GRUPO 2

Lucía CabreroDiego Geréz

Jaime de la Mata

Introducción de la enfermedad� Definición: terror excesivo, persistente , irracional involuntario y nodeseado, producido ante un estímulo determinado que no es en símismo peligroso, y que conduce al sujeto a intentar evitarlo.

� Caracterizada por la presencia de ansiedad clínicamente significativacomo respuesta a la exposición del estímulo fóbico o en anticipación aeste. Se intenta evitar el estímulo o la situación

� Pueden hacer referencia a la posibilidad de perder el control,angustiarse y desmayarse al exponerse al objeto temido.

� El nivel de ansiedad o temor suele variar en función del grado deproximidad al estímulo fóbico

� En ocasiones aparecen crisis de angustia con sintomatología completacomo respuesta al estímulo fóbico, especialmente cuando la persona seve obligada a permanecer en esa situación o cree que la huida esimposible

Psicopatología de la enfermedad

� Suele darse con más frecuencia en personas con inteligenciamedia o superior y son el doble de frecuentes en las mujeres.

� Ansiedad producida frente al estímulo fóbico o en anticipación aeste. Se intenta evitar y sino se puede se afronta la situación conuna gran ansiedad

� Es el subtipo de fobia más frecuente.

� Edad de inicio:- Animal: infancia. Suele atenuarse con el tiempo.- Ambiental: infancia. Más frecuentes en menores de 10 años.- Sangre-inyección-daño:mayor componente familiar.

Caracterizada por presentar tras la taquicardia una respuesta de bradicardia e hipertensión arterial.

- Situacional: en torno a los 20 años.

� No suelen generalizarse a otros estímulos, ni suelen tenerconsecuencias invalidantes o graves.

� El tratamiento más eficaz es el psicológico:Entrenamiento en relajación y respiración; desensibilización

sistemática; exposición imaginada o in vivo, progresiva o porinundación.

� Tratamiento farmacológico solo como apoyo.� Tratamiento farmacológico solo como apoyo.

� En la población general, la tasa de prevalencia anual se situaalrededor del 7,6% (V: 4,5%; M: 18,5%) mientras que laprevalencia global SERÍA ALREDEDR DEL 13,2%

� Se puede cursar con ruborización, temblor de manos, náuseas ourgencia miccial, pudiendo estar convencido de que el problemaprimordial son las manifestaciones secundarias de ansiedad. Enocasiones los síntomas pueden llegar a convertirse en trastornosde pánico (CIE 10)

� Pueden dar lugar a un estilo de vida limitado o interferircon ciertas actividades, limitando el estilo de vida de lapersona (ej: miedo a volar)

� Están asociadas al trastorno de angustia con agorafobia.

� Las fobias específicas de sangre-inyecciones-daño estánrelacionadas con los desmayos (75% de los que se exponenpresentan múltiples desmayos).presentan múltiples desmayos).

� Las respuestas fisiológicas se caracterizan por:Aceleración inicial y fugaz de la frecuencia cardíaca,seguida de una desaceleración y un descenso de la tensiónarterial.

� El contenido de las fobias y su prevalencia muestranconsiderables variaciones según la cultura y la etnia

� La frecuencia de tipo de fobia específica varía según el sexo:Mujeres:

- 75-90 % padecen fobia animal o ambiental (excepto en elmiedo a las alturas, donde las mujeres representan un 55-70%).

- 75-90 % que padecen fobia situacional.- 55-70 % con fobia a la sangre-inyecciones-daño.

� Las fobias en raras ocasiones presentan un malestar o� Las fobias en raras ocasiones presentan un malestar odeterioro general suficiente que den lugar al diagnóstico defobia.

� En los niños: lloros, berrinches, parálisis o abrazos. NOsuelen reconocer que sus temores son excesivos oirracionales y rara vez expresan malestar por la fobia. Eldiagnóstico solo si temores dan lugar a un deteriorosignificativo de las actividades del individuo

� Los factores predisponentes a padecer una fobia sonacontecimientos traumáticos, crisis de angustiainesperadas en la situación que se convertira en temida.

� Los predisponentes de personalidad serían la timidez,dependencia emocional,reserva, inseguridad, inestabilidademocional e introversión. Referente a los antecedentesemocional e introversión. Referente a los antecedentessería hitoria de temores en la infancia sobreprotecciónmaterna

� Los objetos o situaciones temidos tienden a implicaraspectos que ciertamente pueden o han podido representaruna amenaza en algún momento de la historia de lahumanidad

� Las fobias generadas por acontecimientos traumáticoso por crisis de angustia inesperadas acostumbran aaparecer de forma particularmente aguda.

� Los estudios preliminares sugieren la posible existencia de una cierta incidencia familiar según el tipo de fobia (más en fobia animal y fobia situacional) tipo de fobia (más en fobia animal y fobia situacional) El miedo a la sangre y al daño presenta una incidencia familiar también muy alta.

� La persona que lo sufre no presenta una ansiedad permanente

� Clasificación axial DSM-IV-TR:

- Eje I: Trastorno psicológico principal.

- Eje II: Trastorno de personalidad y retraso mental

- Eje III: enfermedades médicas actuales y el relación con el trastorno mental.

- Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales- Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

- Eje V: Nivel general de actividad social.

� Clasificación no axial DSM-IV-TR:

Fobia específica

Clasificación no axial por criterios

del DSM-IV-TR� A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado

por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).

� B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.

� C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En

los niños este reconocimiento puede faltar.

� D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.

� E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.

� F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.

� G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

� Especificar tipo:

- Tipo animal

- Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)

- Tipo sangre-inyecciones-daño

- Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos - Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)

- Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas)

� Clasificación axial de la CIE-10

- Eje I: Diagnóstico clínico.

- Eje II: Discapacidades.

- Eje III: Factores ambientales y circunstanciales.- Eje III: Factores ambientales y circunstanciales.

� Clasificación no axial de la CIE 10

F 40.2

Clasificación no axial por criterios de la CIE 10

A) Presencia de alguno de los siguientes:1. miedo marcado un objeto o situación específicos, no incluidos

en la agorafobia (F40.0) o en la fobia social (F40.1).2. evitación marcada de un objeto o situación específicos, no

incluidos en la agorafobia (F40.0) o en la fobia social (F40.1).Entre los objetos y situaciones más frecuentes están Entre los objetos y situaciones más frecuentes están

animales, pájaros, insectos, alturas, truenos, a volar, espacios pequeños cerrados, la visión de sangre y heridas, inyecciones, dentistas, hospitales.

B) Los síntomas de ansiedad ante la situación temida, como se define en el criterio B de Agorafobia, se deben haber manifestado en algún momento desde el inicio del trastorno.

D) Los síntomas se limitan a la situación temida o la contemplación de la misma.

Si se desea las fobias específicas pueden subdividirse:

- tipo animal

- tipo fuerzas de la naturaleza.

- tipo sangre, inyecciones, heridas.

- tipo situacional (ascensores, tuneles).

- otro tipo

�Clasificación no axial de la CIE 9 MC[300.29]

SIMILITUDES entre el DSM-IV-TR y la CIE 10 respecto a criterios de clasificación de la enfermedad.

Los dos se refieren a ansiedad ante situaciones u objetos concretos y su anticipación.

Misma subdivisión de fobias específicas.

Se reconoce irracionalidad y miedo excesivo.

Los síntomas se limitan a la situación temida.

Los estímulos ansiogenos tienden a ser evitados.

Malestar significativo provocado por la sintomatología de ansiedad o la evitación de EE fóbico.

DIFERENCIAS entre el DSM-IV-TR y la CIE 10 respecto a criterios de clasificación de la enfermedad

En el DSM se especifica miedo persistente. No en CIE 10

DSM IV se especifica que en niños la duración mínima de los síntomas es de 6 meses y que los sintomas no se explican síntomas es de 6 meses y que los sintomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

En la CIE 10 se reconoce la evitación irracional. En DSM IV se intuye.

En la CIE10 se especifícan los posibles síntomas de ansiedad (síntomas autonómicos, en pecho y abdomen…)

Caso clínicoFOBIA A LOS HOSPITALES

Descripción del caso

� Rosa, 21 años. Soltera. Estudiante de Arquitectura.

� La paciente refiere gran malestar al acudir a centros hospitalarios, para ser intervenida ella u otra persona. hospitalarios, para ser intervenida ella u otra persona. Tiene miedo a todo lo relacionado con este ámbito y enfermedades, heridas y/o cicatrices, llegando incluso a producirle mareos, nauseas y desmayos de forma recurrente.

� Sobre todo muestra un gran malestar a la hora de enfrentarse a una extracción de sangre o vacunación.

� Siempre ha intentado evitar estas situaciones, pero cuando no esposible evadirlas pasa varios días muy preocupada, pensando enello de forma constante. En estas ocasiones suele marearse y/operder el conocimiento, mientras permanece sentada en la salade espera, otras veces durante la y otras al acabarlas.

� Todo empezó a partir de los 9 años tras vivir una experienciatraumática en las urgencias (relacionada con una mala praxismédica) de un centro hospitalario aumento de forma excesiva sutraumática en las urgencias (relacionada con una mala praxismédica) de un centro hospitalario aumento de forma excesiva sumiedo a los hospitales.

� Desde entonces su nivel de ansiedad lo considera comoincontrolable.

� No siente que haya evolucionado con el tiempo ni a mejor, ni apeor.

� La última vez que acudió a un centro médico fue para realizarseun análisis de sangre (1 mes antes de acudir a consulta), y elladescribió su reacción como la de una “niña pequeña”, ya quelloraba desconsoladamente y ponía todo tipo de escusas para noacudir a la cita.

� Cuando acudió y mientras estaba en la sala de espera sintiópalpitaciones (“el corazón le latía a mil por hora”), sudoración,sequedad de boca, dificultad para respirar y sensación de ahogo.

� Se le entumeció todo el cuerpo y comenzó a sentir escalofríos portodo el cuerpo. Le dolía el pecho, tenías ganas de vomitar, semareó, estaba atontada y se colocó en su posición de defensa(tumbada con las piernas hacia arriba), por lo que no pudo entrarpor su propio pie en la consulta.

� Lo que le creo gran malestar sabiendo que tiene un miedoexcesivo e irracional. Por eso acudió al psicólogo.

Psicopatología del caso clínico

� Síntomas autonómicos:

- Palpitaciones.

- Ritmo acelerado del corazón.

- Sudoración.

- Sequedad de boca.- Sequedad de boca.

� Síntomas en el pecho o abdomen:

- Dificultad para respirar.

- Sensación de ahogo.

- Dolor en el pecho.

- Ganas de vomitar.

� Síntomas relacionados con el estado mental:

- Mareo.

- Aturdimiento.

- Sensación de pérdida de control.

� Síntomas generales:

- Llanto.

- Sofocos.

Entrevista estructurada:

Entrevista para los Trastornos de Ansiedad

(Brown, DiNardo y Barlow) (1994)

- Duración:1-2 horas

- Evalúa diferentes trastornos de ansiedad.

- Secciones para evaluar trastornos el estado de

ánimo.

- Preguntas de cribado para psicosis.

- Tiene una sección que aborda el historial.

Entrevista

¿Qué preguntar?

1-Preguntas orientativas.

2-Exploramos:2-Exploramos:

- Historial, antecedentes-- Temores: generales y específicos

� - Reacciones anticipatorias y sus objetos- La exposición al estimulo fóbico-- Si es consciente del miedo- Soporta/evita las situaciones fobicas- Comportamientos de evitación

Exploramos:

-Ansiedad y crisis de angustia

-Comparación con otras posibles fobias.

-Capacidad de afrontar las situaciones.

- Síntomas psicológicos y fisiológicos.

-Imagineria.-Imagineria.

- Conductas problemáticas a nivel cognitivo (

expectativas de peligro), motor (evitación, conductas

defensivas), autónomo ( palpitaciones).

Cuestionarios e instrumentos de autoinforme:

-Inventario de Reconocimiento de Miedos III (Fear

Survey Schedule III, FSS-III; Wolpe y Lang, 1977)

-Cuestionario de Miedos Médicos (Medical Fear

Survey, MFS; Kleinknecht, Thorndike y Walls, 1996; Survey, MFS; Kleinknecht, Thorndike y Walls, 1996;

Kleinknecht y cols., 1999).

Cuestionario para Experiencias traumáticas(TQ).

Con éste cuestionario podríamos descartar un otros

trastornos traumáticos al hacer un diagnostico

diferencial.

Cuestionario de Miedos Médicos

Consta de 50 ítems valorados de 0 a 4 según el grado en que se experimenta miedo a situaciones de tipo médico que se experimenta miedo a situaciones de tipo médico tales como dar sangre, ver heridas, agujas hipodérmicas, ver operaciones o mutilaciones, etc.

Especificamos tipo.

- Animal

- Ambiental- Ambiental

- Sangre-Inyecciones-Daño

- Situacional

- Tipos.

TEST

Escala de Ansiedad de Hamilton

Escala aplicada por un clínico que evalúa tanto la

ansiedad psíquica como las manifestaciones

somáticas. No tiene un punto de corte determinado, a

mayor puntuación, más ansiedad. Es sensible a las mayor puntuación, más ansiedad. Es sensible a las

variaciones en el tiempo y a los cambios tras recibir

tratamiento.

Resultado:

Ansiedad psiquica:18

Ansiedad somática: 19

Inventario de ansiedad de Beck

- Es un inventario autoaplicado.

- 21 ítems, que describen diversos síntomas de

ansiedad.

- Se centra en los aspectos físicos relacionados con la

ansiedad, estando sobrerrepresentado este ansiedad, estando sobrerrepresentado este

componente.

- Los elementos que lo forman están claramente

relacionados con los criterios diagnósticos del DSM-IV.

Resultado: 48

Tratamiento

� Psicoeducación.

� Desensibilización sistemática.

� Técnicas de relajación.

Terapia cognitiva� Terapia cognitiva

PsicoeducaciónLe explicaremos a la persona que las fobias se pueden

iniciar por condicionamiento, observación o información erronea. Y que se pueden mantener por evitación, creencias erroneas…

Enseñaremos a los pacientes los 3 componentes de la fobia y que síntomas conlleva estos componentes para que los sepa identificar y anticipar lo que le está pasando:

a. Fisiológico o activación del sistema nervioso simpático (taquicardia, temblor, sudoración, parada del corazón…)

b. Pensamientos, imágenes y expectativas ansiógenas o catastrofístas: “me morderá el perro, me caere al precipicio, me haran un daño terrible los médicos…” Y explicarle la creencia que ella tiene detrás de que el Y explicarle la creencia que ella tiene detrás de que el hospital es peligroso o de que no puede soportar ir allí.

c. Conductas: evitación, escape (no ire al hospital) o conductas de busqueda continua de la seguridad refuerzan las creencias y pensamientos ansiógenos.

Técnicas de relajaciónEnseñaremos al paciente las técnicas de respiración

diafragmática y la técnica de relajación de Jacobsen para que el paciente puede controlar la ansiedad cuando se vea desbordado y pueda aplicarla en la cuando se vea desbordado y pueda aplicarla en la desensibilización sistemática.

También le enseñaremos la tensión muscular aplicada para no desmayarse con la sangre, tensando los músculos del cuerpo para elevar la tensión arterial y no desmayarse.

Desensibilización sistemática.La exposición al estímulo es el principal tratamiento

para las fobias. Para ello es bueno hacer la exposición de forma gradual y evitar así que el impacto sea mayor y se incremente el miedo y las creencias catastrofistas. y se incremente el miedo y las creencias catastrofistas. Dado que una exposición insitu sería dificil de realizar realizaremos una desensibilización para que a la hora de enfrentarse a la situación la ansiedad sea inferior.

� FASE I

Explicación de la técnica y explicarle de que tiene que meter la técnica de respiración sistemática para que se de una respuesta incompatible con la ansiedad.de una respuesta incompatible con la ansiedad.

� FASE II

Entrenar y comprobar la capacidad de visualización con dos items de diferente intensidad de ansiedad que no esté relacionado con la fobia específica.

� FASE III

Construir una jerarquía de situaciones ordenandolassegún las USAs (unidad subjetiva de ansiedad) de 0 a 100 siendo 0 la situación que no nos de ansiedad 100 siendo 0 la situación que no nos de ansiedad relacionada con la fobia y 100 la que más nos de. Se crean 10 items en los que no haya una diferencia mayor de 15 USAs.

Se comienza creando el item de 0 USAs, después el de 100, a continuación el de 50 USAs y después se van creando el resto.

� FASE IV

Se expone en la imaginación cada item de la jerarquía empezando por el de ansiedad 0, conforme vamos exponiendonos al item se meté la técnica de relajación exponiendonos al item se meté la técnica de relajación para rebajar la ansiedad ante la situación expuesta hasta que sea 0 la ansiedad, y así pasamos al siguiente item.

Terapia cognitiva� Detectar y cambiar los pensamientos erroneos que

producen ansiedad

- Sobregeneralización: “Como una vez tuve una mala experiencia con mi médico, siempre me va a pasar”experiencia con mi médico, siempre me va a pasar”

- Atención selectiva: “Una vez fui al médico y me paso una mala situación, así que ir al médico es malo”.

- Minimizar la capacidad de control: “En cuanto entre al hospital me voy a quedar paralizado”.

- Pensamientos en contra de la evidencia: “Como vaya a vacunarme me van a reventar una vena y moriré desangrado”.

Retest� Escala de Ansiedad de Hamilton

Resultado:

Ansiedad psiquica:7

Ansiedad somática: 9Ansiedad somática: 9

� Inventario de ansiedad de Beck

Resultado: 16

Cronología de la enfermedadSesión 1: Presentación del tratamiento y comienzo de la

psicoeducación.

Sesión 2: Continuación de la psicoeducación.

Sesión 3: Enseñar técnica de relajación y comprobar la imaginiería.

Sesión 3: Enseñar técnica de relajación y comprobar la imaginiería.

Sesión 4: Jerarquización de la fobia y continuar practicando técnicas de relajación.

Sesión 5: Continuar la jerarquización de la fobia y continuar practicando técnicas de relajación.

Sesión 6, 7 y 8: Desensibilización propiamente dicha.

Sesión 9: Finalización de la terapia y plan de seguimiento.

Seguimiento

- Revision a los 3 meses, con posible seguimiento

telefónico mensualtelefónico mensual

- Revisión a los 6 meses, con seguimiento telefonico.

- Revisión al año y a los dos años.