CAPITOLUL I Fundamentarea stiintifica a temeiI.1 Anatomia articulatiei solduluiArticulatia coxofemurala este o enartroza situata la radacina membrului inferior. Ea se realizeaza intre capul femural si acetabul, fiind o articulatie cu conducere ligamentara.Fetele articulare sunt:-Capul femural, ce are forma sferica, avand ca suprafata 2/3 din suprafata unei sfere, dar mai degraba este sfenoidal si parte din suprafata unui ovoid, pe toata suprafata sa, cu exceptia foveei este acoperit de cartilaj hialin.-Acetabulul,suprafata emisferica situata pe fata laterala a coxalului, la unirea celor trei oase componente. Suprafata articulara este un inel incomplet fata lunata -situat la periferia acetabulului si evidentiata cel mai clar cand presiunea exercitata de greutatea corpului se transmite articulatiei in ortostatism. Fosa acetabulara este neartiulara, lipsita de cartilaj, dar contine un bogat tesut fibroelastic, larg acoperit de membrana sinoviala. In jurul acetabulului se afla un fibrocartilaj inelar cu rolul de a-i mari adancimea pana la 2/3 dintr-o sfera labrul acetabular. Are o forma triunghiulara in sectiune si adera strans de periferia cavitatii, traverseaza incizura acetabulara ca ligament transvers acetabular, completand cercul. Astfel incizura este transformata intr-un orificiu pe unde trec vasele ligamentului capului femural. Marginea libera a labrului acetabular are o deschidere mai mica decat ecuatorul capului femural, participand la mentinerea lui in acetabul. Grosimea maxima a cartilajului articular la nivelul capului femural si al cavitatii cotiloide. Pe sectiune are o forma triunghiulara si realizeaza o stransa adeziune la nivelul periferiei cavitatii, traversand incizura acetabulara ca ligament transvers acetabular, completand cercul. Astfel se transforma incizura este transformata intr-un orificiu pe unde trec vasele ligamentului capului femural.Marginea libera a labrului are o deschidere mai mica decat ecuatorul capului femural, participand la mentinerea lui in acetabul. Grosimea maxima a cartilajului articular a fost masurata in patrimea antero-superioara a acetabulului si patrimea antero-laterala a capului femural.Mijloacele de contentie.Capsula articularaAre forma tronconica avand baza mare inserata medial pe circumferinta acetabulului, trecand cu ligamentul transvers peste incizura acestuia. Baza mica este situata lateral si se insera anterior pe linia intertrohanterica si posterior pe fata posterioara a colului femural, la 1,5 cm medial de creasta intertrohanterica.Raportat la aceasta linie de insertie a capsulei, trohanterul mare, trohanterul mic si fosa trohanterica raman extracapsulare.Capsula articulara este formata din doua randuri de fibre: fibre circulare si fibre longitudinale. Fibrele circulare, numite si zona orbicularis, sunt dispuse la interior si inconjoara capul femural asemenea unui guler. Capsula este mai groasa in partea anterosuperioara, 10mm, si mai subtire in partea anteroinferioara, 3 mm.La exterior capsula este acoperita de muschi fiind separata de psoasul mare si iliac prin burse.In pozitia normala a articulatiei, cea mai mare parte a capsulei este pusa in tensiune, astfel ca in procesele inflamatorii localizate la acest nivel, pozitia antalgica este de semiflexie si rotatie externa.Elementele ce realizeaza intarirea capsulei articulare sunt:

-Ligamentul iliofemuraleste triunghiular si foarte puternic dispus anterior de articulatie si intim amestecat cu fibrele capsulei. Varful lui se insera mai jos si anterior de spina iliaca anteroinferioara, baza lui aflandu-se pe linia intertrohanterica. In grosimea sa se disting doua fascicule: unul avand directie oblica care se termina pe marginea anterioara a marelui trohanter, sub fesierul mic; iar celalalt cu traiect aproape vertical care coboara si se insera anterior de micul trohanter. Acest ligament mai poarta urmatoarele denumiri: ligament in Y, iliopretrohanterian. Rolul acestuia este in limitarea abductiei si extensiei.-Ligamentul pubofemuraleste asezat anterior si are aceeasi forma precum precedentul. Baza ligamentului se insera pe eminenta iliopectinee, creasta iliopectinee, ramul superior al pubisului. Varful se insera anterior de micul trohanter. Rolul ligamentului este limitarea abductiei si rotatiei laterale. La nivel distal fibrele componente se amesteca cu fibrele capsulei si cu cele ale fasciculului vertical din ligamentul iliofemural luand forma literei N ligamentul lui Welcker.-Ligamentul ischiofemuraleste asezat posterior participand la intarirea capsulei. Acesta porneste de pe ischion, posteroinferior de acetabul dispunandu-se superolateral in forma de spirala, ajungand in spatele capului femural. Din fibrele sale: o parte se unesc cu fibrele capsulei, in zona orbiculara; cealalta parte din fibre se insera anterior de fosa trohanterica, profund de ligamentul iliofemural. Rolul sau este limitarea rotatiei interne si adductia coapsei.-Ligamentul capului femuralare forma triunghiulara cu baza inserata pe coxal prin trei fascicule: pe ligamentul transvers al acetabulului, pe partea anterioara si posterioara a incizurii acetabulare; varful este inserat in partea anterosuperioara a fosei capului. Acest ligament este foarte rezistent, la adult acesta putand suporta mase de 45 de Kg. O alta caracteristica importanta a sa este reprezentata de continerea vaselor pentru capul femural. Este intraarticular, cuprins ca intr-o teaca de membrana sinoviala. Uneori teaca este singura existenta, fiind lipsita de continut, in foarte putine cazuri atat ligamentul cat si teaca lipsind. Rolurile ligamentului sunt de sustensie si troficitate a capului femural, dar si de limitare a adductiei si rotatiei laterale atunci cand coapsa se afla in flexie.-Zona orbiculara (ligamentul inelar Weber)reprezinta o condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei. Fibrele acestui ligament sunt de doua feluri: cu origine osoasa ce pleaca inferior de spina iliaca anteroinferioara, inconjoara ca o ansa polul femural interior si posterior si fibre proprii semicirculare paralele cu spranceana acetabulara.Membrana sinovialaincepe de la marginea suprafetei articulare a femurului, acopera partea intracapsulara a capului femural, apoi trece pe partea interna a capsulei, acoperind labrumul acetabular, ligamentul capului femural si fosa acetabulara. Membrana este subtire la nivelul suprafetei profunde a ligamentului iliofemural unde este comprimata de capul femural, iar uneori poate fi chiar absenta la acest nivel. Articulatia poate comunica cu bursa subtendinoasa a psoasului, printr-o deschizatura intre ligamentul pubofemural si portiunea verticala a ligamentului iliofemural.Exista o serie de modificari osteoarticulare in displazia luxanta de sold si in luxatie, care se agraveaza cu varsta:a)cotilul este aplazic, nu are profunzime, planul sau de deschidere inainte parand normal dar marginile antero-superioare si postero-superioare sunt rotunjite si aplazice. Capsula este destinsa, aceasta laxitate articulara se insoteste de o retractie a muschilor flexori (iliopsoas) si a rotatorilor externi.b)colul femural este anteversat si priveste inainte sub un unghi de 60 si chiar mai mult. De la 60' anteversie, coaptarea articulara este atat de precara incat luxatia este aproape inevitabila.Aceste efecte pot antrena luxatii adevarate, capul femural ramanand invelit de capsula articulara dar iesind din cavitatea cotiloidiana. Uneori deplasarea este mai putin importanta, capul femural ramanand in pozitie marginala, deformand bureletul cartilaginos si ovalizand colilul.Studiile artrografice, constatarile operatorii au permis precizarea conditiilor anatomice exacte ale malformatiei:a)Capul femural este deplasat in sus, fiind situat la distanta de cotil.b)Exista un retard de osificare a nucleului capului femural; cand acesta apare, este mai mic decat cel normal si situat mai extern; colul femural este scurt.c)Cotilul este plat, deci unghiul tavanului cotiloidian este foarte verticalizat.d)Ligamentul transvers al acetabulului este lung, gros si dispus inaintea partii joase a cotilului formand o bara transversala. El trebuie excizat pentru a perrnite o buna reducere.e)Capsula articulara insotesle capul femural in deplasarea lui. Din cauza tractiunii pe care o suporta, capsula este ingrosataI.2 Luxatia congenitala de sold repere generaleLuxaia congenital de old este una din malformaiile grave ale membrelor, relativ frecvent ntlnit, ce las sechele funcionale deosebit de importante, greu de tratat i cu mare grad de invaliditate.Spre deosebire de luxaia traumatic a oldului n care capul femural, pierde contactul cu cavitatea acetabular n urma unui traumatism major i unde elementele ce alctuiesc articulaia sunt normal dezvoltate, n luxaia congenital de old, pierderea dreptului de domiciliu al capului femural se face treptat datorit displaziei cotilului i capului femural.Luxaia este o consecin a displaziei i poate apare mai curnd sau mai trziu dup natere datorit unui cotil displazic i a meninerii coapselor n abducie sau plasrii greutii corpului pe capul femural.De la natere pn la 7-8 luni ntlnim displazia luxant de sold, afeciune n care cotilele sunt displazice, capetele femurale nu sunt coninute n totalitate de cavitile cotiloide fiind plasate n faa acestora, de cele mai multe ori colul femural este anteversal.Luxaia congenital de old are un net caracter familiar, boala ntlnindu-se uneori la mai muli membri ai familiei, dar poate apare i sporadnic, transmiterea ereditar nedepind 10% din cazuri.Sexul feminin este mult mai afectat, proporia dintre cele doua sexe n literatura fiind n cazul luxaiei de 7/1. Luxaia poate fi uni sau bilateral, n majoritatea statisticilor bilateralitate fiind cea mai frecvent. n cazurile celor unilaterale se pare c soldul stng este atins cu predilecie.Repartizarea geografic este foarte variabil, frecvent ntlnite n trile europene ( Frana, Italia, Germania, Cehoslovacia aproximativ 3), este excepional la rasa galben i practic nentlnit la rasa neagr, n ara noastr procentajul este de 1 , boala ntlnindu-se mai frecvent n nord-vestul Transilvaniei.

Luxatia congenitala propriu-zisa a soldului este astazi rarisima in tarile civilizate si este reprezentata numai de cazuri de luxatie teratigena la nou-nascutii de ambele sexe.Ceea ce este cunoscut ca maladie luxanta este astazi asa-zisa displazie de dezvoltare a soldului (DDS), cu potential luxant, care se deceleaza dupa nastere, in special la fetite.DDS, daca scapa diagnosticului clinic si imagistic in primele 6 luni de viata ale copilului si ca atare nu se trateaza, ajunge la luxatie-luxatie congenitala de sold.Diagnosticul ecografic in primele 6 luni permite instituirea tratamentului precoce in stadiul de DDS si duce de cele mai multe ori la prevenirea luxatiei si vindecarea bolii.Stimulul pentru dezvoltarea normala a cotilului este prezenta la nivelul sau a capului femural, dar si dezvoltarea normala a capului femural este conditionata de prezenta acestuia in cotil. Daca reducerea s-a facut precoce, potentialul de remodelare este mult mai mare, deoarece ritmul de crestere al nou-nascutului este rapid.Luxatia congenitala de sold sau displazia congenitala a articulatiei coxofemurale este un defect dinnasterela copii. Acesta are o frecventa de 6 ori mai mare in randul fetitelor decat in cazul baieteilor. Este destul de greu de diagnosticat in multe cazuri, iar netratarea afectiunii congenitale poate avea urmari grave. Afla cum sa recunosti aceasta problema la copii!Luxatia congenitala de sold (LCS) se mai numeste in termeni medicali si displazie congenitala a articulatiei coxofemurale. In termeni simpli, aceasta afectiune reprezinta dislocarea soldului la un nou nascut. Aceasta luxatie poate afecta un singur sold sau chiar ambele.LCS se produce datorita unor afectiuni in dezvoltarea si functionalitatea articulatiei coxo-femurale. Cateodata, exista o deplasare a unuia din oasele din articulatie: fie capul femurului nu se fixeaza bine; fie portiunea coxala este mult prea adancita si soldul se poate disloca foarte usor, articulatia fiind foarte instabila.

I.3 Tipologie Luxatia anterioara:-joasa (capul fiind in imediata vecinatate a cotilului) sau inalta (capul ajungand in vecinatatea spinei iliace antero -superioare). Se caracterizeaza printr-o instabilitate mare a bazinului, dar fenomenele de artroza vor apare foarte rar. Luxatia intermediara : capsula este relaxata si mentinerea capului se face de catre muschii trohanterieni. De aceea, capul este putin stabil si nu are sprijin pe bazin. Luxatia posterioara : capul urca mult in fosa iliaca externa, iar bazinul basculeaza inainte. Cand este bilaterala, caderea bazinului este foarte accentuata. Lordoza care se formeaza compenseaza inclinarea puternica a bazinului inainte. Acest fel de luxatie produce diformitati cu atat mai mari, cu cat capul este situat mai sus si mai posterior, si anume: -scurtarea membrelor inferioare -adductia coapselor -genu valg de compensatie -piciorul scobit echin din cauza mersului pe varful picioruluin cadrul luxaiilor de old la nou-nscut sunt cuprinse dou entiti i anume luxaia teratologic i luxaia de old tipic. Luxaia teratologic este ntlnit n cazul unor pacieni cu malformaii congenitale severe ntre care amintim anomalii cromozomiale, agenezia lombosacrat sau boli neuromusculare ca mielomeningocelul sau artrogripoza. Caracteristicile luxaiei teratologice: este o afeciune cu apariie precoce n cursul dezvoltrii intrauterine, la natere se remarc deplasarea mare a capului femural fa de acetabul i contractura esuturilor moi periarticulare fapt ce determin ireductibilitatea luxaiei prin manevra Ortolani. Luxaia de old tipic entitate cunoscut sub termenul de Luxaie congenital de old, se ntlnete mai frecvent, neinsoit de malformaii sau afeciuni congenitale ale altor organe i sisteme, intereseaz copilul aparent normal din punct de vedere psihosomatic. n cadrul acestei entiti sunt cuprinse mai multe forme ce dau diverse grade de gravitate a leziunii. Acestea sunt: acoperirea insuficient a capului femural de ctre sprnceana acetabular, 6 oldul instabil, subluxaia de old luxaia complet cnd capul femural este situat n totalitate n afra cavit ii acetabulare (forma cea mai grav) Datorit plasticitii articulaiei oldului la nou nscut dezvoltarea normal a articulaiei coxo-femurale presupune o congruen i o presiune exercitat constant pe toat suprafaa ntre cele dou componente articulare capul femural i acetabul; acestea se afl n permanen ntr-un proces de modelare reciproc, fapt ce duce la o dezvoltare normal a articulaiei oldului. Caracteristicile morfo-funcionale ce confer plasticitate oaselor i articulaiilor nou nscutului determin modificrile ntlnite n articulaia coxo-femural n cadrul acestei afeciuni modificri de form a capului femural care i pierde sfericitatea, modificri de form ale acetabulului care se aplatizeaz (n lipsa apoziiei unui cap femural normal, sferic) pierznd astfel capacitatea de continen a capului femural, sau n forme complexe modificri ale ambelor componente. Depistat precoce i redus concentric luxaia de old prezent la natere poate evolua cu remodelarea i dezvoltarea normal a articulaiei coxo-femurale. Pe de alt parte, nediagnosticat sau neredus corespunztor (concentric) afeciunea evolueaz determinnd o dezvoltare vicioas a celor dou componente articulare datorit lipsei presiunilor i interaciunilor reciproce descrise mai sus. Afeciunea a fost cunoscut i denumit n timp sub diferite forme, precum: - Boala Congenital a oldului (CDH Congenital Disease of The Hip) - Dislocaia Congenital a oldului (CDH Congenital Dislocation of The Hip) - Displazia Congenital a oldului (CDH Congenital Dysplazia of The HipIniial acronimul desemna Malpoziia de Dezvoltare a oldului (Development Displacement of the Hip) ulterior fiind preferat titulatura de Developmental Dislocation of the Hip. n prezent afeciunea este cunoscut ca Displazia de Dezvoltare a oldului (DDH Developmental Dysplasia of the Hip, termen adoptat n 1991 la recomandarea AAOS). Termenul folosit n prezent de Developmental Dysplasia of the Hip a fost ales i preferat celui de Luxaie Congenital de old pentru c exprim caracterul dinamic al leziunilor ntlnite la nivelul oldului n funcie de severitatea afeciunii i dezvoltrii consecutive n condiii normale sau anormale a articulaiei coxo-femurale. n funcie de vrsta pacientului i forma clinic, leziunile ntlnite n cadrul DDH se pot clasifica astfel: - La nou-nscut i sugar luxaia de old ce poate avea loc n diferite etape ale dezvoltrii intrauterin, la natere sau postnatal la nou-nscut sau sugar. Reprezint pierderea total a contactului normal dintre cele dou suprafee articulare cu separarea lor; astfel capul femural este situat n totalitate n afra acetabulului (n general postero-superior) - Subluxaia de old cele dou suprafee articulare reprezentate de capul femural respectiv acetabul pstreaz un contact parial - Instabilitatea de old noiune ce include dou entiti oldul luxabil i oldul subluxabil - oldul luxabil caz n care n adducia coapsei, capul femural poate fi deplasat n afra acetabulului prin aplicarea unei fore directionat posterior - oldul subluxabil cazul n care capul femural nu prsete acetabulul ns poate executa o micare de piston n articulaie. - La adolescent i adult n cadrul DDH putem ntlni: - Displazia capul femural este localizat la nivelul acetabulului (criteriu radiologic arcul cervico-obturator este intact) ns prezint o acoperire insuficient superioar, vizibil pe radiografia de fa (prin dezvoltarea insuficient a sprncenei acetabulare), anterioar sau deficit de versiune al cotilului sau femurului. - Subluxaia cele dou suprafee articulare capul femural i concavitatea acetabular pstreaz un contact parial (criteriu radiologic ntreruperea arcului cervicoobturator) - Luxaia oldului caz care, conform definiiei luxaiilor, se ntlnete n cazul extrem n care capul femural i acetabulul pierd complet contactul n funcie de poziia capului femural n raport cu acetabulul, luxaiile pot fi: sprijinite capul femural n raport cu aripa iliac unde n cursul dezvoltrii i creaz un lca (neo-cotil) sau - nesprijinite capul femural este situat la distan, deasupra nivelului cotilului, nconjurat de o ching de esut fibros. - Instabilitatea de old nu este o situaie foarte bine definit, ca la nou-nscut i sugar unde n cursul examenului clinic capul femural poate fi (sub)-luxat din acetabul. Evolueaz cu apariia simptomatologiei i dezvoltarea secundar a artrozei dup o perioad variabil de timp.I.4 SimptomatologieCriteriile de diagnostic n displazia oldului nu sunt foarte clar definite. Nici un semn clinic izolat nu permite singur stabilirea diagnosticului de certitudine dar dac este sesizat se poate suspecta existena displaziei i oldurile trebuiesc examinate radiologic.A devenit clasic ca semnele clinice n luxaia congenital de old s fie mprite n funcie de momentul nceperii mersului. Sub influena mersului starea de preluxaie se transform progresiv n luxaie. Cazurile de preluxaie pot fi diagnosticate la copii chiar de la natere, dac se acord mult atenie aspectului clinic i celui radiologic.Datorit importanei deosebite a diagnosticrii ct mai precoce a bolii, enumerm semnele principale care trebuiesc cutate la nou nscut i n primele luni de via.

Semnele clinice de displazie luxant sunt urmtoarele:

1. Semnul resortului descris de Ortolani, poate fi gsit pn la vrsta de 3 luni i const n perceperea unui clacment al capului femural cnd se execut micarea de flexie a coapselor pe bazin urmat de abducia acestora. n aceast poziie capul femural intr n cotil; efectund micarea invers, de extensie i adducie a coapselor, capul femural iese din cotil, moment n care se percepe din nou senzaia de resort. Acest semn este foarte valoros, dar se ntlnete extrem de rar.

2. Semnul limitrii abduciei coapselor, important n special pentru displaziile unilaterale, unde se poate face comparaia cu coapsa de partea sntoas. n mod normal cnd se ncearc abducia maxim a coapsei, faa extern a acesteia trebuie s ating planul pe care este examinat copilul. n caz de displazie, muchii adductori limiteaz abducia mult naintea atingerii acestui reper. Atunci cnd abducia este limitat la 60 sau mai puin, trebuie fcut n mod obligatoriu radiografie de bazin.

3. Exagerarea micrilor de rotaie (semnul lui Gourdon) care n mod normal este de 90, n luxaie ajunge pn la 180.

4. Semnul ramurii ischiopubiene: la palpare se poate constata o inegalitate de grosime a ramurilor ischiopubiene (semnul este inconstant).

5. Asimetria pliurilor tegumentare de pe faa intern a coapselor i din regiunea subfesier nu are valoare de diagnostic deoarece pliurile sunt n mare parte determinate de dispoziia esutului celular subcutanat i nicidecum nu denot scurtarea membrului inferior respectiv.

6. Asocierea frecvent cu piciorul talus valgus congenital, n special la fetie.Dup ce copilul a mers i s-a produs luxaia ntlnim o serie de alte semne clinice:1. Scurtarea membrului inferior luxat2. Devierea fantei vulvare spre partea luxat3. Semne de ascensiune trohanteriene:

a) capul femural nu mai poate fi palpat la baza triunghiului lui Scarpa, el aflndu-se fie nainte i n afar sub spina iliac, fie n regiunea fesier posterioar.

b) trohanterul mare depeste n sus linia lui Nelaton-Roser. Aceast linie imaginar unete tuberozitatea ischiatic cu spina iliac antero-superioar cnd copilul este in decubit dorsal cu coapsa flectat la 45. In mod normal linia este tangent la trohanter.

c) linia lui Shoemaker (linia ce unete trohanterul mare cu spina iliac anterosuperioar) ntretaie linia median a abdomenului n mod normal deasupra ombilicului. n caz de luxaie aceast linie ntretaie linia median sub ombilic.

e) semnul lui Trendelenburg este pozitiv: sprijinul pe piciorul bolnav se face nclinnd toracele de aceeai parte n vreme ce bazinul se nclin n jos spre partea opus datorit insuficienei muchiului fesier mijlociu a crui contracie nu mai este eficient ca s fac abducia bazinului pe coapsa de sprijin. In luxaiile bilaterale mersul este legnat.

4. n ortostatism, n luxaia bilateral se constat o lordoz lombar accentuat, cu un mare spaiu ntre feele interne ale coapselor.La unii copiii defectul apare imediatdupa nastere, dar la altii copii acesta poate fi sesizat abia dupa cateva saptamani sau chiar mai tarziu, cand copilul incepe sa mearga. Exista mai multe semne ale acestei afectiuni care indica aparitia ei: pliuri multiple la nivelul coapsei in interior; flexibilitate scazuta; mobilitate scazuta; un picior poate fi mai lung decat celalalt; candschimbi scuteculpoti observa probleme de mobilitate a unuia dintre solduri; multi parinti nu-si dau seama decat dupa ce copilul incepe sa mearga si observa ca acesta schiopateaza; modificari la nivelul talpei piciorului; mers schiopatat sau leganat (in cazul in care ambele picioare sunt afectate). Semne de scurtare a membrului inferior 1. Inegalitatea de nlime a pliurilor fesiere. 2. Semnul Ombredanne (este numit i semnul Betman, Galeazzi) vizualizeaz scurtimea de femur dup nivelul genunchilor din poztiia de flexie a coapselor n old la 90 i genunchii n flexiune complet tlpile fiind plasate pe mas maleol lng maleol. 3. Semnul Peter Bade asimetria pliurilor pe partea median a coapsei (pliurile adductorilor, inghinal i suprapatelar). La copiii sntoi aceste pliuri sunt simetrice, la unul i acelai nivel, de lungime i adncime egal. n caz de patologie displazic de old, numrul de pliuri se majoreaz, pliurile devin asimetrice dup nivel, lungime i adncime. Examinarea copilului se efectueaz n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensiune. Aprecierea este foarte simpl, nu necesit manevre suplimentare, poate fi observat de personalul medical i de prini. 4. Semnul lui Savariaud (Galeazzi) aprecierea diferenei de lungime a membrelor inferioare ridicnd copilul din decubit dorsal. 5. Semnul Lance la fetie, se determin oblicitatea fantei vulvare ctre partea bolnav. 6. Semnul Schwarz distana ntre spina iliac anterosuperioar i marele trohanter este mai mic din partea bolnav. 7. Semnul Charier distana dintre crista iliac i marele trohanter este mai mic din partea bolnav. Semne de laxitate capsular: 1. Semnul pistonului lui Dupuytren alunecarea n sus a trohanterului uneori nsoit de o senzaie de rezort n timpul mpingerii de jos n sus a membrului inferior, a doua mn fiind plasat pe trohanterul mare. 2. Semnul lui Gourdon rotaia intern a coapsei este mai ampl comparativ cu norma (n norm, amplitudinea fiind de 90 pe cnd la un old luxat amplitudinea poate ajunge la 100) 3. Semnul lui Lance exagerarea rotaiei externe a coapsei, amplitudinea normal fiind de 90. 4. Semnul lui Pravaz exagerarea flexiunii. 5. Semnul lui Nove-Josserand exagerarea adduciei coapsei pe partea bolnav. Alte semne :1. Semnul lui Zaepin (Ioachimstahl) limitarea abduciei coapsei de partea oldului afectat. n norm la nou-nscut abducia coapselor flectate la 90 are loc pn la nivelul planului orizontal (mesei de examinare). 2. ntrzierea mersului la copii la vrsta de un an. 3. Mers de ra sau cltinat la copilul de peste un an cnd a nceput deja a merge. 4. Mers cioptat. 5. Semnul lui Trendelenburg cnd n ortostatizm copilul se sprijin pe membrul inferior bolnav, se constat bascularea bazinului spre partea opus pentru a se echilibra i nclinarea trunchiului i coborrea fesierelor de partea bolnavI.5 INVESTIGATII PARACLINICE Soldul nou-nascutului si al sugarului pana la varsta de 6 luni se examineaza ecografic.Dupa varsta de 6 luni diagnosticul se pune radiologic. Se urmaresc mai multi parametrii,asa-zisele semne indirecte. Practic se fac niste masuratori denumite coxometrie care ofera informatii despre pozitia viitoare a capului femural in raport cu cotilul.In timp si-au gasit utilitatea si CT si RMN urmarirea evolutiei unei luxatii congenitale, dar noi nu recomandam in aceata potologie aceste investigatii in primii 2 ani Displazia congenitala de sold este, de obicei, diagnostica la examenul fizic. Sunt utile si o anamneza si investigatii paraclinice (de laborator).Toti nou nascutii sunt examinati pentru luxatie congenitala de sold inca de la nastere. Nou nascutii cu factori de risc, cum ar deformari de la nivelul piciorului, genunchiului sau ale membrului inferior, sunt examinati cu atentie pentru aceasta afectiune.Daca femurul unui nou nascut se simte liber in articulatie, medicul examinator va aplica un dispozitiv Pavlik (un ham special) pentru a fixa osul inarticulatie.Soldul nou nascutului este examinat si la un examen medical de rutina. Un copil mai mic de 1-3 luni ce prezinta displazie congenitala de sold, poate sa prezinta putine semne, facand ca acest defect sa fie greu de diagnosticat. Acesti copii prezinta o flexibilitate si o mobilitate mai scazuta a articulatiei soldului afectata.

Innvestigatiile imagistice ale articulatiei soldului sunt, de obicei, realizate pentru a ajuta la punerea diagnosticului care este neclar dupa o examinare fizica obisnuita. Acestea sunt, de asemenea, folosite pentru a monitoriza tratamentul luxatiei congenitale.Testele imagistice folosite sunt:Ecografia soldului - Aduce cele mai clare imagini la sugarii mai mici de 5 luni de zile, moment in care articulatia este inca cartilaginoasa. Aceasta vizualizeaza imagini care completeaza tabloul clinic neconcludent de displazie de sold, care nu poate fi diagnosticata la examinarea fizica.Radiografia de sold - Aceasta investigatie este mai utila la copii mai mari de 4-6 saptamani. Inainte de aceasta varsta, articulatia sugarului este prea moale pentru a putea fi vizualizata la radiografie.Computer tomografia(CT) - Aceasta este folosita pentru monitorizarea tratamentului afectiunii.Medicul ortoped confirma diagnosticul si recomanda tratamentul. Medicul curant al copilului se adreseaza unor astfel de specialisti daca suspecteaza displazia congenitala de sold.

I.6 Cauze si factori de risc in luxatia congenitala de soldCauzele luxatiei de old sunt nc incomplet elucidate. De-a lungul anilor s-au emis numeroase teorii din care unele i pstreaz i astzi n parte valabilitatea:1. Cea mai veche teorie patogenic este teoria traumatic emis nc din antichitale de ctre Hipocrate. Traumatismul intrauterin, traumatismul obstetrical, naterea pelvian, au constituit mult vreme explicaii ale producerii bolii, dar aceast teorie a fost abandonat deoarece nu poate explica hipoplazia cotilului i capului femural, existente nc din viaa intrauterin.

2. Teoria inflamatorie explic producerea luxaiei consecutiv unei hidartroze a oldului.

3. Teoria muscular atribuie luxaia congenital contracturilor musculare i n special contracturii muchiului psoas, care n perioada intrauterin este relaxat iar prin extensia lui brusc i forat dup natere, ar produce luxaia capului femural.

4. Teoria antropologic este legat de condiiile anatomice i de dezvoltarea articulaiei oldului uman. La 4 luni capul femural este bine centrat, dar progresiv condiiile mecanice se degradeaz. Colul femural devine mai anteversat, cotilul mai puin adnc, capsula mai lax, luxaia fiind expresia unui grad mai avansat de evoluie a rasei albe. La popoarele evoluate, creterea volumului encefalului i a craniului ar determina modificri de static a bazinului ce ar duce n final la hipoplazia cotilului. Dei fundamentat pe observaii reale, concluziile sunt discutabile i absena luxaiei la rasa neagr i galben se datorete probabil altor factori.

5. Teoria opririi n dezvoltare a articulaiei soldului arat c displazia coxo-femural este consecina unei opriri n dezvoltare a regiunii ntr-un anumit moment al vieii intrauterine care poate fi agravat de diferii factori ca: poziia n flexie i rotaie extern a coapselor n timpul vieii intrauterine sau diferii factori postnatali. Aceasta este cea mai acceptat teorie.Cauzele exacte ale acestei afectiuni congenitale nu sunt pe deplin cunoscute, insa exista mai multe teorii in acest sens: cea mai sustenabila dintre ele este ca aceasta problema are o origine genetica si ca apare la nou nascut daca exista cazuri in familie ale luxatiei; o alta teorie sustine ca este posibil ca displazia sa apara din cauza unui traumatism in perioada neonatalaFactori de risc :Decat cauze propriu-zise se poate vorbi mai degraba de factori de risc pentru aparitia afectiunii: fetele sunt mai predispuse decat baietii (este de 6 ori mai frecventa la sexul feminin); bebelusii nascuti dupa termen; antecedentele familiale; sarcina gemelara; cezariana; greutate mare a copilului la nastere (macrosomia); primiparitate (daca este primul copil riscul este mai mare); disproportie materno-fetala (daca mama are o constitutie fizica mica, iar copilul este foarte mare)La unii copiii defectul apare imediatdupa nastere, dar la altii copii acesta poate fi sesizat abia dupa cateva saptamani sau chiar mai tarziu, cand copilul incepe sa mearga. Exista mai multe semne ale acestei afectiuni care indica aparitia ei: pliuri multiple la nivelul coapsei in interior; flexibilitate scazuta; mobilitate scazuta; un picior poate fi mai lung decat celalalt; candschimbi scuteculpoti observa probleme de mobilitate a unuia dintre solduri; multi parinti nu-si dau seama decat dupa ce copilul incepe sa mearga si observa ca acesta schiopateaza; modificari la nivelul talpei piciorului; mers schiopatat sau leganat (in cazul in care ambele picioare sunt afectate).

I.7 Examenul clinicManifestarile clinice variaza in functie de varsta copilului, de gradul de deplasare a capului femural, si in functie de momentul in care s-a produs dislocarea (prenatal, perinatal, postnatal).De la nastere pana la 3 luniexista 2 teste care pun diagnosticul si anume:testul Ortolani pentru soldul dislocat si testul Barlow pentru soldul dislocabil.Prin aceste teste se incearca luxarea si reducerea soldului luxat.Semne indirecte: semnul Galeazii (scurtarea aparenta a femurului), extensia soldului si a genunchiului,raportul reperelor osoase de la nivelul soldului investigat nu pastreaza.De la varsta de 3 luni si pana la 1 ansemnele clinice sunt determinate de ascensionarea postero-laterala a capului femural:-contractura in adductie a soldului-scurtarea aparenta a coapsei-pozitia anormala a membrului inferior in rotatie externa, cand soldul si genunchiul sunt in extensie.-asimetria pliurilor inghinaleDupa varsta de 3 anisemnele clinice sunt marcante, dar din fericire sunt cazuri foarte rare in zilele noastre.Examenul radiologic este de cele mai multe ori cel care stabilete diagnosticul de certitudine al bolii i se face de regul la vrsta de 3-4 luni.Radiografia de bazin trebuie s cuprind ambele articulaii ale oldului n poziie simetric pentru a putea evidenia diferena i modificrile.Se face radiografie de fa cu oldurile n uoar extensie i rotulele la zenit, examinndu-se aspectul cotilului osos i situaia metafizei femurale superioare n raport cu cotilul.Urmtoarele aspecte radiologice evoc prezena displaziei luxante:1. Oblicitatea mare a plafonului cotiloidian care se msoar printr-un unghi determinat de orizontala ce trece prin cartilajul n Y i tangenta la cotil: la nastere este de circa 30, la 3 luni scade la 26, la 6 luni 22, la 3 ani 18-20.n caz c unghiul este mai mare de 30 este un semn sigur de displazie luxant. 2. Deplasarea lateral a metafizei femurale superioare. Normal, la natere aceast distan este de 11-13 mm. 0 distan mai mare de 16 mm. este considerat semn de displazie.3. Deplasarea n sus i n afar a metafizei femurale superioare .4. Nucleul epifizar superior se evideniaz radiologic n mod normal ntre 4 - 6 luni. ntrzierea n apariia acestui nucleu poate constitui un semn de luxaie. 5. Cnd apare, nucleul capului femural trebuie s fie situat n cadranul infero-intern al patrulaterelor lui Ombredanne care sunt formate de orizontala ce trece prin cartilajul n Y i verticala la marginea extern a cotilului. Cnd nucleul este plasat n cadranul infero-extern vorbim de subluxaie, iar cnd se afl n cadranul supero-extern, de luxaie.6. Determinarea unghiului de nclinaie a colului femural, n special a anteversiei, este necesar pentru stabilirea unui diagnostic radiologic complet. Valorile unghiului de anteversie variaz n raport cu vrsta:- 0-2 ani = 40, 2-4 ani = 35, 4-6 ani = 32, 6-9 ani = 25

Examenul radiografie efectuat la vrste mai mari dup ce copilul a mers i luxaia s-a produs, arat ascensiunea capului femural unilateral, bilateral sau numai subluxarea acestuia. n caz de luxaie capul femural este deformat, colul anteversat, cotilul aplatizat, iar deasupra lui se afl noua cavitate, neocotilul, locul pn unde a ascensionat capul femurului.

I.8 Diagnosticul in luxatia congenitala de soldDiagnosticulse stabileste prin ultrasonografie si prin Rx care se face dupa varsta de 3-4 luni (cand apare nucleul de osificare al capului femural), deci nu se poate folosi in diagnosticul precoce.Artrografia este utila in stabilirea conduitei terapeutice in caz de tratament ortopedic sau chirurgical.

Diagnostic clinic 3 luni- 1 an

Inegalitatea de inaltime a pliurilor fesiere

Limitarea abductiei la 50-60 grade; Pliuri cutanate asimetrice (Peter Bade): - se intalneste mai frecvent la cei cu luxatie teratologica; Devierea fantei vulvare (Lance): fanta vulvara este orientata oblic catre soldul luxat; Semnul riglei (Ombredanne); Semnul lui Charier: micsorarea distantei dintre creasta iliaca si marele trohanter de partea bolnava comparativ cu cea sanatoasa; Semnul lui Schwartz: micsorarea distantei dintre marele trohanter si spina iliaca antero-superioara; Semnul lui Savariaud Semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentar: - semnul pistonului al lui Dupuytren sau semnul lui Le Damany; semnul lui Gourdon; semnul lui Lance;- semnul lui Nove-Josserand; - limitarea abductiei. Diagnostic paraclinic Rx bazin: de cele mai multe ori pune diagnosticul; se realizeaza dupa varsta de 3-4 luni;- este in masura dea stabili si gradul degravitate al afectiunii si in acelasi timp permite aprecierea evolutiva a bolii, subtratamentul instituit; informatii mai exacte se obtin dupa aparitia nucleului de osificare cefalic al femurului, in mod normal la varsta de 4 luni prezent la 66% din copii, la 7 luni fiind aprut la 90% din copii; in cazul soldului luxat nucleul apare cu intarziere si este hipoplazic.Deplasarea laterala a femurului (distanta D)se masoara pe linia orizontala trecuta prin cartilajele in Y, intrefundul cavitatii cotiloide siproiectia pe aceasta linie a verticalei care masoara distanta H; -valoarea maxima admisa este de 16 mm. Se considera ca scaderea distantei H sicresterea distansei D sunt sugestive pentru diagnosticul radiologic al DCF, traducand ascensiunea sideplasarea laterala a extremitatii proximale a femurului. Rezonanta magnetica nucleara (RMN): inlocuieste astazi artrografia, pune in evidenta partile moi cu o mai mare acuratete si este mai putin invaziva. Tomografia computerizata: - utila pentru urmarirea evolutiei sub tratament conservator si mai ales pentru aprecierea defectelor geometrice atunci cand se urmareste chirurgia reconstructiva a sechelelor.DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnoslicul pozitiv, att n cazul displaziei luxante, ct i n cazul luxaiei congenitale de old, se stabilete prin coroborarea mai multor semne clinice la care se adaug cel puin unul din semnele radiologice enunate mai sus.

Diagnosticul diferenial al luxaiei congenitale de old trebuie fcut cu o serie de leziuni congenitale i dobndite ale colului i capului femural cum sunt:a) coxa vara congenilalb) luxaia traumatic de oldc) luxaiile patologice ale oldului (TBC, osteomielit, poliomielil)d) fracturi de col femural (sechele)e) epifizioliza capului femural (sechele)

I.9 Principii de tratament in luxatia congenitala de soldTratamentul luxaiei congenitale de old poate fi ortopedic i chirurgical.

Tratamentului ortopedic se face prin dou metode:a) Lorentz - Pacib) SommerfieldMetoda Lorentz - Paci const n reducerea ortopedic a luxaiei, sub anestezie general, uneori cu tenotomia muchilor adductori i imobilizare n aparate gipsate succesive cu durat de cte 30 zile, mai nti cu coapsele n flexie, abducie i rotaie extem de 90, apoi toate unghiurile se mresc la cca. 120, urmnd ca ultima imobilizare s fie fcut cu membrele inferioare n extensie, cu abducie cu bar la 30 i de aceast dat n rotaie intern. Din cauza frecventelor necroze de cap femural, aceast metod nu se mai utilizeaz. Metoda Sommerfield urmrete reducerea capului femural n cotil prin extensie continu cu membrele inferioare n rotaie intem, folosindu-se o greutate echivalent cu 1/10 - 1/12 din greutatea corporal. Prin acest procedeu, datorit relaxrii grupelor musculare, capul femural poate reintr n cotil. Dup cca. 8-10 zile de extensie copilul se imobilizeaz n aparat gipsat cu rotaie intern forat pentru o perioad de 30-40 zile, perioad care este cu att mai mic cu ct vrsta copilului este mai mare, cnd i posibilitatea retraciilor capsulare ce duc la redori de old este mai mare.

Tratamentul chirurgical dispune de o serie de posibiliti i anume:1. Repunere sngernd.2. Artroplastie capsular 3. Osteotomii de direcie i sprijin.

Tratamentul displaziei congenitale de sold se axeaza pe amplasarea femurului in pozitia sa normala si pastrarea sa in articulatie pe masura ce copilul creste.Cavitatea articulara nu se va forma si nu se va maturiza normal, daca capul femurului nu se va fixa exact in articulatia soldului. Uneori, femurul si cavitatea acetabulara la sugarii cu semne dedisplaziecongenitala de sold, se vor dezvolta normal si fara tratament. Dar acest lucru nu este usor de prezis.Soldul care este complet dislocat, poate fi scos din articulatie la cele mai mici miscari, dar este tratat pe masura ce acest lucru se intampla.Tratamentulluxatiei congenitale de soldinclude:Hamuri Pavlik. Acest dispozitiv va fi incercat pentru prima data daca copilul este mai mic de 6 luni. Acest ham prezinta o curea dintr-un material special si inchizatori care se fixeaza in jurul pieptului, umerilor si membrelor inferioare. Hamul mentine membrele inferioare ale copilului intr-o pozitie intinsa, cu soldurile flectate, astfel incat copsele sunt fixate in laterale. Medicul va monitoriza eficienta hamurilor prin examinari regulate si investigatii imagistice.Mulaj spica. Acest mulaj este facut dintr-un plasture special sau fibra de sticla pentru a forma un invelis dur peste talie, solduri si membre inferioare. Mulajul poate sa prezinta o bara intre picioare pentru a mentine articulatia sodului in pozitia potrivita.Alte modalitati de tratamentLegaturi si atele. Copilul poate purta una dintre acestea ca prim tratament al afectiunii, inlocuind hamurile Pavlik sau mulajele spica. In unele cazuri, legaturile sau atelele pot urma unui altfel de tratament initial, cum ar fi cel chirurgical. In aceste cazuri, dispozitivul este folosit pentru a sustine soldurile si membrele inferioare in procesul lor de vindecare. In mod special, copii care prezinta un alt tip de defect decat luxatia de sold, pot beneficia de astfel de legaturi.Tratamentul chirurgical. Se face osteotomie pentru a se corecta deformarile femurului si cavitatii acetabulare. Aceasta procedura repozitioneaza femurul in cavitate dupa ce aceasta a fost curata de depozitele de grasime existente. La nevoie, se poate reface forma cavitatii acetabulare prin interventia chirurgicala. Dupa tratamentul chirurgical va fi nevoie de folosirea unui mulaj spica pentru a pozitiona articulatia soldului, pana cand aceasta se va vindeca complet.Fizioterapia. Uncopilmai mare are nevoie defizioterapiepentru a relua mobilitatea si a putea dezvolta musculatura, dupa ce a fost pus membrul intr-un mulaj spica.Tractiunea. Un tratament foarte rar folosit reprezinta tractiunea, folosind un dispozitiv format din greutati, un scripete si sfori, care intind gradat si slabesc musculatura si tesutul din jur, in timpul pozitionarii corecte a osului. Acest lucru permite medicilor sa pozitioneze capul femurului in cavitatea acetabulara. Tractiunea poate sa previna irigarea necorespunzatoare cu sange in zona afectata. Aceasta procedura dureaza 2-4 saptamani. Tratamentul poate fi facut la spital sau la domiciliu. Dupa aceasta tractiune se va folosi mulaj spica.De retinut!Daca copilul a fost tratat cu succes pentru luxatia congenitala de sold, nu vor mai exista alte probleme pe viitor. Cu toate acestea, se vor face controle regulate la medicul specialist, pentru a se asigura cresterea normala a articulatiei.Cu cat dislocatia persista mai mult si este mai instabila, cu atat este mai riscant ca aceasta sa produca pe viitor probleme care vor fi greu de tratat. Din aceste motive este important ca dislocatia sa fie diagnosticata si tratata cat mai repede cu putinta.Examinarile frecvente de rutina sunt foarte importante pentru a monitoriza eficienta tratamentului si a preveni complicatiile.De exemplu, in unele cazuri, pot aparea leziuni ale circulatiei sangvine locale ale capului femurului datorita hamurilor Pavlik sai mulajului spica. Daca nu sunt detectate si tratate cat mai devreme, acestea pot duce la distrugeri ale celulelor osoase (osteonecroza avasculara). In aceste conditii, osul poate sa cresca anormal, sa devina deformat si mai tarziu sa se producaosteoartrita.Tratament ambulator (la domiciliu)Se bazeaza pe crearea unei legaturi intre mama si copil, facandu-i acestuia un confort corespunzator.Daca copilul poarta un ham, legaturi sau un mulaj:Se intreaba doctorul despre ingrijirea acestuia in mod corect.Se verifica aspectul pielii de la marginile dispozitivului pentru observarea de zone rosii sau prezente de bule. Daca aceste modificari sunt prezente se contacteaza medicul specialist.Nu se pune nimic in interiorul dispozitivului care poate zgaria sau irita pielea, ceea ce poate conduce lainfectie.De asemenea, nu se aplica unguente sau creme pe piele fara consultul medicului.Se recomanda continuarea activitatilor obisnuite ale copilului. In unele cazuri, se interactioneaza in mod obisnuit cu copilul. Se ajusteaza programul parintilor in functie de activitatile copilului, implicandu-l pe acesta in cat mai multe activitati. Masuri obisnuite, cum ar fi mutarea copilului dintr-un loc in altul al casei, sunt de ajutor. Se variaza cat mai mult jucariile acestuia.Se fac mici excursii cu copilul in afara casei. Acesta poate fi pozitionat in siguranta intr-un premergator sau carucior sau scaun al masinii special pentru sugari.Alte tipuri de tratament la domiciliu depind de interventia medicala care se practica.Ingrijirea copilului cu hamuri PavlikNu se vor scoate hamurile si nu se vor ajusta curele acestuia timp de 3-4 saptamani de tratament, decat daca acest lucrui este recomandat de medic. Hamurile mentin articulatiile in pozitie corecta pentru o dezvolatare cat mai normala. Indepartarea hamurilor poate produce mutarea din pozitia normala a femurului. Mai tarziu in cursul tratametului, hamurile pot fi scoase pentru perioade scurte de timp, in timpul imbaierii sau pentru curatarea dispozitivului.Se pot pune haine pe sub hamuri pentru a se preveni iritatiile. Se pot, de asemenea, capitona curelele de la nivelul umerilor daca este nevoie.Ingrijirea copilului cu mulaj spicaDaca mulajul este facut dintr-un plasture special, se intoarce copilul de pe o pozitie pe alta la fiecare 2 ore in primele 24-48 de ore pentru a se preveni uscarea inegala a corsajului. Desi se poate folosi un uscator pentru a se usca mai repede corsajul, nu se recomanda folosirea de caldura, intrucat se va usca exteriorul corsajului inaintea inaintea interiorului si poate provoca o senzatie de incalzire puternica. Cand corsajul este uscat , se va auzi un zgomot de ciocanit in gol.Se introduce scutecul in interiorul corsajului, incepand de la spate, miscandu-l catre fata. Se foloseste o marime mai mica de scutece decat in mod normal si se folosesc numai scutece de unica folosinta. Se scot partile adezive ale scutecului care il prindeau, pentru a nu se irita pielea copilului. Se schimba frecvent scutecele, imediat ce copilul urineaza. Pe timpul noptii, se adauga un nou scutec mai mic, servetele igienice, sau tampoane folosite la adulti pentruincontinenta urinarasi se introduc inscutec.Se imbraca copilul peste corsaj pentru a se preveni introducerea de mancare sau jucarii mai mici pe sub corsaj.Nu se ridica copilul de bara dintre picioare.

KINETOTERAPIA

Kinetoterapia are urmtoarele obiective:

I. Refacerea mobilitii prin reeducarea tuturor micrilor la nivelul oldului, dar mai ales flexie, adducie i rotaie extern.II. Refacerea forei musculare: fesierii mare, mijlociu tensorul fasciei lata (ca muchi ai ortostatismului) muchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol n stabilitatea posterioar (cderea n fa) i n fixarea capului femural n cotil muchii flexori (psoas) muchii rotatori interni cu rol n mobilizarea oldului la mers.III. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii.