Lupus EritematosoSistémico (LES)GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA MSP

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad potencialmente fatal.

Su diagnóstico y tratamiento precoz, puede disminuir significativamente su morbilidad.

Caracterizada por un curso cíclico con remisiones y recaídas.

Sus manifestaciones clínicas varían desde afecciones leves, como muy graves o fatales

La enfermedad se puede presentar a cualquier edad, pero es más común entre los 30 y 50 años. Predomina en mujeres

En el LES, se producen numerosos autoanticuerpos.

El LES puede afectar simultáneamente numerosos sistemas del organismo, por lo que provoca gran morbilidad y mortalidad.

La mortalidad está causada por infecciones, enfermedad cardiovascular acelerada, y por complicaciones de la insuficiencia renal.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO SEGÚN ACR (4 de 11 criterios)

Eritema malar. Rash discoide Fotosensibilidad Úlceras orales o nasofaríngeas Artritis no erosiva Serositis: Pleuritis y Pericarditis. Nefropatía: Proteinuria >0,5 g/día o >3+ si no cuantificada.

Cilindruria de hematíes o hemoglobina, cilindros granulosos, tubulares o

mixtos.

Alteración neurológica: convulsiones o psicosis. Alteración hematológica

Anemia hemolítica con reticulocitosis, oleucopenia <4000/mm3 en ≥ 2 ocasiones oLinfopenia <1500/mm3 en ≥ 2 ocasiones oTrombopenia<100 000/mm3

Alteración inmunológicaAnti-ADN positivo, oAnti-Sm positivo, o Anticuerpos

antifosfolípido positivos basados en:■Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM (+)a títulos

medios o altos.■ Anticoagulante lúdico (+)

O bien serología luética falsamente (+)durante al menos seis meses Anticuerpos antinucleares positivos

El rol del médico general puede darse en dos contextos:

Paciente sin diagnóstico previo de LES

1. Derivación normal Si sospecha LES y el enfermo está clínicamente estable.2. Derivación de urgencia Compromiso vital o de la función de órganos o

sistemas. (insuficiencia renal aguda, convulsiones o psicosis, anemia hemolítica severa, trombocitopenia severa, hemorragia, trombosis, síndrome antifosfolípido catastrófico (SAFC), insuficiencia cardíaca o compromiso multiorgánico)

Paciente con diagnóstico previo de LES si el motivo de consulta es secundario al LES o su tratamiento; en esos casos debe ser derivado al reumatólogo.

Si un médico general, o no especialista sospecha o diagnostica un LES, debe derivarlo al reumatólogo o especialista, en forma urgente si tiene criterios de gravedad (LES grave).

Si el paciente tiene diagnóstico previo de LES, debe diferenciar si el motivo de la consulta se relaciona con el LES o su tratamiento, o es por otra causa no relacionada.

Si existe sospecha de reactivación, complicaciones terapéuticas o pérdida de controles, debe derivarlo al especialista.

Siempre debe realizar educación respecto a medidas

generales y adherencia

Rol del Especialista 1. Confirmación del diagnóstico 2. Evaluación la actividad y severidad de la enfermedad 3. Establecimiento del plan terapéutico de la enfermedad activa 4. Coordinación con otros especialistas según necesidad 5. Prevención y manejo de toxicidad a drogas 6. Evaluación en circunstancias específicas como embarazo, cirugías u

otra comorbilidad. 7. Seguimiento, control y monitorización de la actividad del LES

Controles deben ser cada 3 o 4 meses en el caso de LES leve a moderado, y mensualmente durante el primer año después del alta de un LES grave.

Sospecha y diagnóstico precoz del LES Artralgias o artritis, fiebre, úlceras mucosas, alopecia y lesiones

cutáneas diversas (fotosensibilidad y el eritema nasal).

Síntomas de mayor gravedad: compromiso de conciencia, accidente cerebrovascular, convulsiones o psicosis; o con compromiso neurológico medular o periférico, síndrome nefrítico o nefrótico, equimosis o anemia hemolítica.

Mujeres con abortos a repetición,trombosis arterial o venosa, flebitis o accidente vascular encefálico

1) Hemograma (anemia crónica o de carácter hemolítico, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia).

2) Orina completa (proteinuria, hematuria, leucocituria, cilindros celulares).

3) Estudio de la función renal (compromiso reciente o rápidamente progresivo).

4) Complemento C3 y C4 (disminuidos en enfermedad activa).

5) VDRL o RPR falsamente positivo.

6) Anticuerpos antinucleares (ANA) que están presentes sobre el 95% de los casos, Si están positivos, se deben estudiar anticuerpos más específicos para LES, como anti-DNA y anti-ENA

Pronóstico y gravedad

Lupus leve a moderado: fiebre, compromiso mucoso y cutáneo (alopecia, fotosensibilidad, eritema agudo, subagudo y crónico), compromiso articular, serositis, fenómeno de Raynaud y a las manifestaciones hematológicas menores como anemia no hemolítica, leucopenia y trombocitopenia leve (> 50.000 plaquetas).

Lupus grave: Compromiso Renal: glomerulonefritis rápidamente progresiva,

nefritis persistente, síndrome nefrótico. Neuropsiquiátrico: convulsiones, ECV, síndrome desmielinizante,

neuritis óptica, coma, psicosis, estado confusional agudo. Hematológico: anemia hemolítica, leucopenia severa (leucocitos <

1.000/mm3), trombocitopenia severa (<50.000/mm3), púrpura trombocitopénica trombótica.

Cardiovascular: enfermedad coronaria, endocarditis , miocarditis, pericarditis con taponamiento cardíaco, hipertensión arterial maligna.

Pulmonar: hipertensión pulmonar, hemorragia pulmonar, tromboembolismo pulmonar,

Gastrointestinal: vasculitis mesentérica, pancreatitis. Piel: ulceraciones o ampollas.

SAF: trombosis arterial o venosa, infartos, SAF catastrófico (SAFC).

Evaluación de actividad y daño en el LES

La actividad y recaídas del LES pueden detectarse observando la presencia o reaparición de sus manifestaciones clínicas y/o midiendo cambios en algunas pruebas de laboratorio

Es conveniente evaluar periódicamente el grado de actividad o de recaídas en el LES y el daño residual o persistente de la función de órganos

LABORATORIO Y EXPLORACIONES DE RUTINA INDICADAS PARA LA EVALUACIÓN DEL LES

En cada visita médica: Hemograma completo. Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. Creatinina/albúmina/electrolitos. Sedimento de orina. Transaminasas. Aldolasa/creatinfosfocinasa. CH50/C3/C4. Anti-ADNds. Presión arterial.Valorar cada seis meses la realización de orina de 24 horas, anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico, así como un perfil lipídico y un estudio oftalmológico según los tratamientos

CorticoidesTerapia inicial• En manifestaciones que no ponen en peligro la vida (serositis, artritis, alteraciones hematológicas, etc.): dosis bajas, 0,5 mg/kg/día de prednisona o equivalente, en dosis única matutina.

•En manifestaciones graves, pero que no ponen en peligro la vida de forma inmediata(neuropatía, afectación neurológica, anemia hemolítica): dosis altas, 1-2 mg/kg/día en 1-3 dosis.

•En enfermedad grave con importante riesgo vital(hemorragia pulmonar, afectación neurológica grave, insuficiencia renal rápidamente progresiva): bolos intravenosos de metilprednisolona a 20 mg/kg, hasta un máximo de 1 g, en tres días consecutivos y continuar con prednisona oral a dosis de 2 mg/kg/día en tres dosis.

Corticoterapia en descenso

Prednisona a dosis de 20-60 mg/día: disminuir entre 2,5 y 5 mg/semana.

Prednisona a dosis de 10-20 mg/día: disminuir entre 1 y 2,5 mg cada 2-4 semanas.

Prednisona en dosis menores a 10 mg/día: disminuir entre 0,5 y 1 mg cada 2-4 semanas

Inmunosupresores

•Metotrexato como “ahorrador de esteroides”: 10-20 mg/m2/semana.

•Azatioprina:1-2 mg/kg/día. En pacientes que no responden al tratamiento esteroideo e hidroxicloroquina, o con efectos adversos a los mismos.

•Ciclofosfamida:1-2 mg/kg/día vía oral: en pacientes con glomerulonefritis proliferativa difusa o afectación del sistema nervioso central (SNC)500-1000 mg/m2/mensual intravenosa: en pacientes con manifestaciones que ponen en riesgo la vida del paciente o enfermedad renal o del SNC resistente a los tratamientos.

Micofenolato de mofetilo:1g/día por vía oral (en 2 tomas), que hay que aumentar progresivamente en 2 semanas hasta dosis de 2-2,5 g/día (en 2 o 3 tomas diarias); la dosis de mantenimiento recomendada es de 1,5-2 g/día, repartidos en 2 tomas.

Fármacos que se utilizan en el LES y su toxicidad

lupus leve AINES , antimaláricos, metotrexato.(Meningitis aséptica por uso de ibuprofeno, elevación de enzimas hepáticas, hipertensión arterial y una mala función renal.- Toxicidad retinal - fibrosis hepática)

lupus grave Inmunosupresores o citotóxicos como la ciclofosfamida , micofenolato, azatioprina . Ciclosporina(Aumento de la susceptibilidad a infecciones por gérmenes habituales y oportunistas, y aumento en la frecuencia de algunos cánceres)

Diagnóstico de nefropatía lúpica

Una detección precoz de nefritis lúpica se deben hacer análisis de orina, medir proteinuria y realizar estudios de función renal en forma regular.

Se debería practicar una biopsia renal

LES y síndrome antifosfolípido (SAF)

a) Una o más muertes fetales con más de 10 semanas de gestación, con morfología fetal normal.

b) Uno o más nacimientos prematuros, antes de 34 semanas de gestación, de un niño morfológicamente normal, debido a eclampsia/preeclampsia o insuficiencia placentaria.

c) Tres o más abortos espontáneos consecutivos de causa no explicada antes de 10 semanas de gestación.

Laboratorio Presencia de anticoagulante lúpico o anticuerpos anticardiolipinas en

el plasma, en dos o más ocasiones separadas por 12 semanas.

LES y embarazo El embarazo en el LES no está contraindicado si la enfermedad

está inactiva por más de seis meses y no existe compromiso renal severo, aunque puede haber mayor riesgo para la madre y el feto, como preeclampsia y abortos

El uso de hidroxicloroquina, prednisona y aspirina en dosis bajas es aceptable en la embarazada lúpica

El uso de inmunosupresores debe evitarse; o evaluar el riesgo/beneficio

GRACIAS