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Magen Endoskopische Standards
OA Dr. Friedrich Wewalka
4. Interne Abteilung
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Standard
WIKIPEDIA:
Ein Standard ist eine weithin anerkannte und meist
angewandte Art und Weise, etwas herzustellen
oder durchzuführen
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Standards Endoskopie
•Ausbildungsstandard
• technischer Standard
•Untersuchungsstandard
•Standards für endoskopische Interventionen
•Pflegestandard
•Standardterminologie
•Dokumentationsstandard
•Hygienestandard
•standardisierte Aufbereitung
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Endoskopische Standards
Magen
• Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie; DGVS 2015
• Guidelinies for image documentation, ESGE 2001
• Minimal standard terminology, OMED 2009
• updated Sydney system, 1996
• Management of precancerous conditions and lesions in the stomach, ESGE 2012
• Endoscopy in premalignant and malignant conditions of the stomach, ASGE 2015
• Endoscopic submucosal dissection, ESGE 2015
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technischer Standard
•SD- und HD-Endoskopie haben schlechte Treffsicherheit bzgl. Entzündung, Atrophie und intestinaler Metaplasie
•höhere Trefferquote für NBI und NBI-Magnifikation
•zur Diagnose und Überwachung prämaligner Veränderungen (Atrophie, intestinale Metaplasie) gilt die hochauflösende Endoskopie als Standard
•zusätzliche wird die Anwendung der Chromoendoskopie empfohlen (virtuell oder real)
DGVS 2015
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Dokumentation
•strukturierte elektronische Befunderfassung
unvollständige Dokumentation im Vergleich zu
Freitext 18% vs. 48% Gouveia-Oliveira A et al. Endoscopy 1991
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Dokumentation
•strukturierte elektronische Befunderfassung
•standardisierte Terminologie (Maratka 1984;
MST 3.0, OMED 2008)
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Dokumentation
•strukturierte elektronische Befunderfassung
•standardisierte Terminologie (Maratka 1984;
MST 3.0, OMED 2008)
•Bilddokumentation
• „landmarks“
• Pathologien
• Interventionen
ESGE 2001
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Untersuchungsstandard
•zur Diagnose einer chronischen Gastritis bioptisches Mapping:
• 2x Antrum,
• (1x Angulus),
• 2x Corpus
• + gezielte Biopsien
• jeweils in getrennte Gefäße
•Kontrolluntersuchungen prämaligner Befunde sollen in Sedierung durchgeführt werden
ESGE 2012, DGVS 2015
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Untersuchungstandard
• Longer examination time improves detection of gastric cancer during diagnostic upper gastrointestinal endoscopy; Teh et al., CGH 3-2015
• retrospektive Studie aus Singapur
• 16 Endoskopiker
• durchschnittliche Dauer einer unauffälligen Gastroskopie 7min
• davon ausgehend wurde eine Gruppe „langsamer Endoskopiker“ und eine „schneller Endoskopiker“ definiert
• die beiden Gruppen wurden bezüglich entdeckter Pathologien bei 837 Untersuchungen im gleichen Zeitraum verglichen
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Untersuchungsstandard
• langsame Endoskopiker finden mehr als doppelt so oft Neoplasien und high-risk Läsionen als schnelle Endoskopiker
• wie bei der Adenomdetektion im Colon spielt auch im Magen langes genaues Schauen die entscheidende Rolle
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Magenpolypen
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Magenpolypen
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Magenpolypen
hyperplastische Polypen
• häufigste Polypen in Regionen mit hoher H.p. Prävalenz
• zumeist singulär, selten >10mm
• Pathogenese: überschießender regenerativer Prozess
als Reaktion auf chronischen Entzündungsstimulus
• Dysplasie- und Karzinomrisiko (<2%) bei Größe >10mm
• Risiko für synchrones/metachrones Karzinom
bei OLGA/OLGIM Stadium III und IV
• Ektomie >10mm empfohlen
• H.p. Eradikation, Kontrollen bei Atrophie oder intestinaler
Metaplasie
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Magenpolypen
Drüsenkörperzysten
• häufigste Polypen in Gebieten niedriger H.p. Prävalenz
• multipel, meist <10mm
• Lokalisation: Fundus und Corpus
• Pathogenese: meist langfristige PPI Einnahme, FAP
• praktisch nie maligne Entartung, bei FAP häufig LGIN
• Biopsie; Ektomie nur bei atypischem Aussehen, >10mm?
• bei >20 Polypen Coloskopie zum Ausschluss einer FAP
oder Absetzen des PPI (mögliche Regression)
• Kontrolle nur bei FAP
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Magenpolypen
Magenadenome
• entstehen in chronisch atropher Gastritis
• meist flach erhaben
• Vorstufe eines Karzinoms, häufig synchrones Karzinom
in der Umgebung
• Entartungsrisiko steigt mit Größe, villöser Histologie und
Dysplasiegrad
• bei HGIN Progressionsrate zum Karzinom innerhalb von
5 Jahren 30%
• endoskopische Resektion und jährliche Surveillance
empfohlen
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NET des Magens
•Typ I
• 70-80%
• Autoimmungastritis
• getriggert durch Hypergastrinämie bei Anazidität
• Lokalisation Fundus und Corpus
• Größe <1-2cm
• gute Prognose, 10- Jahresüberleben wie
Normalbevölkerung
• endoskopische Resektion empfohlen
• Surveillance alle 1-2 Jahre
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NET des Magens
•Typ II
• 5-10%
• im Rahmen eines MEN I oder Zollinger Ellison Syndroms
• Hypergastrinämie
• multiple Polypen in Fundus und Corpus
• Größe <1-2cm
• Metastasierung bis 30%
• 5- Jahresüberleben 75%
• endoskopische Resektion der NETs
• Resektion des Gastrin produzierenden Tumors
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NET des Magens
•Typ III
• 10-15%
• sporadisches Auftreten
• hoch differenziert
• singulär
• Größe bei Diagnose
zumeist >2cm
• Metastasierung >50%
• schlechte Prognose
• endoskopische
Resektion bei <1cm
•Typ IV
• selten
• sporadisches Auftreten
• niedrig differenziert
• singulär
• Größe bei Diagnose
zumeist >5cm
• meist Metastasierung
• schlechte Prognose
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chronische Gastritis
•Sydney Klassifikation 1991, update 1996:
Einteilung nach Ätiologie, Topographie und
Schweregrad
•OLGA (operative link for gastritis assessment) /
OLGIM (operative link on gastric
intestinal metaplasia assessment)
2008/2010: Stagingsystem zur
Abschätzung des Karzinomrisikos
einer chronischen Gastritis
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•Kaskade der Karzinomentwicklung im Magen
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chronische Gastritis
• OLGA/OLGIM System
• erhöhtes Karzinomrisiko für OLGA/OLGIM-Stadium III und IV
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chronische Gastritis
ESGE 2012
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chronische Gastritis
ESGE 2012
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Wie findet man in Japan
verdächtige Läsionen?
•Patient trinkt 30min vor der Untersuchung 100ml
H2O mit Mucolyticum und Entschäumer
•Patient ausreichend sedieren
• reichlich spülen mit Entschäumer
•Spasmolyticum
•volle Insufflation
•systematisches Mapping
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Wie findet man in Japan
verdächtige Läsionen?
•Zeichen früher Neoplasien:
• Veränderung des Oberflächenmusters
• Farbveränderung
• spontane Blutung
• geänderte Lichtreflexion
•Betonung der Oberflächenstrukturen mit
Indigokarmin oder Essig
•bei Verdacht biopsieren und bildlich dokumentieren
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Differenzierung von
Läsionen in Japan
•Unterscheidung zwischen neoplastischen und
nicht neoplastischen Läsionen mit Zoom-NBI
•VS Klassifikation (vascular/surface pattern)
Yao K et al., Endoscopy 2009
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•Score zur Beurteilung der Tiefenausdehnung
Magenfrühkarzinom
Faktor Punkte
Ja Nein
Randwall 2 0
Tumorgröße > 30 mm 2 0
deutliche Rötung 1 0
höckrige Oberfläche 1 0
>3 Punkte cutoff zwischen SM1 und SM2
Abe et al, Gastric Cancer 2011
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Magenfrühkarzinom
(intestinaler Typ)
• Indikationen für endoskopische Resektion:
• Dysplasie jeglicher Größe
• T1m G1-2, ohne Ulcus, Größe bis 2cm
•erweiterte Indikationen:
• T1m G1-2, ohne Ulcus, >2cm
• T1m G1-2, mit Ulcus, bis 3cm
• T1m G3, ohne Ulcus, bis 2cm
• T1sm G1-2, Submucosa-Invasion <500µm (sm1), bis 3cm
ESGE 2015
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Magenfrühkarzinom
•Lymphknoten-Metastasierungs-Wahrscheinlichkeit
im Stadium T1
T1
m1
0 – 2,6% m2
m3
sm1 2 - 7%
sm2 12-16%
sm3 20 -25%
endoskopische
Resektion
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Magenfrühkarzinom
•ESGE empfiehlt ESD für fast alle oberflächlichen
neoplastischen Läsionen
•EMR nur akzeptabel für Läsionen <10-15mm und
sehr geringere Wahrscheinlichkeit einer
fortgeschrittenen Histologie
EMR is an acceptable option for lesions smaller than 10–15mm with a very low probability of advanced histology (Paris 0-IIa). However, ESGE recommends ESD as treatment of choice for most gastric superficial neoplastic lesions.(ESGE 2015)
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Magenfrühkarzinom
EMR ESD
en block Resektion 52% 92%
R0 Resektion 42% 82%
Lokalrezidiv 6% 1%
Perforation 1% 4%
Blutung 9% 9%
Untersuchungszeit 20min 80min
ESD vs. EMR for early gastric cancer: a meta-analysis; Facciorusso et al, WJGE 2014
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Magenfrühkarzinom
•Risikoeinstufung nach endoskopischer Resektion
ESGE 2015
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Take home message
•optimale Voraussetzungen schaffen
• lange und genau schauen
•alle Möglichkeiten der Strukturanhebung nützen
• reichlich biopsieren und fotodokumentieren
•EMR nur bei Läsionen, die in 1 Stück entfernbar sind, sonst ESD
•Abtragung von Polypen:
• hyperplastische Polypen >10mm
• Drüsenkörperzysten bei atypischem Aussehen
• Adenome immer
• NET <10mm