luis martínez-piñeiro sección de urología hospital infanta sofia madrid tratamiento de los...
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Luis Martínez-Piñeiro
Sección de UrologíaHospital Infanta Sofia
Madrid
Tratamiento de los tumores renales
M.AlvarezJ.DíezA.LinaresJ.Lpz-Tello
E.RíosJ.SánchezJ.Vallejo
La introducción de la ecografía hace 40 años supuso el inicio del diagnóstico precoz de los
tumores de riñón
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN en
TUMORES DE < 4 cm es la
NEFRECTOMÍA PARCIAL O TUMORECTOMIA
con cirugía abierta convencional
RECIDIVA A LOS 10 AÑOS 5%
TIEMPO MEDIO DE LA RECIDIVA 65 meses
(310 pts. Tumores < 4 cm)
HAFEZ J UROL 162:1930,1999
NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA vs NEFRECTOMIA
PARCIAL LAPAROSC.
ABIERTA LAPAROSC.
PACIENTES 100 100
DIAMETRO (cm) 3,3 2,8
TIEMPO QUIRÚRICO MEDIO (min) 232 180
TIEMPO MEDIO DE ISQUEMIA CALIENTE 18 28
COMPLICACIONES 13% 16%
GILL J UROL 170:64,2003
En los últimos 15 años se ha incrementado la incidencia de tumores renales x 10
Dicha incidencia ha ocurrido principalmente en pacientes > 70 años y tamaño tumoral pequeño
Búsqueda de tratamientos menos agresivos
Chow JAMA 281:1628, 1999
DIAMETRO TUMORAL vs. HISTOLOGÍA
CARCINOMA
DIAMETRO n BENIGNO CEL.CLARAS PAPILAR CROMOFB.
< 2 cm 65 24,6% 66,6% 29,2% 3,1%
2,1 - 3 103 20,4% 65,4% 21% 4,9%
3,1- 4 119 16% 75,5% 16,3% 3,4%
Remzi J Urol 176:896,2006
DIAMETRO TUMORAL vs. FUHRMAN
DIAMETRO n G1 G2 G3/4
< 2 cm 48 20,8% 75% 4,2%
2,1 - 3 81 18,5% 76,5% 5,1%
3,1- 4 98 10,2% 64,3% 25,5%
227 15,4 70,9% 13,7%
Remzi J Urol 176:896,2006
OPCIONES TERAPÉUTICAS ENTUMORES < 4 CM
• SEGUIMIENTO ACTIVO
• ULTRASONIDOS FOCALIZADOS DE ALTA
FRECUENCIA (HIFU)
• ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA (RFA)
• CRIOABLACIÓN
TRATAMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS
Objetivos a cumplir
• RESULTADOS ONCOLÓGICOS SIMILARES AL TTO. QUIRÚRGICO de ELECCIÓN
95 – 100% Superv. Libre de Enf. a los 5 -10 años
5% Recidiva local a los 10 años
• MENOS MORBILIDAD
• PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL
PAPEL DEL SEGUIMIENTO ACTIVO
• Pocos estudios y solo retrospectivos
• En cohortes muy seleccionada de pacientes
• La mayoría sin biopsia
• Seguimiento muy corto
• No existe una definición común de ‘éxito terapéutico’
Kidney
HIFU DE TUMORES RENALES
16 pacientes
Experiencia de Vienna (Marberger BJU int 95:51, 2005)
2 con signos radiológicos de ablación
14 con nefrectomía parcial subsiguiente 14/14 con tumor residual
Experiencia de Oxford (Illing Br J Cancer 93:890, 2005)
10 pacientes
4/6 con signos radiológicos de ablación
1/4 sin tumor en biopsia posterior
RFA PERCUTÁNEA(ablación por radiofrecuencia)
Aprobada inicialmente por la FDA para tumores hereditario (VHL, Birdth Hodge Dubbe..) y posteriormente en 2002 para tumores esporádicos
META-ANALISIS DE ABLACIÓN PERCUTÁNEA
Remzi Universidad de Viena
RFA CRIO crio lap.
No. de estudios 30 10 18
No. de pacientes 914 339 1088
Tamaño tumoral medio cm 2,76 2,9 2,4
Edad media 68 66 65,4
Biopsia pre-tto./ %cancer 58% - 45% 70% - 47% 93% - 70%
Complicaciones totales – mayores 11,3% - 4% 13,9% - 4% 12% - 3%
Seguimiento medio meses 18,7 14 26
Persistencia tumoral en biopsia 15,5% 12% 4,9%
ABLACIÓN EN RIÑONES ÚNICOS
MUNVER SHINGLETON+JACOBSOHN CADDEDU
TECNICA CRIO ABIERTA CRIO PERC RFA PERC
PACIENTES 11 28 16
TAMAÑO TUMORAL 26 33 26
COMPLICACIONES 0 28% 25%
SEGUIMIENTO meses 43 16 31
PERSISTENCIA tumoral 10% 23% 12%
Adv in Urol ID 197324, BJU int 92:237,2003, Urology 89: 819,2007, Can J Urol 15:3980,2008
ABLACION DE TUMORES RENALES
• Técnica segura y con poca morbilidad en tumores
periféricos de < 3 cm
• Menos segura oncológicamente que la nefrectomía
parcial
• Es necesario un seguimiento estrecho de los
pacientes, haciendo biopsia percutánea en caso de
captación de contraste y no disminución de tamaño
Tumor renal < 3 cm
Expectativa de vida
Larga (< 70 años sinco-morbilidad)
Media-corta (>70 añoscon co-morbilidad)
cortical-accesiblepor laparoscopia
Tumorectomíalaparoscópica
mal accesopor laparosc.
Tumorectomíaabierta
Riesgo anestésico-quirúrgico bajo
Ablación laparosc.Crio o RFA
Riesgo anestésico-quirúrgico alto
RFApercutánea
Carcinoma
Fuhrman 1
RFApercutánea
oncocitoma
Vigilancia
oncocitoma
Fuhrman 1-2Fuhrman 3-4
Fácil acceso percutáneo
CONCLUSIONES
1. Diagnóstico de tumores renales es cada vez más precoz
2. La tumorectomía o nefrectomía parcial abierta es actualmente el
tratamiento de elección para los tumores pequeños (< 4 cm)
3. La tumorectomía o nefrectomía parcial laparoscópica será el
tratamiento de elección para los tumores pequeños en el futuro
cercano
4. Las terapias mínimamente invasivas extracorpóreas o percutáneas
jugarán un papel muy relevante en la siguiente década.
5. El tratamiento farmacológico encontrará su lugar como tratamiento
adyuvante o neoadyuvante a los tratamientos mínimamente invasivos.