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L’URO-TC MULTIDETETTORE

A BASSA DOSE DI RADIAZIONI E FUROSEMIDE

NEGLI UROTELIOMI Vincenzo Alessi

INTRODUZIONE

IL termine urotelio , coniato da Melicow nel 1945, indica l’epitelio di

rivestimento della v ia escretrice urinaria, epitelio di transizi one, che si estende

dai calici renali all ’uretra.

Con il termine UROTELIOMA, si indicano pertanto, quei tumori che derivano

dalla trasformazione patologica di questo part icolare epitelio e che si possono

localizzare in qualsiasi punto della cosiddetta v i a escretrici.

L’incidenza dei tumori uroteliali è variabile. I tumori uroteliali del bacinetto renale

e dell’uretere rappresentato il 5 % -10% delle neoplasie delle v ie urinarie

superiori e i l 3% di tutt i i tumori uroteliali . Quelli della pelv i sono da 2 a 3 volte

più comuni di quelli ureterali.Prevalgono i carcinomi vescicali che sono 50 volte

più frequenti di quelli della pelv i . Si r iscontrano più frequentemente nel sesso

maschile con un rapporto di 4:1 e sono bilaterali nel 10% dei casi. Il picco

maggiore di incidenza è nella 6° decade.

I tumori ureterali e della pelv i renale sono parte di un processo neoplastico

mult ifocale della mucosa uroteliale. Nel 30 -50% dei casi, infatt i, si associano a

neoplasie uroteliali o carcinoma in situ di altr i distrett i de lle v ie urinarie

(soprattutto vescica).Dal 25% al 40% hanno localizzazioni mult iple.

L'uso del termine carcinoma a cellule di transizione viene oggi scoraggiato,

perché non specif ico, dal momento che, carcinomi transizionali, sono anche

alcuni istot ipi delle cavità paranasali e dell 'ovaio.Viene quindi preferito i l termine

di neoplasia uroteliale, i l cui sinonimo è pertanto urotelioma. Tuttavia l 'acronimo

TCC (Transit ional Cell Carcinoma ) è ancora largamente util izzato.

Macroscopicamente le neoplasie a ce llule transizionali si presentano in forma

papillare e, meno frequentemente, come forme solide a tendenza infiltrante .

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La presenza di maggiore o minore differenziazione cellulare permette di

classif icarle in tre gradi istologici, progressivamente più indif ferenziate e, quindi,

clinicamente più aggressive.

La neoplasia si estende inizialmente per contiguità andando a invadere il

parenchima renale e le strutture circostanti. Per v ia l infat ica, va a interessare i

l infonodi i lari, paraaort ici o paracavali e i l infonodi pelv ici. I tumori delle alte v ie

urinarie metastatizzano più frequentemente per v ia ematogena in ordine di

frequenza a fegato, polmoni e ossa.

La maggior parte dei pazienti (80%) presenta ematuria micro o

macroscopica come sintomo iniziale. Successivamente può comparire dolore

sordo al f ianco quale sintomo secondario al verif icarsi di una ostruzione, talvolta

a t ipo colica in caso di passaggio di coaguli.

La diagnosi sino ad oggi si era basata fondamentalmente sulla urografia ,

integrata se necessario dalla pielografia retrograda e dalla

ureteropieloscopia , mentre la TC e la RMN sono state stata prevalentemente

impiegate per la stadiazione. Tuttavia è noto come l’urografia abbia una bassa

sensibil ità e specif icità nel r iconoscimento dei tumori urot eliali delle alte v ie

urinarie.

Da qualche anno si va sempre più proponendo l’ impiego di nuove

metodiche,quali l ’URO-RM e la PIELO-RM , ed inf ine del l ’URO-TC (Urografia con

TC), consistente nell’acquisizione volumetrica in fase escreto ria dopo

somministrazione del mezzo di contraso, e nella ricostruzione tridimensionale in

modo da dare una rappresentazione delle v ie escretrici (cavità calico -pieliche,

ureteri e vescica) riproducente l’aspetto urografico. Ciò a differenza dalle altre

metodiche util izzanti la TC nello studio dell’apparato urinario e cioè: l ’angioTC,

la TC renale ed addominopelvica, rispett ivamente deputate allo studio dei vasi,

del parenchima renale e della stadiazione dei processi neoplastici.

L’Uro-TC, a differenza dell’urografia con f i lm p iano e della TC addomino-

pelv ica, è una metodica potenzialmente mult ifasica in quanto alla

rappresentazione delle v ie urinarie può nel corso dello stesso esame associarsi ,

mediante acquisizioni supplementari, giustif icate dal quesito clini co, la

documentazione del le altr i fasi di dif fusione del mezzo-di contrasto, f ino a poter

realizzare uno studio “all in one” dei vasi, del parenchima e delle v ie escretrici.

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EVOLUZIONE STORICA DELLA URO-TC

Nel corso degli ult imi 30 anni la TC ha dimostrato di essere una metodica

eff icace:

- nella indiv iduazione, caratterizzazione e bilancio di estensione delle patologie

del parenchima renale;

- nella indiv iduazione dei calcoli e dei segni di ostruzione delle v ie escretrici

(dilatazione, edema perirenale e periureterale);

- nello studio della vascolarizzazione e perfusione renale.

Il concetto della Urografia con TC è stato introdotto da Perlmann (9) nel

1996 che descrisse una tecnica combinata, da eseguirsi in 2 sale diverse (TC

dell’apparato urinario seguita dall ’urogramma o viceversa), e modif icato poi da

Vrtiska (10) con l’esecuzione nella stessa sala (TC seguita da urogramma

ottenuto con un tubo convenzionale solidale con il tavolo dell’apparecchiatura

TC) e da McCollough (4) che propose l’acquisizione di urogrammi med iante

scanogrammi acquisit i con 300 mAs e 80 Kv.

Nel 1998 Mc Nicolas (11) tentò di ut i l izzare la TC spirale monodetettore per

proporre una tecnica di Urografia con TC (UroTC) basata su una scansione

volumetrica dell’apparato urinario dopo somministrazione di mdc, con slices dello

spessore di 5 mm, overlap di 2,5 mm, pitch 1,5, r iformattazione mult iplanare

(MPR) ed elaborazione secondo proiezione di massima intensità (MIP). Tali

parametri non potevano ovviamente consentire una qualità delle immagini

paragonabile a quella dell’urografia a causa dello spessore della slice e del

lungo tempo di acquisizione (oltre 40”).

Con l’ introduzione della tecnologia mult idetettore a 4 canali nel 1998 si sono

raggiunti i requisit i minimi per poter ottenere la rappresentazi one di tutto i l

sistema collettore urinario, e cioè la possibil ità di acquisire tutto i l campo

addominale con strati

sott i l i (4x2,5 mm) e con un tempo di scansione inferiore a 30”, tali da garantire

l ’assenza di artefatt i da movimento, una buona risoluzio ne e la possibil ità di una

rappresentazione ricostrutt iva delle v ie urinarie.

Prendendo atto di questi primi risultat i 1999 Amis (12) nel suo editoriale -

Epitaph for the urogram – pubblicato su Radiology affermava: “Nel prossimo

futuro, per la valutazione dell’ematuria e delle altre condizioni genito -urinarie,

l ’Urografia sarà rimpiazzata dalla Urografia -TC”. Aggiungendo: “è mia previsione

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che l’immagine ottenuta con una TC mult istrato entro un paio di anni fornirà

informazioni equivalenti all ’urografia”.

Dalla Palma (13) poi nel 2001 in un art icolo comparso su European Radiology –

Wath is left of i.v. urography- concludeva che questo esame era sicuramente

agonizzante alla luce delle informazioni fornite dalla urografia con TC. Previsioni

avveratesi se Kawashima (14) alla f ine del 2004 ha potuto affermare :

L’Urografia TC può divenire l’ imaging primario per la valutazione dei pazienti con

ematuria ed altre condizioni genito -urinarie.

Il perfezionarsi della tecnologia mult idettore a 16 e più canali, ha cons entito

l ’acquisizione di numerosi strat i submill imetrici (almeno 32xsec.) e la possibil ità

di una ricostruzione cosiddetta isotropica, in tutt i i casi qualitat ivamente uguale a

quella delle immagini assiali, migliorando sensibilmente sia la velocità di

acquisizione sia la risoluzione. Ciò ha permesso di coniugare le eccellenti

proprietà di r isoluzione di contrasto con quelle della tr idimensionalità insite nella

scansione TC, allo scopo di confezionare un singolo esame. denominato

Urografia-TC, capace di dimostrare allo stesso tempo il parenchima renale, i l

sistema collettore e gli ureteri in sostituzione dell’urografia escretoria

convenzionale, in part icolare per lo studio dei pazienti con ematuria senza

dolore.

Con la TC mult idetettore si è ottenuta la poss ibil ità di documentare nel corso

dello stesso esame le varie fasi di farmocinetica dell’apparato urinario. Esse

possono essere così riassunte:

-1) Fase vascolare-corticale nell’acquisizione a 30 -50’’dall ’ inizio del bolo di

MdC, con possibil ità di valutare la vascolarizzazione, la perfusione renale, ed

indiv iduare i tumori ipervascolarizzati e le aree ipovascolarizzate;

-2) Fase nefrografica nell’acquisizione a 120’’ -180’’con indiv iduazione e

caratterizzazione delle masse e dei processi inf iammatori parenchi mali;

-3) Fase escretoria (URO-TC) nell’acquisione dopo 5 -8’con valutazione della

escrezione e rappresentazione delle v ie escretrici e delle relat ive patologie (

tumori, necrosi papillari, anomalie, restringimenti, alterazioni inf iammatorie,

urinomi).

Sono stati r iportat i in letteratura i r isultat i di questa metodica e messo in

evidenza il suo valore aggiunto rispetto all ’urografia , consistente nel fatto che,

oltre ad una rappresentazione morfologica delle v ie urinarie ormai paragonabile a

quella dell’urografia convenzionale, l ’uroTC consente nella stessa acquisizione

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una valutazione tomografica e densitometrica dei tessuti permettendo di r i levare

repert i patologici non evidenziabili con l’urografia.

Sono da segnalare in proposito i r isultat i comparativ i tra urografia ed uroTC nella

diagnostica dei tumori a cellule di transizione (TCT) della v ia escretrice

presentati al Congresso dell’European Society of Urogenital Radiolo gy del 2004.

Alba de Caceres (1) valutando retrospett ivamente pazienti con TCT ha

riscontrato che la TC era posit iva nel 100% dei casi ,

mentre l’urografia era posit iva soltanto per i l 75%; Caoili(2) ha riferito i r isultat i

ottenuti con UroTC in 400 pazienti : 71 pazienti erano affett i da neoplasia

dell’apparato urinario, ed in 66 pari al 93% la neoplasia è stata riconosciuta,

anche se di dimensioni =/< a 5 mm.

Vil lat e Cowan (3) in uno studio su 119 pazienti hanno rilevato che l’Urografia è

stata falsamente negativa nel 53 % dei casi di TCT della v ia escretrice alta

riconosciuti alla TC e falsamente posit iva in 19 casi, mentre la TC ha avuto 1

solo falso posit ivo oltre a ri levare 4 casi di patologia extraurinaria.

A fronte di questi r isultat i è stato però sollevato il problema della dose di

radiazioni che secondo i diversi autori (3-6) varia in TC da 9,7 a 35 mSv, a

seconda dei parametri di acquisizione util izzati e del numero di acquisizioni

effettuate, ed in Urografia da 2,5 a 10 mSv a seconda del numero dei

radiogrammi assunti, ed è emerso chiaramente che il contenimento della d ose è

strettamente legato alla definizione di alcuni aspett i tecnici e me todologici. Di

recente Kemper(7) ha sperimentato nei maiali di +/ - di 70 Kg l ’ impiego di 70 mAs

e 100 Kv e L.Dalla Palma (8) ha rivelato che con questi parametri è possibile

ottenere buoni risultat i nell ’uomo.

Gli studi attuali con questa nuova tecnica di imag ing, riguardano prevalentemete

il perfezionamento metodi per migliorare l’opacizzazione e la distensione delle

v ie urinarie, prendendo in considerazione i l ruolo della compress ione

addominale, dell ’ infusione di soluzione salina e della somministrazione di

furosemide, e la st ima del tempo ott imale di r itardo per ottenere imma gini della

fase escretoria.Collateralmente ci si posto il problema del contenimento della

dose, che è strattamente legato

da un lato all ’adozione di parametri di esposizione più bassi senza

compromettere la qualità delle immagi, e dall’altro ad impiegare il minor numero

di acquisizioni possibile.

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Scopo del presente lavoro è quello di r iferire i r isultat i de l l ’impiego della

Uro-TC mult idetettore secondo un procollo personale che prevede una bassa

dose di radiazioni e la somministrazione di furosemide nella diagnosi e nella

valutazione degli uroteliomi pieloureterali .

METODI E MATERIALI:

Lo studio si basa sull’ impiego della UroTC nello studio di pazienti affett i da

ematuria con o senza dolore, oppure da neoplasie vescicali accertate

ecograficamente o endoscopicamente.

Si tratta di 220 pazienti, esaminat i nel periodo giugno 2004-settembre 2006

presso il Dipar t imento di “Scienze Radiologiche”, Servizio di diagnostica per

immagine e radiologia interventist ica dell’Ospedale Civico di Palermo . In alcuni

di questi pazienti l ’esame urografico aveva dato esito negativo, oppure aveva

evidenziato difett i di r iempimento delle v ie escretrici o altr i repert i aspecif ici,

quali alterazioni morfologiche dei calici, idronefrosi , oppure un silenzio

funzionale con mancata opacizzazione delle v ie escretrici ; in altr i casi invece il

sospetto di lesione invece era stato avanzato dopo un esame ecografico.

Per questo studio è stata util izzata una apparecchiatura TC Siemens

Sensation a 16 canali, che consente spessori di coll imazione f ino a 0,75x 16, un

tempo di rotazione del tubo f ino a 0,37’’ed è dotata del sistema Care Dose 4D (

Combined Application to Reduce Exposures), un sistema di modulazione

automatica della dose in base alla taglia del paziente, e d un programma di

rimozione automatica dell’osso,

Il protocollo util izzato di somministrazione del mdc, acquisizione,

elaborazione e visualizzazione delle immagini è stato quello descrit to da Alessi

nella monografia pubblicata dalla Schering nel 2006 “URO-TCMD, Tecnica e

metodologia con bassa dose di radiazioni e furosemide”. (15), ed è riscontrabile

in altr i art icoli presenti in questo sito. Vedi ad es. UroTC, trcnica e metodologia.

Questo protocollo nasce dal tentativo di affrontare una serie di aspett i

tecnici e metodologici, consistenti nella definizione di :

- numero di fasi di acquisizione;

- quantità, concentrazione e modalità di somministrazione del MdC;

- accorgimenti per ottenere una suff iciente distensione delle v ie escretrici;

- tempi di acquisizione;

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- dimensioni del campo di scansione e parametri di acquisizione e di

r icostruzione;

- tecniche di post processing e di v isualizzazione delle immagini;

1) Numero di acquisizioni

Henegan (16) e Caoili (6) avevano proposto l’acquisizione di 4 serie, (una di

base e 3 dopo mezzo di contrasto), la prima, cort icomidollare, a 80’’ -100’’, la

seconda, nefrografica , a 180’’ -200’’, la terza, escretoria, a 5’senza

compressione, mettendo in evidenza l’elevata dose di radiazioni r ichiesta da

questa procedura (25-36mSv). Numerosi autori (17-20) al f ine di contenere la

dose di radiazioni, hanno proposto di r inunciare alla fase vascolare. Alt r i, (21,22)

hanno invece proposto la rinuncia alla fase nefrografica, ma l’ impiego di un

secondo bolo di MdC 180’’prima dell’acquizione della fase escretoria in modo da

ottenere, con un enhancement nefrografico, una fase nefroescretoria. Morcos

(23) invece , ha proposto di ut i l izzare solo un’acquisizione dopo contrasto, oltre

quella di base.

Secondo Alessi (15) , un’Uro-TC alternativa all ’urografia, dovrebbe prevedere

soltanto 2 acquisizioni, ovvero quella di base e quella escretoria, mentre sia la

vascolare che la nefrografica dovrebbero essere considerate una integrazione da

adottare in rapporto ad un preciso quesito clinico derivante dalle risultanze di un

esame ecografico preliminare o dell’esame di base della Uro -TC in corso

(sospetto di alterazione vascolare o parenchimale). Lo stesso autore inoltre

rit iene che non è necessario ricorrere ad un secondo bolo di r inforzo nefrografico

della fase escretoria, tenuto conto del fatto che, la densità del parenchima

renale dopo la somministrazione di 100ml di MdC decresce lentamente, tanto da

potersi r i levare a 6-8’ un valore corrispondente a circa il 75 -85% di quella

iniziale, e ciò è più che suff iciente a consentire suff icienti valutazioni sul

parenchima, senza necessariamente ricorrere ad un secondo 2° bolo. Qu esta

tecnica viene definita Tecnica monofasica o Uro-TC escretoria , poichè prevede

oltre a quella di base, l ’acquisizione dopo MdC solo in fase escretoria. Ciò a

differenza della Tecnica bifasica o Angio-Uro-TC, che prevede 2 acquisizioni

dopo MdC: la prima in fase vascolare cort icale e l’altra in fase escretoria

(complessivamente 3 acquisizioni).

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Come vedremo le due tecniche differiscono sostanzialmente per la velocità di

somministrazione del MdC e per l ’acquisizione o meno della fase angiografica ,

per la quale può essere util izzato un campo limitato ai reni.

Nel nostro studio abbiamo util izzato prevalentemente la tecnica bifasica, con la

f inalità di avere anche una rappresentazione dei vasi e di cogliere l’enhancement

precoce nel tessuto neoplastico dopo somministrazione del mezzo di contrasto.

2) Quantità, concentrazione e modalità di somministrazione del MDC

In merito alla concentrazione del MdC da usare in letteratura non esistono

posizioni condivise. Lo stesso dicasi per quanto riguarda la quantità co mplessiva

di MdC da impiegare: i volumi util izzati infa tt i possono variare da 100ml

(20,26,31) a 150 ml (4,5,16,22,24). Raptopulos (25 ) ha proposto l’ impiego di

piccole dosi di MdC associato ad idratazione (30ml) per ottenere una migliore

v isualizzazione delle cavità calico-pieliche. Lo stesso autore ha poi di recente

(26) proposto una dose frazionata di 30+150 ml.

Il mezzo di contrasto v iene eliminato quasi esclusivamente attraverso il

meccanismo di f i ltrazione glomerulare nel sistema collettore urinario, dove si

concentra in v irtù del r iassorbimento dell’acqua e del sodio a livello tubulare.

Circa il 20% della dose somministrata v iene eliminata nell’arco dei primi 30’, i l

60% nell’arco delle tre ore ed il 90% nelle 24 ore. Il meccanismo di eliminazione

determina il raggiungimento di elevati l ivell i di densità delle urine iodate (1000 -

1500 HU), circa 4-6 volte

quelli r i levati nelle arterie renali (250-350HU), per un tempo notevolmente più

lungo rispetto a quello di solito necessario per eseguire l’esame.

L’opacizzazione delle v ie urinarie comincia di solito dopo 2,5 -3’dall’ inizio del bolo

e procede rapidamente f ino ad estendersi a tutte le v ie escretrici in 5 -8’. Una

sensibile riduzione della densità TC delle urine e del loro grado di opacità, si può

avere in caso di insuff icienza renale (per riduzione del f i ltrato glomerulare) o a

seguito della somministrazione di un diuretico (per riduzione del r iassorbimento

tubulare).

Nel nostro studio è stata util izzata lopromide (Shering) ad una concentrazione di

370 mgI/ml e ad un volume di 100 ml e velocità di somministrazione di 3,5 -

4ml/sec, cui è stata fatta seguire l’ infusione di soluzione salina nella quantità di

50 ml a 3,5-4 ml/sec e di 150 ml ad 1 ml/sec.

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Al di là di motiv i gestionali che impediscono di cambiare la concentrazione del

MdC senza incorrere in sprechi quando si ut i l izza l’ iniettore automatico, la scelta

della concentrazione di 370 mgI/ml nella tecnica bifasica non solo ci ha garantito

una migliore rappresentazione dei vasi e degli enhancement patologi ci, ma è

stata utile anche nella tecnica con bolo singolo per ottenere, con un volume di

100 ml di MdC, una migliore persistenza dell’enhancement nefrografico f ino

all ’acquisizione della fase escretoria.

Nell’UroTC (monobasica) i l mezzo di contrasto (100 ml) v iene somministrato alla

velocità di 2 ml/sec , facendo seguire l’ infusione della soluzione salina della

quantità di ml ad una velocità di 1 ml/sdec.

Nell’Angio-UroTC (bifasica) la velocità di somministrazione del mezzo di

contrasto è di 3,5/4 ml/sec, facendo seguire l’ infusione della soluzione salina con

le stesse modalità precedentemente descrit te.

A proposito della scelta del mdc, bisogna riconoscere che il mezzo di contrasto

ideale per l ’UroTC non è quello non ionico, bensì quello ionico in quanto

comporta una maggior diuresi con un maggior grado di distenzione delle v ie

urinarie, ed un minor grado di opacizzazione. Ma la scelta del mdc ionico non è

incoraggiata da motiv i medico lecali.

3) Accorgimenti per ottenere una buona distensione delle vie e scretrici

Un buon riempimento delle v ie escretrici rappresenta il presupposto per ottenere

la rappresentazione delle v ie urinarie opacizzate con una sola acquisizione.

A tal f ine in letteratura vengono segnalati i seguenti accorgimenti:

-compressione addominale

-compressione e successivo ri lasciamento (2 acquisizioni)

-posizione prona

-somministrazione orale di l iquidi (500ml)

- infusione supplementare di soluzione f isiologica (250ml)

-ritardo di acquisizione

-somministrazione di furosemide

La compressione addominale è stato il metodo già usato in urografia

convenzionale per ottenere un migliore riempimento delle v ie urinarie. Essa

comporta un allungamento del tempo di esame ed il r icorso a più di

un’acquisizione. Pertanto è stata util izzata da pochi autori (5.17.27).

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L’idratazione per v ia orale o per v ia endovenosa si è dimostrata un metodo

alternativo all ’ impiego della compressione e così anche l’ impiego di modiche dosi

di diuretico.

Mc Tavish (19) ha notato un miglioramento nell’opacizzazione e distensione delle

vie escretrici distali con l’ impiego di 250 ml di infusione salina.

Secondo Nolte-Ernsting (28) l ’uso della furosemide dà migliori r isultat i della

infusione salina e permette di evitare il r icorso alla compressione addominale.

Inamapudi (29) e Caoili (30), hanno confrontato gli effett i della compressione

addominale, della somministrazione di soluzione salina per infusione, e di due

differenti r itardi nell ’acquisizione delle immagini escretorie (a 5 e 7,5’) r i levando

che l’ impiego della soluzione salina non migliora la distensione e l’opacizzazione

della v ia escretrice, mentre il r itardo nell’acquisizione a 7,5 ’ ne migliora la

distensione.Inoltre l ’uso della compressione non favorisce l’opacizzazione e la

distensione del sistema collettore rispetto a quanto avvenga con l’ impiego della

soluzione salina.

Secondo Alessi (15) la presenza di un contrasto elevato nel sistema escretore,

che spesso supera di solito i 1000 HU, può rappresentare un ostacolo per la

v isualizzazione delle formazioni l it iasiche e può essere fonte di artefatt i e di

sottostima dei

difett i di r iempimento. Se a ciò si aggiunge la necessità di migliorare il

riempimento delle v ie urinarie diventa obbligatorio l ’ impiego del diuretico.

Il protocollo tendente a favorire i l r iempimento delle v i e escretrici nel nostro

studio prevede:

1. la somministrazione 5-10 mg di furosemide poco prima del bolo di MdC

2. la somministrazione di 250 ml di soluzione salina subito dopo il bolo di MdC

(iniettore a doppia sir inga)

3. i l r icorso alla posizione prona solo in caso di idronefrosi accertata all ’ecografia

o all ’acquisizione TC di base

4. nessuna compressione

Gli effett i r i levati con la somministrazione di furosemide e della soluzione

salina consistono in :

a) minor densità (massimo 500 HU) e maggior omogeneità dell’urina opaca con

migliore v isualizzazione dei difett i di r iempimento e dei calcoli;b) migliore

riempimento delle v ie urinarie per l ’aumentata diuresi;

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c) riduzione signif icativa della durata dell’esame: la vescica è piena a 6’ -8’,

anziché a 20’, ed esercita un effetto frenante il deflusso negli ureteri,

migliorandone la v isualizzazione nei segmenti distali.

Abbiamo util izzato il diuretico anche in caso di idronefrosi monolaterale, al f ine di

migliorare la rappresentazione del lato sano. Il diuretic o è stato invece è stato

escluso in caso di idronefrosi bilaterale (per evitare una iperpressione nelle v ie

urinarie ed il r ischio di rottura) e in caso di insuff icienza renale (per evitare un

eccessivo abbassamento del grado di opacità delle urine, già me no intenso a

causa della riduzione del f i ltrato glomerulare).

L’adozione della posizione prona ha favorito i l deflusso immediato dell’urina

opaca nelle v ie urinarie in caso di idronefrosi . Pertanto, quando la dilatazione

ostrutt iva delle v ie urinarie è s tata nota (da ecografia o da TC di base), v i siamo

ricorrersi f in dall’ inizio.7

4. Tempi di acquisizione

In letteratura esiste una grande variabil ità sui tempi d i acquisizione delle

varie fasi.

Ad es. in caso di acquisizione della serie vascolare e cort i comidollare i tempi

variano da 25’’(18,24 ) a 80-100’’(5,6,16,22,32), mentre per la fase escretoria

variano da 3’(24) a 10’-15’(4,6,22,27,31).

Là dove sia necessario acquisire la fase vascolare, come nel nostro studio, si è

preferito util izzare un ritardo di 40’’dall ’ inizio del bolo in modo da cogliere nella

stessa acquisizione l’opacizzazione delle arterie e delle vene che poi possono

essere ricostruite dist intamente. A tal f ine quando abbiamo util izzato il bolus

tracking con ROI sull ’aorta infrarenale, abbiamo previsto un ritardo di 10’’. La

fase escretoria è stata acquisita a 6’-8’, ottenendo sempre, tranne nei casi di

escrezione ad andamento idronefrotico, una rappresentazione completa delle v ie

escretrici e della vescica, purchè sia stato util izzato il diuretico. Nei casi di

idronefrosi è stata eseguita un’ulteriore acquisizione subito dopo aver fatto

assumere al paziente la posizione prona. Nei casi in cui, da un preliminare

esame ecografico o dall’esame TC di base, si era a conoscenza di una

dilatazione delle v ie urinarie, l ’acquisiz ione della fase escretoria è stata

effettuata direttamente a 8’avendo fatto assumere sin dall’ inizio la posizione

prona al paziente.

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5) Parametri di acquisizione, di ricostruzione e dimensioni del campo di

scansione

La scelta dei parametri di acquisizione, così come il numero di acquisizioni, è

strettamente connessa alla necessità di contenere la dose di radiazioni senza

compromettere la qualità delle immagini e l ’esecuzione di un esame

esaustivo.W intersperger (33) ha di recente dimostrato che, nello studio

angiografico del distretto aorto-il iaco, riducendo i kv

da 120 a 100 non vengono inf luenzati né il rapporto segnale/rumore né quello

contrasto/rumore e la maggiore attenuazione dei fotoni a minore energia ad

opera del MdC è causa di un incremento dell’ intensità del segnale di circa il 30%.

Partendo da questi dati Alessi ha ritenuto che la low-dose potesse esser ancor

più applicabile all ’Uro -TC dal momento che le strutture anatomiche opacizzate

raggiungono una densità superiore di circa 4 volte a quella dei vasi. Pertanto

nell’approntare una tecnica low dose è ricorso ad un triplice meccanismo:

l ’ut i l izzo del sistema Care dose, la riduzione dei mAs, la riduzione dei kv.

Con il sistema Care dose della Siemens i mAs (effett iv i) vengono erogati in base

al profilo anatomico e morfologico del paziente ed alla densità dei tessuti

attraversati, mantenendo un rapporto proporzionale con il valore di mAs di

r iferimento impostato sulla consolle operativa per ottenere un determinato l ivello

di qualità (i l cui standard per l ’addome nell’apparecchiatura Siemens Sensation

16 canali è di 180): ad es. per un paziente di 70 kg i mAs effett iv i potranno

risultare 60 o 83 a seconda che i mAs di r iferimento siano stati impostati a 130 o

a 180 mAs. L’ut il izzo di questo sistema oltre a consentire una riduzione della

dose, presenta anche il vantaggio di una sua distribuzione più appropriata in

rapporto alle caratterist iche di ogni strato ed assicura una qualità omogenea

delle immagini nelle varie sezioni.

Nel nostro studio util izzando il Care dose la combinazione tra 100kv

(anziché 120) e 130 mAs di r iferimento (anziché 180) ha rappresenta to un ott imo

compromesso per ottenere un esame con una sensibile riduzione della dose

senza che sia compromessa la qualità delle immagini, che raggiunge almeno il

50% di quella standard. Sembra infatt i che se da una parte la riduzione dei mAs

rappresenta un potenziale fattore di decremento dell’ immagine per riduzione del

rapporto S/R, dall’altra la riduzione dei kv determina un miglioramento

dell’ intensità del segnale e quindi un incremento del rapporto C/R. Inoltre le

differenze in rumore apprezzabili nelle immagini dello spessore di 1 mm, tendono

13

a ridursi di molto nelle immagini a 5 mm fino ad annullarsi nelle rico struzioni

tr idimensionali che stanno alla base dell’Uro -TC.

I parametri di acquisizione e di r icostruzione da util izzare per un esame a bassa

dose ed i relat iv i valori di dose effett iva sono quelli indicati in tabella. L’impiego

dello spessore di coll imazione (SC) submill imetrico (0,75mm) nelle acquisizioni

dopo MdC è stato adottato al f ine garantire la migliore possibile risoluzione

nell’ immagine 3D dei vasi e delle v ie escretrici. Cio’ha comportato un lieve

incremento della dose, dell’ordine del 13%.

PROTOCOLLO UROTC Constrasto orale No

Preparazione Digiuno ; svuotamento della vescica poco prima dell’esame

Somministrazione di furosemide (10 mg) poco prima del bolo mdc,

tranne nei casi di ostruzione bilaterale e di insufficienza renale

Posizione Generalmente supina , prona in caso di ostruzione preliminarmente

conosciuta (all’ETG o alla TC di base)

Campo di scansione Rene-vescica per l’acquisizione di base e per l’escretoria

Renale per l’acquisizione vascolare-corticale.

Fegato-vescica solo nel sospetto di neoplasie

Tempo di rotazione 0,5”

Acquisizione di base Fase angio-corticale Fase nefroescretoria

Feed rotation 30 mm 15 mm

SC 1,5 mm 0,75 mm

Kv 100

mAs di riferimento 130

Campo di scansione Fegato-vescica Rene Fegato-vescica

Ritardo acquisizione 40” 6’-8’

Durata acquisizione 6,6” 13,3”

mAs effettivi (*) 46 – 91

Dose effettiva (*) 1,7-3,6 mSv 1,1-2,2 mSv 1,9-4,1 mSv

SW ass/RI ( mm) 5/5 - 2/1,5 (x MPR) 5/5 (x 2D) - 0,75/0,5 (x MPR e 3D)

SW cor/RI (mm) 3/3

Filtro di ricostruzione Medium smooth ( B30F Siemens)

MDC quantità - 100 ( concentrazione 300-370 mg/ml)

MDC velocità - 3,5-4 ml/sec (**) 2 ml/sec (***)

Sol.salina quantità - 200 ml

Sol. salina velocità - 50 ml a 3,5 ml/sed

150 ml a 1 ml/sec(**)

1 ml/sec (***)

TECNICHE RICOSTRUTTIVE :

- MPR e CPR thin (1-2 mm) e thick (5-10 mm)

- MIP thin (< 30 mm) e thick (> 30 mm)

- VRT , VRT thin e thick

Finestre di visualizzazione :

MPR senza mdc : W 350 L 40 ; MPR con mdc : W 400 L 70

MIP : W 750-1500 L: 300 ( W non deve essere comunque inferiore alla densità rilevata

nell’urina opaca).

VRT : W 200 L 50. SC = spessore di collimazione; SW = spessore effettivo dello strato; RI = intervallo di ricostruzione (overlap); I mAs di riferimento sono quelli scelti per ottenere un determinato livello di qualità dell’immagine. I mAs effettivi sono quelli effettivamente erogati usufruendo del sistema Care Dose in base alla taglia del paziente. (*) Valori relativi ad un un range di 50 e 100 Kg di peso corporeo. (**) acquisizione bifasica ; (***) acquisizione monofasica

Con i parametri da noi ut i l izzati i valori del CTDIvol sono risultat i di 2,4 -5,5mGy

per acquisizione, valore che è considerato come acquisizione a bassa dose (34).

14

In pratica è poss ibile eseguire un’Uro -TC escretoria (2 acquisizioni) con 3,6 -7,7

mSv secondo la taglia del paziente (circa 5,5 mSv per un paziente di 70 kg), ed

un’angiouroTC (3 acquisizioni) con 4,7-9,9 mSv (circa 7 mSv per un paziente di

70 kg). Un’ulteriore riduzione della dose (di circa 0,6-1,3 mSv) si può ottenere

util izzando 100 mAs di r iferimento nell’acquisizione di base.

Dai dati grezzi della scansione abbiamo ottenuto routinariamente le ricostruzioni

assiali con gli spessori ed i valori di overlap indicati in tab ella.

La ricostruzione assiale a strato spesso (5 mm) è utile per la diagnostica 2D

rapida e l’eventuale documentazione su pellicola. Con la ricostruzione assiale a

spessore minimo (0,75-1,5mm) si ott iene un numero notevole di immagini,

variabile da 400 a 700 secondo i valori del SC e del RI, che oltre per una

valutazione con modalità cine sui tre piani fondamentali dello spazio, vengono

fondamentalmente util izzate per i l post -processing 2D (immagini r iformattate

secondo piani arbitrari regolari o irregola ri) e 3D (immagini tr idimensionali).

6) Tecniche di post-processing e di visualizzazione

La rappresentazione delle v ie urinarie con Uro -TC si è basata fondamentalmente

sul post-processing delle immagini r icostruite a strato sott i le (< 1mm), e

sull’ integrazione tra immagini 2D e 3D.

Le tecniche di elaborazione per la rappresentazione della v ia escretrice prese in

considerazione ed util izzate sono state diverse e precisamente:

1. Formattazione mult iplanare secondo piani regolari (MPR) o curvil inei (CPR)

2. Proiezione di massima intensità (MIP)

3. Rappresentazione tridimensionale di superf icie (SSD)

4. Tecniche di rappresentazione volumetrica (VRT)

La MPR e la CPR sono le tecniche di post -processing più semplici che

consentono di ottenere interatt ivamente su una workstation dedicata, a part ire da

un’immagine di r iferimento, assiale, sagittale o coronale, immagini secondo piani

regolari arbitrari (orizzontali, vert icali o obliqui) o secondo piani curvil inei

tracciati manualmente lungo il decorso delle struttur e che si vogliono

rappresentare sia sulle immagini di r iferimento a strato sott i le, sia sulle immagini

SSD, MIP e VRT. L’immagine riproduce le densità relat ive a tutt i i tessuti e può

avere uno spessore variabile da 1-2 mm (MPR thin) a diversi mill imetri (MPR

thick). L’aumento dello spessore nelle MPR comporta un maggiore effetto volume

15

parziale ma un minor rumore e una migliore qualità dell’ immagine, i l che è utile

per ridurre il rumore quando l’acquisizione è stata fatta a strato molto sott i le ed a

bassa dose. Nelle moderne apparecchiature le immagini coronali, sagittali ed

oblique, possono essere anche ottenute di routine direttamente dai dati grezzi

con una qualità identica a quella delle sezioni assiali e rappresentano una nuova

ed eff icace modalità di valutazione di quelle strutture anatomiche, come

l ’apparato urinario, che si estende prevalentemente in senso longitudinale. Oltre

un certo spessore (10mm), la qualità dell’ immagine MPR, per effetto del volume

parziale, non è idonea a rappresentare in modo dettagliato le strutture

anatomiche.

Le CPR trovano importante applicazione quando si vogliono rappresentare sullo

stesso piano strutture anatomiche decorrenti su piani diversi (come è il caso

dell’uretere), consentendone la v isualizzazione su un’unica im magine

maggiormente rappresentativa dell’anatomia e dell’estensione delle lesioni

apprezzabili sul piano assiale, sagittale o coronale. In Uro -TC le MPR e le CPR

si sono dimostrate part icolarmente util i come post -processing applicato alle

immagini MIP e VRT (vedi dopo), per chiarire, attraverso la contemporanea

rappresentazione dei tessuti a media e bassa densità, la natura di alterazioni

morfologiche rilevate nelle immagini ottenute con queste tecniche.

La f inestra di v isualizzazione util izzata è di 350W e 40L nelle immagini di base e

di 400 W e 70 L nelle immagini dopo contrasto.

La MIP è stata la ricostruzione più usata in Uro-TC. Viene erroneamente ritenuta

una ricostruzione tridimensionale. A differenza delle effett ive ricostruzioni

tr idimensionali (SSD e VRT), la MIP non dà una visione di superf icie ma

rappresenta le strutture ad alta intensità comprese in un volume preselezionato

di spessore variabile, con toni di grigio correlat i alla rispett iva densità, i l che

consente di dif ferenziare tra loro st rutture a differente densità (vasi e le v ie

urinarie dalle calcif icazioni parietali vasali, dai calcoli e dalle strutture ossee). La

MIP in realtà è da considerare una MPR a strato molto spesso, di svariat i

centimetri, nel quale grazie all ’algoritmo di pro iezione di massima intensità

vengono rappresentati tutt i i pixels che compongono le strutture anatomiche

comprese nel volume, mentre quelle a media e bassa densità che in MPR

presenterebbero un volume parziale notevole che non ne consente la dist inzione

l ’una dall’altra, r imarrebbero indist inte. Pertanto le strutture v isualizzate

16

(soltanto quelle ad alta densità) vengono dist intamente viste in trasparenza, e

quindi sovrapposte l’una all ’altra con prevalenza di quelle più dense (le ossa)

che sono di ostacolo alla v isione delle altre strutture rappresentate (vasi e v ie

urinarie opacizzate). Da ciò la necessità di r icorrere a procedure di edit ing

miranti alla rimozione dell’osso mediante selezione manuale di aree irregolari

delimitanti le strutture da includere (le v ie urinarie) o da rimuovere (le ossa). La

procedura di r imozione manuale totale dell’osso è laboriosa e lunga ma offre i

migliori r isultat i, consentendo di ottenere un’immagine totalmente esente da

sovrapposizioni ossee, che solo così diventa effett ivamente tridimensionale, in

quanto può essere ruotata in tutte le direzioni , in modo da dissociare le strutture

anatomiche che risultano sovrapposte (ad es. le porzioni retrovescicali degli

ureteri).

La rimozione totale dell’osso in UroTC nella maggior parte dei casi non si è

rivelata necessaria, dal momento che abbiamo adottato procedure rapide e

semplici che hanno garantito una completa v isualizzazione dell’apparato urinario.

Ciò perché, in primo luogo, l ’apparato urinario può essere contenuto in un

volume regolare , di spessore variabile, in cui è possibile ridurre al massimo

l ’ interferenza delle strutture ossee ed avere una buona rappresentazione delle

strutture anatomiche, pur in presenza di componenti ossee non interferenti. Per

convenzione si dist ingue una MIP thin se lo spessore del volume selezionato è

entro i 30 mm, ed una MIP thick se lo spessore supera i 30 mm, differendo tra

loro l’entità delle strutture anatomiche che vi sono rappresentate. Adottando

questa procedura il piano centrale del volume selezionato viene fatto scorrere in

avvicinamento o in allontanamento rispetto all ’operatore in modo da indiv iduare

la posizione ott imale che consenta una rappresentazione panoramica delle v ie

escretrici l iberando l’uretere lombare dalla sovrapposizion e dei processi spinosi

e delle prime vertebre sacrali . Inoltre, al f ine di ottenere una migliore

v isualizzazione frontale delle cavità calicopieliche, è opportuno inclinare il piano,

sull’ immagine di r iferimento sagitale, in modo da essere il più possibile parallelo

agli assi dei reni. Un metodo che abbiamo util izzato spesso è quello che si

avvale di MIP thin o thich secondo 2 piani inclinati r ispett ivamente paralleli al

decorso delle v ie urinarie superiori ed inferiori, in modo da otterne la migliore

rappresentazione.

In entrambe le procedure poi dalle MIP coronali si possono ottenere MIP thin

sagittali (20 mm) secondo un piano obliquo passante tra il bacinetto ed il meato

ureterale di ciascun lato.

17

In alternativa spesso abbiamo util izzato anche una procedura con la quale si

ottengono MPR e MIP thin coronali, tracciando linee curve sull’ immagine di

riferimento sagittale, su cui sia stata att ivata una MIP di 30 mm, calibrando i

valori di spessore della MIP coronale che si ott iene in modo da escludere le

strutture ossee adiacenti ed includere entrambe si sistemi collettori. Allo stesso

modo è possibile ottenere MIP thin sagittali a part ire da linee irregolari tracciate

su MIP coronali.

Le MIP secondo linee curve si sono rivelate molto util i nella ricostruzione dei

vasi e per lo studio di condizioni di part icolare complessità anatomica.

L’immagine MIP ha mostrato i l l imite principale nel fatto che vengono

rappresentate soltanto le strutture ad alta densità. Ciò in primo luogo ha

comporta la necessità di ut i l izzare f inestre di v isualizzazione di t ipo idoneo

(f inestra ossea) alla dif ferenziazione di queste strutture, come i calcoli e le v ie

escretrici opacizzate. Inoltre è stato obbligatorio i l r icorso alle MPR al f ine di

v isualizzare le strutture ed i processi patologici intrinseci o estrinseci a bassa e

18

media densità, che stanno alla base delle alterazioni morfologiche delle v ie

escretrici.

A nostro avviso, la MIP, poiché riproduce in scala dei grigi l ’aspetto urografico,

rappresenta la tecnica ricostrutt iva più eff icace e meglio accettata dagli urologi.

La SSD è una tecnica di r icostruzione tridimensionale, in cui si v isualizza un

oggetto attraverso la rappresentazione della sua superf icie, dopo aver

selezionando un determinato valore di densità (> di 150). La SSD in UroTC è

però poco utile per i l fatto che, rappresentando con lo stesso tono di grigio tutte

le strutture che superano la densità di soglia, non dist ingue la struttura

opacizzata (v ia urinaria) dai calcoli e maschera o sottostima e comunque non

caratterizza i difett i di r iempimento.

Il VRT (Volume Rendering Techniques) è ritenuto l ’algoritmo di r icostruzione 3D

più avanzato che permette di superare i l imit i della SSD (34). E’ infatt i una

ricostruzione tridimensionale di superf icie come la SSD, ma util izza come la MIP

una codif ica cromatica delle dif ferenti densità della superf icie delle strutture

anatomiche. A differenza della MIP, nella quale la codif ica riproduce la scala dei

grigi correlata alla densità dei tessuti , nella VRT la codif ica si basa sulla

correlazione delle densità delle superf ici delle strutture anatomiche con una

scala di colori,che, combinandosi ad ombreggiature e prospett ive diverse,

permette di dist inguere tra loro vasi, v ie urinarie opacizzate, i calcolo radiopachi

e l’osso. La dove le v ie urinarie sono visibil i r ispetto al punto di v ista

dell’osservatore, non vi è quindi necessità di r imozione dell’osso. Mentre la

rimozione dell’osso rimane necessaria la dove questo fa da involucro alle

strutture anatomiche che si vogliono rappresentare ( ad es. i l bacino ).

Dati i suoi presupposti la VRT o ltre che una tecnica accurata risulta anche molto

rapida, in quanto basta att ivarla sull ’ immagine coronale del r icostruttore 3D, per

ottenersi istantaneamente un’ott ima e completa rappresentazione panoramica e

tr idimensionale delle strutture anatomiche, ben dist inguibil i dalle strutture ossee.

Le immagini possono essere ruotate in modo da ottenere punti di v ista obliqui

per una migliore valutazione delle cavità calico-pieliche e degli ureteri.

L’adozione di volumi calibrati (VRT thick) consente di escludere part i osse (come

ad es. i l sacro o le ali i l iache), che si interpongono tra l’occhio dell’osservatore e

le strutture anatomiche che si vogliono visualizzare, c ome ad es. nel caso della

valutazione da dietro della regione uretero -vescicale, che viene favorita dal

19

taglio del sacro. Questa procedura tuttavia ormai è stata superata dai recenti

programmi di r imozione automatica dell’osso, in dotaziano alle nuove macc hine

ed alle nuove workstations dedicate.

Il VRT, allo stato attuale, rappresenta la metodica più rapida, più facile, e

soprattutto la più suggestiva per ottenere un’ott ima rappresentazione delle

strutture vascolari e delle v ie urinarie. Tuttavia, come la MIP, presenta

l ’ intrinseco limite di consentire soltanto la valutazione morfologica delle v ie

escretrici, senza poter dimostrare i tessuti circostanti, fatta eccezione per quelli

che presentano una presa di contrasto.

Cosicché un quadro morfologico normale può essere esaustivo, ma se sono

presenti alterazioni morfologiche non si può prescindere dall e MPR per

indiv iduarne la causa.

MIP e VRT rappresentano in definit iva le tecniche ricostrutt ive su cui si basa

l ’Uro-TC, intesa come rappresentazione esclusivamente morfologica delle v ie

urinarie, paragonabile all ’urografia convenzionale, ma con immagini che, avendo

i l vantaggio di essere tridimensionali o su piani arbitrari , consentono, attraverso

la rotazione, una migliore dissociazione delle strutture anatomi che. La MIP senza

dubbio è da considerare la tecnica più aff idabile. Ma rispetto alla MIP la VRT ha

una minore necessità di sopprimere le componenti ossee .

Una variante delle ricostruzioni tr idimensionali ( SSD e VRT) è rappresentata

dalla v isione dall’ inte rno degli organi cavi, denominata endoscopia v irtuale, che

come per i l colon, i vasi e le v ie aeree, fornisce immagini suggestive delle v ie

urinarie la cui ut i l ità clinica è ancora da valutare.

Il nostro protocollo di post -processing e di v isualizzazione delle immagini ha in

generale previsto nell’ordine i seguenti passi:

1. analisi rapida con modalità cine delle acquisizioni di base e dopo MdC sul

display 3D, util izzando un valore di spessore di strato di 2-5 mm.

2. att ivazione di una VRT thick coronale escludente la metà distale del sacro in

modo da consentire un’immediata rappresentazione ed una valutazione delle v ie

escretrici secondo la v isione anteriore obliqua e posteriore.

3. in alternativa alla fase 2 att ivazione di MIP thick coronale (60 cm di spessore)

da piano selezionato sull ’ immagine sagittale o da linea irregolare tracciata su

MIP thin sagittale.

4. att ivazione di MIP sagittali, una per lato, da piano regolare o irregolare

selezionato su MIP coronale.

5. Eventuali MIP da CPR tracciate sulle immagini VRT o MIP patologiche

20

6. Eventuali MPR da 5 mm, su piani arbitrari ut i l izzando come riferimento le

immagini le MIP o le VRT per annullarne l’effetto volume campione nella ricerca

di piccole lesioni.

Nella valutazione delle immagini è stato fondamen tale l ’ integrazione tra le

immagini 3D con le 2D e l’adozione di una f inestra di v isualizzazione adeguata,

che nel caso delle MIP, deve essere intermedia tra quella per part i molli e quella

ossea.

Per la documentazione abbiamo previsto :

1. la stampa di immagini 3D dopo MdC

2. la stampa dei repert i patologici r i levati all ’analisi preliminare 2D senza e dopo

MdC

RISULTATI

In tutt i i casi in cui la capacità secretoria era integra e l’eliminazione del

mezzo di contrasto valida è stato possibile ottenere u n’ott ima rappresentazione

delle v ie urinarie entro 8’ dalla somministrazione del mezzo di contrasto. Ciò, a

nostro avviso, è stato favorito dalla distensione delle v ie urinarie ad opera del

diuretico e della soluzione sa lina, somministrat i r ispett ivamente prima e dopo la

somministrazione a bolo del mezzo di contrasto.

Anche nei casi in cui non si è ottenuta una opacizzazione delle v ie urinarie, a

causa di una condizione ostrutt iva, è stata possibile una valutazione delle pareti

delle v ie urinarie dilatate, la determinazione della sede e nella maggior parte dei

casi anche della natura dell’ostacolo.

La valutazione dei pazienti del gruppo di studio ha consentito di indiv iduare

svariate patologie, quali cist i, neoplasie parenchimali, necrosi midollari,

pielonefrite acute e croniche, malformazioni vascolari, tumori epiteliali delle v ie

escretrici, divert icoli, anomalie delle v ie escretrici,quali megauretere, ref lusso

vescicoureterale in emisistema non funzionante.

Sono stati con l’uroTC indiv iduati 43 casi di t umori uroteliali di t ipo papillare , 31

dei quali della pelv i e 12 degli ureteri, 32 monocentrici e 11 mult icentrici. In 36 di

questi casi in cui era stata preliminarmente eseguita una urografia, questa

aveva mostrato la presenza di difett i di r iempimen to della pelv i o dell ’uretere

soltanto in 17 casi, mentre in 5 casi erano stati messi in evidenza repert i

patologici indeterminati a carico del sistema escretore , in 8 un silenzio

21

funzionale monolaterale, ed in 5 nessun segno di patologia. Dal che ne deriv a

che l’urografia è stata falsamente negativa in 17/36 casi, quindi nel 53% dei casi

posit iv i alla URO-TC. In tutt i i casi di falsa negativ ità dell’urografia si trattava di

neoplasie papillari minimali di dimensioni inferiori ai 5 mm. Nei casi di neoplasie

uroteliali mult icentriche la UroTC ha dimostrato a confronto con l’urografia un

maggior numero di lesioni.

E’ da segnalare che in 4 casi in cui l ’urografia è stata posit iva, con

evidenziazione di un difetto di r iempimento, la UROTC invece ha escluso la

neoplasia uroteliale, dimostrando invece la diversa natura dei repert i (calcoli a

bassa densità, coaguli ). In altr i 3 casi di stenosi di dubbia natura evidenziata

all’urografia la UROTC ha dimostrato la natura benigna dei repert i (f ibrosi

retroperitoneale, compressione di natura estrinseca, stenosi inf iammatoria).

In 3 casi sia l ’urografia che l’UROTC sono state falsamente negative : si trattava

di minime neoplasie uroteliali di t ipo inf i ltrante.

Nessun caso di falsa posit iv ità si è verif icato all ’UroTC.

I repert i su cui si è basata la diagnosi sono stati i seguenti:

1. Nella fase vascolare : aree di prese di contrasto patologiche (50 -60 HU)

all’ interno delle v ie urinarie dilatate (se dilatate), talvolta segni di ipoperfusione

a carico del parenchima adiacente alla lesione.

2. Nella fase escretoria : difett i di r iempimento sessili, a margini spesso

irregolari, con persistenza dell’enhancement rivelato in fase vascolare, anche se

tendente a decrescere, dilatazione delle v ie escretrici a monte della lesione;

talora ispessimenti parietali minimali circoscrit t i.

Altr i repert i sono stati quelli relat iv i ai casi di dif fusione metastatica delle lesioni

neoplastiche (linfoadenopatie, lesioni r ipetit ive parenchimali), di patologia

extraurinaria ( calcolosi bil iare, divert icolosi, adenoma surrenalico).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

L’introduzione della TC mul t idetettore a 16 slices ha fornito uno strumento che

unisce la migliore risoluzione spaziale, adatta alla rappresentazione ott imale

delle v ie escretrici , con l’eccellente r isoluzione di contrasto de lle tecniche da

imaging assiale, t ipiche della TC, adatta alla v isualizzazione del parenchima

renale.

22

Con la TC mult istrato è stato possibile realizzare un esame capace di

diagnosticare, da solo, le cause più importanti di ematuria macroscopica a carico

delle v ie urinarie come la calcolosi renale, le neoplasie parenchimali, e i l

carcinoma a cellule transizionali.

Grazie all ’ impiego di accorgimenti speciali per distendere le v ie urinarie,

l ’opportuna calibrazione delle modalità di somministrazione del contrasto allo

scopo di v isualizzare la fase desiderata di incremento della densità ( nei tessuti

patologici e nelle v ie urinarie) e l’ut i l izzazione di tecniche di r icostruzione

appropiate (MPR, MIP e VRT) , è stato possibile ottenere con la TC mult istrato

tutte quelle informazioni per cui in precedenza erano necessari sia l ’IVU che la

TC e l’angiografia.

Il concetto di UroTC è attraente poiché sia il parenchima renale che l’urotelio

possono essere valutati con un singolo esame completo. Pertanto l’ut i l izzo

primario della Uro-TC, permette di r idurre la durata generale del programma di

indagini nella valutazione diagnostica dei pazienti con sospetta patologia

neoplastica delle v ie urinarie, contenendo anche i costi di gestione.

Nel nostro studio è stata ancora una volta dimostrata la superiorità della UROTC

rispetto all ’urografia nel r iconoscere gli uroteliomi, valutarne gli effett i sulla

urodinamica, effettuarne la stadiazione. Il salto di qualità prodotto dalla UROTC

nella diagnosi degli uroteliomi rispetto all ’urografia fondamentalemnete consiste :

1. nella indiv iduazione delle piccole lesioni neoplastiche (grazie all ’analisi

tomografica) che potrebbero sfuggire all ’urografia per effetto volume parziale;

2. nella caratterizzazione densitometrica di base e dopo mezzo di contrasto,

mirante a cogliere l’ incremento densitometrico di queste lesioni, con possibil ità di

dist inguerle dai calcoli a bassa densità e dai coaguli ;

3. nella possibil ità di fornire informazioni anche in assenza della opacizzazione

urografica delle v ie urinarie di natura ostrutt iva, attraverso la v isione diretta

delle pareti delineanti i l lume idronefrotico , a carico del quale è possibile

indiv iduare o escludere la presenza di lesioni di t ipo papill are, o di ispessimenti

circoscrit t i in modo da differenziare le stenosi neoplastiche da quelle benigne.

4. nella possibil ità nel corso dello stesso esame di avere una valutazione

panoramica delle strutture circostanti e di tutto l ’addome, che talvolta po ssono

essere responsabili delle alterazioni delle v ie urinarie (ad es. la f ibrosi

retroperitoneale, la compressione o l’ inf i ltrazione da massa estrinseca.

23

I r isultat i di questo studio rappresentano una conferma di quanto già segnalato

da altr i autori , quali Alba de Ceceres (1 ) Caoili (2 ) e W illat e Cowan ( 3 ).

Abbiamo anche dimostrato che è possibile eseguire una UROTC con dosi di

radiazioni non molto superiori a quelle impiegate in urografia, a condizione che il

numero di acquisizione sia limitato a tre. E per questo riteniamo indispensabile

l ’accorgimento di distendere le v ie urinarie mediante la somministrazione del

diuretico, evitando il r icorso ad acquisizioni supplementari che

incrementerebbero sensibilmente la dose. Nel protocollo da noi ut i l izzato, che

prevede tre acquisizioni, le dosi sono in media di 7 mSv e possono variare da 4,4

a 9,9 mSv seconda della taglia del paziente (range 50 -100 Kg) , da considerare

non superiori a quelle della urografia, che, a seconda del numero dei

radiogrammi necessari in rapporto alla urodinamica del paziente ed alla

complessità del caso da studiare, possono anche giungere f ino a 10 mSv.

L’entità della dose media derivante dall’ut i l izzo di questo protocollo, in realtà è

del 50% rispetto alle dosi r iportate in letteratura dagli altr i autori relat ivamente

alla UroTC (13-15 mSv), e fa rientrare queste esame tra quelli per convenzione

definibil i a bassa dose (34) .

L’esame TC mult idettore è un’indagine veloce, occorrendo intorno ai 10-13”

secondi per l ’acquisizione di immagini dai reni alla vescica, durante una singola

apnea ed util izzando una collimazione di 0,75 mm. Le immagini hanno una buona

risoluzione spaziale, scarsi artefatt i da movimento respiratorio e consentono

l ’acquisizione di mult iple sott i l i fette che pe rmettono eccellenti r icostruzioni bi e

tr idimensionali dell ’anatomia addominale, consentendo altresì di r i levare le

patologie all ’esterno come quelle all ’ interno dell’apparato urinario.

Le ricostruzioni MIP, e le MPR possono inoltre dimostrare l’estensione

longitudinale di una lesione e possono contemporaneamente valutare la presenza

di tumori mult icentrici. Inoltre la valutazione dell’apparato urinario distale ad una

lesione che determina ostruzione si è dimostrata buona, riuscendo così a

superare le l imitazioni dell’urografia convenzionale, nei casi di mal

funzionamento renale in presenza di patologia ostrutt iva.

Le ricostruzioni tr idimensionali VRT offrono la possibil ità di una visione

panoramica molto suggestiva con rappresentazione delle v ie urinarie da punti di

v ista diversi dalla v isione coronale ( immagini oblique e visione posteriore) ,

permettendo un’analisi più dettaglia ta dei profil i nei casi di complessità

morfologica delle v ie escretrici. .

24

Rispetto all ’urografia la UROTC presenta un costo appa rentemente superiore,

dovuto essenzialmente all ’apparecchiatura, ma essenzialmente inferiore in

ragione della minore incidenza del materiale di documentazione e del fatto che

l ’ i ter diagnostico è velocizzato dal fatto che con un solo esame si ottengono gli

elementi che prima molto spesso richiedevano l’esecuzione della TC dopo

l’urografia.

Inf ine ci sembra che rispetto alla URORM escretoria la UROTC offra il vantaggio

di un minor durata dell’esame, di un maggior confort per i l paziente, ma

soprattutto, in v irtù dela risoluzione isotropica, di una definizione migliore delle

strutture, per cui la URORM è da riservare soltanto ai casi in cui v i sono delle

controindicazioni all ’ impiego del mezzo di contrasto organoiodati ed

all’esposizione alle radiazioni ionizzanti. Con le apparecchiature a risoluzione

isotropica inoltre la TC ha recuperato lo svantaggio che aveva rispetto all

PIELORM senza mezzo di contrasto nella rappresentazione delle v ie urinarie in

caso di uropatia ostrutt iva.

Altri vantaggi dell ’Uro -TC rispetto alla urografia endovenosa includono la

caratterizzazione delle cause di ostruzione degli ureteri compreso le stenosi

maligne, le masse,le l infoadenopatie retroperitoneali, la f ibrosi retroperitoneale,

le stenosi benigne degli ureteri e le cause iatrogene come nelle lesioni

postoperatorie degli interventi di isterectomia e di colectomia.

In conclusione, oggi l ’Uro-TC, è da considerare il singolo e migliore esame

diagnostico per indagare sulle cause principali di ematuria macroscopica

persistente, che sono rappresentate dai calcoli dell ’apparato urinario, dai tumori

renali e uroteliali . Cosicché con la dif fusione delle apparecchiature mult idetettore

questo esame è destinato ad affermarsi sempre più , sostituendo definit ivamente

ed in tutte le strutture ospedaliere la tradizionale urografia infusionale , così

come è avvenuto nel nostro ospedale. .

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PICCOLO UROTELIOMA CALICIALE

UROTELIOMA. All’IVU difetto di

riempimento in corrispondenza del calice

superiore (calcolo, coagulo ematico,

neoplasia?. L’UroTC dimostra che molto

probabilmente trattasi di neoplasia

IVUMIP

MPR

MPR assiale

Radiologia Civico Pa

ICONOGRAFIA

27

Urotelioma

IVU

MIP MPR

Urotelioma caliciale. (Confronto IVU-UroTC). La MIP da le stesse informazioni

dell’IVU, qualcosa in più, pur dovendosi riconoscere che i calici sono meglio delineati all’IVU. La

immagine assiale, ma soprattutto la MPR coronale dimostrano la presenza di tessuto patologico, la

dove il calice superiore è risultato amputato.

Urotelioma ureteraleAll’IVU arresto “a casco” come da calcolo radiotrasparente; all’UroTC si dimostra

la presenza di tessuto patologico all’interno dell’uretere

28

7’ 12’30”30

HU

71

HU

60

HU

56

HU

Fase venosa

0”

In fase corticomidollare comparsa di

un’ area di presa di contrasto nel seno

pielico ( a 30” 71HU), la cui densità

tende successivamente a decrescere 30” 2/3)

Radiologia Civico Pa

nefrografia

precoce

nefrografia tardiva

31 HU

71 HU

La diagnosi di urotelioma si basa sull’enhancement del tessuto, che passa in questo caso passa da 30 HU a 71 HU, evidenziandosi un’area d ’iperdensità nel seno renale. Il reperto si accompagna ad ipoperfusione parenchimale nella fase nefrografica precoce, che scompare nella fase nefrografica tardiva, aspetto che risulta inedito e che è stato riscontrato in qualche altro caso.

29

Urotolioma caliciale

(mip thin ed mpr) (U20)

MIP thin da CPR

MPR CORONALE

MPR SAGITTALE

Importanza della integrazione della MIP con le MPR

UROTELIOM

A

Nello stesso caso l’ integrazione con le MPR coronali e sagittali consente di r ivelare la natura dell’alterazione morfologica presente alla MIP a carico della pelvi e del calice inferiore, mettendo meglio in evidenza la presenza e l ’estensione del tessuto patologico da urotelioma.

30

Piccolo urotelioma della pelvi renale destra visibile solo alla MPR

(freccia rossa) ma non evidenziato alla MIP thick da 60 mm (freccia verde).

La D.D si pone tra lesione aggettante e papilla. L’uroTC può risolvere il

problema ricercando l’enhancent della lesione.

Radiologia Civico Pa

MIP 60 mm

MPR 5 mm

Piccolo urotelioma del bacinetto. In fase

corticale (MPR) area nodulare di presa di

contrasto, del diametro di 1 cm (freccia), che

presenta una densità di 71 HU . Alla MIP thin

(10 mm) immagine di minus nodulare sessile,a

base d’impianto sulla parete inferiore del

bacinetto. Detto reperto non è evidente alla

MIP thick per effetto volume parziale.

L’endoscopia virtuale conferma la lesione

aggettante e l’uretere (freccia gialla)

71 HU 2 HU

MPR

MIP thick

60mm

MIP thin (10

mm)

Radiologia Civico Pa

31

Importanza della integrazione della MIP con le MPR

MIP thin CPR coronale CPR sagittale

UROTELIOMA

La caratterizzazione densitometrica del tessuto patologico e l’ integrazione con le immagini MPR rappresentano il salto di qualità di questa metodica rispetto all’urografia. Quì l’urografia mostrava un silenzio funzionale, così come la MIP del l ’uroTC. Ma l’ integrazione della MIP con le MPR è l’opportunità in più che offre la TC rispetto alla IVU. In questo casi l ’ immagine riformattata v iualizzata a media intensità mostra la v ia escretrice dilatata ,indicata dalla freccia verde con pareti ispessite, e la presenza di un tessuto patologico ostruente indicato dalla freccia rossa, che ha preso contrasto, un urotelioma.

32

Urotelioma La revisione retrospettica dell’IVU ha messo in evidenza

un’alterazione morfologica del calice superiore di sn. che risulta “mal

disegnato”. La MIP mostra una pressocchè scomparsa dei calici a sn. Le

MPRS dimostrano che i calici sono occupati da tessuto patologico,che

invade anche la pelvi. Da notare che in corrispondenza della lesione la

corticale si presenta ipoedensa, e che successivamente si assiste ad una

normalizzazione della densità nefrografica (sezioni assiali).

4 anni prima

coronale

assiale

assiale

MIPIVU

MPRsRadiologia Civico Pa

Urotelioma , calcolo,cisti, coagulo vescicale

(U 113)

Urotelioma, calcolo, coagulo vescicale , cisti renale. Soggetto pervenuto per colica

renale sinistra con ematuria. Le MIP, frontale e sagittale dimostrano che vi è un calcolo

sottogiuntale (f.rossa)) con dilatazione a monte e alterazione della pelvi e del calice superiore

(f.gialla), e che il difetto di riempimento vescicale non è sessile e dunque trattasi di coagulo.

Ma MPR dimostra una cisti polare inferiore (C) ed un tessuto patologico occupante la metà

superiore del seno renale, che prende contrasto, da riferire ad urotelioma (U) .

MIP

MPR

C

U

33

Urotelioma 142

Fase vascolare

Fase escretoria

C

Urotelioma multicentrico

Radiologia Civico Pa

VR con sottrazione

intgrale dell’ossso

MPR

MPR

MPR

MIP

Nell’ immagine tridimensionale VR presenza di difett o di r iempimento semilunare. Le MPR mostrano un formazione sessile che prende intensamente il contrasto in fase angiocort icale.In fase escretoria v i corrisponde un difetto di r iempimento. La MIP oltre a questa lesione ne indiv idua un’altra al l ivello dell’uretere medio. .

34

MIP con cancellazione dell’osso

MPR thick

Radiologia Civico Pa

UROTELIOMA MULTICENTRICO (caliciale ed ureterale).

(U1). All’IVU difetto di riempimento “a casco” nell’uretere pelvico

di sinistra (potrebbe essere calcolo radiotrasparente o coagulo

ematico). All’UroTC MIP si conferma il reperto dell’IVU.

L’immagine MPR rivela la presenza di una formazionne

endocanalare che prende il contrasto (neoplasia). Altra lesione è

apprezzabile a livello del calice superiore di destra.

Urotelioma multicentrico. Piccoli difetti di

riempimento nell’uretere sottogiuntale

35

Urotelioma bifocale o coagulo ?145

Idronefrosi a dx. da stop a livello

dell’incrocio dell’uretere con l’arteria

iliaca sede di calcificazioni che

avrebbero potuto simulare una litiasi. In

realtà a questo livello vi sono due difetti

di riempimento indicati dalle frecce, che

possono riferisi a coaguli o ad

uroteliomi. Tuttavia i coaguli di solito

non producono ostruzione. E’ stata posta

diagnosi UroTC di Urotelioma, che è

stata confermata all’ureteroscopia. In

questo caso Tuttavia l’acquisizione della

fase vascolare ed il rilievo di

enhancemennt a livello di lesioni

avrebbe dato maggior sicurezza alla

diagnosi.

Urotelioma multicentrico (MIP ed MPR)(U24)

Urotelioma multicentrico

(calice,uretere, vescica)

Radiologia Civico Pa

36

sagittale

Urotelioma +

Litiasi

Soggetto pervenuto per

ematuria. All’uroTC si

evidenzia una calcolosi della

pelvi renale sn. A dx. il rene

è muto, le sue vie escretrici

dilatate a monte di un tessuto

iperdenso dopo mdc a livello

dell’uretere iuxtavescicale.

Urotelioma dell’uretere distale e della vescicaNella MIP silenzio funzionale a destra con

visualizzazione di cavità escretrici idronefrotiche e parenchima minimizzato. Si nota anche la

dilatazione dell’uretere distale con all’interno tessuto patologico estendentesi fino alla vescica

(freccia). Tali rilievi vengono enfatizzati nella MPR , che visualizza a dx. tutta la via escretrice,

l’esigua componente parenchimale ed il tessuto neoplastico che giunge a infiltrare la parete

vescicale .

MIP MPR

37

Urotelioma 143

Urotelioma esteso dell’uretere . In fase vascolare si assiste all’incremento

densitometrico del tessuto neoplastico ureterale , che si estende fino alla vescica. Le vie

urinarie a monte sono dilatate ed il parenchima renale risulta minimizzato.

1/4

Urotelioma 143

Riassumendo

n.b. : la densità della

lesione all’esame di base ne

consente il riconoscimento

anche senza mdc, ed orienta

verso il protocollo da

seguire, che deve prevedere

l’acquisizione della fase

vascolare.

13 HU

A dx uretere dilatato e

parenchima

minimizzato.

Accentuazione della

densità a livello

dell’uretere distale-

Lieve riduzione

della iperdensità

ureterale, Ottima

visualizzazione

delle vie urinarie

di sinistra.

Ulteriore

riduzione di

densità del

tessuto

patologico

ureterale di

destra.

Spiccato aumento

della densità delle

vie urinarie di

sn.per

esaurimento

dell’azione del

diuretico

Urotelioma

distale : studio delle

densità

38

Urotelioma ureterale (U 131)Pos. prona

MPR sag

MPR

Urotelioma esteso . Tessuto neoplastico interessante un ampio tratto dell’uretere dx a partire dal

GPU (tra frecce rosse), che assume il contrasto (143-148 HU); dilatazione delle vie urinarie a monte con

riduzione dello spessore del parenchima renale omolateralmente. Presenza di cisti corticali (frecce bianche).

Ostruzione parziale con visualizzazione del tratto a valle.

MIP

MP

R

MPR sag.

Urotelioma esofitico. Silenzio funzionale a dx.(MIP).

Alle MPRS voluminosa massa inglobante ed ostruente l’uretere.

Radiologia Civico Pa

Fase angiocorticale

Fase nefrografica

MR

39

Uroteliona ed urinoma

Urotelioma ed urinoma. Alla MIP stop a livello dell’uretere lombare con

dilatazione delle vie escretrici a monte e ripresa della normale canalizzazione a valle;

spessore del parenchima normale; non immagini da litiasi. Alla MPR si evidenzia tessuto

patologico a livello dello stop. Adiacenti alle vie urinarie superiori raccolte di urina

radiopaca (frecce) da effrazione parietale (urinoma)

MIP MPR

40

A

PieloRM Hasle ss

MIP

Urotelioma dell’uretere medio. Alla RM si nota un interruzione dell’uretere

lombare dx. con aspetto “a casco e spiccata dilatazione a monte. Al di sotto

dell’interruzione, nella sequenza Hasle multislice (senza soppressione del

grasso) non si osserva alcun abbassamento del segnale, tipico della litiasi.

All’uroTC MIP silenzio funzionale del rene dx.

PieloRM Hasle ms

1/2

A

c

Urotelioma dell’uretere medio.

Anche in presenza di un rene

funzionalmente non secernente

l’uroTC , a differenza dell’IVU,

da informazioni. Infatti con la

ricostruzione MPR, di spessore

inferiore ad 1 cm, si evidenzia un

rene di dimensioni inferiori, con

parenchima di spessore ridotto,

vie urinarie dilatate a monte di

un tessuto patologico che occupa

il lume ureterale e presenta una

presa di contrasto.

MPR

41

Ostruzione ureterale da linfoadenopatia otturatoria mestastatica con reflusso

vescicoureterale . Soggettp operato di neoplasia vescicale .Alla MIP idronedrosi a dx. e piccolo

reflusso vescicoureterale (freccia rossa); calcolo renale a sn. . Le MPRs dimostrano una dilatazione

delle vie urinarie con stop a livello dell’uretere distale che si presenta infiltrato da un tessuto patologico

estrinseco di natura linfoadenopatica (frecce bianche); si conferma il piccolo reflusso vescico-ureterale.

N.b.: il livello invertito dell’urina opaca nei calici in MPR coronale è dopvuto al fatta che trattasi di

riformattazione da linea curva.

MIP

MPR

coronale

sagittale

sagittale

1/2

Ostruzione ureterale da

linfoadenoptia otturatoria

metastatica con reflussso v.v.

(U48)

Stesso caso della figura precedente : Ostruzione ureterale secondaria a linfoadenopatia

otturatoria ( freccia bianca) e reflusso vescicoureterale omolaterale (freccia gialla)

42

Neoplasia minima vescicale (U31)

ureteri

Neoplasia vescicaleIspessimento neoplasico

minimo con presa di contrasto,

ben apprezzabile solo prima che

la vescica si opacizzi.

Idronefrosi da infiltrazione

dell’uretere. Presenza di cisti

polare inferiore (frecce gialle)

visibile solo in MPR.

Radiologia Civico Pa

Fase vascolare Fase escretoria

MPR

43

Uropatia ostruttiva bilaterale da neoplasia vescicale,

estesa all’uretere di sinistra

Neoplasia vescicale con idronefrosi.( Nella MIP1 a tutto spessore con sottrazione dell’osso,

mancata visualizzaziome delle vie urinarie di destra, assottigliamento e deformazione del

calice medio ed inferiore di sinistra, parziale riempimento vescicale. Nella MIP 2 (20 mm da

linea curva sull’immagine di riferimento) nefrografia normale bilateralmente; dilatazione

idronefrotica delle cavità escretrici con stop distale a livello di una neoplasia vescicale;

formazioni corticomidollari a dx.

MIP 1

MIP 2

1/3

Radiologia Civico Pa

44

Neoplasia vescicale 1b(MIP ed MPR)(U2

Neoplasia vescicale con idronefrosi.(Nella MIP 3 (20 mm da linea curva sull’immagine di

riferimento MP2) a si dimostra che la neoplasia ha sede sulla parete posteriore della vescica.

N.B. Il valore della UroTC sta proprio nella possibilità di dare informazioni anche in

caso di ridotta funzionalità del rene.

MIP 2 MIP 3

2/3

Neoplasia vescicale con idronefrosi.. Ricostruzioni da MIP3 da linea retta (verde) in

alto a dx. , e da linea curva (rossa) in basso a dx.. che dimostrano l’estensione della

neoplasia interessante la parete posteriore della vescica .

MIP 3

45

A BC

E F

Neoplasia estesa della parete postero-laterale dx della vescica senza urostasi.

Voluminoso diverticolo della cupola vescicale; calcolosi multipla vescicale. A (MIP), B

(MIP thick), C (VR), D (VRT con soppressione integrale dell’osso), EGF (MPR sagittale,

assiale e coronale).

Radiologia Civico Pa

D

G

Recidiva neoplastica vescicale con infiltrazione ureterale (U43). Alla VR con visione

posteriore ed alla MIP sagittale si nota che l’uretere è dilatato fino al suo imbocco in vescica. Le MPRs

dimostrano che vi è un lieve ispessimento della parete vescicale a livello del quale l’uretere si

interrompe bruscamente.

VR

MIP

MPR

MPR

Radiologia Civico Pa