Lesión central de Células Gigantes en Lesión central de Células Gigantes en mandíbula tratada con inyección mandíbula tratada con inyección intralesional de Tramsionolonaintralesional de Tramsionolona

Macarena Hernández AMacarena Hernández ADra. Daniela AdornoDra. Daniela Adorno

Marco TeóricoMarco Teórico

Lesión de células gigantesLesión de células gigantesGrupo de tumores (aumento de volumen), de variada naturaleza, que se Grupo de tumores (aumento de volumen), de variada naturaleza, que se

caracterizan por un reemplazo del hueso normal por un tejido fibro-óseo caracterizan por un reemplazo del hueso normal por un tejido fibro-óseo con células gigantes. con células gigantes.

Lesión Central de Células GigantesLesión Central de Células Gigantes Tumor Pardo del HiperparatiroidismoTumor Pardo del Hiperparatiroidismo QuerubismoQuerubismo Quiste óseo AneurismáticoQuiste óseo Aneurismático

Lesión Central de Células GigantesLesión Central de Células Gigantes

Etiología controversialEtiología controversial Lesión no neoplásicaLesión no neoplásica 2 variedades en maxilar:2 variedades en maxilar: convencionalconvencional agresiva agresiva

ConvencionalConvencional - aumento de volumen asintomático- aumento de volumen asintomático - indoloro - indoloro - crecimiento lento, mantenido en el tiempo- crecimiento lento, mantenido en el tiempo - hace cuerpo con el hueso- hace cuerpo con el hueso - cubierto por mucosa normal- cubierto por mucosa normal - presencia de telangectasias en caso de dilatar corticales - presencia de telangectasias en caso de dilatar corticales - mayor frecuencia en mandíbula (zona antero inferior)- mayor frecuencia en mandíbula (zona antero inferior) - más frecuente en mujeres. - más frecuente en mujeres. - puede traspasar la línea media- puede traspasar la línea media

AgresivaAgresiva - crecimiento rápido- crecimiento rápido - provoca dolor- provoca dolor - abomba y perfora corticales - abomba y perfora corticales - compromete la mucosa- compromete la mucosa - compromiso de piezas dentarias (desplazamientos y rizálizis)- compromiso de piezas dentarias (desplazamientos y rizálizis) - recidiva - recidiva • Para evitar recidiva se curetea o se fresa el fondo de la lesión. Primera cirugía es Para evitar recidiva se curetea o se fresa el fondo de la lesión. Primera cirugía es

convencional, si hay recidiva se actúa de forma más agresivaconvencional, si hay recidiva se actúa de forma más agresiva .. Histopatología Histopatología Células gigantes con 5 a 20 núcleos.Células gigantes con 5 a 20 núcleos. Reemplazo del hueso normal por un tejido fibroblástico con cantidades variables de Reemplazo del hueso normal por un tejido fibroblástico con cantidades variables de

hueso inmaduro.hueso inmaduro. Estroma fibroso.Estroma fibroso. Focos de osteoide y neoformación ósea.Focos de osteoide y neoformación ósea. Proliferación de células endoteliales.Proliferación de células endoteliales. Hemosiderina.Hemosiderina.Histológicamente idéntico al Histológicamente idéntico al tumor pardo del hiperparatiroidismo y querubismo. tumor pardo del hiperparatiroidismo y querubismo. Estas lesiones se diferencian en su expresión clínica.Estas lesiones se diferencian en su expresión clínica.

Osteoclastogénesis Osteoclastogénesis Precursores osteoblastos.Precursores osteoblastos.

Factor estimulante de las colonias de macrófagos (M-CSF) producido por los Factor estimulante de las colonias de macrófagos (M-CSF) producido por los osteoblastos es requerido en las primeras fases de la osteoclastogénesis para la osteoblastos es requerido en las primeras fases de la osteoclastogénesis para la formación de células gigantes multinucleadas. formación de células gigantes multinucleadas.

Regulación basada en la existencia de 3 moléculas claves: Regulación basada en la existencia de 3 moléculas claves: ♣ OPG OPG (osteoprotegerina, proteína sintetizada por osteoblastos y pre-(osteoprotegerina, proteína sintetizada por osteoblastos y pre-

osteoblastos), RANKL (ligando situado en la superficie de osteoblastos y pre-osteoblastos), RANKL (ligando situado en la superficie de osteoblastos y pre-osteoblastos) osteoblastos)

♣ RANKRANK (receptor del anterior situado en la membrana de osteoclastos y pre- (receptor del anterior situado en la membrana de osteoclastos y pre-osteoclastos). osteoclastos).

♣ RANKLRANKL (receptor activator of NFkB ligand) es una citoquina transmembrana (receptor activator of NFkB ligand) es una citoquina transmembrana perteneciente a la familia del factor de necrosis tumoral (TNF). La interacción perteneciente a la familia del factor de necrosis tumoral (TNF). La interacción entre RANKL y su receptor RANK produce una activación de la diferenciación y de entre RANKL y su receptor RANK produce una activación de la diferenciación y de la actividad osteoclástica, aumentando la reabsorción. la actividad osteoclástica, aumentando la reabsorción.

TratamientoTratamiento:: Lesiones no agresivasLesiones no agresivas:: Cirugía con curetaje.Cirugía con curetaje.

Lesiones AgresivasLesiones Agresivas:: Biopsia incisional (descarta tumor pardo del hiperparatiroidismo y Biopsia incisional (descarta tumor pardo del hiperparatiroidismo y

querubismo).querubismo). Inyecciones intralesionales con triamcinolona (semanales, 6 veces). Es la Inyecciones intralesionales con triamcinolona (semanales, 6 veces). Es la

más usada en Chile, tiende a dar buenos resultados.más usada en Chile, tiende a dar buenos resultados. Administración sistémica de calcitonina (diarios por 12 meses, Administración sistémica de calcitonina (diarios por 12 meses,

intradérmica o spray nasal).intradérmica o spray nasal). Interferón alfa-2a.Interferón alfa-2a.

Casos ClínicosCasos Clínicos Caso 1Caso 1Paciente sexo femenino, 10 años de edad.Paciente sexo femenino, 10 años de edad.

Motivo de consultaMotivo de consulta Aumento de volumen progresivo en el lado izquierdo de la mandíbula, desde hace 6 meses.Aumento de volumen progresivo en el lado izquierdo de la mandíbula, desde hace 6 meses. AnamnesisAnamnesisRecientemente ha comenzado a aumentar de tamaño con dolor en la región afectada.Recientemente ha comenzado a aumentar de tamaño con dolor en la región afectada.No hay historia de traumaNo hay historia de traumaExamen clínicoExamen clínico Asimetría de la mandíbula anterior y región del mentón del lado izquierdoAsimetría de la mandíbula anterior y región del mentón del lado izquierdo No hay parestesia del labio inferiorNo hay parestesia del labio inferior El aumento de volumen ha obliterado el vestíbulo del labio inferior desde la línea media El aumento de volumen ha obliterado el vestíbulo del labio inferior desde la línea media

hasta el primer premolar del lado izquierdohasta el primer premolar del lado izquierdo A la palpación es firme y suaveA la palpación es firme y suave Piezas dentarias 31 y 32 están rotadasPiezas dentarias 31 y 32 están rotadas

Radiográficamente (OPG)Radiográficamente (OPG)Área radiolúcida bien circunscrita desde la pieza 42 a la 35Área radiolúcida bien circunscrita desde la pieza 42 a la 35Bordes corticalizadosBordes corticalizadosMultilocularMultilocular3 áreas de radiolucidez que sugieren una perforación de ambas corticales.3 áreas de radiolucidez que sugieren una perforación de ambas corticales.Tamaño de la lesión 3 x 2.5 cms Tamaño de la lesión 3 x 2.5 cms

Aspiración de la lesión se evidenció sangre.Aspiración de la lesión se evidenció sangre.Se realizó biopsia incisional con diagnóstico de CGCL.Se realizó biopsia incisional con diagnóstico de CGCL.Se descartó la presencia de hiperparatiroidismoSe descartó la presencia de hiperparatiroidismo

TratamientoTratamientoConsiderando la edad del paciente se decidió optar por la modalidad de esteroide Considerando la edad del paciente se decidió optar por la modalidad de esteroide

intralesional (Kenacort – 10).intralesional (Kenacort – 10).DosisDosis4 ml de mezcla de Kenacort-10 (2 ml) + Lidocaína 2% con adrenalina 1:200.000 (2 ml). 4 ml de mezcla de Kenacort-10 (2 ml) + Lidocaína 2% con adrenalina 1:200.000 (2 ml).

Después de la segunda inyección la lesión comenzó a disminuir en tamaño y llegó Después de la segunda inyección la lesión comenzó a disminuir en tamaño y llegó a ser indolora. Posteriormente la cantidad comenzó a ser disminuida a ser indolora. Posteriormente la cantidad comenzó a ser disminuida progresivamente.progresivamente.

En la última inyección (5º semana) se dificultó la penetración de la corteza labial y se En la última inyección (5º semana) se dificultó la penetración de la corteza labial y se requirió presión extrema para poder inyectar 1 ml de la mezcla.requirió presión extrema para poder inyectar 1 ml de la mezcla.

La dosis total de triamcinolona administrada fueron 85 mg durante 5 semanas en La dosis total de triamcinolona administrada fueron 85 mg durante 5 semanas en incrementos de 4 inyecciones de 20 mg cada una seguidas de una última inyección incrementos de 4 inyecciones de 20 mg cada una seguidas de una última inyección de 5mg de 5mg

RadiografíaRadiografía 1 semana1 semana después de la última inyección la OPG mostró aumento de la después de la última inyección la OPG mostró aumento de la

radiopacidad de la lesión.radiopacidad de la lesión. Primer mesPrimer mes la opacidad fue evidente al centro de la lesión con una mínima la opacidad fue evidente al centro de la lesión con una mínima

radiolucidez en la periferia.radiolucidez en la periferia. Tercer mesTercer mes hay difuminación de los márgenes de la lesión con formación de hueso hay difuminación de los márgenes de la lesión con formación de hueso

nuevonuevo Sexto mesSexto mes arquitectura del hueso cercana a lo normal sólo una mínima arquitectura del hueso cercana a lo normal sólo una mínima

radiolucidez se presentó alrededor de los ápices radiculares de los dientes radiolucidez se presentó alrededor de los ápices radiculares de los dientes involucrados.involucrados.

18 meses18 meses no hay signos que indiquen alguna lesión previa en el crecimiento no hay signos que indiquen alguna lesión previa en el crecimiento normal y simétrico de la mandíbula con alineamiento normal de los dientes.normal y simétrico de la mandíbula con alineamiento normal de los dientes.

Caso 2Caso 2Paciente sexo masculino, 20 años de edadPaciente sexo masculino, 20 años de edadMotivo de consultaMotivo de consultaAumento de volumen región del ángulo de la rama mandibular del lado izquierdo de la cara que Aumento de volumen región del ángulo de la rama mandibular del lado izquierdo de la cara que

descubrió hace 4 meses.descubrió hace 4 meses.

Anamnesis Anamnesis Ha aumentado lentamente de tamañoHa aumentado lentamente de tamañoNo hay historia de traumaNo hay historia de traumaSe detectó hiperparatiroidismo según características clínicasSe detectó hiperparatiroidismo según características clínicas

Examen clínicoExamen clínicoAumento de volumen localizado en cuerpo y rama mandibular del lado izquierdo con expansión Aumento de volumen localizado en cuerpo y rama mandibular del lado izquierdo con expansión

del borde posterior e inferior. De consistencia dura excepto en sus límites superiores en la del borde posterior e inferior. De consistencia dura excepto en sus límites superiores en la vecindad de los alvéolosvecindad de los alvéolos

No se detectó parestesia en la regiónNo se detectó parestesia en la regiónApertura bucal normalApertura bucal normal

OPGOPG Lesión mixta que se extiende desde distal de la pieza 35 a la 38. El alveólo Lesión mixta que se extiende desde distal de la pieza 35 a la 38. El alveólo

alrededor de la pieza 37 se reabsorbió.alrededor de la pieza 37 se reabsorbió. Se encontraron septos al interior de la lesión dividiéndola en 3 compartimentosSe encontraron septos al interior de la lesión dividiéndola en 3 compartimentos

Borde inferior de la mandíbula expandido y destruidoBorde inferior de la mandíbula expandido y destruido Tamaño de la lesión 5 x 4 cms.Tamaño de la lesión 5 x 4 cms.

♣ Aspiración de la lesión: sangreAspiración de la lesión: sangre♣ Biopsia incisional bajo anestesia local diagnóstico compatible con CGCLBiopsia incisional bajo anestesia local diagnóstico compatible con CGCL

TratamientoTratamiento Triamcinolona acetonida (10mg/ml)Triamcinolona acetonida (10mg/ml) Primera inyección de 6ml de la mezcla con un total de 6 inyecciones dadas en Primera inyección de 6ml de la mezcla con un total de 6 inyecciones dadas en

intervalos semanalmenteintervalos semanalmente A las 6 semanas hubo un incrementó en la radiopacidad dentro de la lesión. Se A las 6 semanas hubo un incrementó en la radiopacidad dentro de la lesión. Se

dejó de inyectar.dejó de inyectar. Radiografías tomadas a intervalos de 3 meses muestran un aumento progresivo de Radiografías tomadas a intervalos de 3 meses muestran un aumento progresivo de

las trabeculacioneslas trabeculaciones 10 meses después de la última inyección el paciente consultó por un tenderness 10 meses después de la última inyección el paciente consultó por un tenderness

en un punto que resultó ser un área radiolúcida (1 x 2 cms) en OPG.en un punto que resultó ser un área radiolúcida (1 x 2 cms) en OPG. Se decidió administrar una mezcla en el sitio específico ya que fue fácilmente Se decidió administrar una mezcla en el sitio específico ya que fue fácilmente

localizable y accesiblelocalizable y accesible 2 ml de la misma mezcla fueron inyectados 3 veces a intervalos semanales.2 ml de la misma mezcla fueron inyectados 3 veces a intervalos semanales. 3 meses después (total 13 meses después del inicio de la terapia) la lesión fue 3 meses después (total 13 meses después del inicio de la terapia) la lesión fue

completamente radiopaca y el paciente estuvo libre de síntomas completamentecompletamente radiopaca y el paciente estuvo libre de síntomas completamente Total de dosis administrada 180 mg durante la sesión inicial de 6 semanas seguida Total de dosis administrada 180 mg durante la sesión inicial de 6 semanas seguida

por 30 mg en una segunda sesión de 3 semanas.por 30 mg en una segunda sesión de 3 semanas. La protuberancia residual en el borde inferior puede ser quirúrgicamente La protuberancia residual en el borde inferior puede ser quirúrgicamente

recontorneadorecontorneado

DiscusiónDiscusión

La Dexametasona inhibe la reabsorción lacunar por osteoclastos maduros La Dexametasona inhibe la reabsorción lacunar por osteoclastos maduros aislados desde un tumor de células gigantes óseo, probablemente por aislados desde un tumor de células gigantes óseo, probablemente por inhibición de la producción extracelular de reabsorción ósea por proteasas inhibición de la producción extracelular de reabsorción ósea por proteasas lisosomales y por inducción de apoptosis de células osteoclásticaslisosomales y por inducción de apoptosis de células osteoclásticas

Receptores de glucocorticoides y receptores de calcitonina han sido bien Receptores de glucocorticoides y receptores de calcitonina han sido bien identificados en células gigantes multinucleadas y en células fusiformes identificados en células gigantes multinucleadas y en células fusiformes mononucleadasmononucleadas

De 15 casos reportados la mayoría se trató con inyecciones intralesionales en De 15 casos reportados la mayoría se trató con inyecciones intralesionales en promedio 6. Sólo 3 casos requirieron intervenciones quirúrgicas por radiolucidez promedio 6. Sólo 3 casos requirieron intervenciones quirúrgicas por radiolucidez residual. Posteriormente se realiza un seguimiento de los pacientes con residual. Posteriormente se realiza un seguimiento de los pacientes con examinación radiográfica periódica e interviniendo sólo si se observa radiolucidez examinación radiográfica periódica e interviniendo sólo si se observa radiolucidez sintomática.sintomática.

El operador para dar cuenta de que una lesión responde al tratamiento cada El operador para dar cuenta de que una lesión responde al tratamiento cada semana, debe buscar lo siguiente:semana, debe buscar lo siguiente:

Creciente dificultad en la penetración de la aguja en la lesiónCreciente dificultad en la penetración de la aguja en la lesión Sentir presión de vuelta cuando se inyecta, resultando en una menor cantidad Sentir presión de vuelta cuando se inyecta, resultando en una menor cantidad

de la solución inyectada en las etapas posteriores de la solución inyectada en las etapas posteriores Disminución de la inflamación y del dolorDisminución de la inflamación y del dolor Las radiografías mostrarán aumentos en radiopacidad dentro de la lesión.Las radiografías mostrarán aumentos en radiopacidad dentro de la lesión.

Ventajas uso de corticoesteroidesVentajas uso de corticoesteroides♣ Facilidad de administración y poco invasivoFacilidad de administración y poco invasivo♣ Duración relativamente corta del tratamiento (6 semanas promedio Duración relativamente corta del tratamiento (6 semanas promedio

comparado con 3-27 meses con calcitonina/ interferón alfa.comparado con 3-27 meses con calcitonina/ interferón alfa.♣ Tasa de éxito relativamente alto comparado con calcitonina/interferón Tasa de éxito relativamente alto comparado con calcitonina/interferón

alfaalfa♣ Más económicoMás económico♣ Gran disponibilidadGran disponibilidad♣ Efectos sistémicos mínimos.Efectos sistémicos mínimos.♣ No hay efectos invalidantes en el desarrollo de la dentición como se vió en No hay efectos invalidantes en el desarrollo de la dentición como se vió en

estos casosestos casos♣ La opción e tratar quirúrgicamente y por otras alternativas de La opción e tratar quirúrgicamente y por otras alternativas de

tratamientos conservadores en el futuro si es necesariotratamientos conservadores en el futuro si es necesario

Desventajas uso corticoesteroidesDesventajas uso corticoesteroides Respuesta impredecible cuando se compara con la opción quirúrgica Respuesta impredecible cuando se compara con la opción quirúrgica

como primera elección.como primera elección. El incumplimiento de la meta primordial es decir, las células neoplásicas El incumplimiento de la meta primordial es decir, las células neoplásicas

las células del estroma en forma de huso las células del estroma en forma de huso La curación se produce por la formación de tejido fibrocolágeno que más La curación se produce por la formación de tejido fibrocolágeno que más

tarde se osifica. Este tejido fibroso puede confundir a la tarde se osifica. Este tejido fibroso puede confundir a la clínico, como una probable recidiva / lesión residual clínico, como una probable recidiva / lesión residual

FINFIN