lymphoma kepala leher
TRANSCRIPT
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
1/21
LYMPHOMA DAERAH KEPALA DAN LEHER
Charlotte Jacobs dan Alan Yuen
denopathy cervical sering sebagai penampakan dari limpoma Non-
Hodgkin dan kira-kira 10 % terjadi didaerah kepala dan leher sebagai
bentuk ekstranodul, yang meliputi : cincin Waldeyer, sinus paranasal, rongga
hidung, laring, rongga mulut, kelenjar liur, tiroid, dan orbita (1). Pemeriksaan
limpoma haruslah tepat karena penanganannya berbada tergantung stadium,
histologi, dan letak. Dengan demikian seorang ahli onkologi khususnya daerah
kepala dan leher harus terbiasa dengan pola penangananya.
EVALUASI DAN DIAGNOSIS.
Kejadian limpoma meningkat pada usia diatas dekade akhir (2). Faktor
risiko mencakup penyakit congenital immunodificiency, aquired
immunodificiency, dan penyakit auto imun. Obat-obatan yang menekan sistem
imunologi yang digunakan pada pengobatan setelah transplantasi organ dapat
menyebabkan kelainan prolifersi dari kelenjar limfe, dari hiperplasia pada
orofaring menjadi limpoma. Infeksi kronik virus HIV dapat meningkatkan risiko
limpoma menjadi 100 kali lebih sering (3,4). Penyakit Hasimoto tiroid didasari
lebih dari setengahnya oleh karena limpoma tiroid, dan pasien dengan sindrom
Syrgen telah meningkatkan perubahan lipoma pada kelenjar saliva (5). Secara
relatif terjadi peningkatan kejadian pada limpoma hidung yang terjadi pada warga
Hongkong keturunan China, dan sangat diduga kaitanya dengan infeksi virus
Epstein-Barr (6).
Limpoma Non-Hodgkin jenis ekstranodul pada daerah kepala dan leher
didominasi oleh pasien dengan usia diatas 50 dan 60 tahun (1,7). Perbandingan
1
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
2/21
antara laki-laki dan perempuan adalah 1,6:1, dengan kekecualian limpoma pada
kelenjar saliva, orbita, dan tiroid yang kira-kira hampir sama atau lebih sering
terjadi pada wanita.
Lokasi dan gejala.
Lebih dari setengahnya Limpoma pada kepala dan leher terjadi di cincin
Waldeyer, dengan tonsil yang memiliki frekwensi lebih sering, diikuti dengan
nasopharyng dan pangkal lidah (1,7). Gejala yang timbul sama dengan gejala
yang ditimbulkan oleh karsinoma sell squamosa ; pada tonsil : terjadi pembesaran
tonsil dan sakit pada tenggorok; nasopharynx: terdapat massa pada leher, hidung
tersumbat dan kurang dengar; dasar lidah : terasa ada benda asing dan sakit pada
tenggorok. (Tabel 110-1). Limpoma biasanya terletak disubmukosa berbeda
dengan karsinoma sel squamosa yang mengalami ulserasi. Kira-kira sepertiga dari
limphoma kepala dan leher, adalah diluar kelenjar lympha, mencakup sinus
paranasalis, rongga hidung, kelenjar liur, rongga mulut, larynx, dan orbita.
Limpoma pada sinus menyebabkan sinusitis, penglihatan dobel, dan
memperlihatkan ukuran yang besar (bulky) (8). Limpoma pada hidung memberikeluhan hidung buntu dan mimisan; Limpoma pada mulut memberi gejala
pembengkakan setempat, sakit dan ulserasi; Limpoma pada larynx memberi
gejela serak, sesak, dan kesulitan menelan. Limpoma pada kelenjar ludah
memperlihatkan pembengkakan pada kelenjar parotis, tapi jarang menimbulkan
kelainan pada saraf fasialis. Dari semua keluhan, kira-kira 15% pasien mengeluh
adenophaty pada leher, 12% mempunyai keluhan sistemik seperti demam,
keringat malam dan penurunan berat badan. Dua puluh lima persen pasien
mengalami kelainan dibeberapa tempet di daerah kepala dan leher.
Primer Limpoma pada kelenjar tyroid hanya 5%-10% dari semua
keganasan tyroid (5,6). Tujuh puluh lima persen pasien memperlihatkan
2
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
3/21
pembesaran tyroid yang sangat cepat atau keluhan suara serak dan kesulitan
menelan. Limpoma pada orbita biasanya memberikan keluhan pembengkakkan
pada orbita dan ditemukan eksoftalmus pada pemeriksaan fisik. Keluhan lain
seperti perubahan pada penglihatan, proptosis, ptosis, dan sakit. Lapangan
penglihatan biasanya tidak terganggu, dan pada fundus biasanya tenang. Pasien
dengan kelainan pada konjungtiva tampak massa berwarna merah muda.
TABLE 110-1 Diagnosis Head neck lymphomas.
Diagnosis dan Klasifikasi Histologi.
Diagnosis Limpoma non-Hodgkin lebih dipercaya dengan melakukan
biopsi terbuka. Fine-needle aspirasi digunakan untuk keadaan meningkatnya
kebutuhan pemeriksaan seperti untuk mendeteksi kekambuhan dan transformasi
pemeriksaan histologi. Akan tetapi dengan hanya pemeriksaan citologi saja tidak
dapat memeriksa Limpoma tersebut jenis folokuler atau difus, yang merupakan
faktor penentu grade dan prognosis. Jadi biopsi terbuka merupakan langkah
persiapan pada diagnosis awal. Pemeriksaan histokimia dapat membedakan
Limpoma dari undeffernsiasi atau anaplastik neoplasma : Antibody anti keratin
3
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
4/21
untuk karsinoma, anti S-100 protein antibody untuk melanoma, dan antibody
pan-leukosit untuk Limpoma. Immunohistokimia dapat menolong untuk
membedakan antara infiltrasi limphoid jinak dengan Limpoma dengan
pencahayaan mikroskop (2). Sering kali Limpoma non-Hodgkin dinyatakan
dengan sebutan T-sel atau B-sel. Panel antigen T-sel lymphoma berbeda dengan
yang hiperplasi. B-sel Limpoma memperlihatkan rantai tunggal (contoh kappa
atau lambda) sedangkan hiperplasia memperlihatkan campuran dua kelas. Oleh
karena pemeriksaan histokimia dan molekuler seperti studi susunan gen untuk
memeriksa clonality yang dapt berbeda hasil dari kondisi segar dibandingkan
dengan dalam keadaan sediaan terawetkan dengan formalin, seorang patologi
harus memberi catatan bila seorang dokter mendiagnosis lymphoma.
Subtipe histopatologi Limpoma mempengaruhi terhadap evalusi staging,
pengobatan, dan harapan hidup (tabel 110-2). Akan tetapi variasi sistem
klasifikasi histologi telah digunakan untuk lymphoma, yang sering digunakan
adalah Working Formulation (10). Dalam klasifikasi ini, dua tanda gambaran
mayor sebagai bentuk arsitektur (contoh, follicular atau diffuse) dan tipe sel yang
predominan (contoh, larg cell, smoll noncleaved cell, mixed small dan lage cell,smoll cleaved cell, atau lymphoblastic). Limpoma dikelompokan kedalam tiga
sub-grup; low, intermediate, dan high-grade malignance, masing-masing memiliki
perjalanan penyakit dan harapan akhir yang spesifik. Dalam biopsi pada satu
tempat, kira-kira ada 4% lympoma merupakan keganasan campuran dengan jenis
lymphoma yang bereda. Kira-kira 10% pasien memiliki dua jenis lymphoma
berbeda di dua tempat berlainan. Suatu waktu terjadi perubahan bentuk subtipe
dari low-grade ke arah intermadiate-grade.
Limpoma pada kepala dan leher terbanyak adalah jenis intermediate dan
diffuse large celladalah terbanyak dari subtipe histologik (1,7). Sepuluh hingga
20% adalah intermediate yang lain dengan: diffuse small cleaved cell dan tipe
4
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
5/21
diffuse mixed. Kira-kira 12% jenir subtype low-grade, dan 16% adalah subtype
high-grade. Subtype histologis agak bervariasi dengan tiap tempat. Limpoma
sinus paranasal dan rongga hidung tersering adalah jenis intermediate atau high-
grade, sedangkan lebih dari setengah pasien dengan Limpoma kelenjar liur
termasuk jenis low-grade (8,11). Limpoma kelenjar thyroid terbanyak adalah jenis
intermediate grade dengan diffuse large cell, dan persentase terbesar
memperlihatkan gambaran penyakit Hasimotos thyroid (5,9). Limpoma pada
orbita biasanya jenis low-grade Limpoma dengan small lymphosit (12), dan ini
sulit untuk dibedakan dengan penyakit yang bukan keganasan yang menimbulkan
infiltrasi.
Menggunakan pemeriksaan immunologi phenotif, sel B dan sel T pada
kebanykan Limpoma dapat dikenali. Seperti yang diperlihatkan pada gambaran
permukaan membran immunoglobulin mono klonal, kebanyakan low- dan
intermediate Limpoma adalah tipe sel-B. Lymphoblastic lymphoma dan sedikit
dari jenis diffuse large-cell, diffuse mixed, dan immunoblastic lymphoma adalah
terkait dengan sel-T. Limpoma terbanyak pada daerah kepala dan leher adalah
Limpoma jenis sel-B. Tipe sel-T predominan pada daerah rongga hidung dansinus paranasalis (13). Pengenalan dengan gen immunoglobulin dengan
mengunakan analisa genetik molekuler, suatu metoda pemeriksaan yang lebih
sensitiv untuk membedakan antara neoplasma jenis sel-B dengan sel-T.
Pendeteksian DNA pada pemeriksaan darah tepi terhadap lymphosit terutama
untuk memeriksa kekambuhan awal dari Limpoma.
Pasien dengan follicular small cleaved-cell lymphoma, dengan t(14:18)
translokasi sering ditemukan. Dalam pemeriksaan menemukan aktivitas yang
berlebihan dari bcl-2 oncogen yang merupakan penghasil faktor penghambat
program kematian sel. Pada pasien dengan intermediate-grade lymphoma
5
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
6/21
besarnya aktifitas bcl-2 dihubungkan dengan stadium lanjut dan perkiraan
prognosis harapan hidup (14).
Working Formulation telah digunakan secara luas untuk klasifikasi
Limpoma, akan tetapi investigator dari Internasional Lymphoma Study Group
mengajukan usulan sebuah klasifikasi baru (Revised European-American
Classfication of Lymphoid Neoplasma) dengan memasukan immunophenotif dan
informasi sitogenik, sejak Working Formulation ditetapkan (15). Tambahan
informasi adalah seorang patologi dapat membedakan subtipe Limpoma yang
memiliki gambaran yang sama pada basis of liniage, surface markers, atau
karakteristik molekuler. Sebagai contoh, sebelumnya diterangkan sebagai diffuse
small cleaved-cell lymphoma kemungkinannya adalah campuran dari subtipe baru
dan subtipe berbeda, yang mencakup mantel-cell, monocytoid B-cell atau
marginal zone B-cell lymphoma. Mucosa Assosited Lymphoid Tissue (MALT)
yang tumbuh pada jaringan mukosa terutama pada mukosa mulut dan sekarang
ditemukan yang mendasari lymphoma pada orbita dan kelenjar ludah.
Klasifikasi REAL, T-cell Limpoma dan B-cell lymphomas dikelompokan
kedalam beberapa kategori. Jika tidak identik, sebagian besar hal pada WorkingFormulation masih bisa dikenali. Diffusse large cell Limpoma dan high-grade
yang lainnya telah dipertahankan dengan nama yang sama, serta kemungkinan
dipercaya suatu kesatuan yang sama. Dalam banyak hal Working Formulation
dapat membantu memprediksi klasifikasi klinik yang layak dengan pengobatan
serta hasil akhir. Banyak kepustakaan yang dalam perkembangan pengobatan
mengunakan sistem ini. Ini tinggal melihat apakah histologi moderen dan metoda
laboratorium yang digunakan dalam Klasifikasi REAL dapat mendorong
perpecahan berbagai kesatuan yang sungguh-sungguh memiliki biologi dan
karakteristik pengobatan yang berbeda.
6
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
7/21
TABLE 110-2 Histologic Classification of head and neck lymphomas.
Low-grade.
Small lymphocytic.
Follicular small cleaved cell.
Follicular small cleaved cell.
Follicular mixed small cleaved and large cell.
Intermediate grade.
Follicular large cell.
Diffuse small cleaved cell.
Diffuse mixed small cleaved and large cell.
Diffuse large cell.
High grade.
Diffuse large-cell immunoblastic.
Lymphoblastic.
Small noncleaved cell (Burkitt / non-Burkit).
Pemeriksaan Klinik.
Staging yang akurat sangat penting sebelum pengobatan (Tabel 110-1).
Pasien harus dalam riwayat perlanan penyakit dan pemeriksaan klinik secara
lengkap, mencakup pemeriksaan larynoscop indirect. Perhatian khusus pada
semua kelompok kelenjar getah bening, hati serta ukuran dari limfe. Pembesaran
dari tumor primer lebih akurat dengan menggunakan CT-scan atau MRI.
Pemeriksan darah lengkap dan tes fungsi hati disertakan. Pemeriksaan toraks foto
dapat akurat untuk mengevaluasi pembesaran kelenjar getah bening di hilus dan
mediastinum, serta dapat ditambahkan dengan CT-scan dada. CT-scan dapat juga
7
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
8/21
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
9/21
Sistem Staging.
Setelah melakukan pemeriksaa lengkap, stage ditetapkan dengan
mengunakan sistem Ann Arbor staging (Tabel 110-3) (2). Stage dicatat dan
tergantung pada kelenjar lymph atau organ yang terkena. Tanda E adalah
menedakkan kelainan terjadi di jaringan extralymphatic yang berdekatan dengan
kelenjar lymp, seperti rongga mulut, kelenjar liur, atau sinus paranasalis. Stage
kemudian diberi tanda A jika tidak ditemukan gejala sistemik dan tanda B jika
ditemukan demam yang tidak bisa dijelaskan, keringat malam, kehilangan berat
badan lebih dari 10%. Beberapa investigator menyarankan untuk menggunakan
sistem tumor-node-metastasis (TNM) untuk staging pada lymphoma kepala dan
leher, sebab pada Ann Abor staging tidak mencantumkan penjelasan ukuran serta
perluasan tumor. Akan tetapi sistem Ann Abor telah digunakan untuk
memperkirakan free-survival pada pasien dengan limpoma. Pasien dengan
lymphoma kepala dan leher dengan jumlah 900 pasien, 31% adalah stage I, 35%
stage II, 14% stage III, dan 19% stage IV (7). Hanya presentasi yang kecil
memiliki gejala sistemik (B). Lebih banyak pasien dengan limpoma thyroid
menunjukan stage I atau stage IIE. Pada umumnya dua pertiga lymphoma daerahorbita memperlihatkan stage I.
TABEL 110-3. Ann Arbor Staging System
Designation Characteristic
Stage I Involvement of a single lymph noderegions (I) or of a single
extralymphatic organ or site (IE)
Stage II Involvement of two or more lymph node
Region the same side of diaphragm(II)or localized involvement of an
extralymphatic organ or site and of
one or more lymph node region onthe same side of the diaphragm (IIE).
9
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
10/21
Stage III Imvolvement of lymp node region on both
side of the diaphragm (III).
Stage IV Diffuse of disseminated involvement of oneor more extralymphatic organs or
tissue with or without lymp node
involvement.
SymptomsA Absence of systemic symptoms.
B Unexplained fever, night sweats, or weight
loss of more than 10% body weight.
PENANGANAN
Penanganan limpoma kepala dan leher merupakan usaha multidisiplin
ilmu dari ahli patologi, radiology, otolaringologi, radioterapi, dan oncology.
Hasilnya tergantung pada tipe histology, stage, dan tempat primer tumor. Seri dari
156 pasien tersering adalah stage I dan II, pada study retrospective yang diikuti
dengan radioterapi di Universitas Stanford (1,7). Survival rate 5 tahun untuk
kelenjar liur 61%, rongga mulut 57%, tonsil 49%, dasar lidah 47%, nasopharynx
36%, sinus para nasalis 12%. Survival rate mencapai 5 tahun tergantung dariklasifikasi histologis; 69% pasien dengan low-grade, dan 39% pasien dengan
intermediated-grade. Dengan kombinasi pendekatan hasil pengobatan dapat
diperbaiki. Pemilihan pengobatan tergantung pada sub tipe histologi dan stage.
Secara umum recomendasi dapat dibuat untuk sub grup akan tetapi secara
perindividu dilakukan pengawasan oleh team onkologi.(Tabel 110-4).
TABLE 110-4, Treatment head and neck lymphomas.
Histologi grade Stage Treatment
Low I,II Involved-fild XRT
III,IV CVP,chlorambucil,
10
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
11/21
Observation.
Intermediate I,II CHOP X 3-XRT- CHOP X3,
CHOP X 3-XRT
III,IV CHOP or other combination
Chemotherapy.
High I-IV Conbination chemotherapy.
Meskipun operasi memegang peran penting dalam perannya untuk
menetukan staging, pengobatan utama adalah radiasi, kemoterapi, atau kombinasi
keduanya. Dosis radiasi perhari 200-cGy dengan total dosis 3,000-4,000 cGy
untuk low-grade limpoma dan 4,900 hingga 5,000 cGy untuk intermediate
lymphomas (1). Pengobatan optimal memerlukan suatu aselerasi linier dengan
produk proton 4 Mev atau lebih (17). Cobalt 60 tidak terlalu baik untuk jenis
keganasan ini. Lapangan (daerah tumor) disesuaikan dengan tipe tumor, lokasi,
dan keadaan anatomi tiap-tiap pasien. Biasanya mencakup daerah yang terkena
atau dekat dengan kelenjar getah bening. Daerah lapangan penyinaran biasanya
diberi tandai terhadap efek yang berlebih pada saat distribusi pada permukaankulit. Multiple lymphoid di tutup satu lapangan penyinaran untuk menghindarkan
tumpang tindih.
Belum selesai.
Limpoma sensitiv terhadap beberapa kemoterapi, diantaranya
cyclofosfamide, chlorambucil, vincristine, prednison, doxorubisin (adriamysin),
bleomysin, methotrexate, dan fludarabine (2,17). Kemoterapi biasanya diberikan
secara kombinasi dan diberikan dalam bentuk siklus yang memberikan respon
pengobatan yang tinggi serta toksisitasnya dapat ditoleransi tubuh. Pada
umumnya kemoterapi diberikan hingga komplit respon tercapai, diikuti dengan
11
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
12/21
dua siklus gabungan kemoterapi. Jika kemoterapi dikombinasi dengan radiasi
pada stadium awal penyakit, tiga hingga enam siklus kemoterapia biasanya cukup
adekuat. Oleh karena intensitas dosis penting untuk mencapai repon maksimal,
jadi perlu diberikan dosis tinggi yang dapat ditoleransi tubuh dalam jadwal
pengobatan.
Beberapa kombinasi kemoterapi yang dapat digunakan dalam pengobatan
limpoma :
CVP
Cyclophosphamide, 400 mg/m2 peroral , selama 5 hari.
Vincristine, 1,4 mg/m2 intravena diberikan satu kali.
Prednison, 100 mg/m2 peroral selama 5 hari.
Diulang setiap 21 hari.
CHOP
Cyclophosphamide 750 mg/m2 iv. Satu kali.
Doxorubisin 50 mg/m2 iv satu kali.
Vincristine 1,4 mg/m2 iv satu kali.
Prednison 50 mg/m2 p.o dalam 5 hari.Diulang setiap 21 hari.
Regimen lain telah menambahkannya dengan bleomycin atau dengan
methotrexate pada kombinasi tersebut.
Lymphoma Low-grade Stage I atau II.
Jumlah lymphoma low-grade dengan penampakan stadium awal sangat
sedikit. Standar pengobatan radiasi meliputi involved-filed atau extended-fild, dan
banyak uji penambahan dengan kemoterapi tidak memperlihatkan keuntungan
(17,18). Dalam lima tahun, kira-kira 65% bebas penyakit, dan 75% masih hidup.
Harapan hidup selama 10 tahun adalah 60% hingga 65%.
12
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
13/21
Lymphoma Low-grade Stage III atau IV.
Standar pengobatan terhadap limpoma low-grade stadium lanjut adalah
dengan CVP atau dengan obat tunggal chlorambucil. Dengan salah satu
pendekatan tersebut kira-kira 60%-80% pasien mencapai respon komplit (2,17).
Kebanyakan pasien mengalami relaps, dengan hanya 20%-30% bebas penyakit
selama 10 tahun, dan 50%-60% hidup dengan penyakit. Fludarabine suatu analog
purine yang baru, efektif mengatasi relaps.
Lymphoma Intermediate-grade Stage I atau II.
Lymphoma intermediate-grade (predominan dengan diffuse large-cell) dan
immunoblastic large-cell lymphoma (suatu high-grade lymphoma) memiliki
program pengobatan yang serupa. Prognosis dipengaruhi oleh usia, status
performa, stage, keadaan tumor yang besar (bulky), banyaknya tempat extranodal,
dan serum laktat dehidrogenase (LDH). Dimasa lalu, banyak pasien dengan
stadium awal diterapi hanya dengan involved- atau extended-fild radiasi. Dalam
sebuah laporan serial dari Stanford, desease-free survival untuk pasien denganstadium I adalah 48%, dan stadium II adalah 35%. Kira-kira 79% pasien
mengalami kekambuhan pada distal nodul atau organ, dan 21% kekambuhan
lokal atau sekitar daerah nodul. Saluran pencernaan merupakan suatu tempat
predileksi yang tinggi dari kekambuhan pasien dengan limpoma pada cincin
Waldeyer.
Kemoterapi telah dimasukan kedalam program pengobatan, dan memberi
hasil yang berbeda dibanding dengan hanya radiasi saja. Satu standar pengobatan
adalah tiga siklus CHOP diikuti dengan invoved-fild radiation dan diikuti dengan
tiga siklus kembali dengan CHOP. Pasien dengan hanya satu atau dua tempat
13
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
14/21
yang mengalami kelainan, atau bukan bulky, dapat membutuhkan lebih sedikit
siklus kemoterapi (2,17).
Pasien dengan stadium I penyakit, disease -free survival rate dalam lima
tahun adalah antara 80% dan 100%, dengan overall-survival rate 95% dan 100%.
Pasien dengan stadium penyakit II, disease -free survival rate dalam lima tahun
adalah antara 75% dan 80%, dan overall survival rate adalah 75% dan 90%.
Beberapa penulis melaporkan kurang ada hasil yang baik pada pasien dengan
limpoma pada sinus paranasalis ; survival rate kurang dari 20% dan tingginya
kekambuhan pada susunan syaraf pusat (1,7). Untuk pasien-pasien tersebut
diberikan kemoterapi CHOP dengan metotrexat intratecal sebagai pencegahan.
Sebab banyak dari pasien memperlihatkan suatu penyakit lokal yang meluas, dan
radiasi memegang peran, dan pencegahan radiasi seluruh otak dapat
dipertimbangkan.
Limpoma tumbuh dalam rongga mulut yang memiliki perbedaan dengan
sinus paranasalis. Kebanyakan adalah Intermediate atau high-grade, dan harapan
hidup selama lima tahun pada stadium I dan II dengan menggunakan kombinasi
terapi dapat mendekati 50%-60%. Jarang terjadi kekambuhan pada susunan syarafpusat (6).
Lymphoma Intermediate-grade Stadium III atau IV.
Pada pasien dengan stadium III dan IV kemoterapi adalah pengobatan
utama dan banyak menggunakan CHOP (2,17). Respon lengkap antara 50%-80%.
Desease-free survival rate adalah 30%-60% dan overall survival rate adalah 35%-
70%. Digunakan regimen penyerta adalah metotrexate dan bleomysin. Radiasi
diperlukan untuk mengkonsolidasikan daerah pada penyakit bulky, atau dalam
keadaan darurat untuk mengobati obstruksi jalan nafas.
Pasien dengan stadium lanjut
14
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
15/21
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
16/21
kombinasi tiga atau enam siklus CHOP dan radiasi (9). Pasien dengan stadium III
dan IV pengobatan utama adalah kemoterapi, regimen spesifik tergantung subtipe
dari histologinya.
Orbital Lymphoma.
Low-grade lymphomas terbatas pada orbita dapat diobati dengan baik
hanya dengan pengobatan radiasi pada 3,000 hinga 3,500 cGy (12). Disease-free
survival 70%. Pasien dengan histologi intermediate grade dengan control lokal
3,600 hinga 4,000 cGy. Kemoterapi tetap dipertimbangkan terutama pada pasien
dengan histologi hig-grade. Pasien dengan stadium III dan IV diterapi dengan
kombinasi kemoterapi.
HIV-assosiated Lymphomas.
Kejadian lymphoma non-Hodgkin meningkat dengan meningkatnya
pasien dengan infeksi HIV (3). Gambaran histologisnya tersering adalah jenis
intermediate dan high-grade dengan stadium lanjut dan tersering jenis extranodal.
Kelainan extranodal pada daerah kepala dan leher yang disebabkan oleh HIV-
assosiated lymphoma adalah sampai dengan 10%. Tempat tersering mencakupginggiva, mucosa mulut, kelenjar parotis dan conjunctiva (4). Staging dan
pengobatan adalah mirip dengan infeksi non- HIV. Akan tetapi overall survival
sangatlah buruk oleh karena sering menjadi stadium lanjut dan ketidak mampuan
untuk mentoleransi dosis penuh pada pengobatan standar.
KOMPLIKASI PENGOBATAN
Terapi Radiasi.
Efek utama secara akut dari radioterapi adalah mucositis (17). Biasanya
diobati dengan cuci mulut dan jika mungkin menghentikan sementara radioterapi.
Beberapa pasien menjadi disfagia dan membutuhkan antasida. Dengan penyinaran
16
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
17/21
seperti pada lymphoma cincin Waldeyer, terjadi kebotakan pada daerah tengkuk.
Pengaruh jangka panjang seperti pada radiasi kelenjar liur menimbulkan
xerostomia yang dihubungkan dengan adanya infeksi kronik pada mulut dan gigi
yang caries. Hypertyroidism dapat terjadi beberapa tahun setelah radiasi, dan tiap
tahunnya dapat dilakukan pemeriksaan thyroid-stimulating hormone (Tabel 110-
5).
Kemoterapi.
Myelosupresan adalah suatu efek komplikasi yang diharapkan pada
kemoterapi. Yang paling mengancam jiwa dari efek toxic dari kemoterapi adalah
netropenia dan thrombositopenia. Pasien menjadi demam selama kemoterapi dan
dapat dilakukan pemeriksaan darah lengkap serta hitung jenis, bila terdapat
netropenia harus diberikan antibiotik dan granulocyte colony stimulating factor
(GCSF). Kebotakan dapat disebabkan oleh vincrictine, cyclofosfamide, dan
doxorubisin. Efek singkat berupa mual pada pemberian doxorubisin dan
cyclofosfamid dapat diatasi dengan pemberian antiemetik. Hemorrhagic sistitis
adalah komplikasi yang jarang akibat dari cyclofosfamid dengan keluhan berupadisuria atau hematuria. Doxorubisin dapat menimbulkan kelainan fungsi dari
jantung; gagal jantung terjadi pada pasien bila diberikan dosis lebih dari 550
mg/m2, dan dosis dengan level rendah pada anak yang lebih muda, ada riwayat
penyakit jantung, dan sedang menjalani radiasi pada daerah mediastinum. Pasien
yang akan menjalani pengobatan dengan doksorubisin, harus telah menjalani
evaluasi secara periodik mengenai kontraksi dari jantung.
Efek toksic yang penting dari vincristine adalah kelainan pada syaraf
berupa neorophaty perifer, konstipasi, dan ileus. Sedikit pasien yang mengalami
suara serak (hoarseness) akaibat dari disfungsi dari pita suara. Komplikasi yang
penting oleh karena metotrexate adalah mucositis, gastrointestinal ulceration, dan
17
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
18/21
hematologic toxicicities dan dapat diatasi dengan leucovorin setelah pemberian
dosis tinggi metotrexate. MTX dikeluarkan lewat ginjal sehinga fungsi ginjal
harus baik jika menggunakan obat tersebut. Bleomicyne tidak menimbulkan
penekanan pada sum-sum tulang belakang dan juga muntah, akan tetapi dapat
menimbulkan kemerahan pada kulit, ruam, dan hiperpigmentasi. Toxicitas pada
paru tersering mengenai jaringan intertitial, terjadi jika dosis melebihi 200 mg,
dan terutama pada penderita kelainan paru kronik. Pemeriksaan kapasitas difusi
karbon monoksida dapat menolong menetukan toksisitas awal. Beberapa bahan
dapat menimbulkan amenorrhea atau azospermia, kemoterapi terutama jenis
alkylator telah dihubungkan dengan terjadinya sekunder neoplasma.
TABEL 110-5. Complication Therapy for head and neck lymphomas.
KEDARURATAN
Lymphoma pada daerah kepala dan leher terutama intermediate dan high-
grade, dapat menimbulkan sumbatan jalan nafas serta mengancam penglihatan.
Pengobatan dengan radiasi dapat dengan cepat membantu kegawatan tersebut,
Complication Sign Treatment
Mucositis
Xerostomia
Hypothyroidism
Netropenia
Nausea
Cardiomyopathy
Neuropathy
Oral pain, ulcer
Dry mouth, caries,infection
Fatigue, constipation,coldFever
Vometing
Heart failure
Peripheral neuropathy,
constipation, hoarseness
Mouthwash
Sialogogus, oralpolicarpin
Thyroid replecement
Antibiotic, GCSF
Antiemetics
Discontinue drugdigoxin, diuretic
Discontinue drug.
18
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
19/21
yang kemudian dilakukan evaluasi serta melakukan klarifikasi subtipe
histologinya.
Setelah dilakukan kemoterapi timbul suatu keadaan terjadinya tumor lisis
dengan cepat, terutama pada high-grade lymphomas, terutama jenis lymphoblastic
lymphoma dan diffuse smoll noncleaved lymphoma. Tumor lisis syndrom
dihubungkan dengan hyperuricemia, hyperkalemia, hyperphosphatemia,
hypocalsemia dan gagal ginjal akut, yang terjadi pada saat pemberian pertama kali
kemoterapi dan dapat menimbulkan kematian oleh karena terjadi gangguan irama
jantung. Pasien dengan kondisi bulky yang memungkinkan terjadi tumor lisis oleh
karena volume tumor yang besar dapat diberikan terapi dengan allopurinol,
pemberian hidrasi secara intravena, dan alkalinisasi urine 24-48 jam pertama
setelah terapi.
TABEL 110-6. Emergenccies. Head and neck lymphomas.
Diagnosis Emergency Complication
Oropharyngeal
/laryngeal lymphomaTumor lysis syndrom
Netropenic fever
Leptomeningeallymphoma
Airway obstruction
Hyperuricemia,
hyperkalemia,
hyperphophatemia,hypocalsemia
Sepsis
Cord compresion,confusion, cranial
neoropathies
Respiratory distress
Cardiac arrhytmias,
renal failure, death
Sock, death
Paralysis, coma
MASA MENDATANG.
Evaluasi histologi berkembang kearah lebih spesifik dengan menggunakan
pemeriksaan histokimia terutama dikerjakan oleh seorang patologi anatomi.
Pengenalan susunan gen dengan menggunakan analisa genetik molekuler dapat
membantu mengenali awal kekambuhan lymphoma. Lebih lanjut tentang
19
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
20/21
pencitraan dengan CT atau MRI memiliki tingkat akurasi yang tinggi dalam
peperiksaan lymphoma pada daerah kepala dan leher. Perbedaan antara imflamasi
dengan pengaruh radiasi serta lymphoma dalam keadaan aktif, dapat diketahui
dengan menggunakan tekhnologi yang lebih sensitif.
Beberapa pengobatan dasar immunologi untuk lymphoma masih dalam
pengembangan dan terlihat menjanjikan (2). Antiidiotypic antibodies telah
dievaluasi dalam hal pengobatan lymphoma jenis B-cell. Antibodi spesifik tumor
meningkat terhadap beberapa tempat pada immunoglobulin permukaan sel.
Responnya telah tercatat terutama pada low-grade lymphoma. Monoclonal
antibody yang melawan terhadap antigen permukaan sel B mempunyai aktifitas
pada low-grade lymphoma. Anti CD-20 antibodi mempunyai 50% respon rate
pada pasien dengan lymphoma dalam keadaan kambuh. Ketika monoklonal
antibodi terkait dengan radio isotop seperti iodine 131 respon rate akan lebih tingi
(21). Salah satu pendekatan dasar immunologis adalah menciptakan vaccine
spesifik terhadap tumor dan memberikannya pada pasien lymphoma setelah
dilakukan pemberian kemoterapi.
Kemoterapi terbaru terus berkembang. Beberapa obat baru yang bekerjapada lymphoma, termasuk taxanes (paclitaxel) dan topoisomerase I inhibitor.
Usaha untuk memperbaiki standar kemoterapi juga sedang berlangsung dengan
menambahkan obat-obatan kedalam obat-obatan yang resistence.
Kemanjuran kemoterapi dosisi tinggi dan transplantasi sum-sum tulang
telah ditetapkan pada pasien intermediate dan high-grade lymphoma pada
keadaan tidak ada respon pengobatan atau kambuh setelah first-line-therapy. Juga
kaitannya dengan pengobatan, kesakitan serta kematian, usaha memperbaikinya
adalah dengan memasukan pengobatan dosis tinggi pada pasien dengan prognosis
yang buruk (stadium lanjut, LDH yang tingi, keadaan umum yang buruk, dan
kelainan pada extranodal).
20
-
8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher
21/21
Lebih lanjut tentang klasifikasi histologi, evaluasi stadium, tekhnik
radioterapi, serta kemoterapi, telah memperbaiki pengobatan pada lymphoma
non-Hodgins. Perkembangan yang terus menerus, penyakit ini kemungkinan
dapat dieradikasi pada banyak pasien.
HIGHLIGHTS
Lymphoma non-Hodgins pada daerah kepala dan leher sering ditemukan
pada cincin Waldeyers dan sinus para nasalis.
Gejala yang timbul mirip dengan karsinoma sel squamosa.
Biopsi lebih dapat menolong dalam menegakkan diagnosis histologis
dibandingkan aspirasi fine-needl.
Pemeriksaan immunohistokimia spesifik dapat membedakan antara
lymphoma dengan karsinoma lain serta proses jinak, akan tetapi
memerlukan jaringan segar banyak.
Lymphoma daerah kepala dan leher terbanyak adalah diffusse largr cell,
suatu intermediate-grade lymphoma.
Staging harus dilengkapi sebelum dilakukan pengobatan.
Lymphoma pada daerah kepala dan leher tersering dilakukan pengobatan
dengan kemoterapi dan radiasi.
Lymphoma yang memperlihatkan obstruksi jalan nafas dan mengancam
penglihatan harus dimasukan dalam keadaan darurat untuk dilakukan
radiasi.
Lymphoma pada sinus para nasalis memiliki prognosis lebih buruk
dibandingkan dengan lymphoma pada cin-cin Waldeyers atau pada
thyroid dihubungkan dengan tingginya kekambuhan pada sistem susunan
syaraf pusat.
Akhirnya tergantung pada tempat, histologi, subtype histologi, dan
pengobatan.