Magazine-1

1

MAGAZINE-1

• GİRİŞ

• EQUALITY PROJESİNİN

AMAÇLARI ve PROJE

ORTAKLARI

• EQUALITY PROJESİNİN

YÜRÜTÜLMESİ

• TALASEMİ HASTA YÖNETİMİ

Magazine-1

2

GİRİŞ: Hemoglobinopatiler, dünyadaki en sık görülen resesif monojenik hastalıkları oluşturur ve etkilenen bireylerin tedavisi önemli bir küresel hastalık yükü ortaya çıkarır. β-talasemi, HbA molekülündeki β-globin zincirlerinin sentezinin azalması (β +) veya yokluğu (βo) ile karakterizedir. Olgun eritrositler ve kemik iliğinde eritroid öncüllerinde bağlanmamış α-globin zincirlerinin aşırı birikimi sonucu etkisiz eritropoez ve periferik hemolize neden olur (Şekil).

Küresel nüfusun yaklaşık % 1.5'i β-talasemi heterozigotlarıdır (taşıyıcı) .Akdeniz havzasından Orta Doğu, Hindistan yarımadası, Güneydoğu Asya, Melanezya ve Pasifik Adaları'na kadar uzanan nüfusta görülme sıklığı yüksektir (Şekil, göçler sonrası sarı alanlarda).

Magazine-1

3

Dünya çapında her yıl homozigot β- talasemili 30 binden fazla bebek doğmaktadır ve asemptomatik β-talasemi taşıyıcısı olan 100 milyon birey vardır. Talasemi; şiddeti artan şekilde üç klinik ve hematolojik durumda tanımlanmıştır: β-talasemi taşıyıcı , β-talasemi intermedia (Transfüzyona Bağımlı Olmayan Talasemi; NTDT) ve β-talasemi majör (TM).

Magazine-1

4

Günümüzde gelişmiş ülkelerde, konvansiyonel tedavide hastaların sağkalım süresi 40-50 yıldır; yakın gelecekte bu sürenin uzaması beklenmektedir(Şekil).

Hastalığın ana klinik özelliklerinin (şiddetli anemi, kemik değişiklikleri, hepatosplenomegali ve büyümenin engellenmesi) önemli derecede iyileştirilmesine paralel olarak, yetişkin hastalar çoğunlukla transfüzyondan kaynaklanan komplikasyonlara ve kan dolaşımını etkileyen devasa transfüzyonel demir yükünün kalp, karaciğer ve

SURVIVAL ANALYSIS (KAPLAN MEIER) by BIRTH COORTES in 273 PATIENTS with ß-THALASSEMA

MAJOR in FERRARA

Coorte 1 (‘54-’64), DFX: 52% ; 16.7 ± 2.8

Coorte 2 (‘65-’74), DFX: 94% ; 9.1 ± 2.9

Coorte 3 (‘75-’95), DFX:100% ; 2.8 ± 1.0

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 10 20 30 40 50

AGE

SURVIVAL

(%)

Magazine-1

5

endokrin bezlerini etkilemesi ve birikmesine maruz kalmaktadırlar. Bu komplikasyonlar, özellikle endokrin bezlerin komplikasyonları, uzun yaşayan hastalarda çok yaygındır ve uzmanların takip edeceği özel sağlık hizmetleri gerektirir. Talasemi sendromlarının yönetimindeki son gelişmeler, talasemi dünyasında daha uzun hayatta kalma ve daha iyi yaşam kalitesi sağlamıştır. Bununla birlikte, çok transfüze edilmiş talasemik hastalarda; ciddi morbiditeye neden olan endokrinopatilere bağlı çeşitli komplikasyonlar gelişmeye devam etmektedir (Tablo).

Magazine-1

6

Demir aşırı yükünün yanı sıra (Şekil B Modell B uyarınca, Mathews R. BirthDefects Orig Artic Ser. 1976; 12:13), anemi nedeniyle kronik hipoksi ve endokrin bezlerdeki demir birikimi potansiyel toksisitesi gibi organ hasarından sorumlu olan diğer faktörler daha önce belirtilmiştir.

EQUALITY PROJESİNİN AMAÇLARI Programın amacı, hastaların daha kaliteli bir yaşam sürdürebilmesi için düzenli izlenme konusunda bir rehber hazırlamak, talasemi hastalarında görülen

Magazine-1

7

endokrin komplikasyonlar ve büyüme bozuklukları konularında doktorları eğitmektir.

EQUALITY PROJESİNİN ORTAKLARI

İlgili komplikasyonların erken tanınması, transfüzyon rejimi ve şelasyon tedavisi de dahil olmak üzere uygun tedavinin planlanması ve her komplikasyonun spesifik tedavisinin yapılması başarılı bir hasta yönetiminin anahtarlarıdır . Bu kapsamda 2015 yılında Eşitlik Projesi 3 ülke (Türkiye, İtalya ve İspanya) tarafından; talasemi majör (TM) genç ve genç erişkin hastalarda endokrin bozuklukların önlenmesi, teşhisi ve yönetimi konularında doktorları ve hemşireleri eğitmek amacıyla hazırlanmış, sunulmuş ve Avrupa Birliği (AB) tarafından onaylanmıştır. Eğitim programı benzersiz ve çeşitlidir; büyüme bozuklukları ve endokrin komplikasyonları olan TM hastalarının daha iyi bir yaşam kalitesini sağlamak için ortak bir amaca sahiptir.

Magazine-1

8

Bu amaca ulaşmak için yapılacak eğitim programlarının hedefleri şunlardır;

• Tıbbi bilgi, eleştirel düşünme, teşhis yaklaşımı ve teknik becerilerin sağlam bir temelini oluşturmak için gerekli klinik deneyimleri ve eğitim fırsatlarını sağlamak,

• Giderek artan oranlarda ihtiyaç duyulan ve etkin, pratik tıbbi izlem ve bakım yapabilecek doktor ve hemşire kapasitesini artırmak,

• Eğitim materyali geliştirmek( rehber, broşürler, video ve tıbbi yayın vb.)

EQUALITY PROJESİNİN YÜRÜTÜLMESİ

Eşitlik projesi 2 yıl boyunca (2018 sonuna kadar) sürdürülecektir. Proje; Akdeniz Kan Hastalıkları Vakfı (AKHAV) ile üç yurtiçi ortak ve iki yurtdışı ortak (İspanya ve İtalya) işbirliğinde yürütülmektedir. AKHAV başkanı Prof. Dr. Duran Canatan( pediyatrik hematolog ve genetik) proje ana koordinatörüdür.

Magazine-1

9

Yurtiçi ortaklar;

• Antalya Valiliği Avrupa Birliği Projeleri Merkezi (CEUPA),

• Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adem Tolunay Talasemi Merkezi

• Antalya Talasemi Derneği Yurtdışı proje ortakları ise ;

• Barcelona Üniversitesi /İspanya Red Blood Cell and Haematopoietic Disorders Unit. Institute for Leukaemia Research Josep Carreras (IJC) and University of Barcelona Prof. Dr.JL. Vives Corrons,Spain

• Ferrara Quisisana Hastanesi /İtalya Paediatric and Endocrine Out-patient Clinic, Quisisana Hospital of Ferrara (Prof. Dr. V. De Sanctis).

Magazine-1

10

KONVANSİYONEL TEDAVİ:

TRANSFUZYON TEDAVİSİ

Transfüzyon tedavisinin amacı, normal büyümeye ve aktiviteye izin vermek yanı sıra kemik iliği hiperplazisi ile ilişkili iskelet değişikliklerini önlemektir (Şekil).

Yeterli transfüzyon tedavisi, splenomegali ve hipersplenizmi azaltacak ve diyet demir emilimini

Magazine-1

11

düşürecektir. Seçilen ürün lökositlerden filtrelenmiş, en az D, C, c, E, e ve Kell için hastanın kırmızı antijen fenotipi ile eşleştirilmiş kırmızı kan hücre paketidir.

Tam kan ya da lökositten arındırılmamış kan; yaygın hemolitik olmayan transfüzyon reaksiyonlarına neden olduğundan düzenli transfüzyonlar için uygun değildir. Eğer mümkünse transfüzyon için iki haftadan kısa süreli geniş ürünler önerilir. Transfüzyonun amacı mümkün olduğunca eritropoezi durdurmaktır.

Transfüzyonlar genellikle üç-dört hafta aralıklarla verilmelidir.

Talasemi hastalarına kırmızı kan hücrelerinin rutin uygulanması protokolünde, transfüzyon tedavisinin uygun hedefleri ve transfüzyon kanının optimal güvenliği anahtar konseptlerdir.

Major hedefler:

Magazine-1

12

1. Yeterli oksijen taşınmasını sağlamak için depolama esnasında kırmızı hücre yaşaya bilirliği ve fonksiyonunun korunması,

2. Alıcıda normal bir düzelme ve yarılanma ömrü olan donör eritrositlerin kullanımı

3. Uygun hemoglobin seviyesinin sağlanması 4. Enfeksiyöz etkenlerin bulaşması da dahil olmak

üzere advers reaksiyonların önlenmesi

KONVANSİYONEL TEDAVİ:

DEMİR ŞELASYON TEDAVİSİ

Hayat kurtarıcı transfüzyonların en ciddi dezavantajı, dokuların içine durdurulamaz demir birikimidir. Aşırı demir yüküne bağlı organ komplikasyonlarını önlemek için TM hastalara şelasyon yapılmalıdır. Çünkü insan vücudu demir absorbe etmek, aktarmak ve depolamaya yönelik birçok mekanizmaya sahipken, atılımı için hiçbir yol yoktur.

Demir toksisitesi, belirli bir doku ve kandaki demir yükü demirin bağlanma kapasitesini aştığında meydana gelir ve sonuç olarak serbest non-transferrin demir ortaya çıkar.(Figür)

Magazine-1

13

Günümüzde 3 major sınıf demir şelatörü vardır: 1 atom demirin 1 DFO molekülüne bağlı olduğu hekzadentat (deferoksamin-DFO); 1 atom demirin 2 DFP molekülüne bağlandığı bidentate (deferipron- DFP); ve tridantate (deferasirox-DFX), ki burada 1 atom demir 3 DFX molekülüne bağlanır. Demir şelasyon tedavisinin hedefleri ve farklı demir şelatlama maddelerinin özellikleri aşağıdaki 2 tabloda açıklanmıştır.

Magazine-1

14

Magazine-1

15

Etkili şelasyon, demir birikimi ve demir nedenli organ hasarını azaltır veya engeller. Böylece morbidite ve mortalitenin istikrarlı bir şekilde azalmasına neden olur. Kombine terapi (aynı gün iki şelatör kullanılması) negatif demir dengesini indükleyebilir ve aşırı demir yüklü TM hastalarda hipogonadizm ve endokrin komplikasyonları tersine döndürebilir. Uzun vadeli çalışmalar deferipron ve deferoksamin (DFO) ile hızlı demir şelasyonu yapıldığında karaciğer demiri, serum ferritini ve miyokardiyal siderozun hızlı bir şekilde azaldığını göstermiştir. Aynı zamanda Deferasirox ve DFO ile kombine şelasyon tedavisinin de faydalı olduğu gösterilmiştir.