m èc l èc 1 4 - bvdktinhthaibinh.vnbvdktinhthaibinh.vn/user_folder_upload/userfiles/files/quy...

M C L C

1. Kỹ thuật chọc dò dịch màng ph i ........................................................... 1

2. Chọc tháo dịch màng ph i ....................................................................... 4

3. Chọc tháo dịch màng ph i d ới h ớng dẫn siêu âm……………………8

4. Sinh thiết màng ph i m ........................................................................11

5. Chọc hút khí màng ph i .........................................................................16

6. M màng ph i t i thiểu dẫn l u khí - dịch màng ph i .........................19

7. Dẫn l u màng ph i, áp xe d ới h ớng dẫn c a siêu âm ...................24

8. Dẫn l u màng ph i, áp xe d ới h ớng dẫn c a chụp cắt lớp vi tính .30

9. Gây dính màng ph i bằng thu c/hóa chất qua ng dẫn l u màng ph i38

10. Hút dẫn l u khoang màng ph i bằng máy hút áp lực âm liên tục ......41

11. Rút ng dẫn l u màng ph i, dẫn l u áp xe .......................................46

12. Rửa màng ph i ......................................................................................50

13. Nội soi phế quản chẩn đoán không gây mê .........................................54

14. Lấy dị vật phế quản qua nội soi ng mềm ...........................................60

15. Nội soi phế quản sinh thiết ...................................................................64

16. Sinh thiết u ph i xuyên thành ngực d ới h ớng dẫn c a siêu âm .......70

17. Sinh thiết kh i u ph i xuyên thành ngực d ới h ớng dẫn c a chụp cắt

lớp vi tính ...............................................................................................76

18. Đo thông khí ph i và làm test h i phục phế quản……………………..83

19. Lấy khí máu động mạch quay làm xét nghiệm ...................................86

20. Kỹ thuật ho có điều khiển .....................................................................89

21. Kỹ thuật tập th cơ hoành ....................................................................91

22. Kỹ thuật kích thích ho khạc đ m bằng khí dung n ớc mu i u tr ơng94

23. Kỹ thuật vỗ rung dẫn l u t thế .............................................................98

24. Kỹ thuật khí dung thu c giãn phế quản .............................................102

25. Vận động trị liệu hô hấp .....................................................................105

26. Chăm sóc lỗ m khí quản ...................................................................108

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI HÔ HẤP 7

1

K THU T CH C DÒ D CH MÀNG PH I

I. Đ I C NG

Chọc dịch màng ph i là kỹ thuật sử dụng kim nh chọc hút dịch từ

khoang màng ph i. Việc chọc dịch màng ph i giúp lấy xét nghiệm chẩn đoán

nguyên nhân tràn dịch.

II. CH ăĐ NH

– Ng i bệnh có hội ch ng 3 giảm trên lâm sàng.

– Hình ảnh tràn dịch màng ph i trên X quang.

III. CH NG CH ăĐ NH

– Không có ch ng chỉ định tuyệt đ i.

– Một s tr ng hợp cần l u ý khi chọc dịch màng ph i:

Có r i loạn đông máu, cầm máu.

R i loạn huyết động.

T n th ơng da thành ngực vùng định chọc kim qua

IV. . CHU N B

1. Ng i th căhi n

– 01 Bác sĩ đư làm thành thạo kỹ thuật chọc dịch màng ph i.

– 01 Điều d ỡng đư đ ợc đào tạo phụ giúp kỹ thuật chọc dịch màng ph i.

2. Ng i b nh

– Giải thích cho ng i bệnh mục đích c a th thuật và các tai biến có thể

xảy ra.

– H ớng dẫn ng i bệnh hít th theo yêu cầu.

– Tiêm d ới da một ng Atropin 1/4mg tr ớc khi chọc dịch 15 phút.

– T thế ng i bệnh: t t nhất ng i t thế c ỡi ngựa, tr ng hợp nặng có

thể nằm đầu cao.

– Cam kết đ ng ý chọc dịch màng ph i.

3. Ph ng ti n

– Thu c: Atropin 1/4mg: 2 ng, Lidocain 2% ( ng 2ml): 3 ng.


2

– Dụng cụ: bơm tiêm 20ml: 2 chiếc, 1 bộ dây truyền, 2 gói gạc N2, 1

chạc ba, 1 kim 20G, 5 ng đựng dịch, 2 đôi găng tay vô trùng, săng vô trùng,

c n sát trùng.

– Thu c và dụng cụ cấp c u: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon

40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đ m, hệ th ng th oxy.

4. H ăs ăb nh án

Đầy đ các xét nghiệm công th c máu, đông máu cơ bản, AST, ALT,

creatinin.

V. CÁC B CăTI NăHẨNH

1. Ki mătra h ăs

Xem lại chỉ định chọc dịch, các xét nghiệm công th c máu, đông

máu cơ bản, sinh hóa máu.

2. Ki mătra ng i b nh

T thế ng i bệnh khi chọc dịch.

3. Th căhi n k ăthu t – Sát trùng vùng định chọc dịch (2 lần với c n iod 1%, 1 lần với c n

70o).

– Trải săng có lỗ.

– Gây tê: chọc kim vị trí sát b trên x ơng s n, góc kim 45o so với

mặt da, bơm 0,3-0,5ml Lidocain vào trong da, sau đó dựng kim vuông góc với

thành ngực, gây tê từng lớp (tr ớc khi bơm Lidocain phải kéo piston c a bơm

tiêm để đảm bảo không có máu), tiếp tục gây tê sâu dần cho tới khi hút đ ợc

dịch màng ph i là chắc chắn kim đư chọc vào khoang màng ph i, bơm n t

thu c tê vào khoang màng ph i r i rút bơm và kim tiêm ra.

– Lắp bơm 20ml vào kim 18-20G (nếu chọc tháo dịch lắp thêm ba

chạc và dây truyền, một đầu dây truyền n i với bình đựng dịch).

– Chọc kim vị trí đư gây tê.

– Đ a dần kim qua các lớp thành ngực với chân không trong tay đến khi hút

ra dịch.


3

– Hút đ dịch làm xét nghiệm thì rút kim ra và bơm dịch vào ng xét

nghiệm.

– Nhận xét màu sắc, s l ợng dịch chọc và ghi vào s theo dõi chọc

dịch màng ph i, ghi vào bệnh án.

VI. THEO DÕI

– Các dấu hiệu c ng phế vị: sắc mặt thay đ i, mặt tái, vã m hôi,

hoa mắt chóng mặt, có thể nôn, mạch chậm.

– Khó th , ho nhiều.

VII. X TRÍ TAI BI N

Choáng do lo sợ: u ng 200ml n ớc đ ng nóng.

– C ng phế vị: đặt ng i bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm

1 ng Atropin 1/4 mg pha loãng 2ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 1 ng

tiêm d ới da.

– Khó th , ho nhiều: cho ng i bệnh nằm đầu cao, th oxy, khám để

phát hiện dấu hiệu tràn khí màng ph i, hoặc phù ph i cấp.

– Nếu tràn khí màng ph i: th oxy, dùng catheter hút khí màng ph i.

– Nếu phù ph i cấp: cấp c u nh phù ph i cấp.

– Tràn máu màng ph i: m màng ph i dẫn l u, nếu nặng truyền máu,

chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.

TẨIăLI UăTHAMăKH O

1. Bộ Y tế “H ớng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất

bản Y học (1999).

2. Duncan DR, Morgenthaler TI, Ryu JH, Daniels CE. Reducing

iatrogenic risk in thoracentesis: establishing best practice via experiential

training in a zero-risk environment. Chest 2009; 135:1315.

3. Gordon CE, Feller-Kopman D, Balk EM, Smetana GW.

Pneumothorax following thoracentesis: a systematic review and meta-analysis.

Arch Intern Med 2010; 170:332.

4. Abouzgheib W, Bartter T, Dagher H, et al. A prospective study of the

volume of pleural fluid required for accurate diagnosis of malignant pleural


4

effusion. Chest 2009; 135:99

CH C THÁO D CH MÀNG PH I

I. Đ I C NG

Chọc tháo dịch màng ph i là kỹ thuật nhằm giải phóng sự chèn ép c a

dịch màng ph i trong khoang màng ph i bằng cách chọc kim qua thành ngực

ng i bệnh.

II. CH ăĐ NH

– Tràn dịch màng ph i dịch tiết do viêm ph i, do lao: chọc tháo hết

dịch màng ph i để giảm biến ch ng dày dính khoang màng ph i.

– Tràn dịch màng ph i dịch thấm s l ợng nhiều gây khó th .

– Tràn dịch màng ph i trong các bệnh lý ác tính s l ợng nhiều gây khó

th .



– Một s tr ng hợp cần thận trọng khi chọc tháo dịch màng ph i:


5

Có r i loạn đông máu, cầm máu nặng.


T n th ơng da thành ngực vùng định chọc kim qua.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– 01 Bác sĩ đư làm thành thạo kỹ thuật chọc tháo dịch màng ph i.

– 01 Điều d ỡng đư đ ợc đào tạo phụ giúp chọc tháo dịch màng ph i.

2. Ng i b nh

– Giải thích cho ng i bệnh mục đích c a th thuật.



– T thế ng i bệnh: t t nhất ng i t thế c ỡi ngựa trên ghế tựa,

tr ng hợp nặng có thể nằm đầu cao.

– Cam kết đ ng ý chọc tháo dịch màng ph i.

3. Ph ng ti n

– Thu c: Atropin 1/4mg: 2 ng, Lidocain 2% ( ng 2ml): 3 ng.


chạc ba, 1 kim 20G, 5 ng đựng dịch, bình đựng dịch, 2 đôi găng tay vô trùng,

săng vô trùng, c n sát trùng.



4. H ăs ăb nh án

Đầy đ các xét nghiệm máu, phim X quang tim ph i.


– Kiểm tra h sơ, xem lại chỉ định chọc tháo dịch màng ph i.

– Thăm khám ng i bệnh: toàn trạng, mạch, huyết áp…

– Thực hiện kỹ thuật:

Xác định vị trí chọc dịch (vùng có dịch màng ph i): qua khám lâm

sàng, có thể ph i hợp với siêu âm màng ph i.


6

Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng c n iod 1% và c n 70o.

Trải săng lỗ.

Gây tê: chọc kim vị trí b trên x ơng s n, thẳng góc với mặt da.

Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp

(tr ớc khi bơm Lidocain phải kéo piston c a bơm tiêm nếu không thấy có

máu trong đ c kim tiêm mới bơm thu c), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút

đ ợc dịch màng ph i là kim tiêm đư vào đến khoang màng ph i, rút bơm và

kim gây tê ra.

Lắp bơm tiêm 20ml vào đ c kim 20G và hệ th ng 3 chạc dây truyền.

N i đầu kia dây truyền với bình đựng dịch.

Chọc kim qua da vị trí đư gây tê từ tr ớc.

Đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay

(trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút

ra dịch.

Mu n đẩy dịch vào dây truyền thì xoay chạc ba sao cho thông giữa

bơm tiêm và dây truyền và khóa đầu ra kim.

Chú ý c định t t kim chọc dịch để hạn chế tai biến.

VI. THEO DÕI

– Mạch, huyết áp, tình trạng hô hấp, đau ngực, khó th .

– S l ợng dịch màng ph i tháo ra.

– Các dấu hiệu cần ngừng chọc tháo dịch màng ph i:

Đư tháo trên 1000ml dịch.

Ho nhiều, khó th .

Các dấu hiệu c ng phế vị: sắc mặt thay đ i, mặt tái, vã m hôi,

hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn…

VII. TAIăBI NăVẨ X TRÍ


một ng Atropin 1/4mg pha loãng với 2ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01

ng tiêm d ới da.


7

– Khó th , ho nhiều: th oxy, khám lâm sàng phát hiện biến ch ng tràn

khí màng ph i, phù ph i cấp.

– Phù ph i cấp: th oxy mask, đặt nội khí quản th máy nếu cần...

– Tràn khí màng ph i: th oxy, chọc hút khí hoặc dẫn l u màng ph i.



VIII. GHI CHÚ

Không rút quá 1lít/1lần tháo.






effusion. Chest 2009; 135:999.

3. Swiderek J, Morcos S, Donthireddy V, et al. Prospective study to

determine the volume of pleural fluid required to diagnose malignancy. Chest

2010; 137:68.


8

CH C THÁO D CH MÀNG PH I

D I H NG D N SIÊU ÂM

I. Đ I C NG

Chọc tháo dịch màng ph i d ới h ớng dẫn c a siêu âm là một kỹ thuật

nhằm giải phóng sự chèn ép c a dịch màng ph i trong khoang màng ph i bằng

cách chọc kim qua thành ngực ng i bệnh d ới h ớng dẫn c a siêu âm.

II. CH ăĐ NH

Tràn dịch màng ph i vách hóa, nhiều khu trú hoặc s l ợng dịch ít:

chọc tháo hết dịch màng ph i để giảm biến ch ng dày dính khoang màng

ph i.



– Một s tr ng hợp cần l u ý khi chọc tháo dịch màng ph i:

Có r i loạn đông máu, cầm máu.


T n th ơng da thành ngực vùng định chọc kim qua.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– 01 Bác sĩ đư làm thành thạo kỹ thuật chọc tháo dịch màng ph i d ới

siêu âm.

– 01 Điều d ỡng đư đ ợc đào tạo phụ giúp chọc tháo dịch màng ph i.

2. Ng i b nh

– Giải thích cho ng i bệnh mục đích c a th thuật.




9

– T thế ng i bệnh: t t nhất ng i t thế c ỡi ngựa, tr ng hợp nặng có

thể nằm đầu cao.

– Cam kết đ ng ý chọc tháo dịch màng ph i.

3. Ph ng ti n

Thu c: Atropin 1/4mg: 2 ng, Lidocain 2% (ng 2ml): 3 ng.


chạc ba, 1 kim 20G, 5 ng đựng dịch, bình đựng dịch, 2 đôi găng tay vô trùng,

săng vô trùng, c n sát trùng.



– Máy siêu âm với đầu dò 3,5MHz.

4. H ăs ăb nh án



1. Ki mătra h ăs

Xem lại chỉ định chọc tháo dịch màng ph i.

2. Thĕm khám ng i b nh

Toàn trạng, mạch, huyết áp…

3. Th căhi n k ăthu t – Siêu âm màng ph i, đánh dấu vùng có dịch màng ph i lên thành ngực

ng i bệnh.

– Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng c n iod 1% và 1 lần c n 70o.

– Trải săng lỗ.

– Gây tê: chọc kim vị trí b trên x ơng s n, góc kim so với mặt da

45o, gây tê từng lớp, bơm 0,3-0,5ml Lidocain vào trong da. Sau đó dựng kim

vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp (tr ớc khi bơm Lidocain

phải kéo piston c a bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đ c kim tiêm mới

bơm thu c), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút đ ợc dịch màng ph i là kim

tiêm đư vào đến khoang màng ph i, bơm n t l ợng thu c tê còn lại vào khoang


10

màng ph i r i rút bơm và kim gây tê ra.

– Lắp bơm tiêm 20ml vào đ c kim 20G và hệ th ng 3 chạc, dây truyền.

– N i đầu kia dây truyền với bình đựng dịch.

– Chọc kim qua da vị trí đư gây tê từ tr ớc.

– Đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay

(trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút

ra dịch.

– Mu n đẩy dịch vào dây truyền thì xoay chạc ba sao cho thông giữa

bơm tiêm và dây truyền và khóa đầu ra kim.

– Chú ý c định t t kim chọc dịch để hạn chế tai biến.

VI. THEO DÕI


– S l ợng dịch màng ph i tháo ra.

– Các dấu hiệu cần ngừng chọc tháo dịch màng ph i:

Đư tháo trên 1000ml dịch.







ng tiêm d ới da.

– Khó th , ho nhiều: th oxy, khám lâm sàng phát hiện biến ch ng tràn

khí màng ph i, phù ph i cấp.

– Phù ph i cấp: th oxy mask, đặt nội khí quản th máy nếu cần...

– Tràn khí màng ph i: th oxy, chọc hút khí hoặc dẫn l u màng ph i.



VIII. GHI CHÚ

Không rút quá 1lít/1lần tháo.


11




effusion. Chest 2009; 135:999.

2. Swiderek J, Morcos S, Donthireddy V, et al. Prospective study to

determine the volume of pleural fluid required to diagnose malignancy. Chest

2010; 137:68.

3. Rahman NM, Mishra EK, Davies HE, et al. Clinically important

factors influencing the diagnostic measurement of pleural fluid pH and

glucose. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:483.

SINH THI T MÀNG PH I MÙ

I. Đ I C NG

Sinh thiết màng ph i mù là kỹ thuật nhằm mục đích lấy một s mảnh

lá thành màng ph i làm xét nghiệm mô bệnh học.

II. CH ăĐ NH

Tràn dịch màng ph i dịch tiết hoặc dịch đ máu.


– R i loạn đông máu, cầm máu không điều chỉnh đ ợc: tiểu cầu < 90

G/l, tỷ lệ Prothrombin < 60%.


12

– Ng i bệnh có r i loạn huyết động, r i loạn nhịp tim nặng.

– Ng i bệnh đang có suy hô hấp, suy thận cấp, suy thận mạn tính.

– Ng i bệnh không đ ng ý sinh thiết màng ph i.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– 01 Bác sĩ đ ợc đào tạo về sinh thiết màng ph i mù.

– 01 Điều d ỡng đ ợc đào tạo phụ sinh thiết màng ph i mù.

2. Ng i b nh

– Chuẩn bị phim chụp X quang ph i, CT scan ngực (nếu có), siêu âm

màng ph i, xét nghiệm công th c máu, đông máu cơ bản.

– Kiểm tra lại chỉ định sinh thiết màng ph i.

– Giải thích cho ng i bệnh và gia đình mục đích c a th thuật, các

tai biến có thể xảy ra trong quá trình làm th thuật và ký giấy đ ng ý làm

sinh thiết màng ph i.

– Đặt ng i bệnh t thế c ỡi ngựa, nếu ng i bệnh nặng nằm đầu cao.

– H ớng dẫn ng i bệnh các động tác hít vào, th ra và nín th để

ng i bệnh ph i hợp theo yêu cầu trong quá trình sinh thiết.

– Xác định vị trí sinh thiết màng ph i: dựa vào thăm khám lâm sàng,

X quang ph i, CT scan ngực, siêu âm màng ph i. Vị trí sinh thiết luôn b

trên x ơng s n để tránh bó mạch thần kinh liên s n. Nếu là sinh thiết lần 2

tránh vùng đư sinh thiết lần 1.

– Điều d ỡng tiêm d ới da 1 ng Atropin 1/4mg tr ớc khi làm th thuật

15 phút.

3. Thu căvƠăd ng c

– Atropin 1/4mg: 2 ng, Lidocain 2% 2ml: 5 ng.

– Hộp thu c ch ng shock.

– Bơm tiêm 5ml: 1 cái, bơm tiêm 20ml: 1 cái, kim 20G: 1 cái, kim lu n:

1 cái.

– Gạc N2: 2 gói.

– Dây truyền: 1 bộ.


13

– Chạc ba: 1 cái.

– L ỡi dao m : 1 cái.

– Bộ kim sinh thiết Castelain: một bộ trocar, kim cắt và kim lấy bệnh

phẩm.

– ng đựng bệnh phẩm dịch xét nghiệm: 5 ng

– Lọ ch a formol bảo quản bệnh phẩm sau sinh thiết: 1.

– Đĩa petri đựng n ớc mu i sinh lý để bệnh phẩm khi sinh thiết: 1 cái.

– Bình dẫn l u dịch: 1 cái.

– Găng tay vô trùng: 2 đôi, găng sạch: 1 đôi.

– Săng vô trùng.


– Sát trùng vùng định sinh thiết.


– Gây tê thành ngực theo từng lớp, từ da vào đến lá thành màng ph i.

Tránh bơm Lidocain vào trong lòng mạch. Dùng kim gây tê chọc thăm dò dịch

màng ph i.

– Đánh dấu độ dày thành ngực.

– Tr ng hợp ít dịch có thể bơm 500ml Natriclorua 0.9% vào khoang

màng ph i tr ớc khi tiến hành sinh thiết.

– Đặt c định vị trên trocar sao cho khoảng cách từ mũi trocar đến c

bằng bề dày thành ngực cộng thêm 0.5cm.

– Dùng l ỡi dao m rạch da một vết nh vị trí định sinh thiết.

– Đ a trocar vào qua vết rạch theo h ớng vuông góc với thành ngực.

Rút nòng trocar gắn bơm tiêm 20ml vào v c a trocar, hút thử, nếu ra dịch

là trocar đư vào đến khoang màng ph i.

– Tháo bơm 20ml, đ a nhanh kim cắt vào trong v c a trocar, tiến hành

cắt. Dựa vào m c đánh dấu trên kim cắt và trên v c a trocar để đặt kim sao

cho mặt cắt c a kim quay về phía lá thành màng ph i.

– Áp sát kim sinh thiết vào thành ngực, tay trái c định chặt v trocar,

tay phải kéo mạnh kim cắt, nếu thấy nặng tay là đ ợc. Kim cắt vẫn trong


14

lòng trocar, đ a từ từ cả 2 kim về t thế vuông góc với thành ngực, rút nhanh

kim cắt ra kh i v trocar, lắp thay thế ngay bơm 20ml.

– Dùng kim lấy bệnh phẩm để lấy mảnh màng ph i đầu cắt c a kim

cắt và để vào đĩa petri có sẵn n ớc mu i sinh lý.

– Tiến hành sinh thiết 3-5 mảnh bệnh phẩm. Sau khi sinh thiết điều

d ỡng lấy các mảnh bệnh phẩm để vào lọ formol.

– Tránh sinh thiết khu vực từ 11 gi đến 2 gi để tránh bó mạch thần kinh liên

s n.

– Mỗi lần thay kim hay bơm tiêm, hay rút kim sinh thiết phải dặn

ng i bệnh th ra hết r i nín th để hạn chế tràn khí màng ph i.

– Sau sinh thiết mu n chọc tháo dịch màng ph i thì thay bằng kim

20G hoặc kim catheter tĩnh mạch ngoại biên, đ ợc n i với bộ chạc ba, dây

truyền.

VI. THEO DÕI

– Các triệu ch ng lâm sàng: mệt, vư m hôi, đau ngực, tràn khí d ới da…

– Thay đ i màu sắc dịch (chảy máu màng ph i: dịch chuyển sang màu

đ ).

– Hút ra nhiều khí sau khi sinh thiết.


1. Tri u chứngăc ng ph v

– Triệu ch ng: mệt, choáng, mạch chậm, huyết áp hạ.

– Xử trí: ngừng th thuật, cho ng i bệnh nằm đầu thấp, tiêm bắp 2 ng

Atropin 1/4mg, th oxy kính mũi, theo dõi monitor mạch, huyết áp, độ bão

hòa oxy máu, đặt đ ng truyền tĩnh mạch ngoại vi khi huyết áp <

90/60mmHg…

2. Tràn khí màng ph i – Triệu ch ng: đau ngực, ho, khó th …

– Xử trí: chụp lại X quang ph i thẳng. Nếu tràn khí màng ph i ít cho th

oxy và theo dõi hoặc chọc hút khí bằng kim lu n, nếu tràn khí màng ph i

nhiều chỉ định đặt dẫn l u màng ph i.


15

3. Tràn máu màng ph i – Triệu ch ng: mệt, đau ngực, khó th , da xanh, niêm mạc nhợt, mạch

nhanh, huyết áp hạ…

– Xử trí: m màng ph i dẫn l u máu, truyền kh i h ng cầu, hội chẩn

bác sĩ chuyên khoa ngoại, theo dõi l ợng dịch dẫn l u > 300ml/1gi xét phẫu

thuật.

4. Nhi mătrùng khoang màng ph i – Ng i bệnh có thể s t, chọc dò dịch màng ph i ra dịch m hoặc xét

nghiệm dịch có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, cấy dịch màng

ph i tìm vi khuẩn.

– Điều trị: kháng sinh, chọc rửa màng ph i nếu dịch ít và khu trú, m

màng ph i để dẫn l u và bơm rửa hàng ngày nếu dịch m rõ hoặc dịch nhiều.

5. Các taiăbi năkhácăr t ít gặp

– Rách cơ hoành, gan, lách: can thiệp phẫu thuật.

– Tắc mạch do khí: điều trị oxy cao áp.


1. Bộ Y tế “H ớng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà

Xuất bản Y học (1999).

2. Alfred P. Fishman, Jack A. Elias, Jay A. Fishman, "Pulmonary

diseases and disorders", 4th Mc Graw Hill company, 2008.

3. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci et al

"Harrison’s principle of internal medicine" 18th edition Mc Graw Hill

company, 2011.

4. Peter Doelken and Paul H. Mayo. Ultrasound-Guided Transthoracic

Procedures, 311-321.

5. Richard W.Light. Thoracentesis (diagnostic and therapeutic) and

pleural biopsy. Pleural disease 5th, 2007, 375-391


16

CH C HÚT KHÍ MÀNG PH I

I. Đ I C NG

Tràn khí màng ph i (TKMP) là hiện t ợng có khí trong khoang màng

ph i.

Chọc hút khí màng ph i là một trong các ph ơng pháp điều trị TKMP

nhằm hút hết khí trong khoang màng ph i, lập lại áp lực âm trong khoang

màng ph i.

II. CH ăĐ NH

Tràn khí màng ph i kín.



– Cần chú ý khi chọc hút khí trong những tr ng hợp sau:

T n th ơng da tại chỗ định chọc.

Có r i loạn đông - cầm máu nặng.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– 01 Bác sĩ đư làm thành thạo kỹ thuật chọc hút khí màng ph i.

– 01 Điều d ỡng đư đ ợc đào tạo phụ giúp chọc hút khí màng ph i.

2. Ph ng ti n

– Bộ dụng cụ sát khuẩn (khay vô khuẩn, bát đựng c n, panh...).

– Găng tay vô khuẩn: 01 đôi.

– Bơm tiêm 20ml, 50ml.

– Kim lu n 16G.

– Chạc ba.

– Thu c gây tê tại chỗ Lidocain 2%: 02 ng, Atropin 0,25mg: 2 ng.

3. Ng i b nh

Ký vào giấy chấp nhận th thuật sau khi nghe bác sĩ giải thích.


17

4. H ăs ăb nh án

Bác sĩ tiến hành th thuật ghi đầy đ về chẩn đoán, chỉ định và cách th c

chọc hút khí màng ph i.


1. Ki mătra h ăs

– Chỉ định làm th thuật c a bác sĩ: vị trí chọc, xét nghiệm đông cầm

máu c a ng i bệnh.

– Giấy chấp nhận th thuật c a ng i bệnh hoặc ng i nhà.


Bác sĩ thực hiện th thuật khám lại ng i bệnh để xác định bên tràn

khí, vị trí định chọc hút.

3. Th căhi n k ăthu t – Ng i bệnh t thế ng i hoặc nằm ngửa, kê g i để nửa thân trên cao

300.

– Ng i thực hiện rửa tay, đi găng vô khuẩn.

– Điều d ỡng sát khuẩn vùng định chọc: khoang liên s n 2 đ ng

giữa đòn, hoặc vị trí nhiều khí nhất.

– Ng i thực hiện tiến hành gây tê từng lớp bằng Lidocain 2% cho tới

khoang màng ph i bằng kim 24G.

– Sau khi thăm dò ra khí, thay kim gây tê bằng kim lu n 16G vào khoang

màng ph i. Khi hút ra khí một tay đẩy v kim vào sâu trong khoang màng

ph i, một tay rút nòng sắt ra kh i v kim. Sau đó lắp lại bơm tiêm vào đ c

kim, hút thử nếu ra khí, lắp chạc ba vào đầu kim lu n.

– Dùng chạc ba và bơm 50ml để hút khí ra kh i khoang màng ph i

cho đến không hút thêm đ ợc nữa. Nếu hút đ ợc 4 lít không khí mà vẫn dễ

dàng hút tiếp đ ợc thì nên đánh giá lại xét m màng ph i dẫn l u liên tục.

VI. THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng và m c độ suy hô hấp c a ng i bệnh trong quá

trình làm th thuật.


18




ng tiêm d ới da.

– Tràn khí màng ph i tăng lên: th oxy, m màng ph i dẫn l u khí.








company, 2011.

3. Gerald L. Baum, Jeffrey, Md. Glassroth et al "Baum's Textbook of

Pulmonary Diseases 7th edition", Lippincott Williams & Wilkins Publishers,

2003.

4. Jonh F. Murray, Jay A. Nadel "Textbook of respiratory medicine 5th

edition",

W.B Saunders company, 2010.

5. Judith E Tintinalli, Gabor D., Md. Kelen, J. Stephan Stapczynski

"EmergencyMedicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition" McGraw–

Hill Professional, 2003.

6. Léon Perlemuter, Gabriel Perlemuter. "Guide de thérapeutique 3e

édition’ Masson S.A.S, 2003.

– Michel Aubier, Bruno Crestani, Michel Fournier et Herve Mal."Traité

de Pneumologie 2em Edition", Medecine Science Flammarion, 2009


19

M MÀNG PH I T I THI U D N L U

KHÍ - D CH MÀNG PH I

I. Đ I C NG

M màng ph i t i thiểu là kỹ thuật nhằm giải phóng khoang màng ph i

do sự chèn ép c a dịch hoặc khí trong khoang màng ph i bằng cách đặt ng

dẫn l u qua thành ngực. Quy trình phải đảm bảo b n nguyên tắc: kín, vô

khuẩn, một chiều và hút liên tục với áp lực điều khiển > -20cm H20 và < -30

cm H20.

II. CH ăĐ NH

– Tất cả các tr ng hợp tràn dịch màng ph i mạn tính ảnh h ng đến hô

hấp.

– Tràn m màng ph i cần dẫn l u và rửa khoang màng ph i.

– Tràn máu màng ph i do chấn th ơng hoặc tai biến sau th thuật.

– Tràn dịch màng ph i, tràn máu do bệnh lý ác tính có chỉ định gây

dính màng ph i qua dẫn l u màng ph i.

– Tất cả các tr ng hợp tràn khí màng ph i do chấn th ơng. Sau thông khí

nhân tạo.

– Tràn khí màng ph i mạn tính, tràn khí màng ph i h hoặc có van,

tràn khí màng ph i thất bại với các biện pháp chọc hút khí, đặt catheter dẫn

l u khí.

– Tràn khí - tràn dịch màng ph i.



– Một s tr ng hợp cần l u ý khi dẫn l u màng ph i:

R i loạn đông máu, cầm máu: tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc s

l ợng tiểu cầu < 50G/l.


– T n th ơng da thành ngực vùng định m màng ph i.


20

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– Bác sĩ chuyên khoa hô hấp làm thành thạo kỹ thuật m màng ph i.

– Điều d ỡng đư đ ợc đào tạo về phụ kỹ thuật m màng ph i.

2. Ph ng ti n

– ng dẫn l u màng ph i cỡ 28 - 31G.

– Bộ m màng ph i: 1 kẹp phẫu tích cong, kìm kẹp kim, 2 kẹp phẫu

tích cầm máu, 1 phẫu tích có mấu, 1 không mấu, kéo cắt chỉ, kìm kẹp săng.

– Săng vô khuẩn và 02 găng tay (vô khuẩn).

– Dung dịch sát khuẩn: c n iod 1,5%, c n trắng 70 .

– Thu c tê: Xylocain 2%.

– Atropin 1/4mg x 2 ng.



– 1 Bơm tiêm 20ml, 5 gói gạc N2, một l ỡi dao m , 1 kim 20G, 2

bộ kim chỉ khâu.

– Bộ hút dẫn l u khí hoặc dịch kín một chiều.

3. Ng i b nh

– Giải thích cho ng i bệnh (và ng i nhà) mục đích c a làm th thuật.

– Cho ng i bệnh ký cam kết đ ng ý làm th thuật.

– Động viên ng i bệnh yên tâm và không để ng i bệnh quá đói khi làm th

thuật.

– Cho ng i bệnh đi vệ sinh tr ớc khi làm th thuật.

– Thử phản ng Xylocaine.

– Tiêm bắp Atropin 1/4mg 15-30 phút tr ớc khi làm th thuật.

– Tiêm thu c giảm đau tr ớc khi tiến hành kỹ thuật 15 phút.

– T thế ng i bệnh: ng i bệnh nằm ngửa, thẳng ng i, đầu cao, tay

bên ph i bị tràn dịch giơ cao lên đầu. Tùy từng tr ng hợp, ng i bệnh nặng

có thể nằm đầu cao, ng i, hoặc nằm sấp.


21

4. H ăs ăb nh án

Đ kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim X quang ph i, phim cắt

lớp vi tính (CLVT), công th c máu, đông máu cơ bản, ure, creatinin, AST,

ALT, điện giải đ .


1. Ki mătra h ăs

Đư có đ các kết quả thăm dò cận lâm sàng nh trong phần IV mục 4,

cam kết c a ng i bệnh (ng i nhà ng i bệnh).


Khám lại ng i bệnh; đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp, các r i

loạn nhịp tim, khả năng hợp tác khi tiến hành m màng ph i.

3. Th căhi n k ăthu t Xác định vị trí dẫn lưu

Dựa trên phim chụp CLVT, hoặc phim chụp X quang ngực để lựa chọn

t thế c a ng i bệnh khi tiến hành th thuật.

Tiến hành m màng ph i:

– Sát trùng vùng định dẫn l u màng ph i.


– Gây tê tại vùng định m màng ph i. Gây tê thành ngực theo từng lớp,

từ da vào đến lá thành màng ph i. Tránh bơm Lidocain vào trong lòng mạch.

Dùng kim gây tê thăm dò khoang màng ph i.

– Rạch da và cân dọc theo khoang liên s n, đi theo b trên x ơng s n

để tránh bó mạch thần kinh liên s n. Không rạch quá rộng, chỉ cần bằng

đ ng kính c a ng dẫn l u thêm 0.5cm.

– Dùng kẹp phẫu tích không mấu tách từng lớp cơ thành ngực dọc theo

sợi cơ, tránh làm đ t cơ, tách đến tận lá thành màng ph i. Dùng mũi kẹp phẫu

tích chọc th ng khoang màng ph i.

– Đ a ng dẫn l u vào khoang màng ph i qua lỗ vừa m , rút nòng sắt

c a ng dẫn l u ra đ i với những ng thông chuyên dụng. Đ i với tràn khí

màng ph i thì h ớng c a ng dẫn l u ra tr ớc và lên trên đỉnh, còn đ i với tràn


22

dịch màng ph i thì h ớng c a ng dẫn l u ra sau và xu ng d ới.

– C định dẫn l u m c 8-10cm (cách lỗ bên cu i cùng c a dẫn l u

5cm).

– N i đầu còn lại c a ng dẫn l u đ ợc n i với máy hút với áp lực hút -

20cm H2O.

– Đ i với tràn khí màng ph i có thể khâu chỉ ch chữ U xung quanh ng

dẫn l u để khâu lỗ th ng thành ngực khi rút ng.

VI. THEO DÕI CÁC DI N BI NăTRONG VÀ SAU

D N L U

Tình tr ng toàn thân ng i b nh: – Trong khi làm th thuật: đo mạch, huyết áp, tần s th , theo dõi vẻ mặt

và xem ng i bệnh có dễ th không, có đau ngực không.

– Sau khi làm th thuật cũng kiểm tra mạch, huyết áp, tần s th và

chụp lại X quang ph i đánh giá kết quả th thuật.

Theo dõi d n l u: – Sau khi ng dẫn l u n i với hệ th ng hút với áp lực phù hợp, hút

hết l ợng dịch và tính l ợng dịch ra theo gi .

– Nếu dẫn l u không có dịch ra, kiểm tra dẫn l u có thông không. Nếu

cột dịch trong ng dẫn l u dao động theo nhịp th ng i bệnh ch ng t ng

dẫn l u vẫn thông và dịch đư hết.

– Kiểm tra ph i có n ra không sau khi dẫn l u bằng cách: khám lâm

sàng, chụp ph i kiểm tra.

Rútăd năl u: – Đ i với dẫn l u dịch màng ph i: dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng

và hình ảnh X quang ph i c a ng i bệnh, chỉ định rút ng dẫn l u khi

l ợng dịch dẫn l u

< 50ml/24gi và màu sắc dịch dẫn l u trong.

– Đ i với dẫn l u khí màng ph i: cần kẹp và rút dẫn l u theo đúng

quy trình nh sau:

Sau khi m màng ph i và n i ng dẫn l u với hệ th ng bình hút, cần


23

theo dõi th i điểm chính xác không còn s i bọt khí trong bình dẫn l u.

Sau 24 gi tính từ th i điểm không còn s i bọt khí trong bình: khám

lâm sàng và chụp X quang ph i xét kẹp ng dẫn l u. Sẽ có các tình hu ng sau:

● Còn tràn khí màng ph i: kiểm tra lại hệ th ng dẫn l u có bị tắc

không. Đầu sonde dẫn l u có đúng vị trí không. Sonde dẫn l u quá

sâu hoặc bị gấp khúc gây cản tr dẫn l u khí.

● Hết tràn khí màng ph i: tiến hành kẹp dẫn l u khí và ghi bảng

theo dõi trong vòng 24 gi .

Sau 24 gi tính từ th i điểm kẹp ng dẫn l u: khám lâm sàng và

chụp lại X quang ph i kiểm tra. Sẽ có các tình hu ng sau:

● Nếu không tái phát tràn khí: tiến hành rút ng dẫn l u màng ph i.

● Nếu tái phát tràn khí màng ph i: m kẹp và tiếp tục hút dẫn l u.

Đ ng th i phải kiểm tra xem hệ th ng dẫn l u có bị h không. Xem xét

áp dụng ph ơng pháp điều trị khác (gây dính, nội soi l ng ngực…) nếu ph ơng

pháp hút dẫn l u đơn thuần không có kết quả.

K thu tărút ng: – Khi rút, dẫn l u phải đ ợc hút liên tục cho đến khi rút hoàn toàn ng

ra kh i khoang màng ph i để loại b n t phần khí và dịch còn sót lại trong

ng cũng nh trong khoang màng ph i.

– Thắt chỉ ch ngay sau khi ng đ ợc rút, sát khuẩn bằng Betadin, băng

lại cẩn thận. Hẹn ng i bệnh sau 1 tuần đến cơ s y tế gần nhất để cắt chỉ ch .

VII. TAIăBI NăVẨ X TRệăTAIăBI N

– Đau ngực: dùng thu c giảm đau.

– Chảy máu do chọc phải bó mạch thần kinh liên s n: can thiệp ngoại khoa

nếu cần.

– Chọc nhầm vào các tạng lân cận (ph i, gan, lách, dạ dày,...): tránh

cần phải nắm vững vị trí giải phẫu, xác định chính xác vị trí m màng ph i

dựa vào phim chụp X quang, CLVT l ng ngực, siêu âm khoang màng ph i.

– Choáng ngất do lo sợ: đây là tai biến th ng gặp. Cần giải thích rõ

cho ng i bệnh tr ớc khi làm th thuật để ng i bệnh ph i hợp t t, cho ăn


24

nhẹ tr ớc khi làm th thuật.

– Phù ph i cấp: có thể xảy ra khi hút áp lực cao, dịch ra quá nhanh và

nhiều.

– Nhiễm trùng do không tuân th đúng quy tắc vô trùng trong th thuật.

VIII. GHI CHÚ

Không hút với áp lực cao và s l ợng quá 1lít/1lần tháo.




2. Alfred P. Fishman, Jack A. Elias, Jay A. Fishman,"Pulmonary




company, 2011.


edition",


Michel Aubier, Bruno Crestani, Michel Fournier et Herve Mal."Traité de

Pneumologie 2em Edition", Medecine Science Flammarion, 2009

D N L U MÀNG PH I, ÁP XE D I

H NG D N C A SIÊU ÂM


25

I. Đ I C NG

Dẫn l u màng ph i, áp xe ph i là một th thuật nhằm giải phóng

màng ph i kh i sự chèn ép do dịch, dẫn l u m từ áp xe, bằng cách đặt

một ng dẫn l u vào màng ph i hoặc áp xe để dịch (m ) chảy tự nhiên

hoặc hút liên tục bằng máy hút áp lực âm.

Dẫn l u màng ph i, áp xe d ới h ớng dẫn siêu âm để định vị chính

xác vị trí m màng ph i những tr ng hợp tràn dịch màng ph i khu trú và

áp xe ph i sát thành ngực có chỉ định dẫn l u dịch (m ).

II. CH ăĐ NH

– Tràn dịch màng ph i khu trú có chỉ định dẫn l u dịch ra ngoài.

– Áp xe ph i sát màng ph i.







T n th ơng da thành ngực vùng dự định m màng ph i.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– Bác sĩ chuyên khoa đ ợc đào tạo và thực hiện đ ợc kỹ thuật m

màng ph i d ới h ớng dẫn c a siêu âm.

– Điều d ỡng đ ợc đào tạo và thực hiện đ ợc phụ kỹ thuật m màng

ph i d ới h ớng dẫn c a siêu âm.

2. Ph ng ti n





– Dung dịch sát khuẩn: c n iod 1,5%, c n 70 .


26

– Thu c tê: Xylocain (Lidocain) 2% x 4 ng.




– 1 Bơm tiêm 20ml, 5 gói gạc N2, một l ỡi dao m , 1 kim 20G, 2 bộ kim

chỉ khâu.



3. Ng i b nh

– Giải thích cho ng i bệnh (và ng i nhà) mục đích, quá trình làm

và các tai biến có thể xảy ra khi m màng ph i.

– Ng i bệnh ký cam kết đ ng ý làm kỹ thuật.

– Động viên ng i bệnh yên tâm và không để ng i bệnh quá đói khi làm

kỹ thuật.

– Cho ng i bệnh đi vệ sinh tr ớc khi làm kỹ thuật.

– Thử phản ng Xylocain.

– Tiêm bắp Atropin 1/4mg x 2 ng 15-30 phút tr ớc khi làm kỹ thuật.




có thể nằm đầu cao, ng i bệnh có thể ng i hoặc nằm sấp.

4. H ăs ăb nh án

Bệnh án nội trú, với đ kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim X quang

ph i, phim chụp cắt lớp vi tính, kết quả công th c máu, đông máu cơ bản, ure,

creatinin, AST, ALT, điện giải đ .


1. Ki mătra h ăs





27

Khám lại ng i bệnh; đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp, các r i

loạn nhịp tim, khả năng hợp tác khi tiến hành m màng ph i.

3. Th căhi n k ăthu t Xác định vị trí dẫn lưu

– Dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực, hoặc phim chụp X quang ph i

để lựa chọn t thế c a ng i bệnh khi tiến hành th thuật.

– Dùng máy siêu âm xác định vị trí m màng

ph i. Tiến hành mở màng phổi

– Sát trùng vị trí dẫn l u: sát trùng rộng (50cm) vùng m màng ph i hai

lần với

c n iode 1,5% và 1 lần với c n trắng 700.

– Trải săng có lỗ vô khuẩn, bộc lộ vị trí m

– màng ph i.

– Gây tê tại chỗ từng lớp từ da đến lá thành màng ph i với Xylocain 2%.

– Đặt và c định dẫn l u:

Rạch da và cân dọc theo b trên x ơng s n d ới, đ ng rạch bằng

đ ng kính ngoài c a ng dẫn l u và thêm 0,5cm.

Dùng kẹp phẫu tích cong, không mấu tách dần qua các lớp: d ới da,

cân, cơ liên s n. Đầu kẹp phẫu tích luôn đi sát b trên x ơng s n d ới

để tránh làm t n th ơng bó mạch - thần kinh liên s n. Dùng mũi kẹp

phẫu tích chọc th ng khoang màng ph i.

Đ a ng dẫn l u vào khoang màng ph i qua lỗ vừa m , rút nòng sắt

c a ng dẫn l u ra.

C định ng dẫn l u màng ph i vào da bằng mũi khâu chữ U và khâu

chỉ ch để thắt lại sau khi rút ng dẫn l u.

N i ng dẫn l u màng ph i với bộ hút dẫn l u kín một chiều.

– Hút dẫn l u dịch trong khoang màng ph i với áp lực -20cm H2O. Theo

dõi tình trạng đau ngực, khó th , l ợng dịch ra qua sonde dẫn l u để điều

chỉnh áp lực hút cho phù hợp, sao cho nhu mô ph i giãn n t t.

– Nếu không có máy hút thì có thể thực hiện một trong hai cách sau đây:


28

Đặt ng thông vào một chai bằng thuỷ tinh trong có ch a dung dịch

natri clorua 0,9% hoặc dung dịch sát khuẩn với chiều cao c a dịch là 10cm.

Đầu ng thông có n i 1 van heimlich hoặc 1 ngón tay găng m đ ợc xẻ dọc

đ ng bên. Để đầu ng thông có ngón tay găng ngập trong n ớc bảo đảm

không cho dịch trào ng ợc về phía ng i bệnh. Chai dịch để dẫn l u ra luôn

để vị trí thấp hơn so với vị trí chọc để tránh trào ng ợc dịch trong chai vào

khoang màng ph i.

Hút bằng bơm tiêm 50ml: dùng khoá 3 chạc để ngăn khí không vào

ph i hoặc dùng kẹp mỗi lần tháo bơm tiêm. Đếm s lần bơm tiêm đư hút

để biết thể tích dịch hút đ ợc.

VI. THEO DÕI CÁC DI N BI NăTRONG VÀ SAU D N L U

1. Tình tr ng toàn thân ng i b nh

Trong khi làm th thuật: đo mạch, huyết áp, tần s th , theo dõi vẻ mặt và xem

ng i bệnh có dễ th không, có đau ngực không.


chụp lại X quang ph i đánh giá kết quả th thuật.

2. Theo dõi d n l u

– Sau khi ng dẫn l u n i với hệ th ng hút với áp lực phù hợp, hút



cột dịch trong ng dẫn l u dao động theo nhịp th ng i bệnh, ng dẫn l u vẫn

thông và dịch đư hết.


sàng, chụp X quang ph i kiểm tra, để đánh giá kết quả c a th thuật.

3. Rútăd năl u

– Chỉ định rút dẫn l u khi l ợng dịch hút ra < 50ml/24gi và dịch dẫn

l u trong. Khi rút dẫn l u cần theo đúng quy trình dựa trên kết quả triệu ch ng

lâm sàng và hình ảnh X quang.

– Kỹ thuật rút ng:

Khi rút b dẫn l u phải đ ợc hút liên tục cho đến khi rút hoàn toàn ng


29

để loại b n t phần khí và dịch còn sót lại trong ng cũng nh trong khoang

màng ph i.

Thắt chỉ ch ngay sau khi ng đ ợc rút b , sát khuẩn bằng Betadin,

băng lại cẩn thận.


– Chảy máu và đau tại chỗ do chọc phải bó mạch thần kinh liên s n:

theo dõi sát, can thiệp ngoại khoa (nếu cần).

– Chọc nhầm vào các tạng lân cận (ph i, gan, lách, dạ dày...), để tránh

cần phải nắm vững vị trí giải phẫu, xác định chính xác vị trí m màng ph i

dựa vào phim chụp X quang ph i, cắt lớp vi tính l ng ngực, siêu âm khoang

màng ph i.

– Choáng ngất: là tai biến th ng gặp, do ng i bệnh quá sợ hoặc làm th

thuật lúc ng i bệnh đang đói. Cần giải thích rõ cho ng i bệnh tr ớc khi làm

th thuật để ng i bệnh ph i hợp t t, và cho ăn nhẹ tr ớc khi làm th thuật. Khi

xảy ra choáng ngất cần.

Ngừng ngay th thuật, cho ng i bệnh nằm nghỉ.

Theo dõi mạch, huyết áp.

Truyền dịch.

Th oxy nếu cần.

– Phù ph i cấp: có thể xảy ra khi hút áp lực cao, dịch hoặc khí ra quá

nhanh và nhiều. Điều trị: lợi tiểu, th oxy, th CIPAP….

– Nhiễm trùng do không tuân th đúng qui tắc vô trùng trong th thuật,

có thể gây ra m màng ph i. Điều trị bằng kháng sinh toàn thân kết hợp với

chọc rửa, dẫn l u màng ph i.

VIII. GHI CHÚ






30





company, 2011.


edition",

W.B Saunders company, 2010

D N L U MÀNG PH I, ÁP XE

D I H NG D N C A CH P C T L P VI TÍNH


31

I. Đ I C NG

Dẫn l u màng ph i, áp xe ph i là một th thuật nhằm giải phóng

màng ph i kh i sự chèn ép do dịch, dẫn l u m từ áp xe, bằng cách đặt

một ng dẫn l u vào màng ph i hoặc áp xe để dịch (m ) chảy tự nhiên

hoặc hút liên tục bằng máy hút áp lực âm.

Dẫn l u màng ph i, áp xe d ới h ớng dẫn c a chụp cắt lớp vi tính để

định vị chính xác vị trí m màng ph i những tr ng hợp tràn dịch màng ph i

khu trú và áp xe ph i sát thành ngực có chỉ định dẫn l u dịch (m ).

II. CH ăĐ NH

– Tất cả các tr ng hợp tràn dịch, tràn khí màng ph i khu trú có chỉ định

dẫn l u khí và dịch ra ngoài.

– áp xe ph i.







T n th ơng da thành ngực vùng định m màng ph i.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– Bác sĩ chuyên khoa đ ợc đào tạo và thực hiện đ ợc kỹ thuật m

màng ph i d ới h ớng dẫn c a chụp cắt lớp vi tính.

– Điều d ỡng đ ợc đào tạo và thực hiện đ ợc phụ kỹ thuật m màng

ph i d ới h ớng dẫn c a chụp cắt lớp vi tính.

2. Ph ng ti n





32


– Dung dịch sát khuẩn: c n iod 1,5%, c n trắng 70 .

– Thu c tê: Xylocain (Lidocain) 2% x 4 ng.




– 1 Bơm tiêm 20ml, 5 gói gạc N2, một l ỡi dao m , 1 kim 20G, 2 bộ kim

chỉ khâu.


– Máy chụp cắt lớp vi tính.

3. Ng i b nh

– Giải thích cho ng i bệnh (và ng i nhà) mục đích, quá trình làm

và các tai biến có thể xảy ra khi m màng ph i.

– Cho ng i bệnh ký cam kết đ ng ý làm kỹ thuật.

– Động viên ng i bệnh yên tâm và không để ng i bệnh quá đói khi làm

kỹ thuật.

– Cho ng i bệnh đi vệ sinh tr ớc khi làm kỹ thuật.

– Thử phản ng Xylocain.

– Tiêm bắp Atropin 1/4mg x 2 ng 15-30 phút tr ớc khi làm kỹ thuật.




có thể nằm đầu cao, ng i bệnh trong t thế ng i hoặc nằm sấp.

4. H ăs ăb nh án

Bệnh án nội trú, với đ kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim X quang

ph i, phim chụp cắt lớp vi tính, kết quả công th c máu, đông máu cơ bản, ure,

creatinin, AST, ALT, điện giải đ .


Ki m tra h s : đư có đ các kết quả thăm dò cận lâm sàng nh trong

phần IV mục 4, cam kết c a ng i bệnh (ng i nhà ng i bệnh).


33

Ki m tra ng i b nh: khám sơ bộ lại ng i bệnh; đánh giá tình trạng

huyết động, hô hấp, các r i loạn nhịp tim, khả năng hợp tác khi tiến hành m

màng ph i.

Th căhi n k ăthu t: Xác định vị trí dẫn lưu

– Dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực, hoặc phim chụp X quang

ph i để lựa chọn t thế ng i bệnh nằm c a ng i bệnh khi tiến hành m

màng ph i.

– T thế ng i bệnh: nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng tùy theo vị trí c a t n

th ơng.

– Ng i bệnh đ ợc đ a lên bàn chụp cắt lớp vi tính ngực bộc lộ toàn

bộ phần ngực, đặt ng i bệnh t thế phù hợp.

– Trong su t quá trình tiến hành từ khi chụp xác định vị trí dẫn l u

ng i bệnh phải một t thế.

– Chụp 1 phim scanogram, xác định khu vực m màng ph i. Di chuyển

đ ng đánh dấu lớp cắt về giới hạn trên c a khu vực dự kiến m màng ph i

trên thành ngực c a ng i bệnh.

– Dán lá kim giúp định vị.

– Chụp cắt lớp khu vực đư dán lá kim.

– Sau khi đư chọn đ ợc lớp cắt dự kiến m màng ph i. Xác định điểm m

màng ph i. Tiến hành mở màng phổi

– Sát trùng vị trí dẫn l u: sát trùng rộng (50cm) vùng m màng ph i hai

lần với c n iod 1,5% và 1 lần với c n trắng 700.

– Trải săng có lỗ vô khuẩn, bộc lộ vị trí m màng ph i.

– Gây tê tại chỗ từng lớp từ da đến lá thành màng ph i với Xylocain 2%.

– Đặt và c định dẫn l u:

Rạch da và cân dọc theo b trên x ơng s n d ới, đ ng rạch bằng

đ ng kính ngoài c a ng dẫn l u và thêm 0,5cm.

Dùng kẹp phẫu tích cong, không mấu tách dần qua các lớp: d ới da,

cân, cơ liên s n. Đầu kẹp phẫu tích luôn đi sát b trên x ơng s n d ới


34

để tránh làm t n th ơng bó mạch - thần kinh liên s n. Dùng mũi kẹp phẫu

tích chọc th ng khoang màng ph i.

Đ a ng dẫn l u vào khoang màng ph i qua lỗ vừa m , rút nòng sắt

c a ng dẫn l u ra.

C định ng dẫn l u màng ph i vào da bằng mũi khâu chữ U và khâu

chỉ ch để thắt lại sau khi rút ng dẫn l u.

N i ng dẫn l u màng ph i với bộ hút dẫn l u kín một chiều.

– Hút dẫn l u dịch trong khoang màng ph i với áp lực - 20cm H2O.

Theo dõi tình trạng đau ngực, khó th , l ợng dịch ra qua sonde dẫn l u để

điều chỉnh áp lực hút cho phù hợp, sao cho nhu mô ph i giãn n t t.

– Nếu không có máy hút thì có thể thực hiện một trong hai cách sau đây:

Đặt ng thông vào một chai bằng thuỷ tinh trong có ch a dung dịch

natri clorua 0,9% hoặc dung dịch sát khuẩn với chiều cao c a dịch là 10cm.

Đầu ng thông có n i 1 van heimlich hoặc 1 ngón tay găng m đ ợc xẻ dọc

đ ng bên. Để đầu ng thông có ngón tay găng ngập trong n ớc bảo đảm

không cho dịch trào ng ợc về phía ng i bệnh. Chai dịch để dẫn l u ra luôn

để vị trí thấp hơn so với vị trí chọc để tránh trào ng ợc dịch trong chai vào

khoang màng ph i.

Hút bằng bơm tiêm 50ml: dùng khoá 3 chạc để ngăn khí không vào

ph i hoặc dùng kẹp mỗi lần tháo bơm tiêm. Đếm s lần bơm tiêm đư hút

để biết thể tích dịch hút đ ợc.

Chụp lại phim cắt lớp vi tính l ng ngực kiểm tra đầu ng thông.

VI. THEO DÕI CÁC DI N BI NăTRONG VÀ SAU D N L U


– Trong khi làm th thuật: đo mạch, huyết áp, tần s th , theo dõi về vẻ

mặt và xem ng i bệnh có dễ th không, có đau ngực không.


chụp lại X quang ph i để đánh giá kết quả th thuật.

2. Theo dõi d n l u



35


– Nếu dẫn l u không có dịch ra (tr ng hợp ng i bệnh tràn dịch màng

ph i) hoặc không s i khí (tr ng hợp ng i bệnh tràn khí màng ph i), kiểm

tra dẫn l u có thông không. Nếu cột dịch trong ng dẫn l u dao động theo

nhịp th ng i bệnh, ng dẫn l u vẫn thông và dịch đư hết.


sàng, chụp ph i kiểm tra để đánh giá kết quả c a th thuật.

3. Rútăd năl u

– Chỉ định rút dẫn l u khi l ợng dịch hút ra < 50ml/24gi và dịch dẫn

l u trong. Khi rút dẫn l u cần theo đúng quy trình dựa trên kết quả triệu ch ng

lâm sàng và hình ảnh X quang.

– Kỹ thuật rút ng:

Khi rút b dẫn l u phải đ ợc hút liên tục cho đến khi rút hoàn toàn ng

để loại b n t phần khí và dịch còn sót lại trong ng cũng nh trong khoang

màng ph i.

Thắt chỉ ch ngay sau khi ng đ ợc rút b , sát khuẩn bằng Betadin,

băng lại cẩn thận.


– Chảy máu và đau tại chỗ do chọc phải bó mạch thần kinh liên s n:

theo dõi sát, can thiệp ngoại khoa nếu cần.

Chọc nhầm vào các tạng lân cận (ph i, gan, lách, dạ dày...), để tránh cần

phải nắm vững vị trí giải phẫu, xác định chính xác vị trí m màng ph i dựa

vào phim chụp X quang, cắt lớp vi tính l ng ngực, siêu âm khoang màng ph i

trong tr ng hợp tràn dịch màng ph i.

– Choáng ngất: là tai biến th ng gặp, do ng i bệnh quá sợ hoặc làm

th thuật lúc ng i bệnh đang đói. Cần giải thích rõ cho ng i bệnh tr ớc

khi làm th thuật để ng i bệnh ph i hợp t t, và cho ăn nhẹ tr ớc khi làm

th thuật. Khi xảy ra choáng ngất cần:

Ngừng ngay th thuật, cho ng i bệnh nằm nghỉ.

Theo dõi mạch, huyết áp.


36

Truyền dịch.

Th oxy nếu cần.

– Phù ph i cấp: có thể xảy ra khi hút áp lực cao, dịch hoặc khí ra quá

nhanh và nhiều. Điều trị: lợi tiểu, th oxy, th CIPAP….

– Nhiễm trùng do không tuân th đúng qui tắc vô trùng trong th thuật,

có thể gây ra m màng ph i. Điều trị bằng kháng sinh toàn thân kết hợp với

chọc rửa, dẫn l u màng ph i.

VIII. GHI CHÚ





2. Bộ Y tế "H ớng dẫn điều trị tập 1". Nhà xuất bản Y học (2005).

3. Ngô Quý Châu “Bệnh hô hấp”. Nhà Xuất bản Giáo dục Việt Nam

(2012).

4. Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Đạt

Anh “Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1” Nhà Xuất bản Y học (2012).

5. Nguyễn Qu c Anh, Ngô Quý Châu “H ớng dẫn chẩn đoán và điều trị

bệnh nội khoa”. Nhà xuất bản Y học (2011).

6. Alfred P. Fishman, Jack A. Elias, Jay A. Fishman, "Pulmonary




company, 2011.


37


edition


38

GÂY DÍNH MÀNG PH I B NG THU C/HÓA CH T QUA NG D N

L U MÀNG PH I

I. Đ I C NG

Gây dính màng ph i qua ng dẫn l u là th thuật bơm thu c hoặc hóa

chất pha d ới dạng dung dịch qua ng dẫn l u vào khoang màng ph i để làm

dính lá thành và lá tạng màng ph i.

II. CH ăĐ NH

– Tràn dịch màng ph i ác tính, dịch tái phát nhanh (chọc tháo >

500ml/ngày).

– Tràn dịch màng ph i dịch thấm tái phát nhanh và thất bại với các

ph ơng pháp điều trị khác.

– Tràn khí màng ph i với các đặc điểm:

Tái phát.

Có kén khí ph i.

Có các bệnh lý ph i khác: giãn phế nang, COPD…


– Ng i bệnh có ch ng chỉ định đặt ng dẫn l u màng ph i.

– Tràn dịch màng ph i ác tính có bít tắc phế quản do u gây xẹp ph i.

– Ng i bệnh có r i loạn huyết động, r i loạn nhịp tim nặng không điều

chỉnh đ ợc.

– Ng i bệnh đang có suy hô hấp nặng.

– Ng i bệnh c ng giáp không gây dính đ ợc với Povidone iodine.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n


39

Bác sĩ, điều d ỡng: thực hiện quy trình vô khuẩn khi làm th thuật.


– Bột talc vô khuẩn: 10g (hoặc povidon iodin 30%).

– Natriclorua 0.9% 250ml: 2 chai.

– Lidocain 2% 2ml: 5 ng.

– Perfalgan 1g : 1 lọ.

– Feldene 20mg: 1 ng.

– Atropin 1/4mg: 2 ng.

– Hộp ch ng shock.

– Bộ dụng cụ thay băng cắt chỉ.

– Bơm ăn 50ml (hoặc bơm tiêm 50ml): 1 cái.

– Bơm tiêm 20ml: 1 cái.


– Dây truyền: 1 bộ.

– Găng vô trùng: 2 đôi.

– Găng sạch: 2 đôi.

3. Ng i b nh

– Giải thích cho ng i bệnh và gia đình mục đích c a th thuật, và cho

ký giấy đ ng ý làm gây dính màng ph i.

– Chuẩn bị phim chụp X quang ph i, CT scan ngực (nếu có).

– Xét nghiệm hormon tuyến giáp FT3, FT4, TSH nếu dự định gây

dính bằng povidone iodine.

– Ng i bệnh tràn dịch màng ph i cần phải hút dịch t i đa tr ớc khi gây

dính.

– H ớng dẫn ng i bệnh cách thay đ i t thế khi gây dính.

– Tiêm bắp 1 ng felden 20mg tr ớc khi tiến hành 15 phút.

– Ngâm đầu n i dẫn l u trong dung dịch iode 1% tr ớc khi tiến hành 15

phút.

– Truyền tĩnh mạch perfalgan ngay tr ớc khi làm th thuật.


40


– Ngừng hút dẫn l u màng ph i.

– Hòa 10g bột talc (hoặc 20ml povidone iodine), 5 ng Lidocain 2%

với 50ml Natriclorua 0.9% trong một bát. Khuấy đều.

– Hút dung dịch bột talc vào bơm 50ml.

– Kẹp dẫn l u phía ng i bệnh.

– Tháo đầu n i dẫn l u.

– Lắp bơm có dung dịch bột talc vào đầu dẫn l u.

– M kẹp dẫn l u.

– Bơm dung dịch bột talc qua dẫn l u vào khoang màng ph i.

– N i lại hệ th ng dẫn l u kín.

– Kẹp dẫn l u (tr ng hợp tràn khí nhiều hoặc ng i bệnh tràn khí có

suy hô hấp không kẹp dẫn l u).

– Ng i bệnh thay đ i t thế mỗi 15 phút.

– M kẹp dẫn l u và hút dẫn l u sau 2 gi .

VI. THEO DÕI

Các dấu hiệu lâm sàng: mệt, đau ngực, khó th , tràn khí d ới da…





Atropin 1/4mg, theo dõi monitor mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy máu, đặt

đ ng truyền tĩnh mạch ngoại vi khi huyết áp < 90/60mmHg.

2. S t,ăđauăng c

Do viêm màng ph i. Xử trí với thu c giảm đau, hạ s t.

3. Nhi mătrùng khoang màng ph i – Ng i bệnh có s t, s l ợng bạch cầu và bạch cầu trung tính máu ngoại

vi tăng cao, chọc dò dịch màng ph i là dịch viêm m .

– Xử trí: kháng sinh, chọc rửa màng ph i nếu có dịch m .


41


1. Bộ Y tế “H ớng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất




3. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions.

Thorax 2003;58:ii29-ii38.

4. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax.

Thorax 2003;58:ii39-ii52.

5. Das SK, Saha SK, Das A, et al. A study of comparison of efficacy and

safety of talc and povidone iodine for pleurodesis of malignant pleural

effusions. J Indian Med Assoc. 2008 Sep;106(9):589-90, 592.

HÚT D N L U KHOANG MÀNG

PH I B NG MÁY HÚT ÁP L C ÂM LIÊN T C

I. Đ I C NG

Hút dẫn l u khoang màng ph i bằng máy hút áp lực âm liên tục là quy

trình lắp đặt hệ th ng hút áp lực âm n i với dẫn l u màng ph i c a ng i bệnh

để hút máu, dịch, khí trong khoang màng ph i ra ngoài.


42

II. CH ăĐ NH

Những tr ng hợp đ ợc đặt dẫn l u màng ph i:

– Tràn khí màng ph i.

– Tràn máu màng ph i.

– Tràn m màng ph i.

– Tràn khí tràn dịch màng ph i.

– Tràn dịch màng ph i tái phát nhanh có chỉ định gây dính màng ph i.


– Không có ch ng chỉ định.

– Thận trọng với tr ng hợp xẹp ph i kéo dài, khi hút áp lực âm mạnh

có thể gây phù ph i cấp.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

Bác sĩ, điều d ỡng.

2. Ng i b nh

Ng i bệnh và gia đình đ ợc bác sĩ giải thích về mục đích c a th

thuật, cách chăm sóc ng i bệnh khi có dẫn l u màng ph i.

3. Ph ng ti n

Do điều d ỡng chuẩn bị, g m có:

– Dụng cụ đư tiệt khuẩn.

– Bình hút áp lực âm: 1 cái.

– Bình đựng dịch dẫn l u: 1 cái.

– ng dẫn l u: 2 cái.

– Đầu n i dẫn l u: 1 cái.

– N ớc cất.


– Chuẩn bị bình dẫn l u: tạo van một chiều trong bình đựng dịch, đ


43

300ml n ớc cất vào bình đựng dịch, đầu ng cách mực n ớc 2cm.

– Chuẩn bị bình hút áp lực âm: đ n ớc vào bình hút, chiều cao cột

n ớc sẽ t ơng ng với áp lực hút.

– Lắp ng dẫn l u n i từ bình đựng dịch với bình hút áp lực âm.

– Lắp một ng dẫn l u khác n i từ bình đựng dịch với sonde dẫn l u

màng ph i (ngay sau khi ng i bệnh đ ợc đặt dẫn l u).

– Lắp bình hút vào hệ th ng hút trên t ng.

– Điều chỉnh áp lực hút tăng dần tùy theo m c độ đau c a ng i bệnh.

Khi tình trạng ng i bệnh n để áp lực hút âm 20cmH2O.

VI. THEO DÕI


– Theo dõi toàn trạng, đo mạch, huyết áp, tần s th , theo dõi vẻ mặt

và xem ng i bệnh có dễ th không, có đau ngực không.

– Các triệu ch ng lâm sàng: mệt, vã m hôi, đau ngực, khó th … do áp lực

hút mạnh.

2. Theo dõiă ng d năl u




cột dịch trong ng dẫn l u dao động theo nhịp th ng i bệnh ch ng t ng


44

dẫn l u vẫn thông và dịch đư hết.

– Hút dẫn l u có hiệu quả không.

– Có dò khí, dịch tại các đầu n i dẫn l u không.


sàng, chụp ph i kiểm tra.

3. Rútăd năl u

– Đ i với dẫn l u dịch màng ph i: dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng

và hình ảnh X quang ph i c a ng i bệnh, chỉ định rút ng dẫn l u khi

l ợng dịch dẫn l u

< 50ml/24gi và màu sắc dịch dẫn l u trong.

– Đ i với dẫn l u khí màng ph i: cần kẹp và rút dẫn l u theo đúng

quy trình nh sau:

Sau khi m màng ph i và n i ng dẫn l u với hệ th ng bình hút, cần

theo dõi th i điểm chính xác không còn s i bọt khí trong bình dẫn l u.

Sau 24 gi tính từ th i điểm không còn s i bọt khí trong bình: khám


● Còn tràn khí màng ph i: kiểm tra lại hệ th ng dẫn l u có bị tắc

không; đầu sonde dẫn l u có đúng vị trí không; Sonde dẫn l u quá

sâu hoặc bị gấp khúc gây cản tr dẫn l u khí.

● Hết tràn khí màng ph i: tiến hành kẹp dẫn l u khí và ghi bảng

theo dõi trong vòng 24 gi .

Sau 24 gi tính từ th i điểm kẹp ng dẫn l u: khám lâm sàng và


● Nếu không tái phát tràn khí: tiến hành rút ng dẫn l u màng ph i.

● Nếu tái phát tràn khí màng ph i: m kẹp và tiếp tục hút dẫn l u.

Đ ng th i phải kiểm tra xem hệ th ng dẫn l u có bị h không.

Xem xét áp dụng ph ơng pháp điều trị khác (gây dính, nội soi l ng

ngực…) nếu ph ơng pháp hút dẫn l u đơn thuần không có kết quả.

Kỹ thuật rút ống

– Khi rút, dẫn l u phải đ ợc hút liên tục cho đến khi rút hoàn toàn ng


45



– Thắt chỉ ch ngay sau khi ng đ ợc rút, sát khuẩn bằng betadin, băng



1. Đauăng c

Giảm áp lực hút đến m c ng i bệnh không đau, sau đó tăng dần tùy theo

m c độ đau c a ng i bệnh.

2. Khó th

Do hút áp lực mạnh và đột ngột. Xử trí: tạm ngừng hút hoặc giảm áp lực

hút.

3. Nhi mătrùng khoang màng ph i Kiểm tra lỗ h c a hệ th ng dẫn l u.


1. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58 (Suppl

II): ii53–ii59.

2. Clinical Guidelines (Hospital): Chest drain management.

[www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Chest_drain_manag

ement/]

http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Chest_drain_management/

http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Chest_drain_management/


46

RÚT NG D N L U MÀNG PH I, D N L U ÁP XE

I. Đ I C NG

Rút ng dẫn l u màng ph i, ng dẫn l u áp xe là th thuật lấy ng

dẫn l u ra kh i khoang màng ph i hoặc áp xe ph i.

II. CH ăĐ NH

– Tràn khí màng ph i: dẫn l u không ra khí và X quang ph i sau 24

gi kẹp dẫn l u không còn tràn khí màng ph i.

– Tràn m màng ph i: dẫn l u và bơm rửa không ra m .

– Tràn dịch màng ph i: l ợng dịch dẫn l u < 50ml/ngày.

– Tắc ng dẫn l u.

– Dẫn l u m có dò thành ngực.

– Dẫn l u màng ph i quá 2 tuần.

III. CH NG CH ăĐ NH:ăKhông có ch ng chỉ định.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– Giải thích cho ng i bệnh và gia đình mục đích c a th thuật.

– Bác sĩ, điều d ỡng: thực hiện quy trình vô khuẩn khi làm th thuật.


– Atropin 1/4mg: 2 ng, Lidocain 2% 2ml: 2 ng.

– Hộp ch ng shock.

– Bộ thay băng, cắt chỉ.


– Gạc N2: 1 gói.

– Găng vô trùng: 1 đôi, găng sạch: 2 đôi.

– Săng vô trùng.

3. Ng i b nh

H ớng dẫn ng i bệnh ph i hợp hít vào, th ra và nín th khi làm th


47

thuật.


– Đặt ng i bệnh t thế ng i hoặc nằm đầu cao.

– Sát trùng rộng xung quanh vị trí đặt dẫn l u.


– Khâu chỉ ch .

– Cắt chỉ khâu c định ng dẫn l u.

– Yêu cầu ng i bệnh thử hít vào, th ra hết và nín th vài lần.

– Ph i hợp đ ng th i điều d ỡng rút nhanh ng dẫn l u ra kh i

khoang màng ph i hoặc áp xe, bác sĩ thắt chỉ ch sau khi ng i bệnh th ra

hết và nín th .

– Sát trùng lại và băng ép.

VI. THEO DÕI

Các triệu ch ng lâm sàng: mệt, vư m hôi, đau ngực…





Atropin 1/4mg, theo dõi monitor mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy máu, đặt

đ ng truyền tĩnh mạch ngoại vi khi huyết áp < 90/60mmHg.

2. Tràn khí màng ph i – Do khí vào khoang màng ph i khi rút ng dẫn l u.

– Cần chụp lại X quang ph i sau khi rút ng dẫn l u. Tr ng hợp tràn

khí ít cho th oxy và theo dõi. Tràn khí nhiều chỉ định chọc hút khí.

VIII. CHI CHÚ

Quy trình chuẩn kẹp và rút dẫn l u màng ph i.

1. Đ i v i d năl u d ch màng ph i Dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng và hình ảnh X quang ph i c a

ng i bệnh, chỉ định rút ng dẫn l u khi l ợng dịch dẫn l u < 50ml/24gi


48

và màu sắc dịch dẫn l u trong.

2. Đ i v i d năl u khí màng ph i Cần kẹp và rút dẫn l u theo đúng quy trình nh sau:

– Sau khi m màng ph i và n i ng dẫn l u với hệ th ng bình hút, cần

theo dõi th i điểm chính xác không còn s i bọt khí trong bình dẫn l u

– Sau 24 gi tính từ th i điểm không còn s i bọt khí trong bình: khám


Còn tràn khí màng ph i: kiểm tra lại hệ th ng dẫn l u có bị tắc

không; đầu sonde dẫn l u có đúng vị trí; sonde dẫn l u quá sâu hoặc bị gấp

khúc gây cản tr dẫn l u khí.

Hết tràn khí màng ph i: tiến hành kẹp dẫn l u khí và ghi bảng theo

dõi trong vòng 24 gi .

– Sau 24 gi tính từ th i điểm kẹp ng dẫn l u: khám lâm sàng và


Nếu không tái phát tràn khí: tiến hành rút ng dẫn l u màng ph i.

Nếu tái phát tràn khí màng ph i: m kẹp và tiếp tục hút dẫn l u.

Đ ng th i phải kiểm tra xem hệ th ng dẫn l u có bị h không. Xem xét

áp dụng ph ơng pháp điều trị khác (gây dính, nội soi l ng ngực…) nếu ph ơng

pháp hút dẫn l u đơn thuần không có kết quả.

Kỹ thuật rút ống

– Khi rút, dẫn l u phải đ ợc hút liên tục cho đến khi rút hoàn toàn ng



– Thắt chỉ ch ngay sau khi ng đ ợc rút, sát khuẩn bằng betadin, băng







49


company, 2011.



2003.


50

R A MÀNG PH I

I. Đ I C NG

Rửa màng ph i là kỹ thuật đ a vào khoang màng ph i dung dịch

Natriclorua 0,9% trong điều trị các tr ng hợp tràn dịch màng ph i nhằm mục

đích loại b m , máu, các chất cặn trong khoang màng ph i.

II. CH ăĐ NH

– Tràn m màng ph i.

– Tràn dịch màng ph i dịch tiết vách hóa, khu trú.


– Rò phế quản - màng ph i.

– R i loạn huyết động.

– R i loạn đông cầm máu.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– 01 Bác sĩ đư làm thành thạo kỹ thuật bơm rửa màng ph i.

– 01 Điều d ỡng đư đ ợc đào tạo phụ bơm rửa màng ph i.

2. Ph ng ti n

2.1. Thuốc

Atropin 1/4mg: 2 ng, lidocain 2% ( ng 2ml): 3 ng.

2.2. Dụng cụ

Bơm tiêm 20ml: 2 chiếc, 1 bộ dây truyền, 2 gói gạc N2, 1 chạc ba, 1 kim

20G, 1 kim lu n 20G, ng đựng dịch, bình đựng dịch, 2 đôi găng tay vô

trùng, săng vô trùng, c n sát trùng. Bơm 50ml: 2 chiếc.

2.3. Thuốc và dụng cụ cấp cứu

Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng

Ambu, máy hút đ m, hệ th ng th oxy.


– Dịch rửa: Natriclorua 0,9% x 1000ml - 2000ml.


51

3. Ng i b nh

– Giải thích cho ng i bệnh mục đích c a th thuật và các tai biến có thể

xảy ra.


– Tiêm d ới da một ng atropin 1/4mg tr ớc khi chọc dịch 15 phút.

– T thế ng i bệnh: ng i t thế c ỡi ngựa, hoặc có thể nằm tùy thuộc vào vị

trí dịch.

– Cam kết đ ng ý bơm rửa màng ph i.

4. H ăs ăb nh án



1. Ki mătra h ăs

Xem lại chỉ định chọc tháo dịch màng ph i.


Toàn trạng, mạch, huyết áp…

3. Th căhi n k ăthu t Đ i với chọc rửa màng ph i qua thành ngực:

– Xác định vị trí chọc rửa trên thành ngực ng i bệnh: dựa vào X quang

tim ph i, CT scanner l ng ngực, hoặc siêu âm màng ph i.

– Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng c n iod 1% và 1 lần c n70o.

– Gây tê: chọc kim vị trí b trên x ơng s n, góc kim so với mặt da

45o, bơm 0,3-0,5ml lidocain vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với

thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp (tr ớc khi bơm lidocain phải kéo

piston c a bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đ c kim tiêm mới bơm

thu c), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút đ ợc dịch màng ph i là kim tiêm

đư vào đến khoang màng ph i, bơm n t l ợng thu c tê còn lại vào khoang

màng ph i r i rút bơm và kim gây tê ra.

– Lắp bơm tiêm 20ml vào đ c kim lu n 20G.

– Chọc kim qua da vị trí đư gây tê từ tr ớc, đẩy kim vào qua các lớp


52

thành ngực với chân không trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng

cách kéo giữ piston) cho đến khi hút ra dịch. Đẩy kim lu n vào khoang màng

ph i đ ng th i rút nòng sắt c a kim lu n ra. Lắp dây truyền dịch đư chuẩn bị,

truyền dịch vào khoang màng ph i ng i bệnh cho đến khi ng i bệnh cảm

thấy t c ngực, hoặc thấy dịch không chảy thêm, hoặc thấy piston bị đẩy ra.

– Tiến hành hút dịch từ màng ph i ra, bơm vào bình đựng dịch ra qua

hệ th ng dây truyền th 2 qua ba chạc.

– Lặp lại quá trình rửa màng ph i cho đến hết 1000 - 2000ml

Natriclorua 0.9%. B m r a màng ph iăqua ngăd năl u màng ph i: – Tháo băng vị trí chân ng dẫn l u, và chỗ n i dẫn l u màng ph i.

– Sát trùng chân ng dẫn l u, ngâm đầu ng dẫn l u vào khay đựng

dung dịch c n Iod trong 5 phút.

– Dùng bơm 50ml hút dung dịch Natriclorua 0.9%, bơm qua ng dẫn

l u vào khoang màng ph i, cho đến khi ng i bệnh cảm thấy t c ngực,

hoặc thấy nặng tay không bơm thêm vào đ ợc, hoặc thấy piston bị đẩy ra.

– Hút dịch màng ph i qua ng dẫn l u, bơm vào bình đựng dịch ra.

– Lặp lại quá trình trên cho đến khi hết 1000 - 3000ml Natriclorua 0.9%.

VI. THEO DÕI


– S l ợng dịch bơm vào màng ph i và l ợng dịch hút ra.

– Các dấu hiệu cần ngừng rửa màng ph i:





1. C ng ph v

Đặt ng i bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ng Atropin

1/4mg pha loãng với 2ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ng tiêm d ới

da.


53

2. Khó th ,ăhoănhi u

Th oxy, khám lâm sàng phát hiện biến ch ng tràn khí màng ph i, phù

ph i cấp.

3. Phù ph iăc p

Th oxy mask, đặt nội khí quản th máy nếu cần...

4. Tràn khí màng ph i Th oxy, chọc hút khí hoặc dẫn l u màng ph i.

5. Tràn máu màng ph i M màng ph i dẫn l u, nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp

phẫu thuật.








company.


54

N I SOI PH QU N CH N ĐOỄN KHÔNG GÂY MÊ

I. Đ I C NG

Nội soi phế quản (PQ) là th thuật thăm khám bên trong cây phế quản

nh một ng soi. Vai trò c a nội soi phế quản là mô tả t n th ơng giải phẫu

bên trong c a cây phế quản và thông qua bệnh phẩm lấy đ ợc để chẩn đoán:

xác định, nguyên nhân, phân biệt, tiên l ợng bệnh.

II. CH ăĐ NH

1. B nh lý ác tính

– Chẩn đoán ung th khí phế quản.

– Phân giai đoạn ung th phế quản.

– Theo dõi sau điều trị ung th phế quản.

– Đánh giá những ng i bệnh có t n th ơng ác tính vùng đầu, c .

– Đánh giá trong tr ng hợp có ung th thực quản.

2. Kh i trungăth t 3. Nhi m khu n

Viêm ph i tái phát hoặc cải thiện chậm, nhiễm trùng ng i bệnh suy

giảm miễn dịch, m màng ph i, áp xe ph i,…

4. Các ch ăđ nh khác

Xẹp ph i, bệnh ph i kẽ, ho máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân, hít

phải dị vật, chấn th ơng ngực, tràn dịch màng ph i dịch tiết ch a rõ nguyên

nhân, đánh giá ng i bệnh sau phẫu thuật ph i, xác định chính xác vị trí ng

nội khí quản, đánh giá các t n th ơng sau đặt nội khí quản hoặc m khí

quản, hẹp khí quản, khàn tiếng do liệt dây thanh, nghi dò khí quản-thực quản

hoặc khí phế quản-màng ph i, tràn khí màng ph i kéo dài, ....



55

– R i loạn tim mạch: r i loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nh i máu cơ

tim, cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không n định, tăng huyết áp nhiều không

kiểm soát đ ợc...

– Ng i bệnh suy hô hấp, COPD giai đoạn IV hoặc đang đợt cấp nặng,

hen phế quản ch a đ ợc kiểm soát, ng i bệnh giãn phế nang nhiều kén khí

lớn dễ vỡ, ng i bệnh tràn khí màng ph i ch a đ ợc dẫn l u, ng i bệnh có

tiền sử tràn khí màng ph i trong vòng 1 tháng,...

– Có r i loạn về đông máu.

Ng i bệnh không hợp tác.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– 1 Bác sĩ chuyên khoa hô hấp đư đ ợc đào tạo về soi phế quản.

– 1 Điều d ỡng đư đ ợc đào tạo về soi phế quản.

2. Ph ng ti n

– Ngu n sáng: bóng halogen hoặc xenon, bộ vi xử trí hình ảnh.

– Camera, màn hình video, đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.

– ng soi phế quản sợi mềm có các đ ng kính khác nhau, từ 3mm cho

trẻ em đến 6mm cho ng i lớn.

– Các Catheter, kẹp lấy dị vật, bàn chải để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn

và tế bào, kìm sinh thiết, các kim chọc hút.

– Máy hút, máy theo dõi, hệ th ng oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, m

khí quản, các dụng cụ và thu c cấp c u khác.

– Dụng cụ rửa ng soi chuyên dụng, t đựng ng soi chuyên dụng.

– Thu c: bình xịt Lidocain 5%, dung dịch Lidocain 1-2%.

– Ch i chải phế quản, kìm sinh thiết, kim chọc hút xuyên thành phế

quản, bơm tiêm các cỡ: 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, dung dịch natriclorua 0,9%,

gạc vô trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn.

– Găng tay, kính, khẩu trang, áo m .

– Lọ và dung dịch đựng bệnh phẩm, lam kính.

– Dung dịch rửa và khử khuẩn ng soi.


56

3. Ng i b nh

Đ ợc giải thích về mục đích, lợi ích cũng nh các tai biến có thể gặp

phải để ng i bệnh hiểu và hợp tác t t. Dặn ng i bệnh nhịn ăn tr ớc soi

6 gi , có thể cho ng i bệnh dùng thu c an thần nhẹ tr ớc soi để tránh lo

lắng: Diazepam 5mg/viên x 1 viên u ng t i hôm tr ớc khi soi.

4. H ăs ăb nh án

Cần đ các xét nghiệm tr ớc soi: phim chụp ph i thẳng, nghiêng, t t nhất là

có phim chụp cắt lớp vi tính ngực, điện tim, thăm dò dung tích ph i, các xét

nghiệm: AFB đ m, công th c máu, đông máu, xét nghiệm ch c năng gan, thận,

đ ng máu, HIV, HBsAg.


1. Ki mătra h ăs

Các kết quả xét nghiệm, phim c a ng i bệnh.


H i bệnh, khám lại lâm sàng tr ớc soi, kết hợp với h sơ bệnh án để đ a ra các

dự định khi soi. Atropin 1/4mg x 1 ng, tiêm bắp hoặc d ới da 30 phút tr ớc

soi để tránh tăng tiết miệng và phế quản, đề phòng phản xạ c a thần kinh X.

Tháo răng giả (nếu có). Gây tê: gây tê thành hầu, họng, mặt sau cu ng l ỡi,

thanh quản với lidocain (xylocain) n ng độ 5%, dạng xịt sau khi ng i bệnh

th ra hết r i bắt đầu hít vào sâu thì xịt, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát, khoảng cách

giữa hai lần xịt 10-15 giây, th i gian gây tê khoảng 5-10 phút. ng i lớn, t ng

liều lidocain không đ ợc v ợt quá 1200mg, trẻ em, liều lidocain là 7,5mg/kg

cân nặng, mắc máy theo dõi: mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy.

3. Th căhi n k ăthu t – T thế ng i bệnh: ng i trên ghế bành hoặc nằm ngửa. Th oxy gọng

kính 2-3 lít/phút. Đ a ng soi qua lỗ mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi hẹp.

Không đ a ng soi qua mũi khi có r i loạn cầm máu, đông máu để tránh biến

ch ng chảy máu mũi. Nếu đ a ng soi qua miệng bao gi cũng phải dùng

dụng cụ bảo vệ để tránh ng i bệnh cắn phải ng soi.

– Gây tê b sung từ thanh môn tới các phế quản với xylocain 2% bơm


57

qua ng soi.

– Khi soi phải đảm bảo ng soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn

chế t n th ơng thành khí phế quản.

– Nguyên tắc khi soi phế quản: soi bên lành tr ớc để không làm lây

nhiễm bệnh sang bên ph i lành. Nếu ng i bệnh nặng, hoặc hợp tác kém tiên

l ợng không soi đ ợc đầy đ cả 2 bên thì soi bên bệnh tr ớc. Nếu không rõ

bên t n th ơng, hoặc t n th ơng lan t a cả 2 bên thì nên soi bên phải tr ớc.

– Khi soi cần quan sát kỹ l ỡng các t n th ơng trên đ ng đi, lần l ợt

soi từ các lỗ PQ từ trên xu ng d ới để tránh b sót t n th ơng. Sau khi quan

sát toàn bộ các các lỗ PQ 2 bên, đánh giá toàn diện các t n th ơng mới bắt

đầu tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm.

– Tùy vào t n th ơng trên phim ph i và hình ảnh qua soi phế quản mà có

thể tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm: rửa phế quản phế nang, sinh thiết

kh i u phế quản, chọc hút xuyên thành khí phế quản, sinh thiết xuyên vách

phế quản.

VI. THEO DÕI

Trong quá trình soi ng i bệnh đ ợc lắp máy theo dõi tình trạng mạch,

huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sĩ soi quan sát liên tục tình

trạng chung c a ng i bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến ch ng.


1. Thi uăoxyămáu

Khi soi phế quản ng mềm thì phân áp Oxy máu động mạch PaO2 có

thể giảm đi 10 mmHg, SaO2 giảm đi từ 2%- 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình

trạng suy hô hấp cấp phải ngừng ngay cuộc soi, tăng l u l ợng oxy, dùng

các thu c giãn phế quản qua đ ng khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.

2. Ch yămáu

Biến ch ng chảy máu th ng xảy ra khi sinh thiết. Để đề phòng biến ch ng

ho máu nặng khi làm sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản,

nên làm sinh thiết thử lần th nhất bấm mảnh nh và nông để xem m c độ

chảy máu, nếu không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự. Khi có chảy


58

máu thì bơm dung dịch adrenalin 0,01% có tác dụng làm giảm chảy máu

chỗ sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng đầu ng soi để bịt lỗ PQ có

chảy máu, nếu không kết quả phải rút ng soi đặt nội khí quản, liên hệ nút

mạch cấp c u.

3. Nhi m khu n

Nếu sau soi ng i bệnh có s t, ho khạc đ m màu đục thì nên cấy đ m

tìm vi khuẩn gây bệnh.

4. Co th tăthanh ph qu n

Biến ch ng này th ng xảy ra do gây tê không kỹ l ỡng để c chế cảm

thụ kích thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm..

Cần hết s c l u ý dự phòng biến ch ng này những ng i cơ địa tăng tính

phản ng phế quản nh hen phế quản, bệnh ph i tắc nghẽn mạn tính.

5. Tràn khí màng ph i Gặp vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải

phế quản hoặc những ng i bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có

thể chỉ cần th oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải m màng ph i

dẫn l u khí.

6. Các bi năchứngăvƠătaiăbi năkhác

– Dị ng với thu c tê lidocain b i vậy cần làm test với thu c tê tr ớc

khi soi ng i có tiền sử dị ng: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch.

– Gẫy bàn chải hoặc kìm sinh thiết trong lòng phế quản: dùng kìm sinh

thiết khác để gắp đầu gẫy ra ngoài.


1. Becker H.D (2004). "Bronchoscopy for airway lesions". Flexible

bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 71 - 88.

2. Jacobson J.R, Garcia J.G.N (2004). "Bronchoalveolar lavage".

Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 103 - 116.

3. Oho K, Amemiya R (1984). "Instrumentation and technique -


59

Indications and contraindications". Practical fiberoptic bronchoscopy. Igaku -

Shoin Ltd. 05 - 26.

4. Prakash U.B.S, James P. Utz (2004). "Bronchoscopic lung biopsy".


5. Rodrigues J.C, Feinsilver S.H (1995). "Indication and

contraindication". Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 3 - 10.

6. Turner J.F, Wang K.P (2004). "Indication and contraindication in

flexible bronchoscopy". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd

edition. 51 - 69.


60

L Y D V T PH QU N QUA N I SOI NG M M

I. Đ I C NG

Dị vật đ ng th là bệnh lý th ng gặp trẻ em và ng i già với biểu

hiện hội ch ng xâm nhập cấp tính. Nội soi phế quản ng mềm là một ph ơng

pháp hiệu quả để lấy dị vật ra kh i khí, phế quản.

II. CH ăĐ NH

Dị vật khí phế quản.


– Tình trạng huyết động không n định.

– R i loạn nhịp tim nặng.

– Đau thắt ngực không n định, nh i máu cơ tim.

– Phình tách động mạch ch .

– R i loạn đông máu không điều chỉnh đ ợc.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n



2. Ph ng ti n

– Hệ th ng nội soi phế quản: ng soi, ngu n sáng, kìm sinh thiết,...

– Thu c: Atropin 1/4mg, Lidocain 2%, Morphin 10mg,

Methylprednisolon 40mg; Adrenalin 1mg; Salbutamol 0,5mg, Ventolin nang

5mg; Pulmicort 0,5mg; Seduxen 10mg, Midazolam 5mg, Adalat 10mg,

Furosemid 20mg, Natriclorua 0,9%, Glucose 5%.

– Dụng cụ: bơm tiêm 20ml, 5ml; dây truyền dịch, kim tiêm, bông,

băng dính, ng đựng bệnh phẩm, bình đựng dịch, găng vô trùng, găng sạch,


61

gạc vô trùng, săng vô trùng, áo m , hộp ch ng s c, máy hút, ng dẫn oxy,

bóng ambu, mặt nạ oxy, mask khí dung, máy khí dung, lam kính, dung dịch

c định bệnh phẩm.

– Dụng cụ lấy dị vật:

Kìm gắp chuyên dụng.

Gi .

Snare.

Sonde đ t điện cầm máu.

3. Ng i b nh

– Ng i bệnh phải đ ợc soi phế quản ng mềm tr ớc để xác định vị

trí, hình dạng c a dị vật, t ch c viêm xung quanh và phía d ới c a dị vật.

Tr ng hợp t ch c viêm xung quanh dị vật nhiều cần điều trị kháng sinh,

corticoid đ ng toàn thân trong th i gian 7 - 10 ngày tr ớc, sau đó soi lại phế

quản bằng ng soi mềm để đánh giá m c độ viêm.

– Giải thích cho ng i bệnh và ng i nhà mục đích c a th thuật, các

tai biến trong quá trình làm th thuật.

– Dặn ng i bệnh nhịn ăn tr ớc soi 4 gi .

– Cho ng i bệnh và gia đình ký cam kết chấp nhận nội soi phế quản

ng c ng và các tai biến có thể xảy ra khi gây mê và trong quá trình lấy dị

vật.

4. H ăs ăb nh án

Đ các xét nghiệm tr ớc soi: phim chụp X quang ph i, CT scan ngực

(nếu có), xét nghiệm công th c máu, đông máu cơ bản, ch c năng hô hấp,

AFB đ m, HIV, khí máu, điện tim đ , siêu âm tim (nếu cần).


1. Bácăsĩăki m tra tr c khiăsoiăph qu n

– Chỉ định soi phế quản.

– Giấy cam kết chấp nhận soi phế quản.

– Thăm khám ng i bệnh.


62

– Kết quả các xét nghiệm.

– Xem kỹ lại phim X quang ph i và CT scan ngực để xác định vị trí c a

dị vật.

2. Ti năhành k ăthu t n i soi ph qu n ngăm m l yăd ăv t – T thế ng i bệnh: nằm ngửa, nếu ng i bệnh khó th cho nằm đầu

cao.

– Điều d ỡng gây tê họng với Lidocain 2%.

– Cho ng i bệnh ngậm canuyn miệng.

– Đ a ng soi qua miệng vào đến thanh môn.

– Gây tê b sung: dây thanh âm, khí, phế quản 2 bên.

– Quan sát khí quản, phế quản từng bên.

– Khi nhìn thấy dị vật, đánh giá:

Hình dạng dị vật.

T ch c viêm bám xung quanh dị vật.

Nguy cơ chảy máu: m c độ tăng sinh mạch c a t ch c, thử kéo

nhẹ dị vật xem có chảy máu không.

Tr ng hợp nhiều t ch c viêm bám chặt dị vật cần đ t điện đông

để giải phóng dị vật.

Tr ng hợp nhiều t ch c viêm xung quanh dị vật cần điều trị

kháng sinh, Corticoid đ ng toàn thân 7 - 10 ngày tr ớc khi soi phế quản lấy

dị vật.

– Lựa chọn dụng cụ thích hợp để gắp dị vật.

Dị vật có góc, cạnh: dùng kìm gắp hoặc snare để c định dị vật.

Dị vật tròn, nhẵn: đ a gi đến sát dị vật, lách xu ng phía d ới và

m gi để đ a dị vật vào trong gi .


63

– Khi đ a dị vật ra đến gần đầu ng nội soi đ ng th i rút ng soi ra

ngoài. Chú ý di chuyển dị vật giữa lòng khí phế quản.

– Khi dị vật khí quản có thể yêu cầu ng i bệnh ho mạnh.

– Tr ng hợp có nguy cơ chảy máu nhiều cần đ a ng soi vào lại khí

quản, phế quản để đánh giá tình trạng chảy máu. Cầm máu bằng Adrenalin

hoặc đ t điện đông.

3. L u ng i bệnh tại gi ng soi ít nhất 15 phút.

4. Dặn ng i bệnh bắt đầu ăn, u ng sau soi phế quản 2 gi .

5. Đ a ng i bệnh về bệnh phòng.

6. Tr ng hợp dị vật lớn, sắc nhọn hoặc nội soi ng mềm không lấy

đ ợc dị vật cần nội soi phế quản ng c ng.

VI. THEO DÕI

Các triệu ch ng lâm sàng: mệt, vư m hôi, ho nhiều, khó

th … Độ bão hòa oxy máu SpO2, mạch, huyết áp.


– Giảm oxy máu:

Tăng l u l ợng oxy đảm bảo duy trì đ oxy cho ng i bệnh.

Nếu tình trạng giảm oxy máu không cải thiện phải ngừng việc soi phế

quản.

– Co thắt thanh, phế quản:

Th ng gặp ng i tăng tính phản ng phế quản: hen phế quản,

COPD.

Đặt đ ng truyền tĩnh mạch ngoại vi tr ớc khi soi phế quản để xử trí

kịp th i khi có biến ch ng.

Xử trí: ngừng th thuật, tiêm corticoid tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch

salbutamol, khí dung ventolin, pulmicort.

– Chảy máu: bơm adrenalin hoặc n ớc lạnh.

– Rơi dị vật sang phế quản khác: tiếp tục lấy dị vật nh ng cần chọn

dụng cụ gắp thích hợp.


64

– Suy hô hấp cấp:

Ngừng th thuật.

Tăng l u l ợng oxy th để t i u hóa độ bão hòa oxy c a ng i bệnh.

Đặt đ ng truyền tĩnh mạch ngoại vi, truyền salbutamol, tiêm

tĩnh mạch corticoid, khí dung ventolin, pulmicort.

– Cơn tăng huyết áp: dùng thu c lợi tiểu, hạ huyết áp.

– Dị ng thu c tê lidocain: xử trí cấp c u gi ng nh phác đ cấp c u

shock phản vệ và dị ng thu c c a Bộ Y tế.


1. Nội soi phế quản. Nhà xuất bản Y học 2007.

2. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible

bronchoscopy. Thorax 2001;56:(suppl I) i1–i21.

3. John F. Beamis; Praveen N. Mathur; Atul C, Mehta (2004).

Foreign body removal. Interventional pulmonary medicine, 259-269.

Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res.Basel, Karger, 2000, vol 30

N I SOI PH QU N SINH THI T

I. Đ I C NG

Nội soi phế quản (PQ) là th thuật thăm khám bên trong cây phế quản

nh một ng soi. Đây là một kỹ thuật chẩn đoán, điều trị quan trọng trong

chuyên ngành ph i học. Qua nội soi phế quản sinh thiết t n th ơng trong lòng

phế quản lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học.

Vai trò: mô tả t n th ơng giải phẫu bên trong c a cây phế quản. Thông


65

qua bệnh phẩm lấy đ ợc để chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt, tiên

l ợng bệnh.

II. CH ăĐ NH

1. B nh lý ác tính

– Chẩn đoán ung th khí phế quản.

– Phân giai đoạn ung th phế quản.

– Theo dõi sau điều trị ung th phế quản.

– Đánh giá những ng i bệnh có t n th ơng ác tính vùng đầu, c .

– Đánh giá trong tr ng hợp có ung th thực quản.

2. Kh i trungăth t 3. Nhi m khu n

Viêm ph i tái phát hoặc cải thiện chậm, nhiễm trùng ng i bệnh suy

giảm miễn dịch, m màng ph i, áp xe ph i,…

4. Các ch ăđ nh khác

Xẹp ph i, bệnh ph i kẽ, ho máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân, hít

phải dị vật, chấn th ơng ngực, tràn dịch màng ph i dịch tiết ch a rõ nguyên

nhân, đánh giá ng i bệnh sau phẫu thuật ph i, xác định chính xác vị trí ng

nội khí quản, đánh giá các t n th ơng sau đặt nội khí quản hoặc m khí

quản, hẹp khí quản, khàn tiếng do liệt dây thanh, nghi dò khí quản-thực quản

hoặc khí phế quản-màng ph i, tràn khí màng ph i kéo dài,....


– R i loạn tim mạch: r i loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nh i máu cơ

tim, cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không n định, tăng huyết áp nhiều không

kiểm soát đ ợc...

Ng i bệnh suy hô hấp, COPD giai đoạn IV hoặc đang đợt cấp nặng, hen

phế quản ch a đ ợc kiểm soát, ng i bệnh giãn phế nang nhiều kén khí

lớn dễ vỡ, ng i bệnh tràn khí màng ph i ch a đ ợc dẫn l u, ng i bệnh có

tiền sử tràn khí màng ph i trong vòng 1 tháng,...


66

– Có r i loạn về đông máu.

– Ng i bệnh không hợp tác.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n



2. Ph ng ti n

2.1. Dụng cụ

– Ngu n sáng: bóng halogen hoặc xenon, bộ vi xử trí hình ảnh.

– Camera, màn hình video, đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.

– ng soi phế quản sợi mềm có các đ ng kính khác nhau, từ 3mm

cho trẻ em đến 6mm cho ng i lớn.

– Kìm sinh thiết.

– Máy hút, máy theo dõi, hệ th ng oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, m

khí quản, các dụng cụ và thu c cấp c u khác.

– Dụng cụ rửa ng soi chuyên dụng, t đựng ng soi chuyên dụng.

2.2. Thuốc

– Bình xịt Lidocain 5%, dung dịch Lidocain 1-2%, ch i chải phế quản,

kìm sinh thiết, kim chọc hút xuyên thành phế quản, bơm tiêm các cỡ: 5ml,

10ml, 20ml, 50ml, dung dịch natriclorua 0,9%, gạc vô trùng, săng vô trùng,

gel bôi trơn.

– Găng tay, kính, khẩu trang, áo m .

– Lọ và dung dịch đựng bệnh phẩm, lam kính.

– Dung dịch rửa và khử khuẩn ng soi.

3. Ng i b nh

Đ ợc giải thích về mục đích, lợi ích cũng nh các tai biến có thể gặp

phải để ng i bệnh hiểu và hợp tác t t. Dặn ng i bệnh nhịn ăn tr ớc soi

6 gi , có thể cho ng i bệnh dùng thu c an thần nhẹ tr ớc soi để tránh lo


67

lắng: Diazepam 5mg/viên x 1 viên u ng t i hôm tr ớc khi soi.

4. H ăs ăb nh án

– Đ các xét nghiệm tr ớc soi: phim chụp ph i thẳng, nghiêng, t t nhất

là có phim chụp cắt lớp vi tính ngực, điện tim, thăm dò dung tích ph i, các xét

nghiệm: AFB đ m, công th c máu, đông máu, xét nghiệm ch c năng gan, thận,

đ ng máu, HIV, HBsAg

V. CÁC B CăTI NăHÀNH

1. Ki mătra h ăs

Các kết quả xét nghiệm, phim c a ng i bệnh.


H i bệnh, khám lại lâm sàng tr ớc soi, kết hợp với h sơ bệnh án để đ a

ra các dự định khi soi. Atropin 1/4 mg x 1 ng, tiêm bắp hoặc d ới da 30 phút

tr ớc soi để tránh tăng tiết miệng và phế quản, đề phòng phản xạ c a thần

kinh X. Tháo răng giả (nếu có). Gây tê: gây tê thành hầu, họng, mặt sau

cu ng l ỡi, thanh quản với lidocain (xylocain) n ng độ 5%, dạng xịt sau khi

ng i bệnh th ra hết r i bắt đầu hít vào sâu thì xịt, mỗi lần xịt từ 2-3 nhát,

khoảng cách giữa hai lần xịt 10-15 giây, th i gian gây tê khoảng 5-10 phút.

ng i lớn, t ng liều lidocain không đ ợc v ợt quá 1200mg, trẻ em, liều

lidocain là 7,5mg/kg cân nặng, mắc máy theo dõi: mạch, huyết áp, độ bão hòa

oxy.

3. Th căhi n k ăthu t – T thế ng i bệnh: ng i trên ghế bành hoặc nằm ngửa. Th oxy gọng

kính 2-3 lít/phút. Đ a ng soi qua lỗ mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi hẹp.

Không đ a ng soi qua mũi khi có r i loạn cầm máu, đông máu để tránh biến

ch ng chảy máu mũi. Nếu đ a ng soi qua miệng bao gi cũng phải dùng

dụng cụ bảo vệ để tránh ng i bệnh cắn phải ng soi.

– Gây tê b sung từ thanh môn tới các phế quản với xylocain 2% bơm qua ng

soi.

– Khi soi phải đảm bảo ng soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn

chế t n th ơng thành khí phế quản.


68

– Nguyên tắc khi soi phế quản: soi bên lành tr ớc để không làm lây

nhiễm bệnh sang bên ph i lành. Nếu ng i bệnh nặng, hoặc hợp tác kém tiên

l ợng không soi đ ợc đầy đ cả 2 bên thì soi bên bệnh tr ớc. Nếu không rõ

bên t n th ơng, hoặc t n th ơng lan t a cả 2 bên thì nên soi bên phải tr ớc.

– Khi soi cần quan sát kỹ l ỡng các t n th ơng trên đ ng đi, lần l ợt

soi từ các lỗ PQ từ trên xu ng d ới để tránh b sót t n th ơng. Sau khi quan

sát toàn bộ các các lỗ PQ 2 bên, đánh giá toàn diện các t n th ơng mới bắt

đầu tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm.

– Khi thấy có t n th ơng trong lòng phế quản hoặc các t n th ơng trên

phim cần sinh thiết các cựa phế quản thì tiến hành sinh thiết.

– ng nội soi phế quản đ ợc gần đến vị trí t n th ơng hoặc vị trí cần

sinh thiết. Bảo ng i phụ lu n kìm sinh thiết qua kênh làm việc c a ng nội

soi vào trong lòng phế quản.

– Sau khi đư nhìn thấy đầu kìm sinh thiết đư ra kh i hoàn toàn ng soi

mới bảo ng i phụ m miệng kìm sau đó đẩy sâu kìm vào vị trí cần sinh thiết.

– Dặn ng i phụ đóng kìm sinh thiết sau đó ng i soi chính dùng kìm để

cấu lấy bệnh phẩm. S mảnh bệnh phẩm cần sinh thiết 4-6 mảnh.

VI. THEO DÕI

Trong quá trình soi ng i bệnh đ ợc lắp máy theo dõi tình trạng chảy

máu, mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sĩ soi quan sát liên

tục tình trạng chung c a ng i bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến ch ng.


1. Thi uăoxyămáu

Khi soi phế quản ng mềm thì phân áp oxy máu động mạch PaO2 có

thể giảm đi 10 mmHg, SaO2 giảm đi từ 2% - 5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình

trạng suy hô hấp cấp phải ngừng ngay cuộc soi, tăng l u l ợng oxy, dùng các

thu c giãn phế quản qua đ ng khí dung hoặc tiêm truyền nếu cần.

2. Ch yămáu

Biến ch ng chảy máu th ng xảy ra khi sinh thiết. Để đề phòng biến


69

ch ng ho máu nặng khi làm sinh thiết, nên làm sinh thiết thử lần th nhất bấm

mảnh nh và nông để xem m c độ chảy máu, nếu không nguy hiểm thì mới

sinh thiết thực sự. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 0,01% có

tác dụng làm giảm chảy máu chỗ sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin,

dùng đầu ng soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, nếu không kết quả phải rút ng

soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp c u.

3. Nhi m khu n

Nếu sau soi ng i bệnh có s t, ho khạc đ m màu đục thì nên cấy đ m

tìm vi khuẩn gây bệnh.

4. Co th t thanh ph qu n

Biến ch ng này th ng xảy ra do gây tê không kỹ l ỡng để c chế cảm

thụ kích thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm…

Cần hết s c l u ý dự phòng biến ch ng này những ng i cơ địa tăng tính

phản ng phế quản nh hen phế quản, bệnh ph i tắc nghẽn mạn tính.

5. Tràn khí màng ph i Gặp vào khoảng từ 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải

phế quản hoặc những ng i bệnh có giãn phế nang nặng. Nếu tràn khí ít có

thể chỉ cần th oxy, chụp phim theo dõi, nếu tràn khí nhiều phải m màng ph i

dẫn l u khí.

6. Các bi năchứngăvƠătaiăbi năkhác

– Dị ng với thu c tê lidocain b i vậy cần làm test với thu c tê tr ớc

khi soi ng i có tiền sử dị ng: tiêm methylprednisolon tĩnh mạch.

– Gẫy bàn chải hoặc kìm sinh thiết trong lòng phế quản: dùng kìm sinh

thiết khác để gắp đầu gẫy ra ngoài.


1. Becker H.D (2004). "Bronchoscopy for airway lesions". Flexible

bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 71 - 88.

2. Jacobson J.R, Garcia J.G.N (2004). "Bronchoalveolar lavage".



70

3. Prakash U.B.S, James P. Utz (2004). "Bronchoscopic lung biopsy".


4. Rodrigues J.C, Feinsilver S.H (1995). "Indication and

contraindication". Textbook of bronchoscopy. William & Wilkins. 3 - 10.

Turner J.F, Wang K.P (2004). "Indication and contraindication in flexible

bronchoscopy". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 51 -

69

SINH THI T U PH I XUYÊN THÀNH NG C D I H NG D N

C A SIÊU ÂM

I. Đ I C NG

Kỹ thuật sinh thiết u ph i xuyên thành ngực d ới h ớng dẫn c a siêu

âm là kỹ thuật sinh thiết qua thành ngực bằng kim d ới h ớng dẫn c a siêu

âm để sinh thiết các đám m sát thành ngực phát hiện đ ợc trên siêu âm ngực.

II. CH ăĐ NH

Các t n th ơng ph i sát thành ngực và các t n th ơng này đ ợc xác

định qua siêu âm. Soi phế quản không thấy kh i u trong lòng phế quản hoặc

kết quả giải phẫu bệnh c a bệnh phẩm lấy đ ợc qua soi phế quản không có

chẩn đoán xác định.


– Các t n th ơng không phát hiện đ ợc bằng siêu âm.

– Có r i loạn đông, cầm máu nặng không điều chỉnh đ ợc: s l ợng


71

tiểu cầu

< 50 giga/ lít; tỷ lệ prothrombin < 50%.

– Suy hô hấp, suy tim nặng, tình trạng huyết động không n định, r i loạn nhịp

tim.

– Đư cắt ph i bên đ i diện.

– Ho quá nhiều không cầm đ ợc.

– Ng i bệnh không hợp tác (ch ng chỉ định t ơng đ i).

– Có bệnh ph i tắc nghẽn vừa hoặc nặng (FEV1<1L).

– Ng i bệnh th máy.

– Ng i bệnh không nằm đ ợc.

– Ng i bệnh không đ ng ý thực hiện kỹ thuật.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– Bác sĩ chuyên khoa đ ợc đào tạo và thực hiện đ ợc kỹ thuật sinh

thiết xuyên thành ngực d ới h ớng dẫn c a siêu âm.

– Điều d ỡng đ ợc đào tạo và thực hiện đ ợc phụ kỹ thuật sinh

thiết xuyên thành ngực d ới h ớng dẫn c a siêu âm.

2. Ph ng ti n

– Một bộ kim đ ng trục Tru-cut cỡ 18 - 20G g m: 1 kim dẫn đ ng,

c định vị và 1 kim cắt cỡ 18 - 20G.

– Th ớc đo góc có gắn niveau tự tạo.


– Lam kính.

– Dung dịch c định tiêu bản là c n tuyết đ i.

– Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có dung dịch bảo quản là formon.

– Thu c sát trùng.

– Thu c tê: xylocain (lidocain) 2% x 4 ng.




72


– Máy siêu âm, đầu dò 3,5MHz.

3. Ng i b nh

– Ng i bệnh đ ợc giải thích kỹ về:

Mục đích c a th thuật và các tai biến có thể gặp khi tiến hành sinh

thiết.

Các lựa chọn khác nếu không đ ng ý làm sinh thiết xuyên thành ngực.

Các b ớc tiến hành th thuật, những yêu cầu hợp tác c a ng i bệnh

mỗi b ớc tiến hành nh nằm bất động, th ra hết và nín th khi chọc kim

cũng nh khi rút kim sinh thiết.

– Ký cam đoan đ ng ý sinh thiết.

4. H ăs ăb nh án

Bệnh án nội trú, với đ kết quả thăm dò cận lâm sàng: công th c máu,

đông máu cơ bản, điện tim, ch c năng hô hấp, phim chụp cắt lớp vi tính có

tiêm thu c cản quang.


1. Ki mătra h ăs




Khám sơ bộ lại ng i bệnh; đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp,

các r i loạn nhịp tim, khả năng hợp tác khi tiến hành sinh thiết xuyên thành

ngực.

3. Th căhi n k ăthu t – Ng i bệnh đ ợc tiêm tr ớc 2 ng Atropin 0,25mg d ới da tr ớc khi

tiến hành 15 phút, với những ng i bệnh có lo lắng nhiều, không có biểu hiện

suy hô hấp, có thể tiến hành tiêm bắp 1/2 ng Diazepam 10mg.

– Xác định vị trí chọc kim:

Dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực, hoặc phim chụp X quang ph i


73

để lựa chọn t thế ng i bệnh khi tiến hành sinh thiết.

– Ng i bệnh đ ợc đ a lên bàn sinh thiết, bộc lộ toàn bộ phần ngực,

đặt ng i bệnh t thế đ ợc chọn tr ớc.

– Dùng máy siêu âm xác định vị trí t n th ơng, đo độ sâu, độ rộng

c a t n th ơng, độ dày c a thành ngực để xác định độ sâu c a kim sinh thiết.

Đánh dấu vị trí trên da c a ng i bệnh.

Trong su t quá trình tiến hành từ khi siêu âm xác định vị trí đến khi

sinh thiết ng i bệnh phải một t thế.

– Tiến hành chọc kim dẫn đ ng:

Sát trùng rộng vùng định chọc hai lần bằng c n iode và lần th ba

bằng c n trắng 700. Trải săng có lỗ vô trùng lên ngực ng i bệnh để h vùng

sinh thiết.

Đặt c định vị trên kim dẫn đ ng vị trí sao cho khoảng cách từ đầu

kim đến c định vị đúng bằng khoảng cách từ mép da đến b ngoài c a t n

th ơng.

Gây tê từng lớp từ da đến lá thành màng ph i bằng xylocain 2% x

5ml với bơm và kim tiêm riêng, sau đó ch khoảng 2 phút.

Dùng l ỡi dao m rạch một vết nh dài khoảng 2 mm qua da vị trí

đư đánh dấu từ tr ớc.

Chọc kim dẫn đ ng qua vị trí vừa rạch da, kim đi sát b trên

x ơng s n.

Đ a kim đi sâu tới m c c định vị nằm sát trên mặt da.

Sau khi chọc kim kiểm tra lại đầu kim bằng đầu dò siêu âm.

– Tiến hành cắt:

Khi đư chắc chắn kim dẫn đ ng đư vào đúng vị trí t n th ơng, rút

nòng c a kim dẫn đ ng ra đ ng th i đ a ngay kim cắt vào trong nòng c a

kim dẫn đ ng và tiến hành cắt để lấy bệnh phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết

ra kh i nòng c a kim dẫn đ ng thì phải lập t c đ a lại nòng c a kim dẫn

đ ng vào phần v rỗng để tránh nguy cơ tràn khí màng ph i hoặc tắc mạch

hơi.


74

Dùng một đầu kim nh để lấy mảnh bệnh phẩm ra kh i chỗ đựng bệnh

phẩm đầu kim. Cho ngay bệnh phẩm vào lọ formon đư chuẩn bị sẵn.

Tiếp tục sinh thiết các mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự nh trên

và theo nhiều h ớng khác nhau.

Khi đư lấy đ s mảnh bệnh phẩm cần thiết (4 – 6 mảnh) thì lắp một

bơm tiêm 20ml vào đầu c a kim dẫn đ ng để hút bệnh phẩm. Dặn ng i

bệnh nín th r i rút nhanh kim dẫn đ ng vẫn gắn với bơm tiêm 20ml ra kh i

thành ngực.

Ng i phụ sát trùng r i băng ép vị trí vừa chọc.

Bệnh phẩm mới hút đ ợc phết lên tiêu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào

trong bơm tiêm thì phải đ ợc lấy ra hết r i phết lên lam kính, để khô tiêu

bản r i c định bằng dung dịch c n tuyệt đ i.

VI. THEO DÕI

– Theo dõi tình trạng ng i bệnh trong 24 gi : toàn trạng, ho máu, khó

th …

– Chụp lại phim X quang ph i thẳng sau 24 gi để phát hiện biến

ch ng tràn khí và chảy máu màng ph i.


– Tràn khí màng ph i:

Tràn khí màng ph i ít: theo dõi, th oxy…

Tràn khí màng ph i vừa: chọc hút khí bằng kim 18 gauge và bơm

tiêm 50ml có khoá ba chạc.

Tràn khí màng ph i nhiều, hoặc tràn khí màng ph i có triệu ch ng

thì tiến hành m màng ph i với ng dẫn l u 28G, hút dẫn l u kín.

– Tràn máu màng ph i:

Th oxy.

M màng ph i dẫn l u.


75

Can thiệp ngoại khoa (nếu cần).

– Nếu sau th thuật ng i bệnh có ho máu sẽ đ ợc xử trí tuỳ theo m c

độ:

Ho máu ít (< 20ml): ng i bệnh nằm nghỉ tại gi ng, th oxy,

u ng thu c thu c giảm ho (tecpin codein 2 viên).

Ho máu từ 20ml tr lên:

● Ng i bệnh nằm nghỉ tại gi ng, đầu thấp, mặt quay về một bên.

● Th oxy.

● Tiêm d ới da Morphin 10mg x 1 ng.

● Xét chỉ định truyền máu nếu cần.

● Đặt nội khí quản th máy nếu có biểu hiện c a suy hô hấp.

● Xét chỉ định nút động mạch phế quản nếu các biện pháp trên không kết

quả.

VIII. GHI CHÚ

Kỹ thuật chỉ nên tiến hành b i các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm sinh

thiết xuyên thành ngực d ới h ớng dẫn c a siêu âm, và bệnh viện đư

triển khai phẫu thuật l ng ngực.






company, 2011.


edition",



76

SINH THI T KH I U PH I XUYÊN THÀNH NG C D I H NG

D N C A CH P C T L P VI TÍNH

I. Đ I C NG

Kỹ thuật sinh thiết u ph i xuyên thành ngực d ới h ớng dẫn c a chụp

cắt lớp vi tính ngực là kỹ thuật sinh thiết bằng kim qua thành ngực d ới

h ớng dẫn c a chụp cắt lớp vi tính ngực để sinh thiết các đám m ph i.

II. CH ăĐ NH

Các t n th ơng ph i, soi phế quản không thấy kh i u trong lòng phế

quản hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh c a bệnh phẩm lấy đ ợc qua soi phế

quản không có chẩn đoán xác định, hoặc ng i bệnh yếu không thăm dò chẩn

đoán đ ợc bằng các ph ơng pháp khác.


– Có r i loạn đông, cầm máu nặng không điều chỉnh đ ợc: s l ợng

tiểu cầu

< 50 giga/ lít; tỷ lệ prothrombin < 50%.

– Nghi t n th ơng u mạch.

– Có kén hơi vùng định chọc kim qua.

– Đư cắt ph i bên đ i diện.

– Ho quá nhiều không cầm đ ợc.

– Suy tim, r i loạn nhịp tim, suy hô hấp nặng, tình trạng huyết động không n

định.

– Ng i bệnh không hợp tác (ch ng chỉ định t ơng đ i).

– Có bệnh ph i tắc nghẽn vừa hoặc nặng (FEV1<1L).

– Ng i bệnh th máy.

– Ng i bệnh không nằm đ ợc.

– Ng i bệnh không đ ng ý thực hiện kỹ thuật.


77

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– Bác sĩ chuyên khoa đ ợc đào tạo và thực hiện đ ợc kỹ thuật sinh

thiết xuyên thành ngực d ới h ớng dẫn c a chụp cắt lớp vi tính.

– Điều d ỡng đ ợc đ ợc đào tạo và thực hiện đ ợc phụ kỹ thuật sinh

thiết xuyên thành ngực d ới h ớng dẫn c a chụp cắt lớp vi tính.

2. Ph ng ti n

– Th ớc đo góc có gắn niveau tự tạo.

– Lá kim tiêm dùng để dán trên thành ngực vùng sinh thiết giúp xác

định vị trí chọc c a kim sinh thiết trên da.

– Một bộ kim đ ng trục Tru-cut cỡ 18 - 20G g m: 1 kim dẫn đ ng,

có c định vị và 1 kim cắt cỡ 18 - 20G.


– Lam kính.

– Dung dịch c định tiêu bản là c n tuyệt đ i.

– Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có dung dịch bảo quản là formon.

– Thu c sát trùng.

– Thu c tê: xylocain (Lidocain) 2% x 4 ng.




– Máy chụp cắt lớp vi tính.

3. Ng i b nh

– Ng i bệnh đ ợc giải thích kỹ về:

Mục đích c a th thuật và các tai biến có thể gặp khi tiến hành sinh

thiết.

Các lựa chọn khác nếu không đ ng ý làm sinh thiết xuyên thành ngực.

Các b ớc tiến hành th thuật, những yêu cầu hợp tác c a ng i bệnh

mỗi b ớc tiến hành nh nằm bất động, th ra hết và nín th khi chọc kim


78

cũng nh khi rút kim sinh thiết.

– Ký cam đoan đ ng ý sinh thiết.

4. H ăs ăb nh án

Bệnh án nội trú, với đ kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim chụp cắt lớp

vi tính có tiêm thu c cản quang, phim X quang ph i, kết quả công th c máu,

đông máu cơ bản, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đ .


1. Ki mătra h ăs




Khám sơ bộ lại ng i bệnh; đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp,

các r i loạn nhịp tim, khả năng hợp tác khi tiến hành sinh thiết xuyên thành

ngực.

3. Th căhi n k ăthu t – Ng i bệnh đ ợc tiêm tr ớc 2 ng Atropin (0,25mg) d ới da tr ớc

khi tiến hành 15 phút, với những ng i bệnh có lo lắng nhiều, không có biểu

hiện suy hô hấp, có thể tiến hành tiêm bắp 1/2 ng Diazepam (10mg).

– Xác định vị trí chọc kim:

Dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực để lựa chọn t thế ng i bệnh

khi tiến hành sinh thiết: nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng tuỳ theo vị trí c a t n

th ơng. Tuy nhiên, ch yếu sử dụng t thế nằm ngửa và nằm sấp, do t thế

này, ng i bệnh th ng nằm yên, ít cử động trong khi thực hiện kỹ thuật.

Ng i bệnh đ ợc đ a lên bàn chụp cắt lớp vi tính ngực, đặt ng i bệnh t

thế phù hợp, bộc lộ toàn bộ phần ngực.

Trong su t quá trình tiến hành từ khi chụp xác định vị trí đến khi

sinh thiết ng i bệnh phải một t thế.

Chụp 1 phim scanogram, xác định khu vực dự kiến sinh thiết. Di

chuyển bàn chụp về giới hạn trên c a khu vực dự kiến sinh thiết trên thành


79

ngực c a ng i bệnh.

Dán lá kim sao cho b trên c a lá kim tiếp giáp với vạch đèn đ c a

máy chụp chụp cắt lớp vi tính.

Chụp cắt lớp vùng đư dán lá kim.

Quan sát kỹ toàn bộ các lớp cắt vừa chụp, đánh giá kỹ t n th ơng

về: kích th ớc, tỷ trọng, t ơng quan giải phẫu với các cơ quan trung thất, đặc

biệt chú ý những liên quan giải phẫu đ ng chọc kim sinh thiết và h ớng

cắt c a kim sinh thiết.

Sau khi đư chọn đ ợc lớp cắt dự kiến sinh thiết. Xác định điểm dự

kiến chọc kim trên da lớp dự kiến sinh thiết dựa trên hình ảnh cản quang

c a lá kim trên thành ngực, sau đó đo khoảng cách từ mép ngoài c a t n

th ơng đến điểm dự kiến chọc kim, đ ng th i xác định góc chọc c a kim sinh

thiết là góc đ ợc tạo b i đ ng chọc c a kim dự kiến và mặt phẳng nằm ngang.

Dựa trên định vị c a máy chụp chụp cắt lớp vi tính, xác định điểm

chọc c a kim sinh thiết trên da ng i bệnh.

Tiến hành chọc kim dẫn đ ng:

Sát trùng rộng vùng định chọc hai lần bằng c n iod và lần th ba

bằng c n trắng 700. Trải săng có lỗ vô trùng lên ngực ng i bệnh để h vùng

sinh thiết.

Đặt c định vị trên kim dẫn đ ng vị trí sao cho khoảng cách từ đầu

Kim sinh thiết

Kim sinh thiết

Khối u


80

kim đến c định vị đúng bằng khoảng cách từ mép da đến b ngoài c a t n

th ơng.

Gây tê từng lớp từ da đến lá thành màng ph i bằng xylocain 2% x

5ml với bơm và kim tiêm riêng, sau đó ch khoảng 2 phút.

Dùng l ỡi dao m rạch một vết nh dài khoảng 2mm qua da vị trí

đư đánh dấu từ tr ớc.

Chọc kim dẫn đ ng qua vị trí vừa rạch da, kim đi sát b trên

x ơng s n.

Đ a kim đi sâu tới m c c định vị nằm sát trên mặt da.

Sau khi chọc kim chụp cắt lớp ngực lại để kiểm tra đầu kim.

– Tiến hành cắt:

Khi đư chắc chắn kim dẫn đ ng đư vào đúng vị trí t n th ơng, rút

nòng c a kim dẫn đ ng ra đ ng th i đ a ngay kim cắt vào trong nòng c a

kim dẫn đ ng và tiến hành cắt để lấy bệnh phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết

ra kh i nòng c a kim dẫn đ ng thì phải lập t c đ a lại nòng c a kim dẫn

đ ng vào phần v rỗng để tránh nguy cơ tràn khí màng ph i hoặc tắc mạch

hơi.

Dùng một đầu kim nh để lấy mảnh bệnh phẩm ra kh i chỗ đựng bệnh

phẩm đầu kim. Cho ngay bệnh phẩm vào lọ formon đư chuẩn bị sẵn.

Tiếp tục sinh thiết các mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự nh trên

và theo nhiều h ớng khác nhau.

Khi đư lấy đ s mảnh bệnh phẩm cần thiết (4 – 6 mảnh) thì lắp một

bơm tiêm 20ml vào đầu c a kim dẫn đ ng để hút bệnh phẩm. Dặn ng i

bệnh nín th r i rút nhanh kim dẫn đ ng vẫn gắn với bơm tiêm 20ml ra kh i

thành ngực.

Ng i phụ sát trùng r i băng ép vị trí vừa chọc.

Bệnh phẩm mới hút đ ợc phết lên tiêu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào

trong bơm tiêm thì phải đ ợc lấy ra hết r i phết lên lam kính, để khô tiêu

bản r i c định bằng dung dịch c n tuyệt đ i.


81

VI. THEO DÕI

– Sau th thuật ng i bệnh đ ợc chụp lại cắt lớp vi tính ngực (vài lớp

vùng sinh thiết) để phát hiện sớm biến ch ng tràn khí hay chảy máu màng ph i.

– Theo dõi tình trạng ng i bệnh trong 24 gi : toàn trạng, ho máu, khó

th …

– Chụp lại phim X quang ph i thẳng sau 1 ngày để phát hiện biến ch ng

tràn khí màng ph i và chảy máu.


– Tràn khí màng ph i:

Tràn khí màng ph i ít: theo dõi, th oxy…

Tràn khí màng ph i vừa: chọc hút khí bằng kim 18 gauge và bơm

tiêm 50ml có khoá ba chạc.

Tràn khí màng ph i nhiều, hoặc tràn khí màng ph i có triệu ch ng

thì tiến hành m màng ph i với ng dẫn l u 28G, hút dẫn l u kín.

– Tràn máu màng ph i:

Th oxy.

M màng ph i dẫn l u.

Can thiệp ngoại khoa (nếu cần).

– Nếu sau th thuật ng i bệnh có ho máu sẽ đ ợc xử trí tuỳ theo m c

độ:

Ho máu ít (< 20ml): ng i bệnh nằm nghỉ tại gi ng, th oxy,

u ng thu c thu c giảm ho (tecpin codein 2 viên).

Ho máu từ 20ml tr lên:

● Ng i bệnh nằm nghỉ tại gi ng, đầu thấp, mặt quay về một bên.

● Th oxy.

● Tiêm d ới da Morphin 10mg x 1 ng.

● Xét chỉ định truyền máu nếu cần.

● Đặt nội khí quản th máy nếu có biểu hiện c a suy hô hấp.

● Xét chỉ định nút động mạch phế quản nếu các biện pháp trên không

kết quả.


82

VIII. GHI CHÚ

Kỹ thuật chỉ nên đ ợc tiến hành b i các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm

sinh thiết xuyên thành ngực d ới h ớng dẫn c a chụp cắt lớp vi tính và

bệnh viện đư triển khai phẫu thuật l ng ngực.






(2012).


Anh “Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1”. Nhà Xuất bản Y học (2012).

5. Nguyễn Qu c Anh, Ngô Quý Châu “H ớng dẫn chẩn đoán và

điều trị bệnh nội khoa”. Nhà xuất bản Y học (2011).




83

ĐO THÔNG KHÍ PH I VÀ LÀM TEST

H I PH C PH QU N

I. CH ăĐ NH

1. Ch năđoán

– Đánh giá các dấu hiệu, triệu ch ng hoặc bất th ng nghi ng do bệnh

hô hấp.

– Đánh giá ảnh h ng c a bệnh trên ch c năng ph i.

– Sàng lọc các tr ng hợp có yếu t nguy cơ với bệnh ph i.

– Đánh giá tiên l ợng tr ớc phẫu thuật.

– Đánh giá tình trạng s c kh e tr ớc khi làm nghiệm pháp gắng s c.

2. Theo dõi

– Đánh giá can thiệp điều trị.

– Theo dõi ảnh h ng c a bệnh trên ch c năng ph i.

– Theo dõi tác động c a tiếp xúc yếu t nguy cơ trên ch c năng ph i.

– Theo dõi phản ng phụ c a thu c.

– Đánh giá m c độ c a bệnh.

– Đánh giá ng i bệnh khi tham gia ch ơng trình phục h i ch c năng.

– Đánh giá m c độ tàn tật: trong y khoa, công nghiệp, bảo hiểm ytế.

3. Y t ăcông c ng

Khảo sát dịch tễ học về bệnh.

II. CH NG CH ăĐ NH

– Ng i bệnh có ng nội khí quản, m khí quản.

– Bất th ng giải phẫu, b ng vùng hàm, mặt.

– Tràn khí màng ph i, tràn dịch màng ph i.

– R i loạn ý th c, điếc, không hợp tác.

– Suy hô hấp, tình trạng huyết động không n định.


84

III. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– Kỹ thuật viên đo ch c năng hô hấp (CNHH).

– Bác sĩ chuyên khoa hô hấp đọc kết quả.

2. Ph ng ti n

– Máy đo ch c năng hô hấp.

– Phin lọc: mỗi ng i bệnh 01 chiếc.

3. Ng i b nh

– Điền vào phiếu tự đánh giá tr ớc đo CNHH .

– Nới l ng quần áo tr ớc khi đo CNHH.

IV. CÁC B CăTI NăHẨNH

1. K thu tăviên đoăchứcănĕngăhôăh p

– Nhận phiếu yêu cầu làm CNHH.

– Giải thích cho ng i bệnh ng i đợi theo th tự. Gọi tên theo th tự.

– Ghi các chỉ s cân nặng, chiều cao trên cùng c a phiếu yêu cầu.

– H ớng dẫn ng i bệnh ng i vào ghế và điền phiếu tự đánh giá tr ớc đo

CNHH.

– Đánh giá các thông s trong phiếu tự điền. H ớng dẫn ng i bệnh xử

trí khi có bất c yếu t nào.

– Nhập tên, tu i, giới tính, cân nặng, chiều cao vào máy đo.

– H ớng dẫn ng i bệnh cách thực hiện các động tác đo SVC, FVC.

– Yêu cầu ng i bệnh làm thử hít vào và th ra tr ớc khi thực hiện đo

CNHH.

– Đo 3 - 8 lần cho mỗi chỉ s VC, FVC.

– Đánh giá sơ bộ các tiêu chuẩn c a ch c năng hô hấp .

– In kết quả với đ cả 3 đ ng cong l u l ợng - thể tích.

– Test h i phục phế quản đ ợc chỉ định khi ch c năng hô hấp đo tr ớc

test có r i loạn thông khí tắc nghẽn:


85

Ng i bệnh đ ợc xịt 400mcg Salbutamol qua bu ng đệm hoặc khí

dung 2,5mg Salbutamol.

Tiến hành lại động tác đo VC, FVC sau khi xịt thu c 15 phút.

2. Bácăsĩăchuyênăkhoa Hô h p đ c k t qu

– Đánh giá CNHH về các tiêu chuẩn lặp lại và chấp nhận đ ợc c a

kết quả đo CNHH.

Hình ảnh đ ng cong l u l ợng thể tích.

Các chỉ s đo CNHH.

– Đọc kết quả CNHH.

3. K thu tăviên tr k t qu ăchoăng i b nh

– Ghi kết quả đo CNHH vào s theo dõi.

– Kiểm tra lại tên, tu i tr ớc khi trả kết quả cho ng i bệnh.

– Trả kết quả cho ng i bệnh.




2. Ngô Quý Châu “Bệnh hô hấp” Nhà Xuất bản Giáo dục Việt Nam

(2012).



4. British Thoracic Society and Association for Respiratory Technology

and Physiology, “Guidelines for the measurement of respiratory function”,

Respiratory Medicine, 1994; 88: 165-194.



company, 2011.


edition",


86


7. M.R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco, et al (2005),

"Standardisation of spirometry", Eur Respir J; 26:319-338.

8. R. Pellegrino, G. Viegi, V. Brusasco, et al (2005), “Interpretative

strategies for lung function tests”, Eur Respir J; 26: 948-968

L Y KHÍ MÁU Đ NG M CH QUAY LÀM XÉT NGHI M

I. Đ I C NG


87

Là th thuật lấy máu động mạch quay làm xét nghiệm khí máu.

II. CH ăĐ NH

– Chẩn đoán các r i loạn thăng bằng kiềm toan.

– Đánh giá bản chất, m c độ nặng, theo dõi đáp ng điều trị các r i

loạn hô hấp và chuyển hóa.


– Thận trọng đ i với những tr ng hợp r i loạn đông cầm máu.

– Tuần hoàn động mạch quay kém.

– Nhiễm trùng da vùng định lấy khí máu.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– Bác sĩ:

Xem xét chỉ định lấy máu động mạch.

Giải thích cho ng i bệnh và ng i nhà ng i bệnh mục đích c a

th thuật, các tai biến trong quá trình làm th thuật để ng i bệnh hợp tác t t.

– Điều d ỡng:

Ghi tên, tu i, s gi ng c a ng i bệnh vào s theo dõi xét nghiệm.

Chuẩn bị dụng cụ lấy khí máu ( ng mao dẫn) hoặc bơm tiêm 1ml

tráng heparin có ghi họ tên, tu i, s gi ng c a ng i bệnh trên ng.

2. Ph ng ti n

– Khay quả đậu 1 chiếc.

– Bơm tiêm 1ml có tráng heparin hoặc dụng cụ lấy khí máu có sẵn.

– Găng sạch: 1 đôi.

– Bông c n sát trùng.

3. Ng i b nh

Ng i bệnh t thế thoải mái (nằm, ng i) để cẳng tay ngửa trên mặt

phẳng, c tay duỗi.

V. CÁC B CăTH CăHI N

– Bắt mạch c tay để xác định sơ bộ vị trí động mạch quay.

– Rửa tay đi găng sạch.


88

– Bắt mạch bằng ngón hai, ba (không đ ợc chọc nếu không xác định

đ ợc mạch).

– Sát khuẩn vùng da định lấy khí máu.

– Chọc kim qua da theo góc 15 độ, mặt vát kim quay lên trên.

– Nếu chọc đúng động mạch sẽ thấy máu trào qua đ c kim, dao

động theo nhịp mạch.

– Đ i với kim gắn bơm tiêm, khi thấy máu vào kim tiêm, hút nhẹ

piston. Đ i với dụng cụ mao dẫn máu sẽ tự hút vào đ ng dẫn.

– Lấy đ l ợng máu cần thiết.

– Rút kim, dùng bông vô khuẩn ấn chặt vào vị trí lấy máu 5 phút.

– Sát trùng và băng lại vị trí lấy khí máu.

– Bàn giao nhóm xét nghiệm gửi bệnh phẩm.

VI. THEO DÕI

Kiểm tra vị trí chọc xem có chảy máu không.


– Các tai biến rất ít gặp: phình động mạch quay, tụ máu gây hội ch ng

khoang.

– Tr ng hợp thất bại chuyển lấy khí máu động mạch quay tay bên

kia hoặc động mạch cánh tay, động mạch bẹn.

–






(2012).


Anh “Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1”. Nhà Xuất bản Y học (2012).


89

K THU T HO CÓ ĐI U KHI N

I. Đ I C NG

– Ho thông th ng: là một phản xạ bảo vệ c a cơ thể nhằm t ng những

vật “lạ” ra ngoài.

– Để thay thế những cơn ho thông th ng dễ gây mệt, khó th , cần

h ớng dẫn ng i bệnh sử dụng kỹ thuật ho có điều khiển:

Ho có điều khiển là động tác ho hữu ích giúp t ng đ m ra ngoài,

làm sạch đ ng th và không làm cho ng i bệnh mệt, khó th …

Mục đích c a ho có điều khiển không phải để tránh ho mà là dùng

động tác ho để làm sạch đ ng th .

II. CH ăĐ NH

Ng i bệnh có nhiều đ m gây cản tr hô hấp hoặc gặp khó khăn khi khạc

đ m.

III. CÁC B CăTI N HÀNH

– Bước 1: Ng i bệnh ng i trên gi ng hoặc ghế với hai chân chạm

đất, ng i hơi ngả về phía tr ớc, th giãn, thoải mái.

– Bước 2: Hít th sâu bằng cơ hoành 3-4 lần.

– Bước 3: Khoanh hai tay tr ớc bụng và hít vào chậm và thật sâu bằng

mũi, nín th trong 3 giây.

– Bước 4: Để th ra: ngả ng i về phía tr ớc, hai tay ép vào bụng. Ho

mạnh 2 lần với miệng hơi m , lần đầu để long đ m, lần sau để đẩy đ m ra

ngoài.

– Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng bằng mũi. Động tác này sẽ giúp

ngăn ngừa đ m di chuyển ng ợc lại vào đ ng hô hấp.

– Nghỉ ngơi vài phút và thực hiện lại các b ớc trên

nếu cần. L u ý:

– Khạc đ m vào lọ để xét nghiệm hoặc khạc vào khăn giấy, sau đó b


90

vào thùng rác tránh lây nhiễm.

– Khi có cảm giác mu n ho, đừng c gắng nín ho mà nên thực hiện kỹ

thuật ho có điều khiển để giúp t ng đ m ra ngoài.

– Tùy lực ho và sự thành thạo kỹ thuật c a mỗi ng i, có khi phải lặp

lại vài lần mới đẩy đ ợc đ m ra ngoài.

– Một s ng i bệnh có lực ho yếu có thể thay thế bằng kỹ thuật th ra

mạnh.


1. Bartolome R. Celli (2011), “Pulmonary rehabilitation in COPD”,

UpToDate version 19.1.

2. Bolton CE, Bevan Smith EF, Blakey JF, et al. (2013), “Bristish

Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults", Thorax; 68:

ii1-ii30.

3. Gregory Reychler, Jean Roeseler, Pierre Delguste "Kinésithérapie

respiratoire", Elsevier Masson, 2007.

4. Nici L., Donner C., Wouters E., et al. (2006), “American Thoracic

Society/European Respiratory Society statement on pulmonary

rehabilitation", Am J Respir Crit Care Med; 173:1390.

5. Troosters T., Casaburi R., Gosselink R., et al. (2005), “Pulmonary

rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease", Am J Respir Crit

Care Med; 172:19.

Hít vào chậm, nhẹnhàng. Thở chúmmôi vài lần. Lặp lại

động tác ho

Ngồi trên ghếthoải mái. Hít vào

chậm, sâu

Nín thở vài giây Ho mạnh hai lần.

Lần 1 long đờm.

Lần 2 đẩy đờmra ngoài


91



7. Jonh F. Murray, Jay A. Nadel "Textbook of respiratory medicine

K THU T T P TH C HOÀNH

I. Đ I C NG

– Cơ hoành là cơ hô hấp chính, nếu hoạt động kém sẽ làm thông khí

ph i kém và các cơ hô hấp phụ phải tăng c ng hoạt động.

– ng i bệnh có bệnh ph i tắc nghẽn mạn tính do tình trạng khí

trong ph i nên l ng ngực bị căng ph ng làm hạn chế hoạt động c a cơ hoành.

– Tập th cơ hoành sẽ giúp tăng c ng hiệu quả c a động tác hô hấp và


92

tiết kiệm năng l ợng.

II. CH ăĐ NH

– Ng i bệnh bị bệnh ph i tắc nghẽn mạn tính.

– Các bệnh lý ph i mạn tính khác gây tình trạng khí ph i.


Ng i bệnh có thể thực hiện kỹ thuật t thế nằm hoặc ng i.

1. K thu tăt p th c ăhoƠnh khi n m

– Bước 1: ng i bệnh nằm trên một bề mặt phẳng hoặc trên gi ng với

hai chân hơi co và có g i đầu. Có thể sử dụng một chiếc g i đặt d ới khoeo

để đỡ hai chân t thế hơi co g i.

– B ớc 2: đặt tay phải lên ngực, tay trái đặt trên bụng ngay d ới b s n

để giúp cảm nhận đ ợc sự di chuyển c a cơ hoành khi hít th .

– Bước 3: hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm

giác bụng phình lên, l ng ngực không di chuyển.

– Bước 4: hóp bụng lại và th ra chậm qua miệng bằng kỹ thuật th mím

môi với th i gian th ra gấp đôi th i gian hít vào và bàn tay trên bụng có

cảm giác bụng lõm xu ng.

2. K thu tăt p th c ăhoƠnh khi ng i – Bước 1: ng i t thế thoải mái, thả l ng c và vai.


93

– Bước 2: đặt tay phải lên ngực, tay trái đặt trên bụng ngay d ới b

s n để giúp cảm nhận đ ợc sự di chuyển c a cơ hoành khi hít th .

– Bước 3: hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm

giác bụng phình lên, l ng ngực không di chuyển.

– Bước 4: hóp bụng lại và th ra chậm qua miệng bằng kỹ thuật th

mím môi với th i gian th ra gấp đôi th i gian hít vào và bàn tay trên bụng có

cảm giác bụng lõm xu ng.

L u ý:

– Nên tập th cơ hoành nhiều lần trong ngày cho đến khi tr thành thói

quen. Kh i đầu có thể tập 5-10 phút mỗi lần, 3-4 lần mỗi ngày, sau đó tăng dần

th i gian tập th .

– Sau khi đư nhuần nhuyễn kỹ thuật th cơ hoành t thế nằm hoặc

ng i, nên tập th cơ hoành khi đ ng, khi đi bộ và cả khi làm việc nhà






ii1-ii30.


Thở ra Hít vào

Ngực xẹp Ngực nở

Xương sườn Phổi

Cơ hoành

Co cơ Giãn cơ


94


K THU T KÍCH THÍCH HO KH C Đ M B NG KHÍ DUNG N C

MU I U TR NG

I. Đ I C NG

Khí dung n ớc mu i u tr ơng là kỹ thuật giúp loãng đ m, kích

thích ho và ng i bệnh dễ dàng khạc đ m ra ngoài.

Khí dung n ớc mu i u tr ơng có nguy cơ lây nhiễm, đòi h i có biện

pháp phòng ngừa nghiêm ngặt.

II. CH ăĐ NH

Ng i bệnh mắc bệnh đ ng hô hấp cần lấy đ m làm xét nghiệm

chẩn đoán nh ng không khạc đ m đ ợc.

III. CH NG CH ăĐ NHăVẨăTH N TR NG

– Ng i bệnh hen phế quản hoặc nghi ng hen phế quản hoặc ng i

bệnh có thông khí ph i giảm nặng (với chỉ s FEV1 < 1 lít): kỹ thuật chỉ đ ợc

thực hiện sau khi dùng các thu c giãn phế quản vì n ớc mu i u tr ơng gây


95

co thắt phế quản.

– Cân nhắc chỉ định những ng i bệnh phải hạn chế động tác ho. Bao

g m các ng i bệnh:

Ho ra máu ch a rõ nguyên nhân.

Suy hô hấp cấp.

Tình trạng tim mạch không n định (loạn nhịp tim, đau thắt ngực).

Giảm oxy máu (SpO2 d ới 90% khi th khí tr i).

Tràn khí màng ph i.

Tắc mạch ph i.

Gãy x ơng s n hoặc chấn th ơng ngực khác.

Có phẫu thuật mắt gần đây.

– Ng i bệnh không thể làm theo h ớng dẫn.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– Bác sĩ:

Xem xét chỉ định khí dung n ớc mu i u tr ơng.

Nếu ng i bệnh mắc hen phế quản, bệnh ph i tắc nghẽn mạn tính phải

dùng thu c giãn phế quản tr ớc khi tiến hành khí dung.

Cân nhắc chỉ định khí dung n ớc mu i u tr ơng các tr ng hợp

bệnh lý phải hạn chế động tác ho (trong mục ch ng chỉ định và thận trọng

trên).


Giải thích cho ng i bệnh và ng i nhà mục đích c a kỹ thuật.

Kiểm tra tên, tu i, s gi ng, chẩn đoán c a ng i bệnh.

2. Chu năb ng i b nh

– Ng i bệnh phải đ ợc giải thích những điểm sau:

Mục đích và sự cần thiết phải thực hiện th thuật.

Các tác dụng phụ ng i bệnh có thể gặp: ho, khô miệng, t c ngực,

bu n nôn và tăng tiết n ớc bọt.


96

Ng i bệnh phải vệ sinh răng miệng (đánh răng, súc miệng...) tr ớc

khi thực hiện khí dung.

H ớng dẫn cách th và ho trong quá trình khí dung:

● Ng i bệnh th bằng miệng.

● Ng i bệnh phải hít sâu sau đó gắng s c ho.

● Ng i bệnh cần ho, khạc đ m có điều khiển để lấy đ ợc mẫu đ m

sâu.

Ng i bệnh trong phòng cách ly cho đến khi hết ho.

Ng i bệnh nên đeo khẩu trang khi r i kh i phòng cách ly.

3. Ph ng ti n

– Máy khí dung: 01 chiếc.

– Mặt nạ phù hợp với miệng mũi ng i bệnh: 01 chiếc.

– 01 lọ 10ml dung dịch mu i u tr ơng với n ng độ 3% hoặc 5% hoặc

7% hoặc 10% (tùy chỉ định).

– Lọ đựng bệnh phẩm đ m (s l ợng lọ tùy theo yêu cầu): ghi đầy đ

các thông tin c a ng i bệnh theo quy định.

– Phòng riêng, thông thoáng và đảm bảo các nguyên tắc phòng tránh lây

nhiễm.

V. CÁC B Că Th căhi n k ăthu t

– Ng i bệnh t thế thoải mái (nằm hoặc ng i).

– Cho n ớc mu i u tr ơng dùng để khí dung vào bầu.

– Bật máy khí dung.

– Thấy hơi thoát ra, tiến hành đeo mặt nạ cho ng i bệnh

– Ng i bệnh khí dung khoảng 5 phút, 10 phút sẽ dừng khí dung, r i

h ớng dẫn ng i bệnh thực hiện th sâu vài lần, nếu ng i bệnh không ho

đ ợc tự nhiên, yêu cầu ng i bệnh ho có điều khiển (xin xem phần quy trình ho

có điều khiển).

– Điều d ỡng thực hiện các động tác vật lý trị liệu nhẹ nhàng ngực:


97

vỗ rung l ng ngực giúp ng i bệnh khạc đ m dễ dàng.

– Kỹ thuật khí dung sẽ dừng lại khi:

Ng i bệnh đư khạc đ ợc 1-2ml đ m cho mỗi mẫu yêu cầu.

Sau 15 phút khí dung.

Ng i bệnh xuất hiện các triệu ch ng: khó th , t c ngực hoặc khò khè.

Ng i bệnh có dấu hiệu suy hô hấp, đau đầu hoặc cảm thấy bu n nôn.

– Kết thúc khí dung:

Lấy mặt nạ kh i mặt ng i bệnh.

Làm sạch/khử trùng các bộ phận máy siêu âm và khu vực xung quanh.

VI. THEO DÕI

Ng i bệnh phải đ ợc theo dõi chặt chẽ trong su t th i gian khí dung:

diễn biến lâm sàng, thay đ i các chỉ s trên máy theo dõi (SpO2, nhịp th ,

mạch, huyết áp…), phát hiện kịp th i nếu ng i bệnh có các dấu hiệu suy hô

hấp.


Suy hô hấp do co thắt phế quản:

– Dự phòng: dùng thu c giãn phế quản tr ớc khi thực hiện kỹ thuật

khí dung những bệnh hen phế quản và nghi ng hen phế quản, bệnh ph i

tắc nghẽn mạn tính…

– Xử trí:


98

Th oxy.

Khí dung thu c giãn phế quản.

Chỉ định thu c corticoid và thông khí nhân tạo hỗ trợ (nếu cần).


1. Bộ Y tế,"H ớng dẫn điều trị tập 1", Nhà xuất bản Y học (2005).

2. Ngô Quý Châu “Bệnh hô hấp” Nhà Xuất bản Giáo dục Việt Nam

(2012).


Anh “Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1” Nhà Xuất bản Y học (2012).

4. Nguyễn Qu c Anh, Ngô Quý Châu “H ớng dẫn chẩn đoán và điều trị

bệnh nội khoa” Nhà xuất bản Y học (2011).



6. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci et

al"Harrison’s principle of internal medicine" 18th edition Mc Graw Hill

company, 2011.

7. Gerald L. Baum, Jeffrey, Md. Glassroth et al"Baum's Textbook of


2003.

8. Jonh F. Murray, Jay A. Nadel"Textbook of respiratory medicine 5th

edition",


K THU T V RUNG D N L U T TH

I. Đ I C NG

Vỗ rung, dẫn l u t thế là ph ơng pháp điều trị nhằm giải phóng đ m

dịch ra kh i ph i nh ch động tác động một lực cơ học và các kỹ thuật trị


99

liệu hô hấp.

Kỹ thuật vỗ rung, dẫn l u t thế sử dụng trọng lực và vỗ rung để làm

long các dịch tiết quánh, dính ph i vào đ ng th lớn để ng i bệnh ho ra

ngoài giúp tăng hiệu quả điều trị, giảm biến ch ng, giảm s ngày nằm viện và

cải thiện ch c năng ph i cho ng i bệnh.

II. CH ăĐ NH

Các tình trạng bệnh lý c a nhóm bệnh nung m ph i phế quản:

– Áp xe ph i.

– Viêm phế quản mạn.

– Bệnh ph i tắc nghẽn mạn tính.

– Giãn phế quản.

– Lao ph i.

– Tình trạng viêm nhiễm sau phẫu thuật ph i.

– đọng đ m dưi do nằm lâu: tai biến mạch máu não, liệt t y…


– Ho máu nặng.

– Các tình trạng bệnh lý cấp tính ch a kiểm soát đ ợc: phù ph i cấp,

suy tim xung huyết, tràn dịch màng ph i s l ợng nhiều, nh i máu ph i, tràn

khí màng ph i.

– Các bệnh lý tim mạch không n định: r i loạn nhịp tim, tăng huyết

áp nặng hoặc tụt huyết áp, nh i máu cơ tim mới.

– Mới phẫu thuật thần kinh.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

Kỹ thuật viên vỗ rung:

– C i b nhẫn và các trang s c khác nh đ ng h , vòng đeo tay.

– Khám lâm sàng tỷ mỉ, xem kỹ phim chụp X quang ph i và phim chụp


100

cắt lớp vi tính ngực c a ng i bệnh để xác định chính xác t thế cần thiết cho

việc dẫn l u t thế.

2. Ph ng ti n

– Bàn dẫn l u t thế.

– C c để khạc đ m.

3. Ng i b nh

– Ng i bệnh c i b bớt quần áo chật, trang s c, cúc áo và khóa quanh

vùng c , ngực và thắt l ng; mặc quần áo m ng, nhẹ, có thể dùng thêm một

khăn đặt lên vùng vỗ rung để giảm đau khi vỗ rung, không vỗ rung trực tiếp

lên da trần.

– Để ng i bệnh t thế thích hợp cho dẫn l u t thế tùy theo vị trí t n

th ơng ph i trên phim chụp X quang và cắt lớp vi tính ngực.


– Đặt ng i bệnh t thế dẫn l u (phụ lục kèm theo).

– Vỗ: kỹ thuật viên khum bàn tay vỗ đều trên thành ngực sao cho các

cạnh c a bàn tay tiếp xúc với thành ngực. Việc vỗ đ ợc tiến hành liên tục,

nhịp nhàng tạo ra áp lực d ơng dội đều vào l ng ngực ng i bệnh gây long

đ m mà không gây đau cho ng i bệnh.

– Rung: kỹ thuật viên đặt lòng bàn tay phẳng áp vào thành ngực ng i

bệnh t ơng ng với thùy ph i bị t n th ơng, căng các cơ vùng cánh tay và

vai để tạo ra sự rung và ấn nhẹ lên vùng đ ợc rung (kỹ thuật viên có thể đặt

tay còn lại lên bàn tay áp vào thành ngực ng i bệnh và đẩy tay để tạo ra sự


101

rung).

– Yêu cầu ng i bệnh th ra từ từ thật hết sau đó hít sâu và ho khạc

đ m vào chậu đựng đ m. Vệ sinh mũi miệng sạch sau ho.

– Mỗi lần vỗ rung kéo dài khoảng 15 - 30 phút, với những ng i bệnh

có thể trạng yếu hoặc s c chịu đựng kém, ban đầu th i gian vỗ rung có thể

ngắn, nh ng sau đó kéo dài dần. Mỗi ngày nên làm 3 lần (sáng, chiều và t i).

-Th i gian đầu, việc vỗ rung cho ng i bệnh th ng đ ợc đảm trách

b i các nhân viên y tế, sau đó cần h ớng dẫn tỷ mỉ cho ng i nhà ng i

bệnh kỹ thuật vỗ rung để có thể thực hiện th ng xuyên khi ng i bệnh ra

viện đặc biệt những ng i bệnh mắc bệnh giãn phế quản.

VI. CHÚ Ý

– Kỹ thuật vỗ rung dẫn l u t thế t t nhất nên tiến hành tr ớc bữa ăn

hoặc sau bữa ăn 1-2 gi để hạn chế nguy cơ ng i bệnh bị nôn (th ng vào

bu i sáng sớm hoặc tr ớc khi đi ng ).

– Việc vỗ rung chỉ nên thực hiện trên vùng ngực có khung x ơng s n,

tránh vùng cột s ng, vú, dạ dày và vùng b s n để hạn chế nguy cơ chấn

th ơng lách, gan, và thận.


1. American Thoracic Society (1999), "Pulmonary rehabilitation", Am

J Respir Crit care Med; 159: 1666-1682.

2. Cystic Fibrosis Foundation (2005), "An Introduction to Postural

Drainage and Percussion".








102


company, 2011.


edition",


K THU T KHÍ DUNG THU C GIÃN PH QU N

I. Đ I C NG

Khí dung thu c giãn phế quản là đ a thu c giãn phế quản d ới dạng

s ơng mù, các hạt thu c có kích th ớc 1-5 micromet vào khí phế quản để

điều trị co thắt phế quản.

II. CH ăĐ NH

– Điều trị bệnh hen phế quản và bệnh ph i tắc nghẽn mạn tính.

– Sau rút ng nội khí quản có co thắt thanh khí quản.

– Các bệnh lý hô hấp khác có biểu hiện co thắt phế quản.



103

Dị ng với thu c giãn phế quản.

IV. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– Bác sĩ: xem xét chỉ định khí dung thu c giãn phế quản.


Giải thích cho ng i bệnh và ng i nhà mục đích c a kỹ thuật.

Kiểm tra tên, tu i, s gi ng, chẩn đoán c a ng i bệnh.

2. Ph ng ti n

– Máy khí dung: 1 chiếc.

– Mặt nạ khí dung phù hợp với miệng mũi ng i bệnh: 1 chiếc.

– Thu c giãn phế quản theo y lệnh.

3. Ng i b nh

Ng i bệnh t thế thoải mái (t t nhất t thế ng i).

4. H ăs ăb nh án

V. CÁC B CăTH CăHI N

1. Ki mătra h ăs

Chỉ định khí dung thu c giãn phế quản.


t thế thoải mái.

3. Th căhi n k ăthu tă(đi u d ỡngăchĕm sóc)

– Cho thu c khí dung vào bầu.

– Bật máy khí dung, khi máy hoạt động thấy hơi thu c phun ra.

– Đeo mặt nạ khí dung cho ng i bệnh.

– Quan sát đáp ng c a ng i bệnh trong su t quá trình khí dung.

Nếu ng i bệnh khó th hơn khi khí dung cần báo bác sĩ.

– Kết thúc khí dung, lấy mặt nạ kh i mặt ng i bệnh.

– Ghi lại diễn biến trong quá trình khí dung.

VI. THEO DÕI


104

Tình trạng ng i bệnh trong quá trình khí dung để kịp th i phát hiện

các bất th ng. Những ng i bệnh nặng cần theo dõi các chỉ s trên máy theo

dõi (mạch, huyết áp, nhịp th , SpO2)…


– Ng i bệnh thấy khó chịu: ngừng khí dung, đánh giá tình trạng ng i

bệnh.

– Dị ng: khó th , n i mề đay, shock phản vệ , xử trí phác đ dị ng

thu c.






company, 2011.



2003.


105

V N Đ NG TR LI U HÔ H P

I. Đ I C NG

– Vận động trị liệu hô hấp là một ph ơng pháp giúp tăng c ng s c kh e

và tu i thọ cho ng i bệnh mắc bệnh hô hấp mạn tính.

– Trong bệnh ph i tắc nghẽn mạn tính và các bệnh lý ph i mạn tính

khác, vận động liệu pháp giúp ng i bệnh kiểm soát bệnh tật t t hơn, dễ thích

nghi với bệnh tật và mang lại niềm vui s ng cho ng i bệnh.

– Có hai cách tập vận động:

Vận động tăng s c bền (Endurance training): đi bộ, thảm lăn, xe đạp

lực kế, xe đạp, bơi lội…

Vận động tăng s c cơ (Strength training): giữ thăng bằng, kháng lực, nâng

tạ…

– Tăng s c bền là trọng tâm c a ch ơng trình vận động nh ng ph i hợp

cả hai cách tập có tác dụng t i u.

– Vận động chi d ới giúp cải thiện khả năng gắng s c nh ng không tác

động đến ch c năng hô hấp.

– Vận động chi trên giúp cải thiện s c cơ, giảm nhu cầu thông khí nh

tăng hoạt động cơ hô hấp phụ.

II. CH ăĐ NH

– Ng i bệnh bị bệnh ph i tắc nghẽn mạn tính giai đoạn n định.

– Các bệnh lý ph i mạn tính khác giai đoạn n định.


106

III. CH NG TRÌNH V N Đ NG TR ăLI UăHỌăH P

1. V n đ ngătĕngăsứcăb n

1.1. Vận động tăng sức bền liên tục

– Tần suất: 3-4 ngày/tuần.

– Hình th c tập: liên tục.

– C ng độ: kh i đầu tập với c ng độ 60-70% c ng độ vận động t i

đa, tăng dần c ng độ tập luyện lên 5-10% tùy theo khả năng dung nạp c a

ng i bệnh đến khi đạt 80-90% c ng độ vận động t i đa

– Mục tiêu: m c độ khó th theo thang điểm Borg 10 điểm đạt 4-6 điểm.

– Th i gian tập luyện: kh i đầu 10-15 phút trong 3-4 lần ngày tập đầu

tiên, tăng dần th i gian tập luyện tới 30-40 phút/lần.

1.2. Vận động tăng sức bền ngắt quãng (cho ng i bệnh bệnh ph i tắc

nghẽn giai đoạn rất nặng: FEV1 < 40%, SpO2 lúc nghỉ < 85%)

– Tần suất: 3 - 4 ngày/tuần.

– Hình th c tập: ngắt quãng (tập luyện 30 giây xen kẽ nghỉ 30 giây

hoặc tập luyện 20 giây xen kẽ nghỉ 40 giây tùy theo khả năng dung nạp c a

ng i bệnh).

– C ng độ: kh i đầu tập với c ng độ đạt 80 - 100% c ng độ vận

động t i đa trong 3 - 4 bu i tập đầu tiên, tăng dần c ng độ tập luyện lên 5 -

10% tùy theo khả năng dung nạp c a ng i bệnh đến khi đạt 150% c ng độ

vận động t i đa.

– Mục tiêu: m c độ khó th theo thang điểm Borg 10 điểm đạt 4 - 6

điểm.

– Th i gian tập luyện: kh i đầu 15 - 20 phút trong 3 - 4 ngày tập đầu

tiên, tăng dần th i gian tập luyện tới 45 - 60 phút/ngày (bao g m cả th i gian

nghỉ).

2. V n đ ngătĕngăsứcăc

– Tần suất: 2 - 3 ngày/tuần.

– Mục đích: tập luyện các nhóm cơ chính c a chi trên và chi d ới với


107

các động tác lặp lại đến khi mệt cơ.

– Hình th c: 2 - 4 lần tập với các s lần lặp lại c a vận động từ 6-12 động

tác.

– C ng độ: kh i đầu 50 - 80% 1RM (one repetitive maximum: trọng

l ợng t i đa có thể nâng đ ợc 1 lần). Tăng dần c ng độ lên 2-10% sau mỗi

2 ngày nếu ng i bệnh dung nạp đ ợc.

L u ý:

– Loại hình các bài tập nên đa dạng, phong phú. u tiên các hình th c

tập đơn giản không đòi h i trang thiết bị đắt tiền.

– Nên tập t i thiểu 20 bu i hay 6 - 8 tuần, phân b khoảng 3 bu i tập

mỗi tuần.

Có thể sắp xếp 2 bu i tập có giám sát và 1 bu i tập tại nhà không có giám sát.

– Mỗi bu i tập > 30 phút, nếu mệt nên b trí những khoảng nghỉ ngắn

xen kẽ.

– Th i gian tập càng lâu, hiệu quả đạt đ ợc càng kéo dài. Sau khi

ng ng tập, hiệu quả giảm dần sau 12 - 18 tháng.

– Để đạt đ ợc c ng độ vận động mong mu n nên ph i hợp với thu c

giãn phế quản và oxy trong bu i tập.

Trong khi tập vận động nên ph i hợp với kỹ thuật th mím môi






ii1-ii30.

3. Francisco Ortega, Javier Toral, Pilar Cejudo, et al. (2002),


108

“Comparison of effects of strength and endurance training in patients with

chronic obstructive pulmonary disease", Am J Respir Crit Care Med; 166:

669-674.






6. Troosters T., Casaburi R., Gosselink R., et al. (2005), “Pulmonary

rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease", Am J Respir Crit

Care Med; 172:19.

7. Rainer Gloeckl, Blagoi Marinov, Fabio Pitta (2013), “Practical

recommendations for exercise training in patients with COPD", Eur Respir Rev;

22: 128, 178-186.

CHĔM SÓC L M KHÍ QU N

I. Đ I C NG

M khí quản là tạo một đ ng thông khí tạm th i hoặc vĩnh viễn để


109

đ a không khí vào thẳng khí quản mà không qua đ ng mũi họng.

Chăm sóc lỗ m khí quản bao g m hút đ m, thay băng, rửa lỗ m khí

quản, thay canuyn (hoặc vệ sinh canuyn) và khí dung ch ng bội nhiễm tại

chỗ.

II. CHU N B

1. Ng i th căhi n

– Thay băng, rửa lỗ m khí quản, khí dung: điều d ỡng, kỹ thuật viên.

– Thay hoặc vệ sinh canuyn: bác sĩ.

2. Ph ng ti n

– Bộ dụng cụ hút đ m.

– Bộ dụng cụ thay băng.

– Bộ dụng cụ thay canuyn m khí quản.

– Máy và mặt nạ khí dung.

3. Ng i b nh

Đ ợc giải thích tr ớc để yên tâm hợp tác.

4. H ăs ăb nh án

Ghi đầy đ chỉ định, ngày gi làm th thuật.


1. Ki mătra h ăs

Chỉ định thực hiện chăm sóc lỗ m khí quản.

2. Ng i b nh

3. Th căhi n k ăthu t – Hút đ m: hút sạch đ m ngay tr ớc khi chăm sóc lỗ m khí quản.

– Thay băng, rửa vết m .

– Thay băng, rửa vết m m khí quản 2-3 lần trong ngày đầu, sau đó 1

ngày/lần.

– Tháo b băng, gạc cũ.

Sát trùng lỗ m khí quản bằng c n iod, sau đó sát trùng bằng c n 700.


110

– Vệ sinh hết chất tiết, nhầy, m lỗ m khí quản.

– Sát trùng lại tr ớc khi thay băng, gạc mới.

– Dùng gạc mới ph kín xung quanh lỗ ng m khí quản.

– Dùng dây gạc buộc c định canuyn khí

quản.

– Thay canuyn:

Thực hiện kỹ thuật:

– Rửa tay.

– Sau khi c định ng ngoài, m khóa c a ng trong, r i rút nhẹ nòng

trong c a canuyn ra.

– Ngâm nòng ng vào c c n ớc oxy già vài phút để tan dịch đ m, máu,

sau đó dùng bàn chải nh chà cho sạch. Nếu là canuyn nhựa thì đem ngâm vào

dung dịch dakin hoặc benzalkonium 1/750 trong ít nhất 2 gi , sau đó tráng

bằng n ớc cất. Nếu là canuyn bạc Krishaber có thể đem hấp, sấy khô hoặc đun

sôi.

– Lau canuyn bằng gạc, r i đặt ng tr lại vặn khóa để c định nòng trong c a

canuyn.

– Lấy ra gạc hình chữ Y băng ng thông lần tr ớc.

– Dùng que bông tẩm thu c sát khuẩn, nhẹ tay lau sạch vết m lỗ khí

quản sau 30 giây, dùng que bông tẩm n ớc mu i sinh lý lau lại vết m lỗ khí

quản.

– Băng vải gạc hình chữ Y sạch cho ng thông.

– Khi dây cột ng bị l ng, bị bẩn, tháo ra buộc lại cho vừa chặt hoặc đ i lại dây

khác.

– Các thao tác khác xin xem thêm bài thay canuyn m khí quản.

IV. TAIăBI NăVẨ X TRÍ

– Tụt canuyn: xem bài thay canuyn m khí quản.

– Nhiễm khuẩn khí phế quản ph i: lấy dịch phế quản làm kháng sinh

đ sau đó cho kháng sinh ph rộng, điều chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh


111

đ .

– Tắc đ m: đ m quánh do không khí khô và ng i bệnh bị mất n ớc. Xử

trí: b i phụ đ n ớc cho ng i bệnh, làm ẩm không khí th vào bằng cách

làm ẩm miếng gạc ph trên canuyn hoặc nếu ng i bệnh th máy phải luôn

kiểm tra l ợng n ớc trong bình làm ẩm.






company, 2011.


edition",



112

m èc l èc 1 4 - bvdktinhthaibinh.vnbvdktinhthaibinh.vn/user_folder_upload/userfiles/files/quy...

Documents