COALA POSTLICEAL SANITAR LOGOS

PROIECT DE DIPLOM

COORDONATOR: ABSOLVENT:BORBELY ANIOARAHORNAR ROMINA

2015

NGRIJIREA COPILULUI CU SINDROM DE DESHIDRATARE ACUTA

MOTTO:"nelepciunea este pentru suflet ceea ce sntatea este pentru trup". F.de Rochefoucauld

CUPRINSCAPITOLUL I.INTRODUCERE N NURSINGI.1. DEFINITIA. pag 9I.2.CONCEPTE,POSTULATURI,VALORI.pag 11CAPITOLUL.II. ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI DIGESTIVII.1.NOIUNI GENERALE..............................................pag 13CAPITOLUL .III. NOIUNI TEORETICE LEGATE DE SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTAIII.1.ISTORIC....................................................................pag 16III.2.DEFINIIE................................................................pag 17III.3.EPIDEMIOLOGIE....................................................pag 19III.4.ETIOLOGIE..............................................................pag 20III.5. ETIOPATOGENIE..................................................pag 21III.6.TABLOU CLINIC.....................................................pag 22III.7. EXPLORRI PARACLINICE................................pag 24III.8.SEMNE I SIMPTOME............................................pag 26III.9.DIAGNOSTIC..........................................................pag 27III.10.TRATAMENT.........................................................pag 31CAPITOLUL IV. EDUCAIE PENTRU SNTATE......................................pag 38CAPITOLUL V. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA COPIILOR CU SINDROM DE DESHIDRATARE ACUTA..........................................pag 40CAPITOLUL VI.CAZURI CLINICE...........................pag 56CAPITOLUL VII.CONCLUZII........................................pag 92CAPITOLUL VIII.BIBLIOGRAFIE.............................pag 93

CAPITOLUL I.INTRODUCERE IN NURSINGI.1.DEFINITIA DEFINIIA DAT DE ORGANIZAIA MONDIAL A SNTII (O.M.S. )Nursingul este o parte integrant a sistemului de ngrijire a sntii cuprinznd : promovarea sntii , prevenireabolilor i ngrijirea persoanelor bolnave ( fizic, psihic, handicapai ) de orice vrst,n toate unitile sanitare , aezrile comunitare i n toate formele de asisten social.DEFINIIA DAT DE VIRGINIA HENDERSONNursingul nseamn s ajui individul,fie acesta bolnav sau sntos , s-i afle calea spre sntate sau recuperare,s-l ajui s-i foloseasc fiecare aciune pentru promovarea sntii sau recuperrii,cu condiia ca acesta s aib tria,voina sau cunoaterea necesar pentru a o face i s acioneze astfel,nct acesta s-i poat purta singur de grij ct mai curnd posibil.DEFINIIAASISTENTEIMEDICALEAsistenta medical este o persoan care a parcurs un program complet de formare, aprobat de Consiliul Asistenilor Medicali,a trecut examenele stabilite,ndeplinete standardele Consiliului Asistenilor Medicali i este autorizat s practice aceastprofesie, aa cum este ea definit de Consiliul Asistenilor Medicali,n concordan cu pregtirea i experiena sa.Asistenta medical este n indeplinirea acelor proceduri i funcii care sunt impuse de ngrijirea sntii n orice situaie s-ar afla,i este interzis s fac o procedur pentru care nu este calificat.Codul pentru asistente medicale descrie patru responsabiliti care definesc direciile importante n aplicarea ngrijirilor i anume:-Promovareasntii-Prevenirea mbolnvirilor-Restaurarea sntii-nlturarea suferineiRolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoass-i menin sau s-i rectige sntatea prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi realizatsingur ,dac ar fi avut for , voina sau cunotintele necesare.Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil .Sarcinile asistentei medicale sunt reprezentate de:-Meninerea sntii-Prevenirea imbolnvirilor-Recuperare-Asistarea bolnavilor n urma efecturii tratamentelorAceste sarcini sunt desfurate conform unui plan de ngrijire . Se cunosc trei planuri de ngrijire:-ngrijiri primare(meninerea i promovarea sntii )-ngrijiri secundare ( tratarea bolnavilor dup necesiti i prevenirea altor mbolnviri )-ngrijiri teriare ( recuperarea bolnavilor, reintegrarea i adaptarea acestora n societate )

I.2.CONCEPTE, POSTULATE, VALORIA.Concepte despreomPentru a aplica modelul conceptual alVirginiei Henderson ,asistenta medical trebuie s tie c o nevoie fundamental este o necesitate vital , esenial fiinei umane pentru a-i asigura starea de bine fizic i mental.Cele 14 nevoi fundamentale sunt:-A respira-A se alimenta-A elimina-A se mica i a-i pstra o bun postur-A se mbrca i a se dezbrca-A-i menine temperatura corpului n limitele normale-A fi curat i a-i proteja tegumentele-A evita pericolele-A comunica-A aciona conform credinelor i valorilor proprii-A se realiza-A se recrea-A nvaB.Conceptul despre sntateSntatea este o stare de binefizic ,mental , social i nu const numai n absena bolii sau a infirmittii (dupa O.M.S) .C.Conceptul despre boalaBoala este ruperea echilibrului , armoniei , este un semnal de alarm tradus prin suferina fizic,psihic,o dificultate sau o inadaptare la o situaie nou,provizorie sau definitiv .Stadiile dintre boal i sntate sunt:-Starea de sntate-Persoan cu risc de boal-Persoan bolnav-Convalescen

CAPITOLUL .II . ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIVAPARATUL DIGESTIV: Intestinul subtire,segmentul cel mai lung al tubului digestiv (peste 4m), se intinde de la pilor la valvula ileo-cecala, prin care se deschide in intestinul gros. Intestinul subtire este diferentiat in 3 segmente:duodenul, jejunul si ileonul. duodenul, portiunea initiala, fixa, a intestinului subtire, are lungimea de 25-30 cm, forma de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului. Mucoasa duodenala contine glande asemanatoare celor pilorice, dar si glande de tip intestinal; jejunul si ileonul, portiunile mobile ale intestinului subtire, se intind pana la valvula ileo-cecala, fara a se putea face o delimitare precisa intre jejun si ileon. La acest nivel, mucoasa prezinta un numar de vilozitati intestinale, care maresc mult suprafata, favorizand procesul de absorbtie. Intestinul gros, este ultimul segment al tubului digestiv, cu o lungime de 1,7 m si un calibru superior fata de intestinul subtire.Se descriu mai multe portiuni: cecul, segmentul situat sub valvula ileo-cecala si terminat intr-un fund de sac, prezentand apendicele vermiform colonul formeaza un cadru constituit de segmentele ascendent, transvers, descendent si sigmoid rectul, ultima parte a intestinului gros, se termina cu canalul anal care se deschide prin anus.Mucoasa intestinului gros, formand in interior plici semicirculare, nu mai prezinta vilozitati. In segmentele inferioare creste numarul celulelor care secreta mucus. Functiile intestinului subtire sunt: motilitatea, digestia si absorbtie, functia endocrina si cea imunitara. 1.Motilitatea intestinala, substratul anatomic al motilitatii intestinului este stratul muscular, reglarea motilitatii se face prin factori nervosi (sistemul intrinsec si extrinsec) si factori umorali (gastrina, colecistochinina, substanta P, neurotensina si polipeptidul pancreatic). 2.Digestia intestinala se realizeaza sub actiunea sucului pancreatic, a bilei si a sucului intestinal si cuprinde doua etape: extracelulara si intracelulara. Absorbtia intestinala este procesul prin care produsii simpli, rezultati din digestie, strabat mucoasele digestive, trecand in circulatie. Absorbtia anumitor constituienti se poate realiza la nivelul stomacului (apa, cloruri, alcool, CO2), precum si la nivelul colonului (apa si electroliti), dar absorbtia principiilor alomentari are loc in special in intestinul subtire;de aceea lichidul care trece prin orificiul ileo-cecal este lipsit de substante nutritive.3.Functia endocrina, hormonii gastrointestinali sunt: secretina, colecistokinina, enteroglucagonulSecretina, eliberata de celulele mucoasei duodenala si jejunale, detine un rol important in eliberarea secretiilor biliare si pancreatice, dar inhiba motilitatea gastro-intestinala.Colecistokinina- faciliteaza digestia si absorbtia, stimuleaza motilitatea intestinului si eliberarea hormonilor (insulina si stomatostatina). 4.Functia imunitara, bariera mucoasa este formata din trei componente: patura de mucus, epiteliul de suprafata si aparatul imunologic.Mucusul capteaza in particulele antigenice mari si bacteriile impedicand patrunderea acestora in epiteliu;in patura de mucus sunt fixate imunoglobuline. Aparatul imunologic si fagocitic cuprinde:limfocite, macrofage si mastocite.

Functiile intestinului gros sunt: de secretie si absorbtie si functia motorie.Colonul primeste prin valvula ileo-cecala, zilnic ~ 1000 ml chim, constituit din resturi alimentare nedigerabile sau nedigerate si lichide electrolitice ingerate sau secretate de glandele digestive. Prin resorbtia apei si a unor electroliti si secretia de mucus se constituie materiile fecale, care se elimina prin actul defecatiei.Flora abudenta din colon sintetizeaza anumite vitamine din grupul B si vitamina K. Functia de absorbtie a colonului este foarte mare, in acest segment recuperandu-se mari cantitati de Na+ prin mecanisme active si consecutiv absorbindu-se pasiv apa. Structura mucoasei colice nu permite absorbtia unor principii alimentari nedigerati si de aceea aceste substante vor fi supuse florei bacteriene de fermentatie si putrefactie. Functia motorie a colonului este mai variata decat cea a intestinului subtire. In colonul proximal contractiile sunt segmentare, asimetrice, stationare favorizand reasorbtia apei. In colonul distal activitatea motorie este mai intensa, constituita din miscari segmentare si din rare unde peristaltice, cu efect propulsiv. Contractiile in masa sunt rare, puternice, prezente pe colonul descendent si sigmoid; ele propulseaza o parte importanta a continutului colic spre rect. Defecatia este un act reflex prin care materiile fecale sunt eliminate din rect la exterior. Acest act este coordonat de centri medulari si controlat cortical.

CAPITOLUL III.NOIUNI TEORETICE LEGATE DE SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTA III.1.ISTORICSDA reprezint una din complicaiile gastroenterocolitei acute i a altor afeciuni ale copilului. Se datorete pierderii, n cantiti variabile, de ap i electrolii.BDA ocup locul III dup infeciile respiratorii acute i parazitoze n structura morbiditii cauzate de boli infecioase. n anul 2012 a continuat creterea morbiditii prin BDA cu o tendin moderat de majorare. Indicele morbiditii sumare prin BDA a constituit n a.2012 521,3 la 100 mii populaie, fa de anii precedeni: a.2011 517,1, a.2010 500,1 i a.2009 474,0 la 100 mii. Nivelul morbiditii sumare s-a majorat de ~ 2 ori n a.2012 n comparaie cu a.2000, cnd a fost nregistrat cel mai mic nivel al morbiditii 250,6 la 100 mii. Sporirea morbiditii este determinat de creterea BDA cu etiologie nedeterminat de la 273,4 n a.2011 pn la 276,7 n a.2012, a dizenteriei de la 7,2 pn la 13,03 (de 1,8 ori), salmoneloze de la 31,7 pn la 33,6 la 100 mii populaie. onderea BDA cu 8 etiologie determinat n structura BDA constituie 53,4% (a.2011 52,9%). ncepnd cu a.2008, odat cu implementarea supravegherii sentinel la infecia rotaviral se atest creterea numrului de cazuri de infecie rotaviral raportate. Dei morbiditatea prin infecia rotaviral a crescut de la 16,2 n a.2011 pn la 22,0 la 100 mii n a.2012. Datele oficiale nu reflect situaia real. Ponderea cazurilor de infecie rotaviral printre copiii de vrsta pn la 5 ani spitalizai din cauza BDA constituite 39,9%, confirmnd o frecven mai nalt a infeciei rotavirale n populaia general. Ponderea copiilor 0-17 ani n structura morbiditii prin BDA n a.2012 a constituit 70,5%, fr diferene statistice semnificative n ultimii 3 ani. Cea mai afectat grup de vrst printre copii, sunt cei de pn la 2 ani 65,5% (a.2009 52,7%, a.2010 63,6%, a.2011 63,0%) sau 74,3 la 1000 de copii, urmai de grupul de vrst 3-6 ani 18,8% (a.2009 12,2%, a.2010 17,7%, a.2011 19,0%) sau 16,5 la 1000 copii. Rmne actual problema morbiditii prin BDA a copiilor primului an de via

III.2.DEFINIIECuvantul diaree este derivat din cuvantul grec diarrhoia, care inseamna pierdere de fluide pe cale digestiva (intestinala).In termeni clinici, diareea se refera fie la cresterea frecventei scaunelor, fie la scaderea consistentei acestora, respectiv caracterul apos al scaunelor care reprezinta totodata caracteristica esentiala pentru a defini scaunul diareic; sau ambele modificari: cresterea frecventei si caracterul apos al scaunelor. In functie de etiologie, frecventa scaunelor poate creste dramatic- de exemplu, in holera, peste 20 de scaune pe zi. Intr-o observatie clinica, care nu a fost holera, pe un copil de 1 an si 8 luni, acesta a prezentat 44 scaune/24 ore, evolutia a fost spre exitus.Caracterul de acut al unei diareei este definit de evolutia acestei boli sub 2 saptamani. Diareea este in realitate expresia clinica majora a tulburarii transportului apei si electrolitilor la nivelul tubului digestiv, inclusiv a proceselor de absorbtie si secretie a acestora.Constienti de faptul ca diareea este o boala in care tulburarea transportului de apa si electroliti in intestin este elementul patogenic central, care de fapt o defineste si are cauze multiple, putem concepe totusi o definitie care sa se refere la consecintele acestui fenomen, respectiv modificarea consistentei scaunelor, asociata cu semne clinice datorate pierderilor de apa si electroliti pe cale digestiva. Aceasta modalitate de abordare a definitiei diareei confera multiple avantaje de ordin practic privind ingrijirea acestor pacienti.In lumina acestor date, diareea acuta este definita prin emisia a 3-5, sau mai multe scaune, in 24 de ore sau accelerarea tranzitului intestinal care depaseste de 2 sau mai multe ori numarul obisnuit de scaune din timpul ultimelor 4 saptamani anterioare.Episodul acut se considera incheiat in prima zi in care motilitatea intestinala a revenit la normal.Diareea acuta mai este definita si prin consecintele asupra organismului datorate pierderii de apa si electroliti pe cale digestiva. Aceste consecinte difera, in functie de severitatea si durata diareei, varsta copilului, starea lui de nutritie, eventualele boli asociate si evident si in functie de etiologie.In diareea acuta, pierderea de apa si electroliti duce la deshidratare acuta si tulburari ale echilibrului acido-bazic. Sindromul de deshidratare acuta (SDA), in functie de gravitatea sa, apreciata prin pierderea acuta in greutate poate fi la randul sau clasificat in trei categorii, care de asemeni definesc 3 forme clinice de diaree acuta:-diareea acuta simpla sau usoara, in care SDA este echivalent cu pierderea a 0-5 % din greutatea corporala;-diareea acuta forma medie, in care SDA este echivalent cu pierderea a 6-10 % din greutatea corporala; 10 % pierdere din greutatea corporala.-diareea acuta forma severa, in care SDA este Definirea acestor 3 forme clinice de diaree acuta este deosebit de importanta, pentru practica, deoarece impune masuri terapeutice diferite - respectiv RHE pe cale orala pentru primele 2 forme, cu conditia unei bune tolerante gastrice, si RHE si acidobazica (AB) pe cale parenterala pentru forma severa.Diareea acuta este definita si prin cauza care o determina pentru ca de aceasta depinde atat boala propriu-zisa al carei tablou clinic, evolutie si tratament se deruleaza intr-un anumit fel - in stransa relatie cu agentul cauzal, de exemplu holera si diareea provocata de rotavirus, care sunt boli bine definite. Se poate chiar afirma ca etiologia defineste cel mai cuprinzator diareea si o incadreaza cel mai corect intr-o anumita entitate, ceea ce justifica prezentarea unor entitati clinico-etiologice de diaree, ca de exemplu diareea determinata de Escherichia Colli, Shigella Flexneri, vibrionul holeric, rotavirus, etc expresivitatea clinica fiind complet diferita in functie de agentul cauzal, neexistand o diaree globala, unica (ceea ce face sa nu aiba nici un fel de semnificatie expresii de tipul: boala diareica acuta = BDA).In practica, insa, este dificil sa se stabileasca cauza in toate cazurile de diaree acuta, pentru ca, in cca 20 % din cazuri, etiologia diareei nu este cunoscuta, in 40-60 % din cazuri etiologia este virala si necesita dotarea cu aparatura si personal calificat, existente doar in centre specializate; etiologia bacteriana, desi reprezinta cca 50 % din cazuri, nu poate fi intotdeauna demonstrata prin examene bacteriologice.Infectiile parenterale, reprezentate in principal de infectiile sistemice, infectiile tractului urinar, otita medie si otomastoidita, determina o diaree asociata (cu mecanisme complexe) care uneori poate chiar masca boala de baza (ITU etc) si care, de regula, evolueaza trenant sau recurent, iar vindecarea este conditionata de rezolvarea bolii principale.Greselile dietetice, care vizeaza in primul rand sugarul, includ atat aspecte de ordin cantitativ (supraalimentatia), cat si de ordin calitativ (nerespectarea principiilor selectivitatii, progresivitatii si adaptibilitatii in introducerea alimentelor de diversificare) pot determina aparitia de scaune diareice si varsaturi, a caror evolutie este benigna si autolimitata dupa corectarea greselilor alimentare, in majoritatea cazurilor.III.3.EPIDEMILOGIESindromul de deshidratare acuta poate surveni la orice vrst, frecvena i gravitatea maxim fiind nregistrate la sugar i copilul mic, din cauza particularitilor echilibrului hidro-electrolitic la vrstele mici.Factorii epidemiologici principali

1.Sursa de infecie- uman: bolnavulcu form tipic i atipic de boal, infectaii inaparent, purttorii- extraumanreprezentat de animale peridomestice, mai rar slbatice i de alimente contaminate de origine animal.2.Transmiterea:- prin mecanism fecal-oral- princontact directcu bolnavul- prin contact cuminile murdare, cuobiecte contaminate- princonsum de apsaualimentecontaminate (fructe de mare, pete)- prin transport pasiv de ctrevectori(mute)3.Receptivitategeneral4.Imunitate- n generalde scurt durat,cu unele excepii (febra tifoid)

Factorii epidemiologici secundari

- naturali de mediu:hipertermia, inundaiile- economico-sociali: igiena precar, aglomeraiile, turismul- biologici: nmulirea mutelor, a gndacilor, roztoarelorMsurile de profilaxie vor fi dezbtute la fiecare boal n parte.

III.4.ETIOLOGIEDiareeile acute la sugar si copilul mic sunt in marea majoritate a cazurilor, in practica, de cauza infectioasa, respectiv sunt gastroenterite infectioase. Acestea sunt determinate, in ordinea frecventei, de: virusuri, bacterii si, mult mai rar, de protozoare patogene.Etiologia este reprezentata de factori determinanti la care se asociaza si factori favorizanti.Factorii favorizanti sunt reprezentati de igiena deficitara individuala si a mediului ambiant, nivel scazut de educatie, in general, si de cunostintele igienico-sanitare ale mamei, in special, locuinta improprie, saracia, cu rol deosebit de important in evolutia severa a bolilor diareice la sugar, climatul cald, colectivitati aglomerate de sugari si copii de varsta mica.Varsta. Exista o susceptibilitate particulara fata de germeni, dependenta de varsta. Astfel, in cazul rotavirusului, se stie ca numarul receptorilor pentru rotavirus, situati pe enterocit, si pentru toxina termolabila a Escherichiei Coli, scad odata cu cresterea varstei, ceea ce evolueaza paralel cu scaderea susceptibilitatii la aceste infectii. Invers, infectiile cu Shigella sunt mai rare sub varsta de 6 luni, probabil din cauza absentei la varste foarte mici a receptorilor pentru toxina Shiga.Prematurii, in special cei alimentati artificial, sunt lipsiti de aparare impotriva germenilor patogeni prin absenta barierei imune enteromamare descrisa de Kleinemann, prezinta frecvent forme severe de infectii digestive si sistemice cu evolutie de multe ori fulminanta si cu caracter epidemic.Trebuie subliniat rolul favorizant pe care il are alimentatia artificiala pentru aparitia bolilor diareice cu evolutie grava la prematuri.Malnutritia sugarului si copilului mic favorizeaza de asemenea diarei frecvente si severe.Calea fecal-orala si rolul mainii murdare sunt caile principale de transmitere a infectiei digestive cu majoritatea germenilor bacterieni si virali. Alimentele si apa contaminate pot determina adevarate epidemii de diaree.Infectiile nozocomiale din sectiile de nou-nascuti, de sugari sau prescolari din spitale sau unitati de ocrotire pot de asemenea evolua epidemic. Factorii favorizanti au in unele cazuri importanta mai mare decat factorul determinant, prin faptul ca pot impune o gravitate deosebita evolutiei. Acest lucru este demonstrat de faptul ca in tarile in curs de dezvoltare gastroenteritele infectioase raman in continuare cauza cea mai frecventa de deces la copilul sub 5 ani. Pe de alta parte, in tarile industrializate, diareile infectoase sunt in general benigne si cu evolutie autolimitata.Climatul de iarna favorizeaza infectia cu rotavirusuri, care atinge pana la 85 % din cauzele de diaree sub varsta de 3 ani in Canada si SUA, si numai 5-10 % sunt de cauza bacteriana. In sezonul cald, incidenta diareilor cu etiologie bacteriana ajunge la 20 %, frecventa imbolnavirilor cu rotavirus scade la 40 %. In zonele geografice cu climat rece, diareile determinate de paraziti sau protozoare sunt rare, frecventa lor creste semnificativ in zonele calde.Factorii determinati sunt reprezentati de bacterii, virusuri, paraziti si, mult mai rar, de fungi.

III.5.ETIOPATOGENIETrebuie avut in vedere ca rareori actioneaza un singur mecanism fiziopatologic responsabil de producerea diareii, de regula sunt intricate mai multe mecanisme.Mecanisme fiziopatologice de producere a diareilor acute:-osmotic-secretoriu-prin alterarea motilitatii-inflamatoriuDiareea osmotica survine cand o substanta absorbabila se afla in solutie, intr-o concentratie mai mare decat normal in lumenul intestinal. Aceasta altereaza gradientul de absorbtie al apei si favorizeaza retentia ei in lumenul intestinal. Diareea poate avea o componenta osmotica in anumite infectii enterice, asa cum sunt cele care lezeaza enterocitele, ducand astfel la malabsorbtia lactozei si a altor nutrimente. Exemplu: toxina Shiga, rotavirus, etc.Diareea secretorie survine atunci cand exista o secretie activa de apa in lumenul intestinal. Exemplul clasic este holera, dar exista multe alte infectii, ca si cauze neinfectioase: peptidele intestinale (peptidul vasoactiv intestinal=VIP) si gastrina; acizii biliari, acizii grasi, laxative; sunt si cauze congenitale (diareea clorata).Infectii care produc diaree secretorie prin toxina eliberata de ele: enterotoxina produsa de clostridium perfringens si clostridium difficile; toxina Shiga-like elaborata de Escherichia Coli, Staphylococcus aureus si unele specii de shigella.Au fost identificate si enterotoxine virale cu astfel de actiune. Rotavirusul invadeaza selectiv enterocitele mature, determinand o diaree osmotica. Rotavirusul produce si o enterotoxina virala, o glicoproteina-NSP4 care determina secretie clorata transepiteliala a enterocitelor criptice - ceea ce determina componenta secretorie a diareei pe care o provoaca.Alterarea motilitatii este o cauza mai putin obisnuita pentru diareea acuta. Hipermotilitatea poate duce la diaree secundara prin scurtarea timpului de absorbtie.Inflamatia poate determina diaree prin exudatie de mucus, proteine si sange, in lumenul intestinal, ceea ce duce la pierderea de apa si electroliti si astfel la diaree.Cea mai comuna cauza de diaree inflamatorie este infectia. Germenii enteropatogeni actioneaza fie prin invazia mucoasei intestinale, fie prin elaborarea de enterotoxina; inflamatia intestinului mai poate fi determinata si de boli cronice, de tipul bolii inflamatorii a intestinului sau boala celiaca. Diareea in asemenea boli este multifactoriala, un aport avandu-l si inflamatia mucoasei care duce la malabsorbtie. Substantele malabsorbite produc incarcatura osmotica in lumenul intestinal, rezultand diareea.III.6.TABLOU CLINICCuprinde manifestari clinice generale, comune tuturor formelor etiopatogenice de diaree, si manifestari clinice specifice, provocate de un anumit agent etiologic. Pe acestea din urma le vom prezenta la capitolul diagnostic.-Debutul bolii este de regula acut-Scaunul diareic este simptomul obligatoriu al bolii, in absenta caruia nu se poate afirma diagnosticul. El se caracterizeaza in primul rand prin caracterul sau apos si in al doilea rand prin cresterea numarului scaunelor fata de numarul considerat normal la copilul respectiv. In plus, mai pot fi prezente in scaun si elemente patologice, respectiv mucus, puroi si sange. Prezenta mucusului indica implicarea colonului in procesul morbid.Scaunele diareice pot fi insotite si de alte manifestari clinice, care insa nu sunt obligatorii pentru diagnostic. Acestea sunt:-Varsaturile, cel mai frecvent alimentare, in unele cazuri, preced aparitia primului scaun diareic, reprezentand, in acest caz, asa-numita varsatura inaugurala.-Anorexia, prezenta in majoritatea cazurilor, agravand deshidratarea acuta si prin lipsa de aport. In alte cazuri, copilul este avid de lichide.-Febra insoteste de regula infectiile provocate de germeni bacterieni enteroinvazivi, dar poate avea valori inalte si in diareea acuta provocata de rotavirusuri. Agraveaza de asemenea SDA prin cresterea pierderilor insensibile de apa-Convulsiile apar in mod obisnuit la debutul dizenteriei si mai rar la debutul diareei provocate de Salmonella.-Durerile abdominale sunt prezente in majoritatea bolilor diareice; intensitatea lor difera, in functie de etiologia acestora, fiind blande sau moderate, in diareile provocate de rotavirus si Salmonella, cu caracter colicativ in diareea cauzata de Yersinia histolytica, si severa in diareeile determinate de Campylobacter, Shigella si Escherichia coli enterohemoragic. La sugar, durerile abdominale se manifesta prin tipat si agitatie.-Tenesmele- asociate sau nu cu prolaps de mucoasa anala apar, de regula, in diareeile enteropatogene, cel mai frecvent determinate de Shigella, Campylobacter, Escherichia coli enteroinvaziv si enterohemoragic si mai rar Salmonella.-Eritemul fesier este, de regula, prezent in diareile acute ale sugarului, care evolueaza cu un numar mare de scaune acide cu pHMajoritetea diareilor acute, mai ales daca sunt corect tratate, evolueaza intr-un interval de 3-7 zile. In acest timp, sau daca evolutia bolii este mai prelungita, pierderile de apa si electroliti pe cale digestiva se pot intensifica si duce la instalarea unui sindrom de deshidratare acuta (SDA) cu dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice cu diferite grade de severitate.Este de interes practic ca, inca de la primul contact cu un sugar sau copil mic cu diaree acuta, cand inca nu se cunoaste forma etiologica de boala, medicul sa recunoasca forma clinica de diaree, in functie de intensitatea SDA, intrucat acesta ii permite sa aleaga metoda cea mai potrivita pentru reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica. Aceasta are caracter de urgenta si se poate realiza fie pe cale orala, fie pe cale parenterala, dupa caz.In functie de intensitatea SDA, apreciat dupa procentul scaderii in greutate, secundar deshidratarii, diareile acute se impart in 3 forme clinice:I diareea acuta simpla cu SDA echivalenta cu pierderea a 0-5 % din greutatea corporala,II diareea acuta forma mediecu SDA echivalenta cu pierderea a 6-9 % din greutatea corporala, 10 % pierdere din greutatea corporala.III diareea acuta forma severa cu SDA echivalenta cu Se intelege ca la tabloul clinic al unui sugar sau copil cu diaree acuta se adauga si semnele clinice ale SDA care difera in functie de cele 3 grade de severitate:-forma usoara -forme medii (SDA 6-9 %) - scadere evidenta in greutate, agitatie, ochi incercanati, facies indispus, suferind, fontanela anterioara deprimata, pliul abdominal lenes 10%) - realizeaza un tablou clinic particular dominat de 3 elemente: semnele intense de deshidratare acuta, suferinta central nervoasa (agitatie ce poate merge pana la convulsii si somnolenta ce poate merge pana la coma) si colapsul anhidremic.-forme severe (SDA )

III.7.EXPLORRI PARACLINICEInvestigatiile paraclinice cuprind teste hematologice si biochimice (hemoleucograma care poate arata leucocitoza cu neutrofilie, reactantii de faza acuta pot fi crescuti,modificari ionice si acido-bazice reprezentate de acidoza metabolica,hiper/hipopotasemie, hiper/hipocalcemie, natremie variabila,valori ale ureei crescute care indica semne de deshidratare,hipoproteinemie cu hipoalbuminemie serica). Examenul scaunului Diagnosticul etiologic al diareilor infecioase se realizeaz n principal prin studiul specimenului fecal prin mai multe tipuri de investigaii: coproculturi (culturi bacteriologice), culturi virale sau examinarea direct, cu microscopul electronic, al culturilor virale, identificarea antigenelor agentului patogen (virusuri, bacterii, parazii sau toxine) Coprocitograma Coprocitograma este o analiz foarte util pentru diagnosticul diferenial al diareilor acute, putnd fi folosit cu succes i ca analiz de urgen Coprocitograma const n examinarea microscopic a materiilor fecale dizolvate cu puin ser fiziologic. n cazul n care se constat prezena leucocitelor sau hematiilor, acestea se raporteaz n buletinul de analize ca fiind o coprocitogram pozitiv. Prezena eventualilor parazii poate fi observat la efectuarea coprocitogramei, acetia se raporteaz, de asemenea, n buletinul de analiz. Coprocultura Coprocultura este metoda utilizat n laboratoarele de bacteriologie, prin care se nsmneaz materii fecale pe diferite medii de cultur, pentru a cuta s se vad dac nu conin anumii microbi patogeni. Metoda este folosit pentru diagnostic n diferite boli infecto-contagioase microbiene n care agentul patogen este eliminat prin materiile fecale, ca de pild n dizenteria bacilar, febra tifoid, toxiinfeciile alimentare, enterocolitele acute. Coprocultura este o metod utilizat frecvent pentru diagnosticul diareilor acute i const n izolarea germenilor n materiile fecale. Durata pn la obinerea rezultatului, n cazul unei coproculturi standard, este de cel puin 72 de ore, la care se mai adaug 24 de ore, pentru determinarea sensibilitii germenilor la antibiotice (antibiograma). Examenul coproparazitologic Examenul coproparazitologic este o metod de lucru utilizat n laboratoarele de microbiologie clinic n scopul detectrii i identificrii paraziilor intestinali. Graviditatea bolii produse de parazit este condiionat att de virulena acestuia, de intensitatea infestrii ct i de capacitatea de aprare a gazdei. Din interaciunea dintre mecanismele de agresiune, respectiv de aprare ale celor dou categorii de organisme pot aprea fie stri asimptomatice (la aa numiii purttori sntoi, cu manifestri clinice minore, la organisme imunocompetente), fie forme foarte grave de boal (la organisme imunoincompetente).

III.9.SEMNE I SIMPTOMEDeshidratarea poate s apar prin pierderi gastrointestinale crescute (diaree sau vrsturi) sau ca urmare a unui aport inadecvat de fl uide, la un pacient ale crui pierderi sunt aparent reduse. Factorii implicai n apariia episoadelor severe de SDA sunt vrsta (sugarii sunt mai expui la SDA grave, mai ales sub 6 luni), greutatea mic la natere (prematuritatea i dismaturitatea), pierderile crescute (mai mult de cinci scaune n 24 ore i/sau mai mult de 2 vrsturi), copii care nu au primit soluiile de rehidratare oral, copii malnutrii anterior episodului de BDA. Deshidratrile acute pot fi clasifi cate dup gradul de severitate sau dup impactul acestora asupra osmolaritii. Practic, putem ntlni deshidratri uoare, medii sau severe sau deshidratri care asociaz osmolaritate mic, normal sau crescut. Uneori nu tim greutatea anterioar episodului acut. n aceste cazuri se poate face evaluarea severitii SDA pe baza unor criterii clinice. ntrebarea esenial n fata unui copil cu BDA este dac acesta este deshidratat?.n general pacienii cu deshidratare izo- sau hiperton arat clinic mai ru dect cei cu o deshidratare hipoton (hiponatremic) echivalent ca magnitudine. De aceea, severitatea trebuie reconsiderat dup ce vom obine rezultatele ionogramei. Semnele clasice de deshidratare (afectarea pliului cutanat, a turgorului, a umiditii diverselor mucoase, cu buzele i limba prjite) sunt de intensitate mult mai mare la sugarii cu natremie crescut. Pacienii cu hiponatremie sever arat mai puin deshidratai i au un turgor particular cu aspect de coc, din cauza ieirii fl uidelor din patul vascular. Evoc o gravitate extrem semne clinice rar ntlnite actualmente: enoftalmia (ochii ncercnai, nfundai n orbite), deprimarea profund a fontanelei anterioare i nclecarea suturilor craniene la sugar i prezena pliului cutanat persistent (aspect de crp umed stoars).III.10.DIAGNOSTICSe realizeaza in etapa clinica, pe baza datelor anamnestice, pe particularitatea scaunelor diareice, pe consecintele acestora asupra organismului (SDA, stare toxiinfectioasa, varsaturi, etc ) si pe datele de laborator absolut necesare pentru certitudinea diagnosticului etiologic.DIAGNOSTICUL IN ETAPA CLINICATabloul clinic depinde de varsta copilului si de virulenta agentului infectios. Unele aspecte din istoric sunt importante, pentru ca ele pot orienta spre diagnosticul etiologic-mediul in care a fost expus pacientul: locuinta cu starea de igiena, expunerea profesionala (gradinita, scoala, aniversari in locuri publice, etc.); calatorii n zone endemice pentru germenii patogeni ai diareei; animal favorit (de casa, curte etc);- manevre zilnice de ingrijire in colectivitati de sugari si copii mici favorizeaza infectia cu rotavirus, criptosporidie, giardiaza etc.-obiceiuri culinare, produse lactate nepasteurizate, consum de carne si peste crud sau incomplet tratate termic (in sange), ceea ce poate sugera Salmonella, Staphylococcus aureus, Escherichia Coli enterohemoragic, Clostridium perfringens,-febra care sugereaza infectia cu bacterii invazive (Salmonella, Shigella, Campylobacter, virusuri enterice, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica)-diaree cu caracter familial recent, prin expunere la un aliment posibil contaminat si infectant, poate sugera date importante pentru diagnostic.-simptome care apar in primele 6 ore sugereaza ingestia unei toxine de Staphylococcus aureus sau Bacillus cereus.-simptome cu debut intre 8 si14 ore sugereaza infectia cu Clostridium perfringens;-simptome care apar dupa 14 ore de la ingestie sugereaza infectia cu agenti virali, in special daca varsaturile sunt simptome predominante, sau infectia cu Escherichia Coli enterotoxigen sau enterohemoragic;-utilizarea recenta de antibiotice - pune problema infectiei cu Clostridium difficile- un organism imunocompromis sugereaza posibilitatea unei infectii nozocomiale cu germene conditionat patogen.Manifestarile clinice in bolile diareice au anumite particularitati, in functie de segmentul de intestin afectat exclusiv sau predominant.Bacteriile enterotoxigenice, virusurile si dintre paraziti-giardia lamblia care predominant afecteaza intestinul subtire sunt exemple de germeni patogeni care determina diaree apoasa, deci de tip enterotoxigen si care poate duce rapid la SDA.Examenul microscopic al scaunelor (coprocitograma) releva absenta eritrocitelor si a leucocitelor.Bacteriile de tip enteroinvaziv afecteaza intestinul gros si determina un sindrom clinic caracterizat prin scaune mucopiosanghinolente ceea ce este particularitatea diareilor acute de tip enteroinvaziv.Coprocitograma arata, de obicei, prezenta eritrocitelor si a leucocitelor in numar mare. Cel mai frecvent implicati sunt germenii din grupul Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli enteroinvaziv si enterohemoragic.Exista si unii germeni patogeni care afecteaza deopotriva intestinul subtire si intestinul gros, asa cum sunt germenii din grupul Salmonella si Yersinia. Tabloul clinic in aceste situatii se caracterizeaza printr-o paleta mai larga de manifestari, de la diaree apoasa, pana la o colita franca.Sunt si alte particularitati de manifestare clinica: vibrionul holeric se prezinta sub diferite tablouri clinice in functie de virulenta speciei infectante.Entamoeba histolytica invadeaza intestinul gros, producand o diaree de tip invaziv cu particularitatea unui numar mic de leucocite polimorfonucleare in scaun.DIAGNOSTICUL DE LABORATORDiagnosticul etiologic al diareilor infectioase se realizeaza in principal prin studiul specimenului fecal prin mai multe tipuri de investigatii: coproculturi (culturi bacteriologice), culturi virale sau examinarea directa, cu microscopul electronic, al culturilor virale, identificarea antigenelor agentului patogen (virusuri, bacterii, paraziti sau toxine); reactie in lant a polimerazei (PCR) poate identifica unii germeni patogeni din specimenul de scaun.Prin unele tehnici de imunodiagnostic, se pot detecta rapid in specimenele de scaun V.holeric Q1 si O139. Unele boli pot fi diagnosticate prin cresterea titrului de anticorpi serici - metoda este de regula retrospectiva si deseori imprecisa.Culturile bacteriene in scaun in majoritatea cazurilor sunt negative, mai ales cand se practica ca un examen de rutina, dupa 2-3 zile de la internare, cand probabilitatea unei culturi pozitive este extrem de scazuta.Pe un studiu personal pe 200 de cazuri de sugari si copii mici internati intr-o sectie de Pediatrie cu diagnosticul de diaree, coproculturile bacteriene au fost pozitive in doar 8,5 % din cazuri.In SUA, in epidemii de gastroenterita, in numai 50 % din cazuri s-a confirmat diagnosticul etiologic, si aceasta in laboratoare specializate. Toate acestea cresc deosebit de mult costul unei coproculturi pozitive.Procentul coproculturilor pozitive poate fi crescut, daca sunt utilizate criterii predictive clinice: scaune diareice aparute la contactii pacientului, febra, prezenta convulsiilor la debutul bolii, varsaturi, dureri abdominale, tenesme, diaree mucopiosanghinolenta sau, cand sunt prezente leucocite PMN in scaun; se va tine seama de istoricul bolii, grupul de varsta si sezonul.Daca s-a decis efectuarea coproculturii, aceasta va fi orientata in principal pentru a se identifica: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia si E.Coli O157H7.Depistarea tipurilor enteropatogen sau enteroinvaziv de E.Coli necesita laboratoare specializate, iar pentru identificarea formelor aderente de E. Coli este necesara biopsie intestinala.Durata pana la obtinerea rezultatului, in cazul unei coproculturi standard, este de cel putin 72 de ore, la care se mai adauga 24 de ore, pentru determinarea sensibilitatii germenilor la antibiotice (antibiograma).Pe langa cresterea costurilor, aceasta face ca rezultatul unei coproculturi pozitive sa soseasca prea tarziu, pentru a mai fi utila intr-un anumit caz de diaree acuta, care, in acest interval de timp, de obicei este vindecat. Pentru multi practicieni, nu este clar astazi (9 V 2003) daca identificarea agentului cauzal este intotdeauna necesara, daca avem in vedere ca majoritatea diareilor infectioase sunt autolimitate. Nu este inca un consens in aceasta problema. Oricum, se considera ca practicarea de rutina a coproculturilor are o mica valoare, atunci cand este practicata la pacienti dupa ce acestia au fost spitalizati. In plus, spre deosebire de ouale de paraziti, care de cele mai multe ori au o eliminare intermitenta, germenii enteropatogeni sunt eliminati in mod continuu in scaun. Aceasta face ca o coprocultura negativa sa fie ca atare si sa nu o consideram fals negativa. Rezulta ca repetarea coproculturilor este rareori necesara.Oricum, atunci cand o recomandam, coprocultura se va face la internare, si cu precadere la anumite categorii: pacienti imunodeprimati, HIV+, care prezinta asocieri morbide, care au boala inflamatorie a intestinului (pentru diagnostic diferential) si la anumiti salariati din sectorul alimentatiei publice, pentru a-si putea relua serviciul dupa ce a prezentat scaune diareice.Coprocitograma este o tehnica uzuala, care stabileste un diagnostic prezumtiv in diareea infectioasa, ca urmare a examenului microscopic al scaunului.Germenii patogeni enteroinvazivi determina prezenta leucocitelor PMN si a eritrocitelor. Testul se considera pozitiv, daca exista un numar de PMN mai mare de 10 pe camp.Bacteriile cu actiune enterotoxigena, virusurile si bacteriile care determina toxiinfectiile alimentare, toate asociind scaune diareice apoase, prezinta putine elemente celulare in scaun si coprocitograma ramane de regula negativa.Unele bacterii enteropatogene de tip enteroinvaziv si anume: Salmonella, Yersinia si in colita pseudomembranoasa, cauzata de Clostridium difficile, au manifestari variabile la examenul microscopic al scaunului iar coprocitograma este neconcludenta pentru prezenta infectiei bacteriene la nivelul intestinului, ca urmare a evaluarii numarului leucocitelor PMN in scaun.Determinarea lactoferinei fecale, printr-un test de aglutinare latex, care este un marker mai precis pentru leucocitele fecale, nu are inca o aplicare practica unanim acceptata.Examenul coproparazitologic nu se recomanda de rutina la pacientii cu diaree acuta, el neavand justificare sub raportul cost-eficienta. Exista totusi unele situatii, in care se recomanda si examenul coproparazitologic la asemenea pacienti:-diaree recurenta si/sau persistenta (poate fi determinata de giardia lamblia, cryptosporidium si entamoeba histolytica;-diaree aparuta ca urmare a unor calatorii in regiuni muntoase etc., care pot fi asociate cu giardia lamblia, cryptosporidium si cyclosspora;-diaree aparuta la sugarii si copii mici din centre de zi, in general din colectivitati deschise-giardia lamblia, cryptosporidium;-diaree aparuta la homosexuali (giardia lamblia, entamoeba histolytica si inca o intreaga varietate de paraziti);-diaree sanghinolenta cu coprocitograma negativa sau neconcludenta, sub aspectul numarului de leucocite PMN (poate fi asociata cu amoebiaza intestinala).Se recomanda ca specimenele de fecale care urmeaza sa fie examinate coproparazitologic sa fie recoltate spatiate intre ele de cel putin 24 ore si in numar de cel putin trei, pentru excretia de oua de paraziti care poate fi intermitenta, fata de eliminarea germenilor patogeni, care este continua.Examenul endoscopic al colonului nu se recomanda in mod uzual in diareile acute la copil. Acest examen poate fi insa util in anumite situatii la copilul mare si adult:- pentru diagnosticul diferential intre boala inflamatorie a intestinului si diareea acuta.- pentru diagnosticul infectiei cu Clostidium difficile, prin observarea pseudomembranelor. Extinderea larga a tehnicii ELISA pentru determinarea toxinei A a redus timpul pentru diagnostic in infectia cu C. difficile - ceea ce a facut sa scada interesul pentru examenul endoscopic la acesti pacienti;- la pacientii imunocompromisi care au risc pentru infectii oportunistice (CMV);- la pacientii cu colita ischemica - la care diagnosticul este nelamurit dupa etapa clinica si cea radiologica.

III.10.TRATAMENTRezolvarea sindromului de deshidratare acuta reprezinta si trebuie sa fie prima preocupare a medicului intr-o diaree acuta, aceasta fiind urmata de realimentare concomitent cu stabilirea unui tratament etiologic si eventual si a unui tratament simptomatic. In cele mai multe cazuri, dat fiind predominanta etiologiei virale, acest tratament etiologic nu este necesar (practic, el nu exista). Pe un studiu mai vechi, pe 240 de cazuri de diarei acute, survenite la sugari, in 66% din cazuri nu a fost necesar tratamentul etiologic.In consecinta, planul terapeutic al unei diarei acute se formuleaza astfel:1. Reechilibrarea hidroelectrolitica,2. Realimentarea, respectiv regimul dietetic3. Tratamentul etiologic (daca este cazul)4. Tratamentul simptomatic (neobligator)1. Reechilibrarea hidroelectrolitica:Diareea usoara si medie (SDA 0-9 %)Pe cale orala cu GESOL (OMS)In conditii de toleranta digestiva bunaIn primele 4-6 ore: GESOL 10-20 ml/kg/ora sau GESOL 50-100 ml/kgUlterior: GESOL 50 ml, sub varsta de 2 ani si 100 ml peste varsta de 2 ani pentru fiecare scaun modificat emis in continuareNu se va depasi 2/3 GESOL din ratia de lichide /24 de ore, iar restul de 1/3 ceai sau solutie glucozata 5 %.Alegerea tipului de saruri pentru rehidratare orala (ORS) depinde de zona geografica si diagnosticul etiologic al diareei. In regiuni in care exista holera in mod obisnuit, se utilizeaza ORS hiperosmolar cu o concentratie mai mare de sodiu, asa cum este ORS tip OMS.In majoritatea tarilor vestice, unde rotavirusul este cauza cea mai frecventa a diareii la copil, se va alege ORS cu o osmolaritate de aproximativ 250 mOsm/l, carbohidrati 25 g. si sodiu 45 mOsm/l (exemplu Pedialyte, Infalyte, Cerelyte).Se apreciaza ca in SUA terapia de rehidratare orala este masiv subutilizata, in ciuda avantajelor pe care le ofera, in shimb cei care trateaza pacientii cu boli diareice suprautilizeaza hidratarea pe cale intravenoasa. Se estimeaza ca o hidratare orala corecta ar putea reduce spitalizarea copiilor cu 100.000/an.Unele solutii utilizate la sportivi pentru a inlocui pierderile de apa si electroliti prin transpiratie excesiva: ca de exemplu Gatorade nu sunt echivalente cu ORS, dar, totusi, si ele pot fi folosite la pacienti cu diaree - forma usoara si la varste mai mari.Un adjuvant pentru rehidratarea cu ajutorul ORS se considera ca ar putea fi acetorphan, respectiv, racecodril, care este un inhibitor al enkefalinazei, cu actiune antisecretorie si antidiareica. Acetorphan-ul scade hipersecretia intestinala, dar nu are efect asupra motilitatii. Scade volumul si numarul scaunelor si reduce durata diareei. Are si unele efecte secundare: hipokaliemie moderata, ileus si bronhospasm. Utilizarea de rutina a acetorphan-ului mai necesita inca evaluari, in special in ceea ce priveste frecventa si severitatea efectelor secundare.2. RealimentareaRecomandari:-preparate dietetice si nu lapte de vaca 1/2 sau lapte praf integral-nu alimentatie completa-sugar alimentat natural sub 5-6 luni: san la cererePentru sugarii sub varsta de 5-6 luni:Realimentare dupa 4-6 ore de la RHE orala cu lapte dietetic cu cantitati mari 40-50 % din ratie plus aliment de tranzitie: supa de morcov (SM), mucilagiu de orez (MO), arobonIn 2-3 zile ratia completa+ 50 ml GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuarePentru sugar alimentat naturalSan la cerere in continuare+ 50 ml GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuarePentru sugarii in varsta de peste 6 luniIncepe la 4-6 ore dupa RHEMese integrale de alimente antidiareice: 2 mese a orez pasat + branza de vaci (OP+BV) + 5% zahar; 1-2 mese SM + carne mixata (CM)+/- 5 % zahar; si lapte corespunzator varstei pentru formele usoare+ 50-100 ml (peste 2 ani)GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuare, in rest ceai +5 % zahar sau glucoza 5%Dupa normalizarea scaunelor, in 1-2 zile alimentatia corespunzatoare varstei.3. Tratamentul etiologicIn diareile enteroinvazive- La primul contact ci bolnavul, se recomanda chimioterapice sau antibiotice po. Criteriul este experienta medicului.Dupa 72 de ore, in functie de coprocultura si antibiograma, daca nu s-a vindecat.In diareile enterotoxigeneFara tratament etiologic la internareUlterior in functie de: coprocitograma cu > 10 leucocite/camp si coprocultura.Terapia empirica cu antibiotice suntem uneori nevoiti s-o recomandam la primul contact cu bolnavul, din cauza absentei unor metode de testare rapida pentru diagnosticul etiologic al infectiilor enterice.In general, s-a constatat ca terapia empirica, de rutinacu antibiotice nu a modificat semnificativ evolutia bolii la pacientii neselectati si nici nu a redus timpul mediu de negativare a culturilor la cei infectati de pilda cu Salmonella. Rezultatele au fost mai bune la pacientii considerati ca au forma severa de boala.In ciuda acestor observatii, se considera ca terapia empirica cu antibiotice trebuie avuta in vedere la pacientii care se prezinta cu un tablou clinic al bolii care sugereaza etiologia bacteriana a diareei, respectiv: febra, diaree mucopiosanghinolenta sau scaunele sunt apoase, dar prezinta hemoragii oculte si cresterea numarului de leucocite PMN in fecale. Se mai recomanda terapia empirica cu antibiotice la pacientii cu scaune frecvente, peste 8/zi, care au SDA, simptome care dureaza mai mult de o saptamana, la cei imunocompromisi. Unii practicieni recomanda pentru terapia empirica cu antibiotice o quinolona (ciprofloxacina), timp de 3-5 zile. Noi preferam, in aceste situatii, biseptolul.Terapia specifica cu antibiotice se face pe baza izolarii germenului patogen cauzal si a antibiogramei.4. Tratamentul simptomatic (neobligator)Medicamente cu actiune antiperistaltica (inhiba motilitatea intestinala) asa cum sunt Loperamidul (Imodium) sau diphenoxylat (lomotil) pot fi recomandate numai in diareile acute dovedit neinfectioase, si numai pentru 1-maxim 2 zile. In consecinta, pacientii nu trebuie sa fie febrili, scaunele sa nu contina mucus, puroi si sange (eritrocite si leucocite PMN absente in coprocitograma).Diphenoxylatul are efecte asupra SNC asemanator cu opiaceele si poate avea si efecte secundare colinergice. Ambele medicamente pot favoriza dezvoltarea unui sindrom hemolitic uremic, la pacientii infectati cu E.Coli enterohemoragic.Pacientii astfel tratati trebuie atent monitorizati clinic si biologic, pentru ca pot favoriza pareze intestinale, sechestrare de lichide in lumenul intestinal, exacerbarea infectiei si chiar perforatie intestinala.Bismut subsalicilat (sub diverse forme farmaceutice) poate fi util unor pacienti la care varsaturile apar ca semne dominanate in tabloul clinic.Smecta in doza de 1,5 g, de 1-2 ori pe zi, timp de trei zile, il consideram un tratament simptomatic util in diareeile acute la sugar si copilul micProbioticele, bacterii care sa recolonizeze intestinul cu flora bacteriana saprofita. Ar scurta evolutia diareei. Nu sunt recomandate de rutina, ci ca o terapie alternativa. Probioticele s-au dovedit utile in tratamentul infectiei cu C.difficile, diareea calatorilor si diareea acuta nespecifica la copil.In formele severe de diaree acuta, cu SDA -10 %, reechilibrarea hidroelectrolitica se va face in mod obligator pe cale endovenoasa.RHE si AB pe cale endovenoasaIndicatii:- Diaree acuta forma medie + varsaturi- Diaree acuta cu SDA > 10 %- Diaree acuta severa care va duce rapid la SDA >10 %Principii:Primele 24 de ore: combaterea colapsului cardiovascular existent sau iminent si acidoza (15-30 minute): 1. Umplerea patului vascular cu solutie Ringer lactat sau ser fiziologic 10-20 ml/kg sau %deshidratarii 1/4 G1. Terapia alcalina: bicarbonat de sodiu 8,4 %3-6 mEq/KG izotonizat cu 2 volume sol. Glucozata 5 %.Metoda standard:PEV: total lichide iv =A 100 ml/kg/zi +1/2 din pierderi + pierderi actuale (eventual) +hidrolizat aminoacizi 20 ml/kg (eventual)ORAL: restul pana la 200 ml/kg/zi prin : ceai + 5 % glucoza, glucoza 5 %, lapte dietetic (eventual)A doua ziTotal lichide iv (sol. Glucoza 5 %): rata de intretinere 100 ml/kg + 1/2 pierderiOral: restul lichidelor pana la 200 ml/kg/zi sub forma de aliment dietetic aliment de tranzitie.Electroliti: Na, K, Ca 1-2 mEq/kg (intretinere)A treia ziTotal lichide iv: rata de intretinere glucoza 5 %.Oral: restul de lichide pana la 200 ml/kg/zi sub forma de aliment dietetic + aliment de tranzitieElectroliti: Na, K, Ca 1-2 mEq/kg (intretinere)A patra zi : aport total pe cale orala.

CAPITOLUL.IV.EDUCAIE PENTRU SNTATE Educatia pentru sanatate a bolnavului spitalizat si nu numai, presupune o activitate continua, serioasa, uneori dificila din partea personalului sanitar, in scopul obtinerii colaborarii pacientului pentru vindecarea lui cat mai rapida.In primul rand, cadrele medii sanitare trebuie sa faca o profilaxie a celor mai raspandite boli digestive in randul populatiei pentru a preintampina aparitia acestora.

Reguli respectate in profilaxia bolilor digestive- respectarea principiilor de igiena generala- evitarea stresului care sta la baza multor afectiuni digestive- regimul alimentar este un factor foarte important si consta in mese regulate, evitarea consumului de alimente fierbinti sau reci, evitarea abuzului sau deficitului alimentar- asigurarea unui tranzit intestinal normal- asanarea focarelor de infectie dentara prin control stomatologic periodic-evitarea consumului de medicamente fara prescriptie

Educatie sanitara a copilului cu Diaree acuta- respectarea regimului igieno-dietetic-controlul coproculturii la doua saptamani, 1 luna si doua luni-evitarea consumului de alimente din comert sau preparate insuficient- pastrarea produselor alimentare la rece (temperatura mai jos de +6 grade C).- nu se admite pastrarea indelungata a hranii pentru copii de virsta frageda (pina la 3 ani), trebuie consumata imediat dupa preparare- folosirea apei potabile necontaminate- spalarea mainilor copilului inainte si dupa masa cu apa calda si sapun- toaleta riguroasa a regiunii anale- igiena mainilor se mentine si prin intretinerea unghiilor,care vor fi taiate cat mai scurt- spalarea fructelor si legumelor inainte de a fi consumate- respectarea orelor de somn, - necesitatea luarii in evidenta de catre medicul de familie si a prezentarii la control in caz de reaparitie a simptomatologiei digestive

CAPITOLUL.V.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N INGRIJIREA COPILULUI CU SINDROM ACUT DE DESHIDRATARE

Rolul autonom1. Examinarea clinica Colaborarea la examinarea clinica a bolnavului este una din sarcinile importante ale asistentei medicale. Ajutorul acordat medicului si bolnavului in cursul examinarii clinice degreveaza pe acesta din urma de eforturi fizice si previne o serie de suferinte inutile, contribuie la crearea unui climat favorabil intre bolnav si medic, face accesibila medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, servindu-1 cu instrumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru scurtarea timpului expunerii bolnavului in stare grava la traumatismul examinarilor.Sarcinile asistentei in pregatirea si asistarea unui examen clinic medical sunt urmatoarele: pregatirea psihica a bolnavului/a copilului ca nu este un act traumatizant; adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar; dezbracarea si imbracarea bolnavului; aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examinarilor;- asigurarea iluminatiei necesare la examinarile cavitatilor naturale; deservirea medicului cu instrumente; asezarea bolnavului in pat dupa examinare si pregatirea patului. In preajma examinarilor de orice natura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinarilor, cautand sa se reduca la minimum durerile, care eventual trebuie provocate prin unele manopere simple, ca: examinarea unei articulatii imflamate, palparea unui abdomen dureros.Pentru examenul clinic medical, asistenta pregateste urmatoarele: o invelitoare usoara de flanela; stetoscopul; spatule linguale sterile, eventual oglinda frontala; tensiometru; manusi sterile de cauciuc;

ciocanul de reflexe pentru luarea reflexelor osteo-tendinoase, ace un termometru; o tavita renala pentru depunerea manusilor utilizate; instrumente speciale in functie de natura examinarii;-doua prosoape curate si sapun pentru spalarea mainilor.Instrumentele vor fi verificate in ceea ce priveste functionalitatea lor,apoi vor fi asezate pe o tavita utilizata numai pentru acest scop si invelite cu un servet. Asistenta va sta in fata medicului de cealalta parte a patului. Bolnavii trebuie dezbracati complet, cu ocazia examinarii, insa dezbracarea se va face gradual in functie de regiunea de corp interesata. Examinarea se incepe prin luarea anamnezei. La examenul obiectiv, pacientul trebuie adus totdeauna in pozitiile cele mai adecvate observatiei.Pentru examenul mucoasei cavitatii bucale, limbii, faringelui si amigdalelor, bolnavul va pleca capul inapoi, fiind sprijinit de asistenta. Aceasta va asigura la nevoie iluminarea cavitatii bucale cu ajutorul unei lampi.Examinarea organelor toracice va incepe in decubit dorsal. Dupa terminarea fetei anterioare si laterale a toracelui, examinarea va continua in pozitie sezand. In cursul examinarii, asistenta va veghea ca bolnavul sa intoarca capul lateral, pentru a nu respira in fata ei sau a medicului examinator. Examinarea organelor toracice se completeaza cu masurarea tensiunii arteriale. Examinarea organelor abdominale se face in decubit dorsal, cu bratele intinse si relaxate de-a lungul corpului si membrele inferioare indoite din genunchi, pentru a relaxa musculatura abdominala.Pentru delimitarea matitatii ficatului si a splinei, asistenta va intoarce bolnavul, la cererea medicului, in decubit lateral stang, respectiv drept, aducand in acelasi timp mana la ceafa. La examinarea echilibrului si a motricitatii membrelor, ea va ajuta bolnavul pentru a se ridica din pat si il va sprijini in timpul miscarilor pe care medicul i le va cere. Predarea spatulei linguale la momentul examinarii cavitatii bucale, a ciocanului de reflexe, aplicarea tensiometrului pe bratul bolnavului, ajutorul dat la imbracarea si dezbracarea pacientului, deservirea medicului cu instrumentar, manipularea sursei de lumina, toate acestea trebuie executate la momentul oportun, exact atunci cand medicul are nevoie de instrumentele, manoperele sau miscarile respective. Din acest motiv asistenta trebuie sa cunoasca bine ordinea cronologica a unui examen clinic.Dupa terminarea examinarii clinice, bolnavul va fi asezat in pat, in pozitia preferata de el, daca specificul bolii nu impune o alta pozitie.Ingrijiri igienice

Copilul cu diaree acuta va fi internat in sectia de gastroenterolgie, intr-un salon bine aeresit si luminat, cu o temperatura de 20-22C, in care sa fie un pat si pentru mama, pentru ca la aceasta varsta copilul se interneaza cu insotitor. Daca este posibil este bine ca in salon sa existe si baie pentru a evita deplasarea copilului pe hol si in acest fel si contactul cu alti copii. Se va masura functiile vitale P,R,T,TA, diureza, scaun, aspectul tegumentelor si mucoaselor si se vor nota in foaia de observatie. Se urmareste zilnic si se apreciza potentialul infectios al copilului si se iau masuri de prevenire a complicatiilor, se supravegheaza respectarea regimului igieno-dietetic recomandat.Lenjeria de pat se va schimba de doua ori pe zi si la nevoie, iar cea de corp ori de cate ori transpira sau se murdareste. In primele zile cat are febra se va evita baia generala, toaleta se va efectua pe regiuni urmand ca atunci cand copilul este afebril si la indicatia medicului sa se faca baie la dus. Se va asigura copilului un climat psihologic linistit, evitandu-se discutiile cu voce tare,iar, vizita apartinatorilor se va face in grupuri.Rolul delegat1.Examene de laborator:Recoltarea HLG

Obiectivele procedurii: Efectuarea diagramei sangelui prin care se determina: Hb, Ht, elementelefigurate, formula leucocitara.Pregatirea materialelor:- Tava medicala/carucior- Seringa de 2ml, ac steril sau holder si ac dublu acoperit cu cauciuc- Flacon cu EDTA (cristale, anticoagulant) sau vacutainer cu EDTA (cu capac mov )- Solutie dezinfectanta (alcool); tampon de vata, garou, tavita renala- Manusi de cauciuc de unica folosinta, musamaPregatirea pacientului: psihica- Se informeaza si se explica pacientului procedura- Se obtine consimtamantul informat- Se incurajeaza si sustine pacientul fizica- Se atentioneaza pacientul/insotitorul copilului sa nu manance cel putin 12 ore si sa stea in repaus fizic la pat- Se verifica daca au fost respectate recomndarile- Se pozitioneaza pacientul in decubit dorsal cu mana sprijinita ca pentru puncte venoasa- Se alege vena cea mai proeminentaEfectuarea procedurii: prin metoda clasica- Se spala mainile cu apa si sapun, le dezingectam cu alcool- Se imbraca manusi de unica folosinta- Se pregateste o seringa de 2ml pentru recoltare- Se aplica garoul pentru punctia venoasa- Se punctioneaza vena- Se desface garoul- Aspiram in seringa 1,5 - 2ml sange- Se retrage acul dupa aplicarea tamponului cu alcool- Exercitam o compresiune asupra tamponului 2-5' fara ca pacientul sa indoaie bratul- Se transfera sangele din seringa in flaconul cu EDTA- Se agita flaconul prin miscare circulara lenta pe o suprafata plana prin metoda vacuette- Se spala mainile/dezinfecteaza/se imbraca manusile de protectie- Se monteaza acul dublu la holder prin insurubare- Se indeparteaza cauciucul de pe ac - partea superioara- Se aplica garoul- Punctionam vena- Se dezleaga garoul- Se fizeaza tubul vacuette destinat recoltarii HLG- Umplem pana la semn recipientul cu sange- Se retarge acul dupa aplicarea tamponului cu alcool- Se exercita o presiune asupra tamponului de 2- 5'- Agitam lent vacutainerulIngrijirea pacientului:- Se aseaza pacientul in pozitie comoda- Se aplica un plasture peste tampon- Se verifica locul punctiei- Se observa faciesul, tegumentele, comportamentul pacientuluiNotarea procedurii:- Data si ora recoltarii- Se noteaza eventualele manifestari ale pacientuluiPregatirea produsului pentru laborator:- Se eticheteaza recipientul tubului vacuette- Se completeaza fisa de laborator- Transportam imediat produsul la laboratorEvaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate asteptate/dorite:- Punctia se desfasoara fara incidente- Pacientul exprima stare de confort- Sangele nu se coaguleaza si nu se hemolizeaza, nu apare hematomRezultate nedorite:- Perforarea venei si aparitia hematomului- Pacientul prezinta ameteli, paloare accentuata, lipotemie- Se produce coagularea sangelui- Se produce hemolizarea sangelui- Verificam daca s-a respectat raportul dintre sange si anticoagulant, daca s-aurespectat conditiile de recoltareRecoltarea sangelui pentru VSH

Obiectivele procedurii: determinarea rapiditatii cu care se produce sedimentarea (asezarea progresiva) a hematiilor pe fundul eprubetei din sangele necoagulabil lasat in repaus.Pregatirea materialelor: tava medicala/carucior seringa de 2 ml, ac steril sau holder si ac dublu acoperit cu cauciuc anticoagulant solutie citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant steril (capac negru) stativ cu eprubete curate, uscate solutie dezinfectanta manusi de unica folosinta garou, tavita renala recipiente pentru colectarea deseurilorPregatirea pacientului: psihica se informeaza si se explica pacientului procedura se obtine consimtamantul informat se incurajeaza si se sustine pacientul fizica se atentioneaza pacientul sa nu manince si sa stea in repaus se verifica daca a respectat recomandarile se pozitioneaza pacientul in decubit dorsal/sezand cu membrul superior sprijinit de pat/scaun ca pentru punctie venoasa se alege vena cea mai usor abordabilaEfectuarea procedurii: prin metoda clasica: se spala mainile cu apa si sapun se dezinfecteaza mainile cu alcool se imbraca manusi de protectie se aspira in seringa 0,4 ml citrat de Na 3,8% se acopera acul seringii cu capacul se aplica garoul pentru punctia venoasa se punctioneaza vena se dezleaga garoul se aspira in seringa 1,6 ml sange se retrage acul,se aplica un tampon cu alcool,se exercita o presiune asupra tamponului timp de 2-3 minute se transfera amestecul de sange/citrat in eprubeta si se agita usor se aseaza eprubeta in stativ prin metoda vacuette: se spala mainile cu apa si sapun, se dezinfecteaza cu alcool, se imbraca manusi de protectie se monteaza acul dublu la holder prin insurubare se indeparteaza cauciucul de pe ac- partea superioara se aplica garoul se punctioneaza vena se dezleaga garoul se fixeaza tubul vacuette destinat recoltarii VSH se umple pana la semn recipientul cu sange se retrage acul dupa aplicarea tamponului cu alcool se exercita o presiune asupra tamponului timp de 2-3 min se agita lent tubul vacuetteIngrijirea pacientului: se aseaza pacientul in pozitie comoda se aplica o banda adeziva non alergica deasupra tamponului se observa faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului se verifica locul punctieiNotarea procedurii: se noteaza procedura in foaia de observatie/planul de ingrijire se noteaza si reactia pacientului in timpul procedurii se eticheteaza eprubeta/vacutainerul pentru laborator se completeaza fisa de laborator(toate datele de identificare ale pacientului, sectia, salon) se transporta imediat produsul la laboratorEvaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate asteptate: punctia venoasa se desfasoara fara incidente pacientul exprima stare de confort sangele nu se coaguleaza si nu se hemolizeaza nu apare hematomul localRezultate nedorite: pacientul prezinta ameteli, paloare accentuata, lipotimie se produce coagularea sangelui s-a produs o greseala la colectare, in acest caz se cere acordul medicului si pacientului pentru repetarea procedurii perforarea venei si aparitia hematomului se aplica o compresa rece si apoi un unguent care favorizeaza resorbtiaRecoltarea sangelui pentru examene biochimice

Obiectivele procedurii: Determinarea componentelor biochimice ale sangelui in vederea aplicariimasurilor competente in timp util in cazul modificarilor patologice.Pregatirea materialelor:- Tava medicala / carucior- Seringi si ace sterile adecvate sau holder cu ac dublu (special) acoperit cucauciuc- Tuburi vacuette unele cu gel care ajuta la separarea mai rapida a serului- Stativ, eprubete curate, uscate- Solutie dezinfectanta (alcool)- Tampoane de vata- Manusi de unica folosinta- Garou, musama- Tavita renala- Recipiente speciale pentru colectarea deseurilorPregatirea pacientului: psihica- Informam si explicam pacientului procedura- Obtinem consimtamantul informat- Incurajam si sustinem pacientul fizica- Atentionam pacientul sa nu manince si sa stea in repaus fizic cel putin 12 ore- Pozitionam pacientul in functie de starea sa (sezand sau decubit dorsal) cumina sprijinita ca pentru punctie venoasa- Alegem vena cea mai turgescentaEfectuarea procedurii: prin metoda clasica:- Spalam mainile cu apa si sapun, le dezinfectam- Imbracam manusi de unica folosinta- Fixam acul la seringa- Aplicam garoul- Punctionam vena- Recoltam 5 - 7 ml de sange- Dezlegam garoul- Retragem acul dupa aplicarea tamponului cu alcool- Se exercita o presiune moderata asupra tamponului 2 -3' fara ca pacientul saindoaie cotul (rugam pacientul eventual sa fixeze tamponul)- Repartizam sangele in eprubeta conform protocolului de recoltare- Se aseaza eprubeta in stativ prin metoda vacuette:- Se spala mainile/se dezinfecteaza / se imbraca manusi de unica folosinta- Se monteaza acul acul special la holder prin insurubare- Se indeparteaza cauciucul de pe partea superioara a acului- Se aplica garoul- Se punctioneaza vena- Se fixeaza tubul vacuette destinat recoltarilor pentru examene biochimice (glicemie,creatinina, uree, acid uric, calcemie, TGP,TGO,etc)- Se umple pana la semn recipientul cu sange (5 - 7 ml)- Se retrage acul dupa aplicarea tamponului cu alcool si se exercita presiune asupra acestuia 2-3'Ingrijirea pacientului:- Se aplica o banda adeziva non alergica deasupra tamponului- Se aseaza pacientul in pozitie comoda- Se observa faciesul, tegumentele, comportamentul pacientuluiNotarea procedurii:-Se noteaza data, ora efectuarii procedurii in foaia de observatiePregatirea produsului pentru laborator:- Se eticheteaza eprubeta/ vacutainerul pentru laborator- Se completeaza fisa de laborator cu datele pacientului- Se transporta imediat produsul la laborator in conditii de sigurantaEvaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate asteptate/dorite:- Prelevarea se face fara incidente, pacientul este colaborant- Pacientul prezinta stare de confortRezultate nedorite:- Hematom prin infiltrarea tesutului paravenos- Ameteli, paloare accentuata, posibila lipotimie- Sange hemolizat

2. Recoltarea materiilor fecale pentru examente de laborator

Definitie: Cultivare si identificare pe medii speciale de cultura a germenilor prezenti in materiile fecale.Scop: Examinarea macroscopica, biochimica, bacteriologica si parazitologica- Stabilirea diagnosticului bolilor infectioase gastrointestinale- Depistarea persoanelor purtatoare de germeni patogeniMateriale necesare:- Coprocultor steril sau curat si uscat- Sonda Nelaton nr. 14-16 sterila- Seringa de unica folosinta de 10 ml- Bazinet (plosca)- Manusi de unica folosinta- Prosop de hartie igienica- Formular de recoltarePregatirea pacientului: psihica:- se informeaza pacientulul sau / si familia despre procedura pentru a obtinecolaborarea si pentru a preveni o eliminare necorespunzatoare- se obtine consimtamantul informat fizica:- se asigura intimitatea pacientului- se administreaza pacientului un purgativ salin (sulfat de magneziu sau magnezia usta) daca nu are scaun spontan- se instrueste pacientul sa-si fac toaleta perianal ca in cazul recoltariicoproculturii- se recomanda o dieta bogata in fibre vegetale sau un regim "alb" in functie de examenul cerut.Efectuarea procedurii:La bolnavul in perioada de stare, din scaunul emis spontan, defecat in vase sterile, se recolteaza coprocultor cu mediu de cultura cu ajutorul unei lingurite fixata la capac.Se aleg portiunile din scaun cu mucus,sange, puroi, cand acestea lipsesc se recolteaza boluri de fecale din 2-3 locuri diferite.Recoltarea materiilor fecale la copilul mic.- se aseaza copilul, cu blandete, in decubit lateral sau dorsal- se vizualizeaza orificiul anal- Se introduce sonda Nelaton pe o distana de 10 cm, respectand regulile deasepsie- se aspira continutul colonic cu o seringa adaptat la capatul sondei- se indeparteaza seringa si sonda din rect- se transfera continutul seringii (2-3 ml) intr-un recipient steril pentrucoprucultura sau curat si uscat pentru alte examene- se efectueaza toaleta regiunii perianale, la nevoie- se spala mainile- se eticheteaza recipientul- se trimite imediat produsul la laboratorIngrijirea pacientului:- Nu necesita ingrijiri speciale legate de proceduraNotarea procedurii:- Procedura in planul de ingrijire si in fisa de proceduri- Data, felul examenului- Numele persoanei care a recoltatEvaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate asteptate/dorite:- Pacientul este compliant i respecta intocmai instructiunile oferite- Materiile fecale nu sunt amestecate cu urina- Produsul recoltat este adus imediat la laborator evitandu-se suprainfectarea sau distrugerea oualelor de paraziti prin refrigerareRezultate nedorite:- Materiile fecale sunt amestecate cu urina- Instruiti de la inceput pacientul sa defece in plosca uscata si curata- Pacientul nu respecta regimul alb, ceea ce duce la obtinerea unor reactii falspozitive- Explicati-i dinainte consecintele nerespectarii dietei- Materiile fecale sunt pastrate prea mult la temperatura: camerei (peste o ora)sau la frigider (peste 12ore) ceea ce modifica acuratetea testului- se respecta conditiile de pastrare ale produsului- Pacientul refuza recoltarea:- se anunta medical

3. Examene radiologice

Echografia: Ultrasonografia este examinarea neinvaziva pentru vizualizarea structurilor din tesuturile moi ale corpului, prin nregistrarea reflectarii undelor sonore ndreptate catre tesuturi.Pregatirea materialelor:- Gel pentru realizarea contactului cu tegumentul- Prosop textil sau din hartie- Foaia de observatie a pacientului sau biletul de trimitere (cnd examenul seface ambulator)

Pregatirea pacientului: psihica:- se informeaza asupra necesitatii si inofensivitatii examenului- se prezinta avantajele si dezavantajele- se obtine consimtamantul informat fizica:- nu necesita pregatire speciala- Se iau masuri n cazul examinarii copiilor pentru a sta linistiti, la nevoie sesedeaza.- Se aseaza pacientul n pozitie adecvata, solicitata de medic n functie deorganul examinat- Se supravegheaza copiii sa stea nemiscati n timpul examenului- Se ndeparteaza gelul la sfarsitul examinarii- Se transporta la salon daca este spitalizatNotarea procedurii:- Se noteaza n foaia de observatie rezultatul examenului sau se completeaza n buletinul de examen- Nursa noteaza examenul n planul de ngrijire si daca este necesara repetareaacestuia (la cat timp).Evaluarea procedurii:Rezultate dorite:- Forma dimensiuni, pozitie, structura si functii normaleRezultate nedorite: Imagini neconcludente n echografia abdominala daca s-au facut examinari cu Bariu sau exista zone hipo sau hiperecogene, modificari de forma, volum,pozitie.CAPITOLUL.VII.PREZENTAREA CAZURILOR COPIILOR CU SINDROM ACUT DE DESHIDRATARE

CAZUL ICulegerea datelorNume i prenume: A.J.Vrsta: 10 aniSexul: femininDomiciliul: Timioara Elemente fizice: Grupa sanguin: 0 I, Rh pozitiv.Greutatea: 20 Kg; nlimea: l,10mNu prezint alergii la condiiile obinuite de mediu (polen, praf, fulgi de pene, etc.).Date despre spitalizare:Data internrii: 18.01. 2014Data externrii: 25.01 2014Diagnostic la internare: Motivele internrii: Febra 38.9 grade Celsius,diareee,paloare,scadere ponderala,inapententa,tulburari de deglutitie.Istoricul bolii;Debut in urma cu 24 ore prin dureri abdominale,scaune diareice,varsaturi,cefalee,inapetenta.Antecedente heredo-colaterale: rubeolaAntecedente personale: : internari repetate cu infectii respiratorii acute.Naionalitatea: romnReligia: cretin ortodox;Examen clinic general (efectuat de medic):stare generala alterata;-tegumente si mucoase: palide, umede, tegumente integre, reci;-sistem ganglionar limfatic neglijabil;-sistem osteo - articular: integru, articulatii mobile.-sistem musculo - adipos: bine reprezentat;-aparat respirator: torace - normal conformat, mobil, cu respiratia;-murmur vezicular prezent, bilateral;Aparat cardio - vascular:-matitate cardiaca n limite normale;-soc apexian n spatiul V intercostal stng;-zgomote cardiace ritmice;-artere periferice pulsatile;-retea venoasa periferica normala.Aparat digestiv si anexe:-dentitie normala, corespunzatoare vrstei, gingii aderente la dinti;-tranzit intestinal sever afectat;-dureri abdominale;-ficat si splina n limite fiziologice;-scaune diareice multiple.Aparat uro - genital:-loji renale libere, nedureroase;-mictiuni fiziologice;-urini normocrome;-organele genitale externe normal conformate;-S.N.C.: OTS; -ROT: prezente bilateral. S.N.C = reflexe condiionate i necondiionate prezente, ROT prezente.

STABILIREA NEVOILOR FUNDAMENTALE1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:nealterat;-frecventa respiratorie normala vrstei , respiratii ritmice, fara zgomote patologice;-miscari respiratorii libere;-aplitudine normala, egala,de ambele hemitorace.2. Nevoia de a bea si a manca: alterata;-greata, varsaturi;-crampe abdominale;-lipsa poftei de mncare3. Nevoia de a elimina: alterat-scaune apoase si multiple;-transpiratii;-risc de deshidratare4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: alterat-adinamie;-crampe abdominale;-varsaturi

5. Nevoia de a dormi i a se odihni: alterat- pacienta nu doarme sufficient.- nu adoarme cu usurinta si se trezeste obosita.6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: nealterat pacienta se poate mbrca i dezbrca singur7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: alterat temperatura corpului nu este n limite normale: 38.9 grade Celsius tegumentele sunt palide, cldue;8. Nevoia de a fi curat i de a-i proteja tegumentele i mucoasele: nealterat; pacienta i poate efectua singur toaleta corporal; are unghii curate, tiate scurt; isi efectueaz singur toaleta bucal 9. Nevoia de a evita pericolele: alterat salonul n care se afl pacienta este bine aerisit, anxietate datorit ameninrii fizice prin investigaiile ce urmeaz a fi fcute manifestat prin nelinite; tulburri de gndire din cauza incertitudinii diagnosticului,comportament agitat alternnd cu perioade de linite; fatigabilitate manifestat prin slbire fizica, adinamie, lips de for.10. Nevoia de a comunica: nealterat pacienta poate comunica verbal i nonverbal, este receptiv la ntrebrile echipei medicale; ii exprim clar ideile, dorinele, emoiile.11. Nevoia de a practica religia: nealterat. pacienta este de religie cretin-ortodox, particip la slujbele bisericeti i are ncredere n Dumnezeu;12. Nevoia de fi util: nealterat pacienta ii accept starea nou n care se gsete; pacienta poate depi anumite momentecritice; vrea s revin n mijlocul familiei, sntoas, s fie mpreun cu soul i copiii.13. Nevoia de a inva: nealterat pacienta este contient de necesitatea formrii unei noi atitudini i deprinderi corecte n vederea obinerii unei stri de bine sfatuita de mama sa. prezint interes fa de toate informaiile i materialele care descriu boala. 14. Nevoia de a se recrea: nealterat pacienta este interesat de ceea ce se petrece n jurul su, este activ i particip la activiti. prezint interes fa de activitile curente ale vieii.OBIECTIVE DE INGRIJIRE: Obiective globale: pacienta s neleag importana spitalizrii; s revin la nivelul optim de sntate; s aib stabilit diagnosticul i s fie de acord cu tratamentul medical pentru recptarea independenei funcionaleObiective intermediare: s neleag importana examenelor clinice i de laborator pentru stabilirea diagnosticului; la sfritul spitalizrii, s fie capabil s-i recapete independena fa de nevoile afectate; s aib ncredere n personalul medical; s neleag necesitatea regimului alimentar, s-1 cunoasc i s-1 respecte.Obiective specifice: s revin la un tranzit intestinal normal. s nu mai aib dureri abdominale. s nu mai prezinte diaree. s revin la programul normal al meselor, s-i revin pofta de mncare. s fie echilibrat nutriional i hidro-electrolitic pentru a nu mai scdea n greutate. s revin la un mers normal. s-i recapete interesul pentru micare. s-i diminueze anxietatea.

DataDiagnostic de NursingObiectiveInterveniiEvaluare

12345

18.01Temperatura crescuta manifestata prin plans si agitatie.Sa reducem febra pacientei si sa evitam deshidratareaAdministrarea la indicatia medicului de medicamente pentru scaderea febrei.Aplicarea de comprese pentru a scadea temperatura.Schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de cate ori este nevoie.Asigur repausul fizic si psihic al copilului in perioada dureroasa.Asigur imbracaminte lejera s aerrisesc incaperea.Aplic comprese reci,impachetari reci.Administrez medicatia prescrisa de medic:antitermice,antibiotic.Mentin curate tegumentele.Pregatesc psihic si fizic copilul si parintii in vederea tehnicilor de recoltare si de examinare.. Pacientei i sa reduc temperatura corporala si prezinta o stare fizica mai buna din punct de vedere al temperaturii.

19.01Greata si varsaturi datorate afectiunii pe care o are Reducerea sau stoparea greturilor si a varssaturilorAsez pacienta in pozitie semisezanda,sau in decubit dorsal cu capul intr-o parte.

Protejez lenjeria cu musama si aleza,in functie de pozitia pacientei.Ajut pacienta in timpul varsaturilor,sprijinindu-l.O invat sa inspire profund.Aplic tratamentul medicamentos:antiemetice,vitamine,saruri minerale.Incurajez pacienta si ii explic ca nu trebuie sa ii fie rusine sau daca are orice intrebare poate sa mi-o adreseze si ii voi raspunde.La indicatia medicului administrez perfuzii cu glucoza hirolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi,vitamine si electroliti.Dupa incetarea varsaturilor incep rehidratarea pacientei treptat,cu cantitati mici de lichide reci oferite cu lingurita.Explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientei.Constientizez pacienta asupra importantei regimului alimentar si explic si paritnilor importanta acestuia in mentinerea sanatatii.Fac bilantul lichidelor ingerate si eliminate.Servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata,la ore regulate.Asigur un climat cald,confortabil.Incurajez pacienta.Explic orice urmeaza sa ii se faca.

Greturile si varsaturile pacientei s-au reduc si a tinut cont de toate indicatiile mele in vederea obtinerii unei stari de bine.

20.01Scaune apoase si multiplePacienta sa prezinte un tranzit intestinal in limite fiziologicePregatesc bolnava pentru examene mai amanuntite.Ii asigur pacientei in primele 24 de ore doar alimentatie hidrica.Ii aduc copilului ceai neindulcit,supa de morcov,zeama de orez.Treptat introduc bucati de carne slaba,fiarta,branzade vaci,paine alba prajita,supe strecurate,din legume.Administrez la indicatia medicului medicamente simptomatice,antimicrobiene.Curat si usuc regiunea anala dupa fiecare scaun.Aplic creme protectoare.Fac toaleta anusului de mai multe ori pe zi si dezinfectez cu acid boric.Asigur repausul la pat cand starea generala este alterata.Asigur intelegere si rabdare,menajand pudoarea pacientei.Linistesc si o incurajez sa isi exprime emotiile si sentimentele in legatura cu starea sa.

Transpiratii si deschidratare severaHidratez pacientul pe cale orala si prin perfuzii urmarind inlocuirea pierderilor de apa si electroliti.Recoltez sange pentru hemoculura si scaun,pentru coprocultura.Monitorizez functiile vitale si vegetative si le notez in foaia de observatie.Calculez cantitatea de lichide ingerate si perfuzate si pe cea eliminata.

21.01Crampe abdominaleReducerea crampelor abdominale si normalizarea tranzitului intestinalAdministrarea la indicatia medicului de calmante .Asigurarea repausului la pat.Planificarea unui program de exercitii in functie de capacitatea pacientei.Monitorizez functiile vitale si le notez in foaia de observatie.Calculez cantitatea de alimente ingerate si cele eliminate.

Crampele intestinale sau calmat si pacienta incepe sa faca miscare si sa prezinte o stare de bine

Adinamie Pregatesc fizic si psihic pacientul in vederea oricarei tehnnici si explicarea acestora.Vorbesc cu pacienta si cu parintii acesteia si ofer informatii cu privire la orice au nelamuriri.Incerc sa ajut pacienta sa se ridice din pat si sa faca putina miscare.

Pacienta incepe sa prezinte stare de bine

Varsaturi Pacienta sa fie echilibrat fizic si psihic in timpul varsaturilorIn fucntie de starea pacientei o asez in pozitie semisezanda,sezand sau in decubit dorsal cu capul intr-o parte aproape de marginea patului.Linistesc pacienta din punct de vedere psihicAjut pacienta in timpul varsaturilor Ii ofer un pahar cu apa sa isi clateasca gura dupa varsatura.La indicatia medicului ii administrez medicamente simptomatice.Suprim alimentatia pe gura si alimentez pacienta parenteral,prin perfuzii.Corectez tulburarile electrolitice si rezerca alcalinaRehidratarea orala o sa o facem treptat cu cantitati mici de lichide reci,oferite cu lingurita.Fac bilantul lichidelor intrate si eliminateMonitorizez functiile vitale si vegetative.Varsaturile s-au diminuat si pacienta este mai optimista.

22.01Frica de investigatii si tulburari de gandireAsigur conditiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare.Informez si stabilesc impreuna cu familia planul de recuperare a starii de sanatate si de crestere a rezistentei organismului.Invat pacienta sa efectueze exercitii de relaxare iar daca nu poate o ajut.Furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijilor programate.Asigur legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente.

Pacienta prezinta o stare mai buna atat fizic cat si psihic.

ANALIZE MEDICALE:Examen coproparazitologicUREE=85 mg/dlK=4.5mmol/lHb=10.2 mg/dlVSH=20 mm/L

TRATAMENTRegim dietetic compus din ceai neindulcit dieta hidrica in special si reintroducerea alimentelor treptat mucilagiu de orez.Glucoza perfuzabila 5 % Clorura de sodiu 0.9 %Perfalgan AntibioticeCiprofloxacina

CAZUL 2Culegerea datelorNume i prenume: M.A.Vrsta: 14 aniSexul: femininDomiciliul: Timioara Elemente fizice: Grupa sanguin: 0 I, Rh pozitiv.Greutatea: 25 Kg; nlimea: l,20mNu prezint alergii la condiiile obinuite de mediu (polen, praf, fulgi de pene, etc.).Date despre spitalizare:Data internrii: 25.03.2014Data externrii: 01.04.2014Diagnostic la internare: Motivele internrii: Febra 38.5 grade Celsius,diareee,paloare,scadere ponderala,inapententa,tulburari de deglutitie.Istoricul bolii;Debut in urma cu 24 ore prin dureri abdominale,scaune diareice,varsaturi,cefalee,inapetenta.Antecedente heredo-colaterale: bolile copilarieiAntecedente personale: : internari repetate cu infectii respiratorii acute.Naionalitatea: romnReligia: cretin ortodox;Examen clinic general (efectuat de medic):stare generala alterata;-tegumente si mucoase: palide, umede, tegumente integre, reci;-sistem ganglionar limfatic neglijabil;-sistem osteo - articular: integru, articulatii mobile.-sistem musculo - adipos: bine reprezentat;-aparat respirator: torace - normal conformat, mobil, cu respiratia;-murmur vezicular prezent, bilateral;Aparat cardio - vascular:-matitate cardiaca n limite normale;-soc apexian n spatiul V intercostal stng;-zgomote cardiace ritmice;-artere periferice pulsatile;-retea venoasa periferica normala.Aparat digestiv si anexe:-dentitie normala, corespunzatoare vrstei, gingii aderente la dinti;-tranzit intestinal sever afectat;-dureri abdominale;-ficat si splina n limite fiziologice;-scaune diareice multiple.Aparat uro - genital:-loji renale libere, nedureroase;-mictiuni fiziologice;-urini normocrome;-organele genitale externe normal conformate;-S.N.C.: OTS; -ROT: prezente bilateral. S.N.C = reflexe condiionate i necondiionate prezente, ROT prezente. STABILIREA NEVOILOR FUNDAMENTALE1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:nealterat;-frecventa respiratorie normala vrstei , respiratii ritmice, fara zgomote patologice;-miscari respiratorii libere;-aplitudine normala, egala,de ambele hemitorace.2. Nevoia de a bea si a manca: alterata;-greata, varsaturi;-crampe abdominale;-lipsa poftei de mncare3. Nevoia de a elimina: alterat-scaune apoase si multiple;-transpiratii;-risc de deshidratare4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: alterat-adinamie;-crampe abdominale;-varsaturi

5. Nevoia de a dormi i a se odihni: alterat- pacienta nu doarme sufficient.- nu adoarme cu usurinta si se trezeste obosita.6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: nealterat pacienta se poate mbrca i dezbrca singur7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: alterat temperatura corpului nu este n limite normale: 38.9 grade Celsius tegumentele sunt palide, cldue;8. Nevoia de a fi curat i de a-i proteja tegumentele i mucoasele: nealterat; pacienta i poate efectua singur toaleta corporal; are unghii curate, tiate scurt; isi efectueaz singur toaleta bucal 9. Nevoia de a evita pericolele: alterat salonul n care se afl pacienta este bine aerisit, anxietate datorit ameninrii fizice prin investigaiile ce urmeaz a fi fcute manifestat prin nelinite; tulburri de gndire din cauza incertitudinii diagnosticului,comportament agitat alternnd cu perioade de linite; fatigabilitate manifestat prin slbire fizica, adinamie, lips de for.10. Nevoia de a comunica: nealterat pacienta poate comunica verbal i nonverbal, este receptiv la ntrebrile echipei medicale; ii exprim clar ideile, dorinele, emoiile.11. Nevoia de a practica religia: nealterat. pacienta este de religie cretin-ortodox, particip la slujbele bisericeti i are ncredere n Dumnezeu;12. Nevoia de fi util: nealterat pacienta ii accept starea nou n care se gsete; pacienta poate depi anumite momentecritice; vrea s revin n mijlocul familiei, sntoas, s fie mpreun cu soul i copiii.13. Nevoia de a inva: nealterat pacienta este contient de necesitatea formrii unei noi atitudini i deprinderi corecte n vederea obinerii unei stri de bine sfatuita de mama sa. prezint interes fa de toate informaiile i materialele care descriu boala. 14. Nevoia de a se recrea: nealterat pacienta este interesat de ceea ce se petrece n jurul su, este activ i particip la activiti. prezint interes fa de activitile curente ale vieii.OBIECTIVE DE INGRIJIRE: Obiective globale: pacienta s neleag importana spitalizrii; s revin la nivelul optim de sntate; s aib stabilit diagnosticul i s fie de acord cu tratamentul medical pentru recptarea independenei funcionaleObiective intermediare: s neleag importana examenelor clinice i de laborator pentru stabilirea diagnosticului; la sfritul spitalizrii, s fie capabil s-i recapete independena fa de nevoile afectate; s aib ncredere n personalul medical; s neleag necesitatea regimului alimentar, s-1 cunoasc i s-1 respecte.Obiective specifice: s revin la un tranzit intestinal normal. s nu mai aib dureri abdominale. s nu mai prezinte diaree. s revin la programul normal al meselor, s-i revin pofta de mncare. s fie echilibrat nutriional i hidro-electrolitic pentru a nu mai scdea n greutate. s revin la un mers normal. s-i recapete interesul pentru micare. s-i diminueze anxietatea.

DataDiagnostic de NursingObiectiveInterveniiEvaluare

12345

25.03Temperatura crescuta manifestata prin plans si agitatie.Sa reducem febra pacientei si sa evitam deshidratareaAdministrarea la indicatia medicului de medicamente pentru scaderea febrei.Aplicarea de comprese pentru a scadea temperatura.Schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de cate ori este nevoie.Asigur repausul fizic si psihic al copilului in perioada dureroasa.Asigur imbracaminte lejera s aerrisesc incaperea.Aplic comprese reci,impachetari reci.Administrez medicatia prescrisa de medic:antitermice,antibiotic.Mentin curate tegumentele.Pregatesc psihic si fizic copilul si parintii in vederea tehnicilor de recoltare si de examinare.. Pacientei i sa reduc temperatura corporala si prezinta o stare fizica mai buna din punct de vedere al temperaturii.

26.03Greata si varsaturi datorate afectiunii pe care o are Reducerea sau stoparea greturilor si a varssaturilorAsez pacienta in pozitie semisezanda,sau in decubit dorsal cu capul intr-o parte.

Protejez lenjeria cu musama si aleza,in functie de pozitia pacientei.Ajut pacienta in timpul varsaturilor,sprijinindu-l.O invat sa inspire profund.Aplic tratamentul medicamentos:antiemetice,vitamine,saruri minerale.Incurajez pacienta si ii explic ca nu trebuie sa ii fie rusine sau daca are orice intrebare poate sa mi-o adreseze si ii voi raspunde.La indicatia medicului administrez perfuzii cu glucoza hirolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi,vitamine si electroliti.Dupa incetarea varsaturilor incep rehidratarea pacientei treptat,cu cantitati mici de lichide reci oferite cu lingurita.Explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientei.Constientizez pacienta asupra importantei regimului alimentar si explic si pa