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Tratamiento psicoterapéutico de losTrastornos Límite de Personalidad

(TLP)

Psychological treatment for BorderlinePersonality Disorders (BPD)

ENRIQUE GARCÍA BERNARDO1

RESUMEN

Los Trastornos de la Personalidad Límite, (TPL) han ido ganando en impor-tancia como patología psiquiátrica debido a las características clínicas de lospacientes , que hacen enormemente difícil tratarles, por la tendencia a inte-rrumpir los tratamientos que se les proponen y a recaer, por las repercusionesque generan desde el punto de vista sociosanitario así como el elevado consu-mo de servicios que generan, lo que les ha llevado a convertirse en un graveproblema de salud pública.

Se describe a continuación un resumen de un modelo de tratamiento psico-terapéutico para su implementación en un contexto multidisciplinar y dentrode una red de servicios de salud mental que actúen de forma coordinada,haciendo especial hincapié en las características técnicas de la psicoterapia aemplear.

Se revisan básicamente el Modelo de O. Kernberg de la Psicoterapia Focali-zada en la Transferencia complementado con el Programa Ambulatorio Inten-sivo diseñado y puesto en práctica por J. Gunderson. Se complementa conuna breve referencia al Modelo de M. Linehan de la DBT (Dialectic BehaviouralPsychotherapy).

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3 347

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.° 3 - Págs. 347-361. ISSN: 1135-0806

ARTÍCULOS

1 Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. ProfesorAsociado de Psiquiatría. Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.

ABSTRACT

Borderline personality disorders (BPD) have become increasingly relevant asa psychiatric disorder because of the clinical characteristics of patients (veryhardy to treat), the patient tendency to discontinuation and relapse, theirsocio-medical impact, and the high service use they generate. This turns theminto a serious public health problem.

A model of psychotherapeutic treatment is described to be implemented ina multidisciplinary context within a net of mental heath services working in acoordinate way. The emphasis is focused on the technical characteristics ofthe psychotherapy.

O. Kernberg’s Transference Focused Psychotherapy model along with J.Gunderson’s Intensive Outpatient Program are described. In addition, theDialectic Behavioural Therapy model is briefly outlined.

PALABRAS CLAVE

Trastorno Límite de Personalidad, Psicoterapia focalizada en la transferen-cia, Terapia dialéctica-comportamental, Tratamiento ambulatorio.

KEY WORDS

Borderline Personality Disorders, Kernberg’s transference focused psy-chotherapy, Gunderson’s intensive, Outpatient program.

Tratamiento psicoterapéutico de los Trastornos Límite de Personalidad (TLP)

348 Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3

En el tratamiento actual de lospacientes con Trastorno Límite dePersonalidad (en adelante TLP), encualquier centro asistencial deSalud Mental, la práctica habituales la realización de alguna formade psicoterapia, que ocupará unlugar central del tratamiento (Gun-derson y Gabbard 2000), junto aotras medidas adicionales, queincluirán con toda probabilidad, untratamiento psicofarmacológicoque variará según el momento clí-nico de los pacientes, así comodiversas medidas terapéuticastomadas de los modelos de reha-bilitación psicosocial, incluyendo eluso de diversos dispositivos tera-péuticos (hospitales de día, cen-tros de rehabilitación psicosocial,miniresidencias , unidades especí-ficas para TLP, etc.) para mejorar laadaptación a la real idad delpaciente y su mejor ajuste perso-nal, familiar y social.(Gunderson2002).

Hoy en día disponemos de variastécnicas psicoterapéuticas que handemostrado ser efectivas para eladecuado tratamiento de lospacientes con TLP, con resultadoscontrastados y verificables en laliteratura especializada (Gabbard2004, Horwitz 1996, Kernberg1994, Linehan 1993), con prácticasmuy sistematizadas y en algúncaso manualizadas, que han hechovariar el pronóstico de estospacientes en un sentido muchomás positivo. Se expondrán a con-tinuación, un resumen de estastécnicas, con sus característicasprincipales.

CONCEPTO

La característica esencial deltrastorno gira alrededor de un ejecentral constituido por un T. de laIdentidad, un patrón general de in-estabilidad en las relaciones afecti-vas, interpersonales y la autoima-gen , así como una notable impul-sividad derivada de la incapacidadde procesar sus pensamientos yemociones y la necesidad de deri-varlos hacia el polo de la conductacon la consiguiente conflictividadderivada (Gunderson 2002).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASTLP

Son los pacientes que más servi-cios consumen (consultas ambula-torias, urgencias, hospitalización,hospital de día, trabajo social, etc.)y que con una alta frecuenciamenos se benefician, permanecien-do inalterados por los diversos tra-tamientos ensayados. (Waldinger yGunderson 1987).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

ICD-10 F60-3 T. Inestabilidademocional de la personalidad:

Marcada predisposición a actuarde un modo impulsivo sin anticiparlas consecuencias de las acciones,junto a un estado de ánimo inesta-ble y caprichoso. Frecuentes arre-batos de ira que conducen a actitu-des violentas o manifestacionesexplosivas. Estas se desencadenan

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con facilidad por pequeñas frustra-ciones o críticas.

Dos variantes:

F60-30 Inestabilidad emocional enP. de tipo Impulsivo

— Inestabilidad emocional.

— Ausencia de control de impul-sos.

Explosiones de violencia y com-portamiento amenazante ante críti-cas o frustraciones, a veces míni-mas.

Incluye – T. Personalidad Explosiva.

Excluye – Antisociales.

F60-31 Inestabilidad emocional dePersonalidad tipo límite

Varias de las características deinestabilidad emocional “con confu-sión”:

— Imagen de si mismo.

— Objetivos y preferencias inter-nas (incluyendo sexuales).

— Facilidad para verse implicadoen relaciones intensas e ines-tables repetidas.

— Sucesión de amenazas suici-das o actos autoagresivos.

DSM – IV; 301.83 (Criteriosdiagnósticos de la AsocAmericana Psiquiatría) T. Personalidad Borderline (TLP)

Patrón continuo de inestabilidaden las relaciones interpersonales,autoimagen y afectos con marcadaimpulsividad que comienza al finalde la adolescencia y aparece enuna gran variedad de contextos,indicado por al menos 5 de los si-guientes:

1. Francos esfuerzos para evitarser abandonados (real o imagi-nariamente).

2. Patrón de relaciones emocio-nales intensas e inestables conalternancia entre la idealiza-ción y la devaluación de losmismos.

3. T. Identidad caracterizado poruna idea o imagen de sí mis-mos inestable y poco cohesi-va.

4. Impulsividad en al menos dosde las siguientes areas con laposibilidad de resultar en undaño para el sujeto: (ej. gas-tos, sexo, abuso sustancias,conducir peligrosamente, atra-cones comida).

5. Comportamiento suicida recu-rrente, amenazas, comporta-miento autoagresivo, automu-tilante.

5. Inestabilidad afectiva, marcadareactividad (disforia, inestabili-dad o ansiedad).



6. Sentimientos crónicos de va-cío.

7. Rabia intensa, incontrolada odificultades para controlarla.

8. Síntomas psicóticos transito-rios, relacionados con stress(carácter referencial-paranoi-de) no estructurado o sínto-mas disociativos.

9. El diagnóstico no se puedehacer antes de los 18 años (T.Identidad sería su correlato enla adolescencia).

HISTORIA NATURAL Y CURSO

Los pacientes con TLP presentanun curso variable, muy inestable enla juventud con tendencia a irseestabilizando con el paso del tiem-po mas allá de las intervencionesterapéuticas. Habitualmente serecoge que 1/3 de los pacientes se“cura”, entendiendo por ello queconsiguen una estabilidad pordebajo de sus condiciones poten-ciales previas. A los 15 años delcomienzo del trastorno la mitad delas mujeres y una tercera parte delos hombres han sido capaces deconstituir relaciones estables. Aque-llos con condiciones socioeconómi-cas mas bajas suelen tener unapeor evolución (Gunderson y Gab-bard 2000).

El peor dato y uno de los masrelevantes a considerar para cual-quier profesional que trate a estospacientes es el relativo a la tasa desuicidios consumados, que se fija,

en diversos estudios, en el 10% delos pacientes a lo largo de su cursovital (Gunderson 2002).

GENERALIDADES SOBRETRATAMIENTO DE LOS TLP

Se hace muy difícil simplificar eltratamiento psicoterapéutico delos TLP. Podemos citar como razo-nes que explican esa dificultad :

• La complejidad de estos pa-cientes por sus característicasclínicas.

• Su variabilidad dependiendodel lugar y momento evolutivoen que son atendidos.

• Las dificultades de su abordajeterapéutico al tener que unirdiferentes recursos de proce-dencias diversas en un todofinal coherente y homogéneo.

• Las limitaciones en cuanto alos resultados esperables de untratamiento farmacológico con-vencional realizado de formaaislada.

• La problemática que planteantanto a nivel institucional comoen consultas convencionales, anivel ambulatorio y hospitalario

Son todas ellas característicasque hacen que a la hora de intentardilucidar que técnicas terapéuticassean las más adecuadas, haya queaclarar, de entrada, que la selec-ción del abordaje elegido va adepender esencialmente de que se

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haga dentro de una estricta conti-nuidad de cuidados entre los diver-sos niveles asistenciales y por losdiversos profesionales que interven-gan en el tratamiento desde las dife-rentes orientaciones psicoterapéuti-cas disponibles. La disponibilidadde profesionales con un entrena-miento adecuado en una técnica uotra impone una restricción de tipoaleatorio en muchos lugares de tra-tamiento.

Una característica esencial es lanecesidad de disponer de equiposmultiprofesionales para abordarlos tratamientos (Paris 1994). Cadauno aportará su granito de arena. Silo hace de forma coherente y cons-tructiva, el tratamiento funcionará.Si es al contrario habrá serios pro-blemas y el riesgo de ruptura oabandono del tratamiento será alto,con las consiguientes crisis del ladode los pacientes.

Una vez que se pone en marchael tratamiento será necesario indivi-

dualizar el mismo para adaptarse alas necesidades de cada pacienteen particular (Horwitz 1996, Paris1994).

No es éste el lugar donde planteardisquisiciones teóricas respecto a laarticulación de los diversos modelostentativos tanto de la comprensióndel origen de la psicopatología comode las técnicas terapéuticas. Seexpone en la figura 1 un esbozo deuna posible articulación entre ellos,sin mayores pretensiones.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

a) Psicoterapia.1. Basada en principios psico-

dinámicos.2. Psicoterapia cognitivo con-

ductual.b) Psicoterapia de Grupo.c) Hospital de Día*.d) Terapia de Familia*.e) Abordajes Psicosociales –

Rehabilitación*



Figura 1

* No es el propósito de este artículo el desarrollo de los puntos c, d, y e.

PSICOTERAPIA ANALITICAMODIFICADA

Es el elemento central y nucleardel tratamiento. Es donde el pacien-te permanecerá la mayor parte deltiempo y donde se desarrollarán lasmedidas más importantes de cara asu evolución terapéutica.

Se describen a continuación,sucintamente, una serie de marcosde referencia teórico-técnicos parala elaboración de un modelo psico-terapéutico coherente basado enprincipios psicodinámicos, utilizan-do como referencia el modelo depsicoterapia psicoanalít ica de-sarrollado por O. Kernberg (PFTPSICOTERAPIA FOCALIZADA ENLA TRANSFERENCIA) en la Uni-versidad de Cornell en New Yorkpara estos pacientes), (Horwitz,1996; Yeomans, 1992; Kernberg,1994; Koenisberg y Kernberg,2000) complementado con elesquema de J. Gunderson des-arrollado en el Mclean Hosp. Afilia-do a la Universidad de Harvard enBoston y publicado en forma deGuía para el tratamiento de lospacientes con TLP, disponible ade-más en español (TRATAMIENTOAMBULATORIO INTENSIVO PA-RA TLP), (Gunderson, 2002; Gun-derson y Gabbard, 2000).

A) PSICOTERAPIA FOCALIZADAEN LA TRANSFERENCIA (PFT)Modelo O Kernberg

Estrategia General Tratamien-to.- Siguiendo a O. Kernberg aun-que matizando algunas de sus refe-rencias técnicas, podemos resumir

las características de la estrategiageneral del tratamiento psicotera-péutico de los TLP. Esta estrategiase encuentra manualizada y por lotanto disponible para su aprendizajey replicación , estando basada enlos siguientes puntos:

1. Marco estable con definiciónde los límites del encuadre.

2. Actividad del terapeuta centra-da sobre problemas de juiciode realidad, mecanismos pro-yectivos y distorsiones del tra-tamiento.

3. La transferencia negativa debeser tolerada.

4. Intervenciones del terapeutaque establezcan puentes entresentimientos y acciones.

5. Elaboración de comportamien-tos autodestructivos medianteconfrontación y clarificación.

6. Los acting out deber ser blo-queados a través del estable-cimiento de límites sobreacciones potencialmente peli-grosas para el paciente, otrosy el tratamiento.

7. Intervenciones basadas en el“aquí y el ahora” (especial-mente en las fases iniciales deltratamiento).

8. Atención a la contratransferen-cia como aspecto esencial deltrabajo terapéutico.

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Encuadre Técnico

Todos los enfoques psicoterapéu-ticos se llevan a cabo en unas con-diciones técnicas objetivas queactúan como elementos protectoresproporcionando seguridad tanto alpaciente como al terapeuta para elcorrecto desarrollo de la psicotera-pia. Son las reglas del juego, (Gab-bard, 2004) que en el caso que nosocupa , el del tratamiento psicotera-péutico de los TLP, son particular-mente importantes debido a lascaracterísticas clínicas ya reseñadasde estos pacientes, y que podemosresumir como :

• Trabajo Cara a Cara.

• Comportamiento natural, enausencia de actitudes mas neu-trales o indiferentes.

• Abstinencia estricta, especial-mente en lo que concierne alos intercambios emocionalescon los pacientes. Debido a supotencial turbulencia emocionaly su alta sensibilidad, puedensuponer un obstáculo insalva-ble si el terapeuta se deja llevary trasgredí los límites de la rela-ción psicoterapéutica.

• No gratificación transferen-cial. Cuidado con la idealiza-ción y la devaluación, tan fre-cuentes como forma de funcio-namiento mental de estos pa-cientes (escisión). El terapeutaes visto alternativamente enuna u otra posición siendo fun-damental que se preserve suespacio neutral.

• Análisis de la transferencia entodo el rico despliegue que seproduce desde la fantasía delpaciente, ocupando para él todotipo de significaciones en rela-ción directa a sus personajesbiográficos mas significativos.

• Atención a la contratransfe-rencia. Es sabido que estospacientes consiguen con granfrecuencia, facilidad e intensi-dad, provocar intensas emocio-nes en las personas que serelacionan con ellos y por su-puesto en los terapeutas.Puede ser una herramienta muyútil si se educa pero puede serun obstáculo importante si seactúa en la relación terapéutica.

• Análisis de las severas regre-siones que se producen duran-te las sesiones con el paciente.

— Intervenciones tácticas querestauren el juicio de realidad.

Al avanzar la Psicoterapia

• Variación del encuadre que seva convirtiendo de forma pro-gresiva en el propio de un Psi-coterapia Psicoanalítica en tér-minos clásicos (PFT), de inter-pretación del conflicto en latransferencia, con elementosde significación en el aquí yahora de la relación transferen-cial y su correspondencia en lafantasía inconsciente del pa-ciente, con sus correspondien-tes elementos biográficos delpasado del paciente.



(Kernberg, 1994; Horwitz, 1996;Koenisberg y Kernberg, 2000; Yeo-mans, 1992)

Establecimiento de Prioridades

La psicoterapia de los pacientescon TLP, por sus características clí-nicas, debe manejarse en un rangode posibles intervenciones porparte del terapeuta que están suje-tas a momentos clínicos muy varia-dos , que pueden plantear dudasen cuanto a su jerarquización a lahora de tomar decisiones. Hayalgunas situaciones, por lo demásbastante comunes, que precisan deuna atención prioritaria y debentenerse en cuenta para evitar pro-blemas. Las mas importantes se-rían :

— Comportamiento suicida uhomicida inminente.

— Amenazas a la continuidaddel tratamiento. De enormeimportancia pues son respon-

sables del alto índice de aban-donos prematuros.

— Comunicación deshonesta omentirosa, contrastada yconfrontada con el paciente.Si se estructura como formade conducta habitual constitu-ye una auténtica TransferenciaPsicopática.

— Acting-out (conducta impulsi-va de descarga) dentro o fuerade sesión psicoterapéutica.

Requisitos de paciente ypsicoterapeuta

En el encuentro psicoterapéuticohay básicamente dos actores quedeben representar sus papeles deacuerdo a la obra y siempre en fun-ción de sus características persona-les, si bien de forma ideal , comoactores, deben de poseer una seriede características que resumo acontinuación. (Fig.2 y 3).

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Figura 2

DIFICULTADES DELTRATAMIENTO

Tanto la elección de la modalidadde psicoterapia, el momento y lugardonde se realiza, quien la realiza,como las dificultades derivadas dela situación clínica de los pacientesy las mas sutiles de las institucionesdonde se lleva a cabo, todos sonfactores que dan origen a dificulta-des de cara a generar una mínimaestabilidad allí donde la inestabili-dad es la norma. Se resumen a con-tinuación algunas de las dificultadesmas comunes.

— Establecimiento de la AlianzaTerapéutica, es decir, el acuer-do básico sobre la estrategiade trabajo entre paciente yterapeuta.

— Intervenciones del terapeutano adecuadas al momento clí-nico y/o evolutivo del mismo.

— Distorsiones del modelo tera-péutico por :

• Falta de coherencia interna.

• Problemas en el funciona-miento mental que implicandistorsiones en la percepcióngeneradas por procesos de-fensivos inconscientes del tipode la escisión y la identifica-ción proyectiva.

• Modelos que privilegian laatención sintomática dejandode lado los elementos estruc-turales de la personalidad conel resultado de actuacionesparcelares estériles e inade-cuadas.

• Rupturas de la Continuidad deCuidados por insuficienteorganización de la red de aten-ción en Salud Mental para es-tos pacientes.

CAMBIO TERAPEUTICO

Aunque pueda resultar un tantopeculiar a estas alturas, nunca está



Figura 3

de mas que limitemos el alcancede las intervenciones psicoterapéu-ticas de una forma realista. Si nosfijamos en los estudios disponiblesen la literatura sobre el tema nosencontraremos que cambia deforma muy significativa los sínto-mas depresivos, mejora el funcio-namiento global (GAS, GlobalAssesment Scale) así como lasquejas subjetivas del paciente. Lossíntomas autoreferidos por elpaciente disminuyen (Checklist 90).Ambas proporcionan estabilidad yfijan al paciente al tratamiento.Como es lógico , los problemasnucleares del TLP, a saber , el fun-cionamiento interpersonal y losroles sociales, que precisan de unaidentidad estable son los que cam-bian menos precisando de aborda-jes mas largos y fundamentalmentede psicoterapias introspectivascomo la reseñada.

B) PROGRAMA AMBULATORIOINTENSIVO PARA TLPTRATAMIENTO ESCINDIDO(SPLIT TREAMENT) MODELOGUNDERSON

A continuación se desarrolla unmodelo psicoterapéutico institucio-nal desarrollado por J. Gundersonen el Mclean Hosp. de Boston(EEUU) que une la PsicoterapiaIndividual en los términos generalesexpresados anteriormente juntocon otras modalidades de psicote-rapia y con actuaciones terapéuti-cas derivadas de la Rehabilitaciónpsicosocial, la psicoterapia deGrupo y la de Familia así como delfuncionamiento de las Comunida-

des Terapéuticas. Con especialatención al frecuente problema dela comorbilidad y especialmente laderivada del consumo de drogas.(Gunderson, 2002; Gunderson yGabbard, 2000; Waldinger y Gun-derson, 1987).

El programa sigue un esquemacomo el que se muestra a continua-ción adaptado. (Fig. 4).

La esencia del modelo es lo quese denomina “Split Treatment” otratamiento escindido, consistenteen dos variables fundamentales: (Gunderson, 2002).

— Psicoterapia Psicodinámicaunida a DBT (Dialectical Beha-vioural Therapy) según elmodelo de M. Linehan que seexpone más adelante.

— Medidas de Case Manage-ment (manejo de casos) deri-vadas de las actuaciones quese desarrollaron como medi-das terapéuticas rehabilitado-ras dirigidas a pacientes psi-cóticos, en este caso adapta-das para su implementacióncon TLP. Serían básicamentelas que permiten que se des-arrolle la psicoterapia permi-tiendo una mayor estabilidadclínica y una mejor adapta-ción del paciente a su entor-no. Aquí habría que incluir eltratamiento farmacológico, laatención a las famil ias, laatención al consumo de dro-gas, la psicoeducación tantodel paciente como de la fami-lia, el entrenamiento en habili-

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dades sociales y todas aque-llas medidas que favorezcanla adherencia del paciente altratamiento.

Los objetivos diferenciados decada una de ellas aparecen refleja-dos en la Fig 5.

Si analizamos las ventajas deeste modelo de tratamiento apare-cerían las que se detallan a conti-nuación :

— Contención adecuada de lasdificultades esperables.

— Disminución de los abando-nos del tratamiento.

— Reducción de aquellas for-mas de funcionamiento men-tal de los TLP que con masfrecuencia provocan proble-mas en la relación terapéutica(escisión e identificación pro-yectiva).

Todas ellas favorecen la adheren-cia la tratamiento mejorando laalianza terapéutica y traen comoresultado la mejoría en el pronósticodel paciente.



Figura 4

PSICOTERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL DBT (M. LINEHAN)

Se trata de un modelo psicotera-péutico extendido hoy en día portodas las instituciones que se dedi-can al tratamiento de los TLP. Basa-do en los principios extraídos delmodelo cognitivos añadiéndole unaestrategia dialéctica en la interven-ción con el paciente. (Linehan, 1993).

Especialmente indicado en losmomentos iniciales del tratamientoy sobre todo para el control de lasconductas impulsivas. Fue desarro-llado en origen para el control enpacientes con gestos autolíticosrepetidos demostrando de formaclara su utilidad y replicación alládonde se ha puesto en marcha.

Sus características esencialesserían :

— Duración más corta.

— Especialmente útil en pacien-

tes con dificultad para esta-blecer la alianza terapéutica:

• Uso anómalo de pensamien-tos dicotómicos con invasiónde contenidos emocionales.Disregulación emocional.

• Percepción del mundocomo lugar peligroso e inva-sivo. Entorno invalidante.

— Vivencias precoces de aban-dono – cogniciones autodes-tructivas en relación con obje-tos internos abusadores onegligentes.

— Objetivos:

• Modulación de los afectos.• Mantenimiento del estado de

ánimo.

• Control de conducta paramitigar afecto abandono,insuficiencia, desconfianzae incompetencia.

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Figura 5

• Formato técnico que combi-na sesiones individualesjunto con otras grupalespara el entrenamiento de lashabilidades aprendidas., asícomo accesibilidad telefóni-ca.

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Puede ser una técnica psicotera-péutica muy útil, siempre comocoadyuvante de la psicoterapia indi-vidual. Ofrece al paciente la oportu-nidad de entender el uso sistemáti-co de sus mecanismos de defensa(escisión e identificación proyectiva)que ocurre de forma casi fisiológicaen cualquier grupo. Los gruposdeben estar formados por pacienteslímites en la línea cercana a funcio-namientos más sanos.

La dilución de la transferencia enel grupo aparece citada como unode los elementos terapeuticos prin-cipales de este modelo de psicote-rapia al evitar la concentración pro-blemática que en ocasiones sucedeen la Psicoterapia Individual. Lomismo ocurre con las reaccionescontratransferenciales que habitual-

mente suscitan. El terapeuta debe-ría ser, idealmente, diferente al de lapsicoterapia individual.

Algunas intervenciones (señaliza-ciones) son mejor toleradas cuandoprovienien de otros miembros delgrupo que del propio terapeuta. Dela misma forma interpretacionesrealizadas al contexto grupal sonmás fácilmente toleradas por elpaciente límite individual.

Hay que cuidar la extrema sensi-bilidad de estos pacientes a ladeprivación y al abandono ,que seintensifica en el grupo, así como a lafuerte competitividad por lograr unlugar imaginario de favor o, por con-tra, la tendencia a los comporta-mientos (acting-out) que tienden ala ruptura de los límites del encua-dre grupal. (Gunderson y Gabbard,2000).

La psicoterapia de Grupo es degran utilidad tanto en formatos ins-pirados en principios psicodinámi-cos como en la DBT (para su utiliza-ción en entrenamiento en habilida-des sociales) , evidentemenete conconsideraciones teórico-prácticasdistintas en ambos formatos.



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REFERENCIAS

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