De
m. extensor digitalis communis vertrekt ook vanaf de laterale epicondyl van de humerus en gaat over
in een lange eindpees ter hoogte van de carpus. Vanuit de spierbuik ontspringt lateraal het peesje van
Philips. De pees hecht aan op de processus extensorius van het hoefbeen. De peesschede van de m.
extensor digitalis communis begint enkele centimeters boven de carpus en eindigt enkele centimeters
onder de carpus. In het verlengde van de laterale collateraalband van de elleboog vertrekt de m.
extensor digitalis lateralis als een pees. De spierbuik zelf is vrij pezig en wordt een fijne, lange
eindpees. Deze peesschede begint eveneens enkele centimeters boven de carpus en eindigt totdat
het peesje van Philips en een peesstrook van het haakbeentje zich bij de m. extensor digitalis lateralis
voegen. Hierdoor verbreedt de pees en ze hecht aan op de proximale epifyse van het kootbeen
(Simoens, 2009). Door de oppervlakkige ligging van deze pezen zijn ze gevoelig voor trauma (Platt en
Wright, 1997).
1.3. De anatomie van de peesschede
Een peesschede is een met vloeistof gevulde structuur die rond de pees ligt. Ze bestaat uit twee lagen
die afgelijnd zijn door endotheel. De binnenste laag staat in contact met de pees en de buitenste laag
vormt het kanaal waarin de pees zich bevindt. De lagen komen met elkaar in verbinding ter hoogte
van het mesotenon. De functie van een peesschede is om de wrijving die ontstaat bij beweging te
minimaliseren. De peesschede is opgevuld met synovium (Hickman, 1964).
Bindweefsellaag Mesotenon
Endotheel Pees
Synoviale ruimte met synovium
Figuur 1: Een dwarse doorsnede van een peesschede (uit Hickman, 1964).
13
2. Differentiaaldiagnose van een zwelling ter hoogte van de carpus
Een zwelling ter hoogte van de carpus heeft een beperkte differentiaaldiagnose. Wanneer men door
palpatie, echo en eventueel radiografie kan bepalen dat de zwelling zich bevindt ter hoogte van de m.
extensor carpi radialis is de differentiaaldiagnose vrijwel onbestaande. Een zwelling veroorzaakt door
een tenosynovitis van de m. extensor carpi radialis is zeer specifiek qua locatie en is op zich al
pathognomonisch voor deze aandoening. Wallace (1972) oppert een differentiaaldiagnose voor
fluctuerende zwellingen ter hoogte van de carpus:
Synoviale effusie in de carpaalgewrichten.
Bursitis van de synoviale bursa gelegen tussen de m. extensor carpi radialis en het derde
metacarpaalbeentje (Share-Jones, 1907).
Ontsteking van de subcutane bursa (Axe, 1909, Pille en Vlaminck, 2011).
Tenosynovitis van de strekpezen van de carpus of de voet (Liautard, 1888; Lacroix, 1916).
Tenosynovitis van de carpaalschede (Liautard, 1888; Raker, 1971).
Neoplasie.
Subcutaan hematoom ten gevolge van trauma
Synoviale hernia
3. Oorzaak
Volgens Stashak et al. (1987) is chronische tenosynovitis vaak het gevolg van een acute tenosynovitis
die niet verdwenen is, maar kan het ook ontstaan door minieme en multipele traumata. Oorzaken van
een acute tenosynovitis zijn het raken van harde voorwerpen, zoals springbalken of vaste
hindernissen. Minieme en multipele traumata worden meestal veroorzaakt door een chronische
overbelasting, zoals hyperflexie en hyperextensie van de carpus (Wallace, 1972; Hinchcliff et al.,
2004). Een mogelijke oorzaak voor chronische tenosynovitis van de strekpezen van het voorbeen bij
het paard wordt geopperd door Wallace (1972). Volgens hem kunnen scheuren van peesvezels
ontstaan door een combinatie van enerzijds onevenwichtige voeding en eventuele nutritionele
deficiënties en anderzijds herhaaldelijke stress op de pezen door hyperflexie of hyperextensie.
Onevenwichtige voeding kan leiden tot peesdegeneratie. Deze scheuren kunnen leiden tot een
ontstekingsreactie ter hoogte van de pees zelf maar ook ter hoogte van de peesschede, wat kan
zorgen voor chronische effusie van synoviale vloeistof. Eventueel kan een penetrerende wonde in de
peesschede van de m. extensor carpi radialis vreemd materiaal en/of bacteriën achterlaten, wat kan
leiden tot een septische of aseptische chronische tenosynovitis (Platt en Wright, 1997; Hinchcliff et al.,
2004; Pille en Vlaminck, 2011). Indien de ontsteking persisteert kan dit leiden tot chronische niet-
specifieke reacties zoals granulomateuze proliferaties van de synoviale membraan,
bindweefselproliferaties in het kapsel, hyperplasie en infiltratie van leukocyten (Stashak et al., 1987;
Pille en Vlaminck, 2011). Heel vaak echter kan de exacte oorzaak van chronische tenosynovitis niet
worden achterhaald (Stashak et al., 1987, Lopes et al., 2006). In het artikel van Mason (1977) werden
zeven paarden opgevolgd. Bij drie van de zeven paarden was er een gekende oorzaak voor de
14
chronische tenosynovitis, namelijk trauma tijdens het springen. Deze bevindingen sluiten aan bij het
artikel van Platt en Wright (1997), namelijk dat de aandoening het meest wordt gezien bij
springpaarden. In deze laatste studie werden 14 van de 15 paarden gebruikt voor het springen over
natuurlijke hindernissen en bij 10 van de 15 paarden was de oorzaak van het manken penetratie van
een vreemd voorwerp doorheen de huid.
4. Symptomen
Paarden met een aandoening van de m. extensor carpi radialis, m. extensor digitalis communis en/of
de m. extensor digitalis lateralis of de peesschede hiervan worden meestal aangeboden met een
milde mankheid of stijfheid van de desbetreffende carpus (Mason, 1977; Platt en Wright, 1997;
Hinchcliff et al., 2004). Het onvermogen om de carpus volledig te buigen wordt veroorzaakt door een
verhoging van de hydrostatische druk bij flexie (Mason, 1977). Ook is er zwelling ter hoogte van de
carpus aanwezig die eventueel kan verergeren na arbeid. De zwelling van de peesschede(n) is
duidelijk zichtbaar en palpeerbaar (Mason, 1977; Platt en Wright, 1997). De lokalisatie van de zwelling
verschilt naargelang de peesschede die aangetast is. Indien de m. extensor carpi radialis aangetast is,
ligt de zwelling dorsaal en is deze in twee verdeeld door de pees van de m. abductor digiti primi
longus (foto 1a en 1b), . Bij een tenosynovitis van de peesschede van de m. extensor digitalis
communis ligt de zwelling dorsolateraal en bij de m. extensor digitalis lateralis lateraal (Platt en Wright,
1997). Pijn is geen belangrijk of veel voorkomend symptoom bij een chronische tenosynovitis (Lacroix,
1916; Mason, 1977; Stashak et al., 1987). Dit in tegenstelling tot een infectieuze tenosynovitis, waarbij
pijn, zwelling, warmte en erge mankheid belangrijke symptomen zijn (Lacroix, 1916; Stashak et al.,
1987; Baxter et al., 2011). Volgens Mason (1977) gebeurt het zelden dat een aandoening aan deze
pezen en peesscheden zorgt voor klinische symptomen, maar wanneer dit gebeurt, is de aandoening
eerder chronisch en reageert het niet op een medische behandeling.
5. Onderzoek
5.1. Klinisch onderzoek
5.1.1. Inspectie en palpatie
Tijdens de inspectie van een paard met tenosynovitis van de extensorpezen is een duidelijk zwelling
waarneembaar. De lokalisatie van de zwelling is verschillend naargelang de aangetaste peesschede
(zie symptomen). Bij palpatie van de zwelling is er duidelijk een fluctuatie voelbaar door de
opstapeling van vocht in de peesschede (Platt en Wright, 1997; Hinchcliff et al., 2004). Men kan ook
het paard bekijken in arbeid (onder het zadel of aan de longe) om te kijken of het paard een
onregelmatigheid vertoont of mankt en hierbij kan de graad van manken bepaald worden (Stashak et
al., 1987).
15
5.1.2. Buigproef
Paarden met een tenosynovitis van een of meerdere extensorpezen hebben meestal moeite met het
buigen van carpus (Hinchcliff et al., 2004). Na een buigproef bij 15 paarden met een chronische
tenosynovitis van de carpus werd het manken verduidelijkt bij alle paarden (Platt en Wright, 1997).
5.2. Peesschedepunctie
De belangrijkste reden om een punctie te doen is om het onderscheid te maken tussen een
infectieuze of een niet-infectieuze tenosynovitis (Hinchcliff et al., 2004). In de casusbeschrijving van
Platt en Wright (1997) varieerde het uitzicht van het verkregen peesschede vocht van
serohemorrhagisch tot troebel en vlokkerig. Wat wel bij alle gevallen aanwezig was, was een
verminderde viscositeit van het peesschedevocht. Dit vocht werd verder geanalyseerd en alle stalen
hadden een verhoogd aantal leukocyten en een verhoogde concentratie eiwitten. Er werden vooral
macrofagen teruggevonden, wat wijst op een chronische ontstekingsreactie op een organisch vreemd
voorwerp, of neutrofielen, die wijzen op septische tenosynovitis. Van dit vocht werd ook nog een
bacteriologisch onderzoek uitgevoerd, maar slechts een staal vertoonde bacteriële groei.
5.3. Beeldvormingstechnieken
5.3.1. Radiografie
Bij radiografie worden röntgenstralen gebruikt om voornamelijk benige structuren in beeld te brengen
(Stashak et al., 1987). Bij het radiografisch onderzoek kan weke delen zwelling gedetecteerd worden,
alsook nieuwbeenvorming. Nieuwbeenvorming is enkel aanwezig in gevallen van langdurige
tenosynovitis (Hinchcliff et al., 2004). Wallace (1972) beschreef twee paarden die verdacht werden
van een tenosynovitis van de m. extensor carpi radialis. Op radiografische beelden was bij beide
paarden een enorme zwelling van de weke delen aanwezig. Bij het paard met de grootste zwelling
werden ook nog contrastradiografieën genomen door middel van lucht die geaspireerd werd in de
peesschede. In het artikel van Platt en Wright (1997) werden van elk paard dorsopalmaire,
lateromediale, dorsolateraal-palmaromediaal oblique (D45° L-PaMO) en dorsomediaal-
palmarolateraal oblique (D 45° M-PaLO) opnames genomen. Bij een paard werd er een radiopaque
contraststof gebruikt. De radiografische bevindingen waren zwelling van de weke delen ter hoogte van
het dorsaal of dorsolateraal aspect van de carpus en/of nieuwbeenvorming.
5.3.2. Echografie
Bij echografie wordt een ultrasoon beeld gemaakt op basis van ultrasone golven die worden
weerkaatst door de verschillende weefsels. Dit is een goede techniek om pezen en ligamenten in
beeld te brengen, omdat ze op radiografie niet te zien zijn (Stashak et al., 1987). Op echografisch
onderzoek is vaak een verhoogde hoeveelheid synoviaal vocht te zien en soms is er ook fibrineus of
fibreus materiaal aanwezig in de peesschede. Meestal is het uitzicht van de pees zelf normaal, omdat
deze niet is aangetast (McIlwraith et al., 2005). Indien er adhesies aanwezig zijn tussen pees en
peesschedewand of tussen de twee peesschedewanden kunnen deze soms ook in beeld gebracht
16
worden. Indien men het aangetaste been opheft en er verschillende bewegingen mee maakt, kunnen
adhesies ook opgemerkt worden (Baxter et al., 2011).
5.3.3. Thermografie
Bij thermografie wordt de infraroodstraling die wordt uitgezonden door het huidoppervlak in beeld
gebracht. Het beeld bestaat uit verschillende kleuren en elke kleur staat in verband met een bepaalde
temperatuur. Thermografie kan men gebruiken om de afmetingen te bepalen van een reeds
gediagnosticeerde aandoening, om een abnormale zone in beeld te brengen zodat verdere
diagnostische technieken kunnen gebruikt worden, om lesies te detecteren nog voor ze klinische
symptomen teweeg brengen zoals peesletsels of om het helingsproces van een letsel op te volgen.
Aan thermografie zijn ook nadelen verbonden, namelijk de hoge kostprijs van de apparatuur en het feit
dat thermografische bevindingen niet specifiek zijn. Een zone met verhoogde temperatuur kan zowel
normale variatie zijn als een inflammatoir, neoplastisch of vasculair proces. Indien men op
thermografie een zone vindt met verhoogde temperatuur zijn andere diagnostische technieken
noodzakelijk om een juiste diagnose te stellen (Stashak et al., 1987).
5.3.4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Bij MRI wordt een beeld gevormd door het gebruik van magnetische stralen. Het voordeel van MRI is
dat alle weefselstructuren er mee in beeld gebracht kunnen worden. Door de dwarse doorsneden kan
een goed beeld bekomen worden van eventuele letsels. Een nadeel van MRI is dat het materiaal zeer
duur is en dat men enkel de ledematen van het paard in beeld kan brengen (Hinchcliff et al., 2004).
5.4. Tenoscopie
Tenoscopie kan niet alleen gebruikt worden voor de behandeling, maar ook bij het stellen van de
diagnose. Het kan een goede aanvulling zijn bij de beeldvormingstechnieken, omdat men via
tenoscopie een volledige inspectie kan doen van de peesschede (Lopes et al., 2006).
6. Letsels
De belangrijkste kenmerken van een chronische tenosynovitis zijn persisterende synoviale effusie en
fibreuze verdikking van de peesschede. Vaak zijn er ook adhesies aanwezig tussen de twee zijden
van de peesschede of tussen peesschede en pees (Stashak et al., 1987; Baxter et al., 2011). Deze
vergroeiingen kunnen interfereren met de normale glijdende beweging van de pees in de peesschede
(Baxter et al., 2011). Andere mogelijke letsels zijn villeuze synovitis, ruptuur van de peesschede en
vorming van granulatieweefsel (Stashak et al., 1987).
17
7. Behandeling
7.1. Conservatieve behandeling
Chronische tenosynovitis kan conservatief behandeld worden door het aspireren van de overtollige
synoviale vloeistof en erna een injectie met corticosteroïden in de peesschede (Van Pelt, 1969;
Stashak et al., 1987; Hinchcliff et al., 2004). Indien deze behandeling geen verbetering brengt of
indien er manken optreedt, kan men best overgaan tot een chirurgische behandeling (Stashak et al.,
1987; Baxter et al., 2011). Men kan ook aanvullende maatregelen nemen zoals het paard rust geven,
het been afspoelen met koud water en bandageren (Hinchcliff et al., 2004). Zowel paarden
beschreven in het artikel van Mason (1977) als in het artikel van Wallace (1972) waren reeds
behandeld door middel van injecties met corticosteroïden zonder verbeterend resultaat. In een
casusbeschrijving over 15 paarden van Platt en Wright (1997) werden verschillende conservatieve
therapieën toegepast. 14 paarden werden systemisch behandeld met antibiotica, 12 paarden kregen
niet steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen en dan werden nog verschillende
fysiotherapeutische behandelingen uitgevoerd, zoals bandageren, kinesitherapie, het been afspoelen
met koud water en masseren. Bij deze 15 paarden had geen enkele behandeling voor een klinische
verbetering gezorgd.
7.2. Chirurgische behandeling
Een chirurgische behandeling is volgens Wallace (1972) een betere behandeling voor chronische
tenosynovitis van de m. extensor carpi radialis dan een conservatieve behandeling, maar vermeldt ook
dat een operatieve ingreep enkel noodzakelijk bij paarden waar de zwelling ter hoogte van de carpus
zorgt voor een verminderde prestatie tijdens arbeid. Meestal gaat het dan over een onvermogen om
de carpus volledig te buigen. De meest effectieve behandelingsmethode is volgens Platt en Wright
(1997) een chirurgische resectie van het hyperplastische synoviale membraan en van de adhesies in
de peesschede gecombineerd met vroege postoperatieve fysiotherapie.
7.2.1. Open chirurgische benadering
Mason (1977) beschreef zeven gevallen met chronische tenosynovitis waarvan bij vijf gevallen de m.
extensor carpi radialis aangetast was en bij twee gevallen de m. extensor digitalis lateralis. Drie
paarden met een aantasting van de m. extensor carpi radialis en een paard met een aantasting van
de m. extensor digitalis lateralis hadden reeds een behandeling ondergaan waarbij de desbetreffende
peesschede gedraineerd werd en waarbij ook twee injecties met corticosteroïden in de peesschede
gedaan werden. Zes van de zeven paarden ondergingen chirurgie. Hierbij werd de peesschede
longitudinaal geopend aan de mediale of laterale zijde zodat deze incisie niet samenviel met de
huidincisie. Er werd een chirurgische débridement van de peesschede uitgevoerd die daarna gesloten
werd met Dexon®. Wallace (1972) beschreef twee gevallen met chronische tenosynovitis. Ook deze
paarden werden chirurgisch behandeld waarbij de peesschede longitudinaal werd geopend. Bij beide
paarden waren longitudinale scheuren te zien in de pees van de m. extensor carpi radialis en de
uiteinden van deze vezels waren vastgegroeid aan de peesschede. Deze vezels werden losgemaakt
18
en kunnen een mogelijk oorzaak zijn voor irritatie van de peesschede. Hierna werd de peesschede
gesloten met enkelvoudige hechtingen. In het casusverslag van Platt en Wright (1997) werden alle 15
paarden chirurgisch behandeld. Ook hier werd de peesschede longitudinaal geopend over de
volledige lengte, zodat de hele peesschede geëvalueerd kon worden. Indien de m. extensor carpi
radialis betrokken was, werd de m. abductor digiti primi longus doorgesneden bij insertie. Bij alle
gevallen was de synoviale membraan erg hyperplastisch en waren er adhesies aanwezig tussen de
synoviale membraan en de aangetaste pees. Slechts in acht gevallen was er oppervlakkige schade
aan de pees zelf te zien. De hyperplastische synoviale membraan werd chirurgisch gereseceerd
(synovectomie). Indien er vergroeiingen aanwezig waren van de synoviale membraan met de pees
werd de synoviale membraan ook verwijderd. Zichtbare schade aan de pees werd chirurgisch
gedebrideerd. Bij een paard waren zowel de peesschede van de m. extensor carpi radialis als deze
van de m. extensor digitalis communis aangetast. In dit geval werden beide peesscheden
longitudinaal geopend. Na resectie van de synoviale membraan werd de peesschede gespoeld met
een steriele polyionische oplossing. De peesschede werd hierna gesloten door middel van Vicryl® met
enkelvoudige hechtingen. Er werd beslist om geen drain aan te leggen, gezien het risico op een
opklimmende infectie. Indien de m. abductor digiti primi longus werd doorgesneden, werd dit niet
opnieuw hersteld. Ook hier werd er postoperatief een verband aangelegd.
7.2.2. Tenoscopische benadering
Voor een tenoscopie van de extensorpezen kan het paard zowel in dorsale als in laterale houding
geplaatst worden. De intredepoort voor de artroscoop kan zowel proximaal als distaal in de
peesschede zijn. Dit is afhankelijk van waar men via echografie de ergste letsels vindt. Op de plaats
met de ergste letsels wordt de intredepoort voor het instrumentarium gemaakt. De intredepoort voor
de artroscoop zal dan aan de andere zijde gemaakt worden. Er kunnen eventueel meerdere
intredepoorten voor het instrumentarium gemaakt worden. Vaak worden adhesies of proliferatieve
massa’s gevonden in de peesschede. De meeste massa’s bestaan uit een georganiseerde
bindweefselstructuur of zijn met vloeistof gevuld. Deze massa’s of eventuele adhesies worden
verwijderd door middel van débridement. Het doel van débridement is het vrijmaken van de pees
zodat deze weer vrij kan bewegen in de peesschede. Bij een chronisch opgezette peesschede kan het
moeilijk zijn om geen uitwendige zwelling meer te zien na de operatie. Voor een optimaal cosmetisch
resultaat kan men wel drukverbanden plaatsen na de operatie en eventueel een spalk of een gips
plaatsen (McIlwraith et al., 2005).
Zowel de open chirurgische benadering als de benadering via tenoscopie zijn mogelijke methoden
voor de behandeling van een chronische tenosynovitis. Maar volgens McIlwraith et al. (2005) laat een
tenoscopie een veel beter débridement toe indien het gaat over de peesscheden van de m. extensor
carpi radialis, de m. extensor digitalis communis en de m. extensor digitalis lateralis en valt deze
behandeling dus te verkiezen boven een open chirurgische benadering. Daarbij is een tenoscopie ook
veel minder invasief vergeleken met de open chirurgische behandeling (Hinchcliff et al., 2004).
19
8. Postoperatieve zorg
In het artikel van Mason (1977) werd na de operatie voor drie weken een drukverband aangebracht
dat werd vervangen na twaalf tot veertien dagen om de hechtingen te verwijderen. Indien tijdens de
verbandwissel vloeistof palpeerbaar was in de peesschede werd deze geaspireerd en injecteerde men
100 milligram methylprednisolone acetaat (Depo Medrol®) in de peesschede. De twee paarden
beschreven door Wallace (1972) kregen na operatie een drukverband geplaatst op de carpus van het
aangetaste been en een steunverband op het andere been. Er werd ook antitetanusserum toegediend
en de paarden kregen gedurende enkele dagen een systemisch antibioticum toegediend. Hetzelfde
geldt voor de gevallen in het artikel van Platt en Wright (1997), enkel kwamen hierbij nog een boxrust
gedurende tien dagen en intensieve fysiotherapie na het verwijderen van de hechtingen. De
fysiotherapie bestond uit het manueel strekken en plooien van de carpus gecombineerd met het
wandelen aan de hand dat gradueel moest worden opgebouwd. Het manueel strekken werd
geweigerd door de paarden en de carpus kon initieel slechts beperkt worden gestrekt. Wanneer de
carpus uiteindelijk volledig gestrekt kon worden, mochten de paarden op de weide gezet worden of
gradueel gecontroleerde oefeningen uitvoeren.
9. Prognose
De prognose van een chronische tenosynovitis is gereserveerd volgens Mason (1977), maar volgens
Platt en Wright (1997) is de prognose voor een terugkeer naar het prestatieniveau voor de
aandoening goed. De prognose van chronische tenosynovitis kan niet veralgemeend worden. Elke
peesschede heeft een andere prognose (Stashak et al., 1987). Bij tenosynovitis van de strekpezen ter
hoogte van de carpus is de prognose afhankelijk van of het om een septische tenosynovitis gaat of
niet. De prognose voor een niet geïnfecteerde peesschede is beter. Bij een septische tenosynovitis is
de prognose volgens Mason (1977) en Stashak et al. (1987) goed als het gaat over de
overlevingsgraad, maar slecht als het gaat over de terugkeer naar hetzelfde atletisch niveau als voor
de aandoening. De prognose voor een niet septische en chronische tenosynovitis is volgens recentere
artikels zoals die van Platt en Wright (1997) en Hinchcliff et al. (2004) zeer goed voor een terugkeer
naar hetzelfde atletisch niveau als voor de aandoening gezien een goede behandeling zoals
chirurgische exploratie en synovectomie. Bij Platt en Wright (1997) wordt evenwel de open
chirurgische benadering gekozen en bij Hinchcliff et al. (2004) wordt een tenoscopie uitgevoerd.
Hinchcliff et al. (2004) waarschuwen wel voor het cosmetische eindresultaat. Het cosmetische
resultaat na tenoscopie is meestal beter als voordien, maar er kan wel residuele fibrose aanwezig zijn
in de peesschede (McIlwraith et al. , 2005). In het artikel van Mason (1977) waren drie van de zes
paarden volledig genezen na chirurgie. Een paard kon niet in aanmerking worden genomen door een
andere aandoening ter hoogte van de carpus, een ander paard ontwikkelde een infectie ter hoogte
van de peesschede en bij een laatste paard keerden de klinische symptomen terug toen het paard
terug in arbeid kwam. Beide paarden beschreven door Wallace (1972) konden na een lange
rustperiode terug racen en zetten goede resultaten neer. Veertien van de 15 paarden in het artikel van
20
Platt en Wright (1997) konden terug presteren op het niveau dat ze hadden voor de operatie en geen
enkel paard bleek mank tijdens de opvolging.
21
Bespreking
De casus is in de kliniek bestempeld geweest als een chronische tenosynovitis. Zoals in de inleiding
reeds gezegd is geweest, wordt een chronische tenosynovitis door Stashak et al. (1987) en Baxter et
al. (2011) beschreven als een persisterende zwelling door synoviale effusie en fibreuze verdikking
van de peesschedewand. Vaak zijn er vergroeiingen aanwezig tussen de peesschedewand en de
pees zelf en kan er stenose plaatsvinden in de peesschede. Deze aandoening is vaak het gevolg van
een acute tenosynovitis die niet verdwenen is, maar het kan ook ontstaan door minimale en multipele
traumata. De fibreuze verdikking van de wand ontstaat door een voortdurende irritatie van de
peesschede. Bij chronische tenosynovitis kan er functieverlies van de carpus optreden. Meestel uit
zich dit door een verminderd vermogen om de carpus te buigen. De zwelling is pijnloos en koud. De
diagnose wordt gesteld aan de hand van de typische klinische symptomen, contrastradiografie,
echografie en diagnostische tenoscopie. Echografie kan de synoviale proliferaties, adhesies en
eventuele peesletsels in beeld brengen. Door middel van tenoscopie kan men abnormaliteiten
vaststellen, maar ook adhesies of proliferaties verwijderen. Als initiële behandeling kan men dezelfde
behandeling toepassen als een idiopathische tenosynovitis. Deze behandeling slaat echter veelal niet
aan. Een chirurgische aanpak, zoals tenoscopie, kan dan uitgevoerd worden. Hier worden dan de
adhesies en proliferaties verwijderd.
Als oorzaak van idiopathische tenosynovitis vermoedt men multipele kleine traumata. Meestel is er
geen geschiedenis gekend van verwondingen of ontstekingen bij het paard. De aandoening wordt
gekend door een typische klinische presentatie, namelijk een opgezette peesschede zonder
ontsteking, pijn of manken. De diagnose kan dus vrij gemakkelijk worden gesteld, maar het is
belangrijk om een septische tenosynovitis of om bij veulens een auto-immuunprobleem uit te sluiten.
Wanneer peesschedevocht wordt geanalyseerd, zijn er geen significante bevindingen. De kleur van
het vocht kan variëren van helder geel tot ondoorzichtig bruingeel. Indien de eigenaar geen problemen
heeft met het esthetische defect, is een behandeling niet nodig gezien idiopathische tenosynovitis
geen klinische problemen geeft. Indien de eigenaar toch zou willen behandelen kan men het
peesschedevocht aspireren en corticosteroïden injecteren in de peesschede. Best wordt nadien een
drukverband geplaatst. Indien bij idiopathische tenosynovitis toch manken optreedt, is het beter dat
het paard opnieuw grondig wordt onderzocht.
De casus die besproken werd in deze literatuurstudie valt volgens bovenstaande indeling niet duidelijk
te classificeren, maar leunt toch eerder aan bij een chronische tenosynovitis om de volgende redenen.
Er was geen duidelijke oorzaak, maar het paard ondervond wel hinder van de tenosynovitis door een
verminderd buigingsvermogen van de carpus. Uit analyse van het synoviaalvocht bleek dat dit
normaal was en het ging dus niet om een septische tenosynovitis. De initiële behandeling die werd
ingesteld, injectie van corticosteroïden, had geen effect. In tweede instantie werd dan gekozen voor
een tenoscopie. Tijdens tenoscopie was een adhesie gevonden en waren er ook villeuze proliferaties
aanwezig in de peesschede.
22
In de literatuur zijn veel meer onderzoeksmethoden beschreven dan dat er op de faculteit werden
uitgevoerd, maar de uitgevoerde onderzoeken schetsten dan ook zeer duidelijk het probleem.
Thermografie en MRI zouden bij deze casus geen extra voordeel hebben opgeleverd, gezien het
letsel zeer duidelijk was en eventuele peesletsels ook zichtbaar zijn op echografie. Voornamelijk via
echografie kon men de grote opstapeling van vocht in de peesschede duidelijk opmerken. Op
radiografie was een duidelijke weke delen zwelling te zien en op het dorsaal aspect van de distale
radius en de proximale rij van de carpaalbeentjes was nieuwbeenvorming te zien. Volgens Stashak et
al. (1987) wijst periostale nieuwbeenvorming op het craniale deel van de distale radius, die net langs
de aangetaste peesschede(n) ligt op een chronische ontsteking van de bovenliggende peesschede.
Dit komt doordat het caudale deel van de bindweefsellaag van de peesschede vlak op het periost ligt
van de distale radius en op het bindweefselkapsel van de carpaalgewrichten en er ook rechtstreeks
mee in contact staat. Hieruit leidt men af dat de periostale reactie een niet-specifieke reactie is op de
ontsteking van de bovenliggende peesschede.
De peesschedepunctie was nodig om een infectieuze component in de tenosynovitis uit te sluiten. In
eerste instantie was namelijk een behandeling met corticosteroïden voorgesteld in plaats van de
tenoscopie en daarbij moet men zeker zijn dat er geen kiemen aanwezig zijn in de peesschede daar
corticosteroïden een remming van het immuunsysteem teweegbrengen.
In plaats van de eerst voorgestelde behandeling met corticosteroïden werd uiteindelijk gekozen voor
tenoscopie, mede omdat het paard reeds een keer voordien zonder resultaat behandeld was met
corticosteroïden . Ook kan men via tenoscopie direct kijken in de peesschede naar mogelijke letsels
wat, indien ze verholpen kunnen worden door een grondig débridement, zorgt voor een betere
prognose. Naast tenoscopie kan men ook een open chirurgische benadering kiezen om te
peesschede te bekijken. Maar volgens McIlwraith et al. (2005) laat een tenoscopie een veel beter
débridement toe indien het gaat over de peesscheden van de m. extensor carpi radialis, de m.
extensor digitalis communis en de m. extensor digitalis lateralis en valt deze behandeling dus te
verkiezen boven een open chirurgische benadering. Daarbij is een tenoscopie ook veel minder
invasief als een open chirurgische behandeling (Hinchcliff et al., 2004).
De nabehandeling van de casus, namelijk een tijdelijk drukverband en gradueel opbouwen van arbeid
na een periode van rust, komt overeen met wat men in de literatuur kan vinden. De eigenaar heeft in
het geval van deze casus vier maanden gewacht eer het paard terug onder het zadel te trainen. Deze
periode is langer dan de periode die oorspronkelijk werd geadviseerd door de behandelende
dierenarts. Dit kwam omdat de eigenaar het te vroeg vond om het paard eerder in het werk te zetten.
De prognose is goed volgens recentere artikels zoals die van Platt en Wright (1997) en Hinchcliff et al.
(2004). Ze beweren dat gezien een goede behandeling zoals chirurgische exploratie en synovectomie
de prognose zeer goed is voor een terugkeer naar hetzelfde atletisch niveau als voor de aandoening
bij een chronische of een niet septische tenosynovitis. De tenoscopische behandeling van deze casus
was niet succesvol. Dit bleek uit telefonische opvolging met de eigenaar. De peesschede is geleidelijk
23
aan terug beginnen opzetten. Acht maanden na de operatie is de peesschede even opgezet als voor
de operatie. Het paard wordt nog getraind, maar er wordt enkel mee gesprongen en geen dressuur
mee gereden. De eigenaar heeft evenwel geen infiltratie met corticosteroïden laten uitvoeren, hoewel
dit aangeraden was door de behandelende dierenarts en chirurg van de kliniek heelkunde en
anesthesie op de faculteit diergeneeskunde. De vraag is dus of het uiteindelijke resultaat beter zou
zijn indien de peesschede toch geïnfiltreerd was geweest na de operatie.
Gezien de slechte uitkomst van deze behandeling, zou de eigenaar eventueel nog een tweede keer
de peesschede kunnen laten injecteren met corticosteroïden. Dit moet dan wel gecombineerd worden
met het plaatsen van drukverbanden. Een tweede maal opereren door middel van tenoscopie heeft
geen zin.
24
Literatuurlijst
Axe J.W. (1909). The Horse – Its Treatment in Health and Disease – Volume VI. The Gresham
Publishing Company, Londen. Vermeld in: Wallace C.E. (1972). Chronic tendosynovitis of the
extensor carpi radialis tendon in the horse. Australian Veterinary Journal 48, 585-587.
Barone R. (2000). Tome 2: Arthrologie et myologie. In: Anatomie compare des mammifères
domestiques. Éditions Vigot, Paris, p. 818.
Baxter G.M., Belknap J.K., Bennett D.G., Bertone A.L., Dabareiner R.M., Ernst N.S., Fails A.D.,
Farstvedt E.G., Goehring L.S., Goodman N.L., Goodrich L.R., Haussler K.K., Hawkins J.F., Holbrook
T.C., Hubert J., Hunt R.J., Johnston K., Kainer R.A., Kawcak C., Keegan K.G., Maher O., McIlwraith
C.W., Nickels F.A., Northrop F., O’Grady S.E., Ovnicek G., Park R.D., Parks A., Pease A.P., Redding
W.R., Rush B.R., Schramme M., Snyder J.R., Stashak T.S., Steyn P.F., Stubbs N.C., Sullins K.E.,
Swanson T.D., Trumble T.N., Turner T.A., Valberg S.J., Valdés-Martinéz A., Van Wessum R. (2011).
Adams & Stashak’s Lameness in Horses, Sixth Edition. Wiley-Blackwell, West Sussex, p. 544-548.
Hickman J. (1964). Tendons, tendon sheaths, bursae and muscles. In: Veterinary Orthopaedics. Oliver
& Boyd, Edinburgh and London, p. 52-54.
Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor R.J. (2004). The carpus. In: Equine sports medicine and surgery,
basic and clinical sciences of the equine athlete. Saunders, London, p. 366-367.
Lacroix J.V. (1916). Lameness of the horse. American Journal of Veterinary Medicine, Chicago, pp.
98-100.
Liautard A. (1888). Lameness of horses and diseases of the locomotive apparatus. William R. Jenkins,
New York, pp. 131-139.
Lopes M.A.F., Sullins K.E., Walker B.L. (2006). Tenoscopy in 33 horses with septic and nonseptic
digital tenosynovitis (1997-2001). Journal of equine veterinary science 26, 27-31.
McIlwraith C.W., Wright I., Nixon A., Boening K.J. (2005). Tenoscopy. In: Diagnostic and Surgical
Arthroscopy in the Horse (Third Edition). Mosby, Missouri, p. 403-408.
Mason T.A. (1977). Chronic Tenosynovitis of the Extensor Tendons and Tendon Sheaths of the
Carpal Region in the Horse. Equine Veterinary Journal 9, 186-188.
Pille F., Vlaminck L. (2011). Bijzondere heelkunde van de grote huisdieren, orthopedie. Cursus
Faculteit Diergeneeskunde, vakgroep Heelkunde en Anesthesie, Gent, p. 89-92.
25
Platt D., Wright I.M. (1997). Chronic tenosynovitis of the carpal extensor tendon sheaths in 15 horses.
Equine Veterinary Journal 29, 11-16.
Raker C.W., Evans L.H. (1971). Wien. Tierärztl. Mschr. 58, 153.Vermeld in: Wallace C.E. (1972).
Chronic tendosynovitis of the extensor carpi radialis tendon in the horse. Australian Veterinary Journal
48, 585-587.
Share-Jones J.T. (1907). The Surgical Anatomy of the Horse – Part II. Bailliere, Tindall and Cox,
Londen. Vermeld in: Wallace C.E. (1972). Chronic tendosynovitis of the extensor carpi radialis tendon
in the horse. Australian Veterinary Journal 48, 585-587.
Simoens P. (2009). Topgrafische en klinische anatomie van de huisdieren: Deel II – Anatomie van het
paard. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, vakgroep Morfologie, Gent, p. Voorbeen 1-31.
Stashak T.S., Kainer R.A., Lebel J.L., Lewis L.D., McIlwraith C.W., Nixon A.J., Park R.D., Turner A.S.
(1987). Diseases of Joints, Tendons, Ligaments, and Related Structures. In: Adam’s Lameness in
Horses, Fourth Edition. Williams & Wilkins, London, p. 475-478.
Van Pelt R.W., Riley W.F. Jr., Tillotson P.J. (1969). Tenosynovitis of the deep digital flexor tendon in
horses. The Canadian Veterinary Journal 10, 235-243.
Wallace C.E. (1972). Chronic tendosynovitis of the extensor carpi radialis tendon in the horse.
Australian Veterinary Journal 48, 585-587.