lymfokéla po onkogynekologických operáciách - i-med.sk · usg ct tenkoihlová aspirácia...

Lymfokéla po onkogynekologických

operáciách

MUDr. Dávid Martinický, MUDr. Tibor Lengyel, PhD., MUDr. Igor Slezák, PhD.

Gynekologické oddelenieNárodný onkologický ústavKlenová 1, 833 10 Bratislava

Definícia� Lymfokéla je definovaná ako lymfou vyplnená

kolekcia v retroperitoneu, ktorá nemá žiadnuepitelovú výstelku1

� Je jednou z hlavných komplikácií systematickej LNEpre gynekologické malignity2pre gynekologické malignity2

� Lymfokéla bola po prvýkrát opísaná v roku 1955Morim, ktorý tieto kolekcie nazýval lymfocysty3

� Tento termín bol používaný až do 70. rokov minulého storočia2

1. Heyman, J. H. et al. Urology 23, 1989, s. 221 – 224

2. Metcalf, K. S. – Peel, K. R. Annals of The Royal College of Surgeons of England, 75,1993, s. 387 – 392

3. Mori, N. J Jpn Obstet Gynecol Soc, 2, 1955, s. 178.

Incidencia� po radikálnej chirurgickej liečbe pre gynekologické

ZN je uvádzaná rôzne v závislosti od použitejdiagnostickej metódy – od 1 do 49%1

� po radikálnej chirurgii a panvovej LNE pre ZN cervixu20 % a ZN ovária 32%120 % a ZN ovária 32%

� po panvovej LNE pre karcinóm endometria 27,5%2

� po paraaortálnej LNE 13%3

� po radikálnej vulvektómii a inguvinálnej LNE 8,7%4


2. Petru, E. et al. Am J Obstet Gynecol, 161, 1989, s. 937 – 941.

2. Kim, H. Y. et al. Cancer Research and Treatment, 36(6), 2004, s. 377 – 383.

3. Helmkamp, B. F. et al. Am J Obstet Gynecol, 138, 1980, s. 395 – 398.

4. Piver, M. S. et al. Obstet Gynecol, 62, 1983, s. 17 – 21.

Etiológia� Bolo opísaných množstvo etiologických faktorov

a kauzálna je pravdepodobne celá škála ichkombinácií.1

� Na vzniku lymfokély sa môžu podieľať:Predoperačné faktory� Predoperačné faktory

� Peroperačné faktory� Pooperačné faktory

1. Metcalf, K. S. – Peel, K. R. Annals of The Royal College of Surgeons of England, 75,1993, s. 387 - 392

Predoperačné faktory� vek a štádium nádoru� predoperačná CHT � nízka diferenciácia v nádore� histopatologický stupeň alebo typ� predoperačná RT� predoperačná RT� veľkosť nádoru1

� postihnutie lymfatických uzlín nádorom2

� profylaxia TECH subkutánnym heparínom v nízkejdávke3

� BMI4

1. Mori, N. J Jpn Obstet Gynecol Soc., 2, 1955, s. 178.

2. Shingleton, H., M. – Orr, H. W. Current Reviews in Obstetrics and Gynecology, 5, 1993

3. Piver, M. S. et al. Obstet Gynecol, 62, 1983, s. 17 – 21.

4. Hee, Y. K. et al. Cancer Research and Treatment, 36(6), 2004, s. 377 – 383.

Peroperačné faktory� extraperitoneálna technika LNE� odsávacia drenáž� rozsah lymfatickej disekcie1

� profylaktická drenáž retroperitonea2

� čiastočné neuzavretie retroperitonea3

� ponechanie panvového peritonea neuzavretého4


2. Benedetti Panici, P. et al. J Natl Cancer Inst, 100, 2008, s. 1707 – 1716

3. Suzuki, M. et al. Journal of Surgical Oncology, 3(68), 1998, s. 149 – 152.

4. Franchi, M. et al. Eur J Cancer 2007; 8: 1265 - 1268

Pooperačné faktory� množstvo tekutiny drénovanej postoperačne� pooperačná CHT� adjuvantná terapia1

� pooperačná RT2

1. Petru, E. et al. Am J Obstet Gynecol, 161, 1989, s. 937 – 941.

2. Hee, Y. K. et al. Cancer Research and Treatment, 36(6), 2004, s. 377 – 383.

Patogenéza� K tvorbe lymfocýst vedie chirurgické prerušenie

aferentných lymfatických ciev počaslymfadenektómie, majúce za následok neadekvátnyuzáver lymfatických kanálov a kontinuálny odtoklymfatickej tekutiny.lymfatickej tekutiny.

� Lymfatická tekutina sa zráža oveľa pomalšie než krva lymfatické kanály po prerušení nepodliehajúspazmu, čím podporujú jej akumuláciu.

Klinický obraz� Väčšinou asymptomatické .� Symptómy : bolesť v podbrušku, ktorá môže

vyžarovať do dolných končatín a chrbta, pocit plnostibrucha, časté močenie, obstipácia, edém genitáliíalebo dolných končatín

� Neskoré následky : cystitída, pyelonefritída,� Neskoré následky : cystitída, pyelonefritída,obštrukčná uropatia, gastrointestinálna obštrukcia,hlboká žilová trombóza, pľúcna embólia, sekundárnainfekcia, chylózny ascites, vznik lymfatickej fistuly.

� Drvivá väčšina pred 4. mesiacom (zvyčajne do 1mesiaca) po operácii a iba malé percento po 6.mesiaci po operácii. Pri veľmi neskorej prezentáciitreba zvážiť rekurenciu nádoru.

Diagnostika� anamnéza� klinické vyšetrenie� USG� CT� tenkoihlová aspirácia tekutiny na cytologické,� tenkoihlová aspirácia tekutiny na cytologické,

biochemické a kultivačné vyšetrenie� intravenózna urografia� lymfangiografia� lymfoscintigrafia

Terapia� By mala byť individualizovaná� Za predpokladu, že lymfokéla je malá a asymptomatická, je

najlepšie zaujať expektačný prístup, pretože mnohé z nichspontánne ustúpia.

� Tam, kde je nutná liečba z dôvodu veľkosti alebo symptómov,bola opísaná celá škála prístupov:� tenkoihlová aspirácia a perkutánna drenáž katétrom s alebo� tenkoihlová aspirácia a perkutánna drenáž katétrom s alebo

bez skleroterapie� vonkajšia alebo vnútorná chirurgická drenáž (peritoneálna

marsupializácia samotná alebo v kombinácii s použitímstopkatého omentálneho laloka, interpozície hrubého črevaalebo Tenckhoffovho katétra

� izolácia a chirurgická ligácia lymfatických kanálovzásobujúcich lymfokélu).

� Pri infikovaných lymfocystách často postačujú antibiotiká.

Tenkoihlová aspirácia bez skleroterapie

� Vykonáva sa pod kontrolou USG alebo CT.� Rozhodnutie závisí hlavne na lokalizácii.� Aspirovaná tekutina by mala byť odoslaná na

biochemické, cytologické a kultivačné vyšetrenie nastanovenie diagnózy a vylúčenie malignity aleboinfekcie.infekcie.

� Jednoduchá aspirácia ihlou môže poskytnúťkrátkodobú symptomatickú úľavu, ale obyčajne jeneúčinná v prípadoch perzistentej masívnej lymforey.

Tenkoihlová aspirácia so skleroterapiou etanolom

� Vykonáva sa pod kontrolou USG alebo CT s katétrom 8 až 10 French.� Zriedený jódový kontrastný materiál je potom injikovaný do cysty a na

vylúčenie úniku do peritoneálnej dutiny alebo komunikácie s renálnymzberným systémom, cievami alebo biliárnym stromom je vykonaná buďfluoroskopia alebo CT.

� Približne 50% aspirovaného objemu tekutiny je nahradených 95-percentným etanolom. Vo všeobecnosti by malo byť použitýchmaximálne 100 ml alkoholu.maximálne 100 ml alkoholu.

� Mechanizmus účinku skleroterapie alkoholom zahŕňa denaturáciuproteínov, bunkovú smrť a fibrózne zjazvenie.

� Preto je cieľom terapie zaistiť, aby sa alkohol dostal do kontaktu scelou stenou cysty bez vytvorenia nadmerného tlaku, ktorý by moholviesť k intravazácii.

� Alkohol je ponechaný v dutine 20 až 30 minút. Celkový čas závisí naveľkosti cysty.

� Po liečbe je všetok alkohol aspirovaný. USG alebo CT verifikuje úplnévyprázdnenie dutiny cysty a katéter je odstránený.

Lucey, B. C. – Kuligowska, E. Radiologic Management of Cysts in the Abdomen and Pelvis, AJR 186, 2006, s. 562 - 573

Tenkoihlová aspirácia so skleroterapiou tetracyklínmi

� Základný mechanizmus sklerotizačného efektutetracyklínov (tetracyklín, doxycyklín, minocyklín) savšeobecne pripisuje výsledkom lokálnehochemického dráždenia alebo zápalovej odpovedi.

� Golub a spol. (1985) odhalili, že minocyklín máGolub a spol. (1985) odhalili, že minocyklín máschopnosť inhibovať tkanivovú kolagenázu.

� Neskôr bolo preukázané, že účinnosť skleroterapielymfokély tetracyklínom je spojená s jeho inhibíciougelatinázovej aktivity, ktorá by mohla viesť kzníženému rozpadu kolagénu a tým k zvýšenejtvorbe kolagénu v lymfokéle.

Liu, F. S. et al. Gynecologic and Obstetric Investigation 59, 2005, s. 130 - 133

Tenkoihlová aspirácia so skleroterapiou tetracyklínmi

� Liu a spol. (2005) do svojej štúdie v rokoch 1997 až 2003 zahrnuli 19pacientok, u ktorých po panvovej LNE pre gynekologickú malignituvznikli buď symptomatické alebo perzistujúce lymfocysty.

� Bezprostredne po perkutánnej ihlovej aspirácii lymfocysty podkontrolou USG nasledovala injekcia minocyklínu 200 mg v 9 ml FRzmiešaného s 1 ml 2-percentného xylocainu v jednej dávke dokolabovanej lymfocysty, keď už nebolo možné aspirovať žiadnu ďalšiulymfatickú tekutinu.lymfatickú tekutinu.

� K úplnému vymiznutiu došlo u 14 pacientok (74%) a u ďalších 5pacientok (26%) došlo k čiastočnému vymiznutiu so zmenšenímobjemu lymfocysty o minimálne 50%.

� U 14 pacientok s úplným vymiznutím bol medián času od liečby povymiznutie lymfocysty 3 mesiace a u žiadnej z nich nedošlo k rekurenciipočas priemerného obdobia sledovania 40 mesiacov.

� Autori uzavreli, že skleroterapia minocyklínom sa zdá byť jednoduchoua bezpečnou metódou s uspokojivou mierou úspešnosti v liečbelymfocýst, ktoré vznikajú po pelvickej LNE. Môže byť vykonávanáambulantne a v prípade nutnosti opakovaná.

Liu, F. S. et al. Gynecologic and Obstetric Investigation, 59, 2005, s. 130 - 133

Perkutánna drenáž katétrom bez skleroterapie

� Veľké alebo rekurentné lymfokély môžu byť manažovanéumiestnením perkutánneho katétra pod kontrolou USG aleboCT s drenážou.

� Katéter je ponechaný v lymfokéle, kým sa drenáž nezníži na 50ml za 24 hodín a vymiznutie lymfokély nie je preukázanézobrazovacími metódami.zobrazovacími metódami.

� Morbidita spojená s týmto výkonom je nižšia ako pri invazívnychchirurgických výkonoch s úspešným vymiznutím lymfokél spoužitím tejto metódy uvádzaným v 79 – 82% prípadov.

Aronowitz, J. – Kaplan, A. L. The management of a pelvic lymphocele by the use of a percutaneous

indwelling catheter inserted with ultrasound guidance. Gynecol Oncol, 16, 1983, s. 292 - 295

Perkutánna drenáž katétrom so skleroterapiou bleomycínom

� Elsandabesee a spol. (2004) opisujú prípad 1 pacientky, u ktorejvznikli masívne bilaterálne inguinálne lymfokély po parciálnejvulvektómii a inguinálnej LNE.

� Na pravej strane stav neodpovedal na kontinuálnu drenáž akompresiu počas 6 týždňov, ale rýchlo a bez akýchkoľvekvedľajších účinkov. Odpovedal na skleroterapiu s použitímbleomycínu.bleomycínu.

� Boli potrebné 2 liečebné sedenia s odstupom 7 dní. Pri každomsedení bolo cez drén injikovaných 60 000 jednotiek bleomycínuv 50 ml FR cez drén do dutiny pravej lymfokély, drén bolzasvorkovaný na 2 – 3 hodiny a potom uvoľnený. Drenáž zpravej strany sa úplne zastavila 8 dní po druhej liečbe.

� Autori uzatvárajú, že skleroterapia s bleomycínom sa zdá byťúčinná, ľahko uskutočniteľná a vo všeobecnosti dobretolerovaná pri veľkých, rýchlo sa akumulujúcich lymfokélach.

Elsandabesee, D. et al. Gynecolol Oncol, 92, 2004, s. 716 – 718

Perkutánna drenáž katétrom so skleroterapiou polidokanolom

� Klode a spol. (2010) publikovali retrospektívnu analýzu údajovod 33 pacientok, u ktorých vznikla postoperačná lymfokélamedzi rokmi 2004 a 2008.

� Všetkým pacientkam bola poskytnutá drenáž s kompresívnouterapiou alebo skleroterapia polidokanolovou penou s 1-dňovoukompresiou.

� Spolu 12 pacientok bolo liečených skleroterapiou� Spolu 12 pacientok bolo liečených skleroterapioupolidokanolovou penou a 21 pacientok samotnou drenážou.

� Lymforea ustúpila oveľa rýchlejšie (p <0,0001) u pacientokliečených skleroterapiou polidokanolovou penou (medián 4 dni,priemerná hodnota 6,4 dňa) než u tých liečených drenážou(medián 31 dní, priemerná hodnota 30,2 dňa).

� Záverom štúdie bolo, že skleroterapia polidokanolovou penou jeúčinnou a dobre tolerovanou novou liečbou pre pacientky spostoperačnými lymfokélami.

Klode, J. et al. J Eur Acad Dermatol Venereol, 24(8), 2010, s. 904 - 909

Perkutánna drenáž versus tenkoihlová aspirácia

� Perkutánna drenáž katétrom so skleroterapiou bleomycínom,povidónium jodidom, etanolom a talkom preukázala uspokojivémiery úspešnosti približne 90 – 100%.

� Nevyhnutné sú však retencia perkutánneho katétra aopakovaná instilácia sklerotizačnej látky

� Obyčajne trvá niekoľko týždňov, kým dôjde k obliterácii� Obyčajne trvá niekoľko týždňov, kým dôjde k obliteráciilymfocýst a preto sa výkon stáva časovo náročným

� Okrem nepohodlnosti sú potenciálnymi problémami infekciespojené s katétrom a dislokácia katétra

� Naproti tomu aspirácia pod kontrolou USG so skleroterapiouetanolom alebo minocyklínom môže byť ukončená injekciou vjednej dávke. Môže byť vykonávaná v ambulantnýchpodmienkach a v prípade nutnosti je možné ju opakovať.

Liu, F. S. et al. Gynecologic and Obstetric Investigation, 59, 2005, s. 130 - 133

Laparoskopická marsupializácia� V štúdii Recia a spol. (1999) sa od 03/1995 do 03/1998 8 pacientok so

séróznymi epitelovými ZN ovária, u ktorých vznikli pelvické lymfocystypo primárnom chirurgickom stagingu, podrobilo transperitoneálnejlaparoskopickej marsupializácii lymfocýst v čase second-looklaparoskopie.

� Priemerný vek 50 rokov (rozsah 23 – 65 rokov). Priemerný časpotrebný na marsupializáciu 30 minút (rozsah 25 – 35 minút). Žiadnapotrebný na marsupializáciu 30 minút (rozsah 25 – 35 minút). Žiadnapacientka nevyžadovala nemocničnú pooperačnú starostlivosť. Nebolipozorované žiadne intraoperačné komplikácie.

� CT sken brucha a panvy získaný 12 týždňov po chirurgickom výkonenepreukázal opätovné hromadenie lymfocýst u žiadnej pacientky vpopulácii štúdie. Pri mediáne ďalšieho sledovania 20 mesiacov (rozsah3 – 39 mesiacov) nevykazovala žiadna pacientka rekurenciu pelvickýchlymfocýst.

� Autori uzavreli, že laparoskopická marsupializácia pelvických lymfocýstje technicky uskutočniteľná, bezpečná a účinná.

Recio, F. O. et al. JSLS, 3, 1999, s. 97 - 102

PrevenciaPrevencia

Neperitonealizácia versus čiastočný uzáver peritonea

� Je možné, že nereperitonealizácia panvového peritoneaumožňuje voľnú drenáž lymfy z otvorených lymfatikov do celejperitoneálnej dutiny, kde je absorbovaná.

� Keď sa únik lymfy zníži/zastaví v dôsledku spontánnej oklúzieotvorených lymfatických kanálov, môže byť uľahčenáreperitonealizácia panvového peritonea.reperitonealizácia panvového peritonea.

� Parciálny uzáver panvového peritonea (bez odsávacej drenáže)môže zabrániť voľnému toku lymfy do celej peritoneálnej dutinya tým podporiť hromadenie lymfy pod panvovým peritoneom atvorbu lymfocýst.

Bafna, U. D. et al. Int J Gynecol Cancer, 11, 2001, s. 143 - 146

Uzatvorená odsávacia drenáž versus žiadna drenáž

� Použitie uzatvorených odsávacích pelvických drénov popelvickej a paraaortálnej lymfadenektómii je uznávanousúčasťou chirurgického prístupu k liečbe gynekologickýchmalignít.

� Viaceré štúdie ukázali, že metóda „žiadnej drenáže“ je rovnakoúčinná1,2,3účinná1,2,3

� V mysliach chirurgov sú však stále určité obavy, týkajúce satejto metódy, zo strachu zo vzniku črevných adhézií kneperitonealizovanému otvorenému panvovému dnu.

� Tieto obavy sa zdajú byť nepodložené.4,5,6

1. Patsner, B. et al. Gynecol Oncol, 57, 1995, s. 232 – 234.

2. Jensen, J. K. et al. Gynecol Oncol, 51(1), s. 46 – 49.

3. Lopes, A. D. B. et al. Obstet Gynecol, 86, 1995, s. 960 – 963.

4. Tulandi, T. et al. Am J Obstet Gynecol, 158, 1988, s. 536 – 537.

5. Hull, D. B. – Warner, M. W. Obstet Gynecol, 77, 1991, s. 818 – 821.

6. Nagele, F. et al. J Gynecol Surg, 11, 1995, s. 133 – 139.

Parciálne neuzatvorenie versus uzatvorenie peritonea

� Suzuki a spol. (1998) analyzovali incidenciulymfocýst v skupine s parciálnym neuzatvorením auzatvorením retroperitonea u 61 pacientok skarcinómom ovária alebo endometria.

� Zistili, že incidencia bola štatisticky signifikantne� Zistili, že incidencia bola štatisticky signifikantnenižšia v skupine s parciálnym neuzatvorenímretroperitonea.

Suzuki, M. et al. Pelvic lymphocyst following retroperitoneal lymphadenectomy: retroperitoneal partial

„no-cloure“ for ovarian and endometrial cancers. Journal of Surgical Oncology, 3(68), 1998, s. 149 – 152.

Uzatvorená odsávacia drenáž verzus žiadna drenáž

� Jensen a spol. (1993) v retrospektívnej štúdii u 115 pacientokpo RH s panvovou LNE pre ZN krčka maternice hodnotilipoužitie uzatvorenej odsávacej drenáže (skupina 1, n = 67)versus žiadnej drenáže (skupina 2, n = 48). Skupina 1 malavyšší výskyt rehospitalizácií a morbidity priamo súvisiacich sprítomnosťou drénov.Údaje z tejto štúdie poukazujú na to, že profylaktická chirurgická� Údaje z tejto štúdie poukazujú na to, že profylaktická chirurgickádrenáž nemusí byť nevyhnutná na prevenciu pooperačnejmorbidity po RH a panvovej LNE a príležitostne prispieva kpooperačným komplikáciám.1

� Lopes a spol. (1995) uvádzali svoje skúsenosti s vynechanímuzatvorenej odsávacej drenáže po RH a panvovej LNE u 45randomizovaných pacientok. Lymfocysty vznikli iba v skupinepacientok s drénmi.2

1. Jensen, J. K. et al. Gynecol Oncol 1993; 51: 46 - 49; Lopes, A. D. B. et al. Obstet Gynecol 1995; 86: 960 – 963

2. Lopes, A. D. B. et al. Obstet Gynecol, 86, 1995, s. 960 – 963.


� Bafna a spol. (2001) analyzovali 143 pacientok s rôznymi gynekologickými malignitami, ktoré sa podrobili pelvickej s/bez paraaortálnej LNE ako súčasti definitívnych chirurgických výkonov.

� 69 pacientok malo uzavretú odsávaciu retroperitoneálnu pelvickú drenáž (skupina A) a 74 pacientok nemalo žiadnu odsávaciu drenáž a žiadnu pelvickú reperitonealizáciu (skupina B).

� Štúdia preukázala, že uzatvorená odsávacia retroperitoneálna pelvická drenáž po pelvickej + paraaortálnej LNE neprináša žiadnu výhodu oproti žiadnej drenáži a žiadnej pelvickej reperitonealizácii.

� Parciálny uzáver pelvického peritonea bez drenáže bol spojený so zvýšenou tvorbou lymfocýst počas obdobia bezprostredne pred vykonaním tejto modifikovanej štúdie.

Bafna, U. D. et al. Int J Gynecol Cancer, 11, 2001, s. 143 - 146


� Franchi a spol. (2007) randomizovali 234 pacientok do dvoch ramien.� V prvom (n = 117) bola vykonaná pooperačná drenáž, v druhom (n =

117) neboli zavedené žiadne drény. V obidvoch ramenách bol vynechaný uzáver peritonea operačného poľa.

� Nebol zistený žiadny rozdiel v incidencii pooperačnej tvorby lymfocýst alebo pooperačných komplikácií medzi obidvoma ramenami štúdie. alebo pooperačných komplikácií medzi obidvoma ramenami štúdie. Neskorá (12 mesiacov) incidencia symptomatických lymfocýst bola 3,4 % (drény 5,9 % , žiadne drény 0,9 %; p = 0,06).

� Autori uzavreli, že drény je možné bezpečne vynechať po radikálnej hysterektómii a disekcii panvových lymfatických uzlín bez panvovej reperitonealizácie u pacientok bez excesívneho krvácania počas alebo presakovania na konci chirurgického výkonu.

Franchi, M. et al. Eur J Cancer 2007; 8: 1265 - 1268

Peritonealizácia versus neperitonealizácia

� Park a spol. (2010) vykonali retrospektívnu štúdiu 180 pacientok, ktoré sa podrobili RH a panvovej LNE pre cervikálny karcinóm od 08/1998 do 08/2007.

� Pacientky boli zložené zo skupiny peritonealizácia + laparotómia (skupina A; n = 98; 196 panvových LNE) a skupiny neperitonealizácia + laparoskopia (skupina B; n = 82, 164 panvových LNE). Na každú stranu panvovej LNE boli umiestnené dva uzavreté odsávacie drény.

� Incidencia tvorby lymfocýst v skupine B bola štatisticky signifikantne � Incidencia tvorby lymfocýst v skupine B bola štatisticky signifikantne nižšia ako v skupine A (p <0,001), Tvorba lymfocýst bola spojená so zvýšením celkového množstva lymfatickej drenáže v skupine A (p = 0,090) a skupine B (p = 0,041) a histopatologickým typom adenokarcinómu v skupine B (p = 0,016). Chirurgické skúsenosti nekorelovali s tvorbou lymfocýst.

� Záverom štúdie bolo, že vynechanie peritonealizácie a laparoskopická lymfadenektómia s použitím bipolárneho elektrokautera vo včasnom štádiu karcinómu krčka maternice boli účinnejšie ako peritonealizácia a otvorená lymfadenektómia s použitím monopolárneho elektrokautera v minimalizácii incidencie tvorby lymfocýst.

Park, N. Y. et al. Int J Gynecol Cancer, 20(3), 2010, s. 443 - 448

Retroperitoneálna drenáž verzus žiadna drenáž

• Charoenkwan a spol. (2010) vybrali RKŠ, ktoré porovnávali efektretroperitoneálnej drenáže verzus žiadnej drenáže po panvovej LNE upacientok s gynekologickými malignitami.

• Do 4 týždňov po operácii bola retroperitoneálna drenáž spojená sporovnateľnou mierou celkovej tvorby lymfocýst. Keď bolo panvovéperitoneum ponechané otvorené, miery celkovej tvorby lymfocýst atvorby symptomatických lymfocýst boli vyššie v drénovanej skupine.

• V 12 mesiacoch po operácii boli miery celkovej tvorby lymfocýst medzi• V 12 mesiacoch po operácii boli miery celkovej tvorby lymfocýst medziskupinami porovnateľné. Bol však pozorovaný trend k zvýšenémuriziku tvorby symptomatických lymfocýst v skupine s drénmi.

• Uzavreli, že umiestnenie retroperitoneálnych trubicových drénov nemážiadny prínos v prevencii tvorby lymfocýst po panvovej LNE upacientok s gynekologickými malignitami.

• Keď je panvové peritoneum ponechané otvorené, je umiestnenietrubicového drénu spojené s vyšším rizikom krátkodobej a dlhodobejtvorby symptomatických lymfocýst.

Charoenkwan, K. - Kietpeerakool, C.: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 1. Art. No.:

CD007387. DOI: 10.1002/14651858.CD007387.pub2.

Pediklovaná omentoplastika� Logmans a spol. (1999) v pilotnej štúdii s 22 pacientkami skúmali

možný prínos pediklovanej omentoplastiky v prevencii lymfocýst a lymfedému po dissekcii panvových lymfatických uzlín

� V skupine I (historické kontroly, n = 12) dorzálne peritoneum ponechané otvorené a v skupine II (n = 10) dorzálne peritoneum ponechané otvorené s aplikáciou pediklovanej omentoplastiky

� Lymfocysty detegované CT skenom, charakter lymfatického toku vizualizovaný dynamickou lymfoscintigrafiou a lymfedém vizualizovaný vizualizovaný dynamickou lymfoscintigrafiou a lymfedém vizualizovaný fyzikálnym vyšetrením a zobrazením ingvíny a nadkolenia MRI

� V obidvoch skupinách bola pozorovaná odlišná intraperitoneálna absorpcia lymfatickej tekutiny. Zdalo sa, že pediklovaná omentoplastika uľahčuje absorpciu alebo transport lymfatickej tekutiny a vedie k menšiemu výskytu lymfedému na nadkolení

� Autori uzavreli, že sa zdá, že ponechanie dorzálneho peritonea otvoreného, aby poskytlo lymfatickému prúdu možnosť odtoku do brušnej dutiny, má význam v prevencii lymfocýst a lymfedému.

� Dynamická lymfoscintigrafia ukázala, že intraabdominálny tok lymfy je absorbovaný peritoneom a ešte rýchlejšie pediklovaným omentom.

Logmans, A. et al. Gynecol Oncol., 75, 1999, s. 323 - 327

Výkon na zabránenie skrátenia pošvy

� Yamamoto a kol. (2000) študovali incidenciu lymfocýst u 190 pacientoks 84 karcinómami cervixu, 74 karcinómami endometria a 32 karcinómami ovária s použitím CT vyšetrenia v 3 a 6 mesiacoch po chirurgickom výkone, ktorý zahŕňal RH a výkon na zabránenie skrátenia pošvy (101), modifikovanú RH (79) a simplexnú hysterektómiu (7) so systematickou LNE

� Bol signifikantný rozdiel v incidencii pelvických lymfocýst medzi � Bol signifikantný rozdiel v incidencii pelvických lymfocýst medzi karcinómom cervixu (4,8 %) a ovária (18,8 %). Incidencia lymfocýst u pacientok, ktoré sa podrobili radikálnej hysterektómii s výkonom na prevenciu skrátenia pošvy (5,9 %) bola signifikantne nižšia ako u tých, ktoré sa podrobili modifikovanej radikálnej hysterektómii (15,2 %).

� Autori uzatvárajú, že ich výkon na zabránenie skrátenia pošvy by mohol byť účinný v prevencii nielen skrátenia pošvy, ale aj výskytu pelvických lymfocýst u pacientok, ktoré sa podrobujú radikálnej hysterektómii so systematickou LNE pre gynekologické malignity.

R. Yamamoto et al. Jpn J Clin Oncol 2000; 30(9): 397 - 400

Ligaclip versus bipolárna koagulácia

� Gallotta a spol. (2010) v prospektívnej randomizovanej pilotnej štúdiiporovnávali použitie Ligaclipu s bipolárnou koaguláciou v prevenciilymfokél po laparoskopickej panvovej LNE

� 30 pacientok s gynekologickou malignitou, u ktorých bola vykonanálaparoskopická panvová LNE, bolo randomizovaných na LNE na 1strane panvy s použitím Ligaclipu, zatiaľ čo na druhej strane bola nazapečatenie lymfatických ciev použitá bipolárna koagulácia

� Pri USG vyšetrení detegovali lymfokélu u 10 pacientok (33%).� Pri USG vyšetrení detegovali lymfokélu u 10 pacientok (33%).Lymfokéla vznikla u 9 (30%) pacientok na strane, kde bola vykonanálaparoskopická panvová LNE s použitím bipolárnej koagulácie a u 1(3,3%) pacientky na strane, kde bola laparoskopická panvová LNEvykonaná s použitím Ligaclipu.

� Použitie Ligaclipu v porovnaní s elektrokoaguláciou pri laparoskopickejpanvovej LNE je nezávislým prediktívnym faktorom vzniku lymfokély (p= 0,006).

Gallotta, V. et al. Am J Obstet Gynecol, 203(5), 2010, s. 483.e1-6

Ligácia lymfatických ciev� Huai-Wu a spol. (2009) v RKŠ hodnotili preventívny účinok ligácie

lymfatických ciev počas panvovej LNE na tvorbu panvových lymfocýst.� Celkovo 39 pacientok s gynekologickou malignitou, u ktorých bola

vykonaná panvová LNE od 07/2006 do 01/2007 bolo randomizovanýchdo skupiny s ligáciou (n = 19) versus skupiny bez ligácie (n = 20).

� Miera výskytu lymfocýst bola signifikantne nižšia v skupine s ligáciounež v skupine bez ligácie 1 týždeň po operácii (26,3% vs 60,0%; pnež v skupine bez ligácie 1 týždeň po operácii (26,3% vs 60,0%; p<0,05). Neskôr boli miery o trochu nižšie v skupine s ligáciou než vskupine bez ligácie bez signifikantných rozdielov (31,6% vs 55,0% v 4.týždni; 16,7% vs 45,0% v 12. týždni; 20,0% vs 27,8% v 24. týždni).

� Autori uzavreli, že ligácia hlbokých ingvinálnych lymfatických ciev,obturátorových lymfatických ciev, spoločných iliackých lymfatickýchciev a lymfatických ciev v mieste kríženia vonkajšej a vnútornej iliackejvény môže znížiť výskyt pooperačných lymfocýst v krátkodobomobdobí a nezvýši výskyt pooperačných komplikácií.

Huai-Wu, L. et al. Chinese Journal of Cancer 2009, 28(11), s. 65 - 69

Aplikácia fibrínového lepidla� Scholz a spol. (2002) randomizovanú prospektívnu štúdiu na

hodnotenie vplyvu fibrínového lepidla na incidenciu lymfocýst posystematickej pelvickej a paraaortálnej LNE u pacientok sgynekologickými panvovými malignitami.

� 93 pacientok bolo randomizovaných počas chirurgického výkonu naliečbu fibrínovým lepidlom verzus žiadnu liečbu.

� Nezistili žiadne signifikantné rozdiely medzi pacientkami, ktoré dostalifibrínové lepidlo a tými, ktoré ho nedostali.

� Uzavreli, že intraoperačná aplikácia fibrínového lepidla neznížila výskytpooperačných lymfocýst po lymfadenektómii a nemala žiadny vplyv naktorýkoľvek parameter ďalšieho sledovania. Jeho použitie sa nezdá byťindikované pri systematickej gynekologickej pelvickej alebo pelvickej aparaaortálnej lymfadenektómii.

H. S. Scholz et al. Gynecol Oncol 2002; 84: 43 - 46

Oxidovaná regenerovaná metylcelulóza

� Retrospektívna štúdia prípadov a kontrol Ayhana a spol. (2010)hodnotila úlohu ORC pri tvorbe lymfocýst po systematickej LNE

� Uvažovaných bolo 252 pacientok s gynekologickými ZN, ktoré sapodrobili systematickej LNE od mája 2000 do apríla 2006.

� U všetkých bola vykonaná retroperitoneálna metóda „žiadnehouzatvorenia.“

� Celková incidencia lymfocýst bola 75 (29,8%) z 252 a incidencialymfocýst v skupine s ORC a kontrolnej skupine bola 45 (30%) zo 150,lymfocýst v skupine s ORC a kontrolnej skupine bola 45 (30%) zo 150,resp. 30 (29,4%) zo 102.

� Trvanie drenáže bolo signifikantne dlhšie v skupine s ORC (p = 0.028).Ak však boli do analýzy zahrnuté mýliace premenné, iba štádiumochorenia predikovalo trvanie drenáže.

� Záverom štúdie bolo, že sa nezdá, že použitie ORC ovplyvňuje tvorbulymfocýst. Použitie ORC neovplyvňuje trvanie drenáže, teda sa nezdá,že ORC predstavuje stimulačný efekt na peritoneum.

Ayhan, A. et al. Int J Gynecol Cancer, 20(1), 2010, s. 23 - 27

Prevencia záver� Hou a spol. (2007) uviedli niektoré svoje skúsenosti na

prevenciu výskytu lymfocýst alebo zmiernenie ich symptómov.� Na základe vyššie uvedeného prehľadu literatúry ich

modifikujeme nasledovne:� 1. Starostlivo ligujte lymfatické cievy počas operácie, obzvlášť

proximálny koniec paraaortálnych lymfatických ciev, spoločných iliackých lymfatických ciev a distálny koniec inguinálnych a iliackých lymfatických ciev a distálny koniec inguinálnych a obturatórnych lymfatických ciev a snažte sa vyhnúť koagulácii hlavných lymfatických ciev

� 2. Po lymfadenektómii uzatvárajte retroperitoneum prerušovane alebo ho neuzatvárajte vôbec

� 3. Retroperitoneálne odsávacie drény je možné bezpečne vynechať u pacientok bez excesívneho krvácania počas alebo presakovania na konci chirurgického výkonu

� 4. Striktne dodržiavajte zásady asepsy pri aspirácii lymfocysty� 5. Včas poskytnite pacientkám podpornú terapiuHou, M. et al. Journal of US-China Medical Science 2007; 4(5): 8 - 10

Náš súbor pacientok 2006 - 2010 � V rokoch 2006 – 2010 bolo na našom pracovisku vykonaných

21 operácií pre lymfokélu u 19 pacientok, z toho u 1 pacientky sdg C51, u 10 pacientok s dg C53, u 3 pacientok s dg C54 a u 5pacientok s dg C56.

� U 15 pacientok vznikli iliakálne lymfokély, u 2 paraaortálnelymfokély, u 2 lymfokély v cavum Douglasi, u 1 ingvinálnalymfokély, u 2 lymfokély v cavum Douglasi, u 1 ingvinálnalymfokéla a u 1 paravezikálna lymfokéla.

� Čas od pôvodnej operácie do operácie lymfokély sa pohybovalod 13 do 691 dní.

� Operačný výkon v manažmente lymfokély zahŕňal 19laparotomických a 2 laparoskopické marsupializácie.

Náš súbor pacientok 2006 (n = 4)Dátum operácie Meno, priezvisko, rok

narodeniaPôvodná diagnózaOperačná diagnóza

Pôvodný opera čný výkon

Operačný výkon v manažmente lymfocysty

1.3.2006 A.M., 1962 C53

Lymphocystis iliacalis l. sin.

Hysterectomia radicalis sec. Wertheim-Meigs (7.2.2006)

Laparotomia, adhaesiolysis, marsupialisatiolymphocystis, resectioomenti maioris partialis

4.7.2006 J.Š., 1970 C53

Lymphocystis

Hysterectomia radicalis sec. Wertheim-Meigs

Laparotomia, marsupialisatioLymphocystis

paravesicalis l. sin. (6.6.2006) lymphocystis, toilettecavi abdominis

26.7.2006 V.K., 1954 C53

Lymphocystis iliacalis bilateralis


(13.7.2006)

Laparotomia, revisio, marsupialisatiolymphocystis bilateralis, toilette cavi abdominis, drainage

28.11.2006 M.P., 1959 C53

Lymphocystis caviDouglasi

Hysterectomia abdominalis cumadnexectomia bilaterali(17.10.2006)

Radicalisatio, lymphadenectomiapelvina (13.11.2006)

Laparotomia, revisio, drainage





12.09.2007 J.Š., 1977 C56

Lymphocystis caviDouglasi

Stagingová operácia (12.7.2007)

Laparotomia, revisio, drainage, resectiolymphocystis bilateralis

21.9.2007 J.Š., 1977 C56

Haematoma abscedens retroperitonei regionis pelvica bilateralis


Laparotomia, revisio, evacuatio haematomatisretroperitonealisregionis pelvicapelvica bilateralis regionis pelvicabilateralis, lavage, Tygon drainage

19.10.2007 M.C., 1963 C53

Lymphocystis iliacalis bilateralis abscedens


(20.09.2007)

Laparotomia, marsupialisatiolymphocystis, transversostomiaprotectiva

31.10.2007 J.Š., 1977 C56

Lymphocystis iliacalis recidivans


Punctio, drainage, evacuatio per vaginam pod kontrolou USG

13.11.2007 M.V., 1950 C56

Lymphocystis iliacalis l.sin. St. p. tentamenpunctionis lymphocystis, laesionem a. iliacaeinternae arteficialim


Laparotomia, revisio, marsupialisatiolymphocystis, sutura a. iliaca interna





18.02.2008 E.T., 1966 C53

Lymphocystis iliacalis bilateralis

Hysterectomia radicalis sec. Piver 2 (4.2.2007)

Laparotomia, marsupialisatiolymphocystis, toilettecavi abdominis

21.11.2008 M.B., 1961 C53



Marsupialisatiolymphocystis per laparoscopiamsin.



Pôvodný opera čný výkon Opera čný výkon v manažmente lymfocysty

9.1.2009 B.P., 1947 C56Lymphocystis iliacalis bilateralis, lymphocystisparaaortalis


Marsupialisatio lymphocystisiliacalis bilateralis, exstirpatiolymphocystis paraaortalis

24.2.2009 M.M., 1954 C53Lymphocystis iliacalis l. sin.

Hysterectomia radicalis sec. Wertheim-Meigs (8.2.2009)

Laparotomia, adhaesiolysis, marsupialisatio lymphocystis, toilette pelvis minoris

23.4.2009 A.V., 1940 C51Lymphocystis inguinalis l. sin.

Vulvectomia radicalis et exenteratio inguinae

Exstirpatio lymphocystisLymphocystis inguinalis l. sin. exenteratio inguinae

bilateralis (2.12.2008)

19.07.2009 S.Ď., 1973 C53Lymphocystis iliacalis l. sin.


Laparotomia, marsupialisatiolymphocystis

29.7.2009 D.G., 1958 C53Lymphocystis iliacalis l. sin.

Hysterectomia abdominaliscum adnexectomia bilaterali(16.1.2009)Parametrectomia radicalis, colpectomia partialis, lymphadenectomia pelvis(27.2.2009)

Laparotomia, marsupialisatiolymphocystis iliacalis l. sin.

2.11.2009 L.L., 1942 C54Lymphocystis cavi Douglasi

Hysterectomia abdominaliscum adnexectomia bilateralis, lymphadenectomia pelvina(29.5.2008)

Laparotomia, exstirpatiolymphocystis

9.12.2009 O.B., 1945 C54Lymphocystis iliacalis l. sin.

Hysterectomia abdominaliscum adnexectomia bilaterali, lymphadenectomia pelvis et paraaortalis (25.9.2009)

Marsupialisatio et resectiolymphocystis per laparoscopiam





8.5.2010 J.P., 1978 C56

Lymphocystis iliacalis l. sin. cum haematoma et lymphocystisparaaortalis

Stagingová operácia, adhaesiolysis, metastasectomia e segmenti VII. Hepatis, resectio diaphragmae l. dx. Partialis, resectiorectosigmae sec. Dixon

Laparotomia, adhaesiolysis, evacuatioet marsupialisatiolymphocystis

rectosigmae sec. Dixon(20.04.2010)

19.07.2010 E. T., 1954 C54

Lymphocystis iliacalis l. sin. inflammatoria

Hysterectomia abdominalis cumadnexectomiabilateralis, lymphadenectomiapelvis et paraaortalis(27.8.2008)


23.08.2010 M.P., 1959 C56


Hysterectomia abdominalis cumadnexecomia bilateralis(7.6.2010)

Relaparotomia, resuturavaginae, lymphadenectomiapelvis et paraaortalis(14.7.2010)


Záver� Lymfokéla je jednou z najčastejších komplikácií

onkogynekologických operácií, urologických panvových operáciía transplantácií obličky.

� Výskyt lymfokély bol opísaný v súvislosti s chirurgickýmivýkonmi v celej škále ďalších oblastí vrátane mediastína, axily,krku, aorty a periférnych ciev.

� Doteraz neexistuje žiadny konsenzus o najefektívnejšej liečbe� Doteraz neexistuje žiadny konsenzus o najefektívnejšej liečbetýchto komplikácií.

� Snahy o prevenciu tvorby lymfokély (striktné indikácie, dobredefinované hranice disekcie, čiastočné alebo úplnéneuzatvorenie peritonea a profylaktické použitie antibiotík) súiba čiastočne úspešné.

� Základom úspešného manažmentu je včasná diagnostikaa správny výber pacientok, u ktorých je indikovaná liečba.

Ďakujem za pozornosť!

lymfokéla po onkogynekologických operáciách - i-med.sk · usg ct tenkoihlová aspirácia...

Documents