Acute Coronary SyndromeReferat Stase AnestesiPembimbing : dr. Indra, Sp.Andr.Pracahyo,Sp.AnSenin 5 Maret 2012Kepaniteraan Klinik RSUD Samsyudin SHREFERAT

pendahuluanSindrom koronari akut dibagi menjadi dua bagian besar, ST elevasi dan non-ST elevasi. Yang non st-elevasi dibagi menjadi infark miokard non st elevasi dan unstable angina. Dan non st elevasi infark miokard lebih banyak dengan kelainan non q wave infark miokard. Unstable angina dan nstemi di kelompokkan bersama sebagai unstable koronaria sindrom

pendahuluanUnstable angina dan nstemi di karakteristikan secara patologis dari seberapa parah nya oklusi dan kerusakan yang terjadi di arteri yang menyebabkan suplai oksigen berkurang. Rupture dan plak aterosklerosis menyebabkan inflamasi yang kompleks. Manifestasi tergantung dari derajat keparahan dan lama nya oklusi yang terjadi. Infark miokard jarang disebabkan oleh karena anemia ataupun hipoksemia dimana terjadi kekurangan suplai deliveri dari oksigen.

RISK FACTORFaktor risiko penyakit arteri koroner adalah :Riwayat keluarga infark miokardHipertensiRiwayat merokokHiperlipidemiaPenambahan usiaPost menopauseObesitasDiabetes mellitusPenyakit vascular lainnyaPenggunaan kokain

UNSTABLE ANGINA DAN NON-ST ELEVATION INFARK MIOKARDPasien dengan nyeri dada tipe iskemik dan ekg tanpa st elevasi sering di asumsikan sebagai angina unstable. Kasus lain yang mempunyai keluhan nyeri dada yang berlangsung lama mempunya beberapa diagnosis banding, yaitu : Miokardial iskemik akutAneurysma aortaPerikarditisKardiomiopatiPneumothoraxEmboli paruSyndrome hiperventilasiStenosis aortaNyeri psikogenikPenyakit musculoskeletal dada

DiagnosisDiagnosisnya : Faktor yang paling penting dalam diagnosis penyakit ini adalah riwayat pasien tentang penyakit miokardial iskemik, karakteristik nyeri, usia, dan banyak nya faktor risiko yang dia miliki. Tapi bisa saja ekg menunjukan gambaran normal. Marker jantung seperti ck-mb dan troponin serta ekg serial dibutuhkan untuk menilai nstemi ada atau tidak. St depresi di lead v6 adalaha karakteristik dari unstable angina.

Risk FactorRisk factor untuk kematian atau non fatal miokard iskemik :High risk : satu atau lebih dari gejala ini : nyeri saat istirahat >20 menit, udem paru, hipotensi, bradikardi, takikardi, usia lebih dari 75 tahun, peningkatan troponin >0.1ng/mlIntermediate risk : no high risk dan ada satu dari : nyeri saat istirahat lebih dari 20 menit dan bisa segera diatasi. Nyeri berkurang dari 20 menit setelah pemberian nitrogliserin, umur lebih dari 70 tahun. T-wave inversion >0.2mV, pathologic q-waves, peningkatan troponin kurang dari 0.1ng.Low risk : no high and intermediate risk dan ada salah satu dari : penigkatan frekuensi, durasi, dan keparahan dari nyeri, normal ekg saat nyeri, normal troponin

ManagementManagement Pasien dengan unstable angina harus di terapi dengan segera dan di rawat dengan fasilitas yang ada monitor jantung serta bedrest dan mengurangi aktifitas ditambah oksigen kanula 2liter per menit. Pereda nyeri dan anti iskemik terapi.Tujuan nya adalah untuk mengurangi iskemia tanpa menyebabkan hipotensi ataupun takikardi. Kontrol dari nyeri iskemik bisa kita memakai obat kombinasi antara nitrat, opioid, dan beta adrenergic bloker.

KONTRAINDIKASI PEMBERIAN B-BLOCKER PADA ACUTE CORONARY SYNDROME:Denyut Jantung < 50x/menitGagal jantung ventrikel kiri (Left Ventricular Failure) sedang-berat yang tak terkompensasiSyokAtrioventrikular Block (AV Block) derajat I PR interval >0,24 secAtrioventrikular Block derajat II (type I atau type II) atau Atrioventrikular Block derajat III (Total AV Block)TD Sistolik < 90 mmHgHipoperfusi periferPenyakit brochospasme aktif (asma atau PPOK)

Pada awal-awal jam pertama setelah onset serangan ACS, B-bloker dapat mengurangi kebutuhan oksigen pada miokardium dengan mengurangi denyut jantung, tekanan arteri sistemik, dan kontraktilitas miokardium

Pada keadaan nyeri dada yang masih sedang berlangsung, pemberian loading dose B-Blocker harus diberikan secara intravena dan dilamjutkan dengan pemberian oral

Nondihydropyridine CCB (Calcium Channel Blockers) contohnya seperti: diltiazem, tidak dapat mengurangi resiko infark miokard, namun dapat dipertimbangkan (jika tidak ada kontraindikasi) jika pasien tidak dapat diberikan B-Blocker ataupun gejala-gejala simtomatik infark miokard tidak dapat dikendalikan dengan pemberian nitroglycerin dan B-Blocker secara bersama-sama.

Obat-obat antiplatelet dan antitrombin merupakan obat yang penting digunakan pada Unstable Angina dan NSTEMI, karena berkaitan dengan aktivasi platelet/agregasi dan sistem koagulasi terhadap pembentukan thrombus yang kaya akan platelet.

Terdapat tiga golongan obat antiplatelet yang bermanfaat digunakan pada iskemik miokardia: aspirin, adenosine diphospate inhibitor (clopidogrel dan ticlopidine) dan glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitor

OBAT-OBAT ANTIPLATELET & ANTITHROMBIN PADA ACUTE CORONARY SYNDROMEPemberian Secara OralAspirinAdenosine Diphosphate InhibitorsClopidogrelTiclopidinePemberian Secara IntravenaGlycoprotein IIb/IIIa InhibitorsAbciximabEptifibatideTirofiban

Aspirin (tanpa lapis enteric) dengan dosis 162 325 mg harus segera diberikan secepatnya (dengan cara dikunyah), diberikan kepada seluruh pasien dengan UA/NSTEMI dan dilanjutkan terus menerus.

Clopidogrel harus dipertimbangkan sebagai alternative antiplatelet jika terdapat kontraindikasi terhadap pemberian aspirin.

Pasien-pasien dengan resiko tinggi (dengan iskemi berlanjut, peningkatan level troponin) dapat menjadi pertimbangan untuk pemberian terapi antiplatelet golongan glycoprotein IIb/IIIa inhibitor.

Angiotensin-converting Enzyme inhibitor (ACE inhibitor) dapat diberikan sebagai terapi awal tambahan apabila hipertensi masih belum dapat diturunkan/tidak memberikan efek pada pemberian terapi nitrogliserin dan B-Blocker sebelumnya.

Pemberian obat trombolitik terbukti tidak bermanfaat pada kasus pasien dengan UA/NSTEMI.

INDIKATOR BERESIKO TINGGI UNTUK DILAKUKAN TERAPI INVASIF PADA UA/NSTEMIAngina rekuren saat istirahat atau saat aktifitas ringan yang timbul meskipun sedang dalam pemberian terapi Peningkatan nilai TroponinTerdapat gambaran ST depresi yang baruTerdapat tanda-tanda gagal jantungPenurunan fungsi dari ventrikel kiri (fraksi ejeksi

Konsultasi lebih lanjut secepatnya kepada yang lebih ahlinya diperlukan pada pasien yang secara medis tidak dapat stabil atau memiliki angka kesakitan yang serius.Pasien-pasien dengan UA/NSTEMI yang terdapat syok mempunyai keuntungan dari reperfusi lebih awal dari PCI atau CABG dan seharusnya dapat digolongkan untuk dilakukan kateterisasi jantung secepatnya.Merubah/memodifikasi faktor resiko, termasuk penggunaan obat penurun lipid (golongan statin), menurunkan berat badan, dan berhenti merokok dianjurkan/direkomendasikan pada semua kasus degan ACS.

ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARK (STEMI)Pada pasien-pasien dengan STEMI ada kemungkinan tinggi terjadinya oklusi/sumbatan pada arteri koroner secara total oleh trombus, yang akan mengakibatkan terjadinya proses nekrosis dari miokard yang dimulai dari permukaan endokardium yang terjadi dalam waktu 15 menit.Perluasan infark yang lebih lanjut akan berlangsung ke arah luar dari miokard yaitu epikardium yang terjadi dalam jangka waktu sekitar 6 jam, kecuali jika terjadi/terbentuk aliran colateral (saluran baru), reperfusi yang terjadi secara spontan, dan reperfusi melalui tindakan intervensi.

Perkembangan infark yang lanjut dapat dipengaruhi oleh ada tidaknya aliran kolateral dan ketergantungan miokard terhadap dalam mengkonsumsi oksigen, yang akan memberikan keuntungan bagi miokard agar tidak mengalami kerusakan.Sama seperti pasien dengan UA/NSTEMI, diagnosis secara cepat tepat dan pemberian terapi lebih dini pada pasien dengan STEMI memberikan pengaruh terhadap terjadinya angka kesakitan dan angka kematian.

DIAGNOSISA. DIAGNOSISPasien-pasien dengan STEMI secara khas didapatkan adanya nyeri dada yang berkelanjutan/memanjang dan dihubungkan dengan gejala-gejala ACS lain, tetapi beberapa pasien yang sudah memiliki Infark miokard tidak didapatkan adanya nyeri (silent infark/iskemik) atau tidak memiliki gejala-gejala lain yang berhubungan, seperti dyspnea dan fatigue (rasa lelah).Pada populasi pasien-pasien dengan keadaan kritis (pasien ICU), STEMI tidak dapat berhubungan dengan adanya gejala-gejala klasik dan sering baru mulai dicurigai bila terjadi komplikasi atau terdapat peubahan pada ECG yang terekam.

Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien-pasien dengan STEMI ditemukan tidak spesifik.Hasil yang paling umum didapatkan pada pasien dengan gambaran ECG normal/sinus ritmik adalah adanya bunyi jantung S4 yang menandakan adanya penurunan fungsi ventrikel kiri yang berhubungan dengan penyesuaian pengisian akhir dari ventrikel.Bibasilar crackle mungkin dapat ditemukan dan berguna untuk menentukan status hemodinamik pasien.Secara singkatnya, pemeriksaaan fisik secara tepat dapat membantu dalam menentukan diagnosis dan menilai kemungkinan adanya komplikasi dari STEMI.Pemeriksaan neurologis sederhana juga harus dilakukan untuk menilai ada tidaknya kecurigaan terhadap stroke dan defisit kognitif lainnya.

Dalam waktu 10 menit setelah kedatangan pasien dengan keluhan rasa tidak nyaman pada dada atau gejala-gejala yang dicurigai sebagai ACS, pemeriksaan EKG 12-Lead harus dilakukan dan dievaluasi.Pemeriksaan EKG merupakan pemeriksaan diagnostik pada kasus STEMI dengan tanpa adanya gangguan lain pada kompleks QRS (contoh: bundle branch block, pacing, LVH, WPW syndrome) jika menunjukkan > 1 milimeter (>1 kotak kecil) adanya ST elevasi disertai dengan adanya 2 lead yang berhubungan

Pemeriksaan EKG pada sisi kanan harus dilakukan pada pasien yang didapatkan adanya STEMI inferior untuk menentukan jika ST Elevasi dicurigai adanya infark pd ventrikel kanan.Pasien-pasien yang ditemukan adanya perubahan EKG berupa LBBB yang baru (new onset of LBBB) atau yang tak terdiagnosa LBBB pada EKG sebelumnya dan terdapat nyeri dada yang sesuai dengan gejala iskemik miokard diperlakukan sama dengan pasien yang mengalami STEMI.

Jika pada pemeriksaan awal EKG didapatkan hasil yang normal tetapi gejala pasien masih terus timbul dan disertai dengan kecurigaan klinis yang tinggi untuk STEMI, maka pemeriksaan EKG secara berkala 5-10 menit perlu dilakukan atau dengan pemasangan monitor EKG 12 lead secara terus menerus (jika fasilitas tersedia) dapat berguna untuk mendeteksi perubahan dari ST elevasi.

Jika diagnosisnya masih meragukian, echocardiografi mungkin dapat membantu.Diagnosis juga dapat dikonfirmasi lebih lanjut dengan mendeteksi adanya peningkatan serum enzim CK-MB atau enzim troponon (spesifik jantung).Bila belum terjadi peningkatan nilai enzim CK-MB dan troponin, bagaimanapun juga jangan menunda untuk dilakukan tindakan terapi reperfusi.Enzim troponin (spesifik untuk jantung) merupakan penanda jantung yang paling baik untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan STEMI yang disertai dengan adanya cedera muskuloskeletal.

ALGORIMA PENATALAKSANAAN UNTUK INFARK MIOKARD DENGAN ST ELEVASIPasien dgn keluhan nyeri dadaIRiwayat penyakitPemeriksaan FisikEKG/rontgen dada/enzim penanda jantungIDidapatkan ST elevasi tidak masuk algoritma Unstable AnginaIYaIPerawatan di Critical Care UnitOksigenAspirin, ClopidogrelPemberian golongan obat thrombolitik

GP IIb/IIIa Inhibitor (PCI)Penanda jantung secara serialITindakan invasif reperfusi tersedia?? Ya PCIITidakICepat dirujuk ke fasilitas yang terdapat fasilitas PCI Ya transfer dalam waktu 30 menitITidakIPertimbangkan untuk Thrombolisis tidak konsultasi pada yang lebih ahliIYaIPemberian golongan obat thrombolitik

1. Terapi DiniPenatalaksanaan terapi awal yang diberikan pada STEMI sama dengan penatalaksanaan pada UA dan NSTEMI.Pemeriksaan ECG secepatnya, penanda jantung, dan pemeriksaaan laboratorium lain yang berhubungan harus dilaksanakan.Terapi secepatnya yang perlu diberikan termasuk pemberian oksigen selama 6 jam pertama atau lebih jika diindikasikan, mengontrol rasa nyeri, dan pertimbangan untuk terapi reperfusi.

Aspirin harus diberikan secepatnyaPemberian Clopidogrel sebagai antiplatelet untuk terapi tambahan dapat mengurangi angka kematian dan kejadian penyakit vaskular yang berat.Karena mempunyai efek yang bermanfaat dan berhubungan dengan kebutuhan dan suplai oksigen pada miokard, pemberian nitrogliserin diindikasikan selama 48 jam pertama untuk pengobatan iskemik yang persisten, hipertensi, atau gagal jantung, kecuali tekanan darah sitolik

PCI lebih dipilih terutama pada pasien dengan resiko mortalitas ( dengan infark miokard yang luas, gagal jantung, atau hemodinamik yang tidak stabil, pernah infark sebelumnya, atau LBB akut).PCI diberikan pada pasien dengan 3- 12 jam setelah onset gejalaPasien dengan onset gejala muncul dalam 3 jam dapat diberikan pengobatan trombotik terlebih dahulu

Penggunaan heparin, clopridogrel, dan GP IIb / IIIa inhibitor dibenarkan. Clopidogrel (300-600mg secara oral) harus mulai segera setelah keputusan untuk PCI telah dibuat.

B. Fibrinolisis/ TrombolisisPemberian optimal mengurangi luasanya infark jika diberikan selama 6 jam setelah onset gejala.Jika diagnosa pasien kurang jelas, pasien dikontraindikasikan utnuk menggunakan trombolitik, atau kehadirannya > 3 jam setelah onset gejalaBerfungsi menghilangkan gejala, pemeliharaan atau pemulihan stabilitas hemodinamik, pengurangan sedikitnya 50% dari pola segmen ST elevasi pada EKG 60 sampai 90 menit setelah mulai terapi, dan awal puncak di tingkat CK-MB (12 - 18 jam).

Identifikasi Kandidat dalam Pemberian Terapi Trombolitik Indikasi mutlakTerdapat gejala klinis : nyeri dada, aritmia, hipotensi yang tidak jelas penyebabnya, atau edema paruDiagnosis EKG : ST elevasi 1 mm pada perkordial lead atau 2 adjacent limb atau adanya atau kemungkinan menjadi LBB.Perjalanan wakt : kurang dari 12 jam sejak onset nyeri muncul.

Indikasi relatifTerdapat gejala klinisEKG : LBB dengan durasi yang tidak diketahui

Identifikasi Kandidat dalam Pemberian Terapi Trombolitik Kontraindikasi mutlakRiwayat perdarahan intrakranialLesi vaskuler cerebralAlergi pada obatTrauma kepala atau wajah yang bermakna dalam 3 bulan terakhirTumor intrakranialSuspek diseksi aortaPerdarahan aktif dari dalam atau perdarahan diathesis (kecuali menstruasi)

Kontraindikasi relatifHipertensi berat yang tidak terkontrol (tekanan darah 180/110 mmHg)Riwayat hipertensi kronis beratStroke iskemik 3 bulan yang lalu atau patologi intracerebralSedang menggunakan antikoagulanTraumatik atau CPR ( 10 menit) atau operasi besar dalam 3 bulan terakhirUlkus peptikum aktifPerdarahan internal baru (antara 2-4 minggu)perdarahan diathesis ( disfungsi hepar, menggunakan antikoagulan)Tusukan arteri atau vena yang noncompressible

Trombolitik yang digunakan pada STEMISterptokinase 1,5 juta unit IV selama 30-60 menit

Alteplase 15 mg IV, kemudian 0,75 mg/kg (max. 50 mg) IV hingga 30 menit, kemudian 0,50/kg (max. 35 mg) IV selama 60 menit

Anistreplase 30 unit selama 5 menit

Reteplase 10 unit IV selama 2 menit diikuti dengan 30 menit 10 unit IV kembali selama 2 menit

Tenecteplase IV bolus berdasarkan berat badan (30 mg jika

3. Terapi lanjutanPemberian GP IIb/IIIa inhibitor dan clopidrogel diberikan pada pasien yang menjalani PCI.Antikoagulan dengan heparin dilanjutkanAspirin dosis 162-325mg/hariNitrogliserin IV direkomendasikan pada pasien post MI setelah dengan hipertensi, iskemia berulang, atau CHF.Terapi - bloker direkomendasikan dengan atau tanpa reperfusi terapi, tetapi dikontraindikasikan pada MI akut yang dipresipitasi oleh cocain karena meningaktakn vasospasme coroner.Ca channel bloker long acting berguna pada MI berulangPenggunaan ACE inhibitor menurunkan mortalitas padapasien STEMI

Karakteristik pasien dengan resiko MIGejala iskemik persisten setelah pengobatan awalInfark atau iskemia yang luasIskemia berulangRiwayat MI, atau PCIDisfungsi ventrikel kiriTemuan angiografik dengan resiko tinggi anatomi arteri koroner

KomplikasiGagal jantung dan Syok kardiogenikIskemia berulang atau infarkAritmia

Perhatian khususPerioperatif MI- Dapat muncul sebelum, saat, atau setelah operasi, dengan gejala yang tidak khas dan nyeri yang berkurang.- Ventrikel aritmia dapat muncul- Pengobatan : standar, kecuali trombolitik

Penyakit penyerta- pasien dengan strees ulcer kontraindikasi pemberian aspirin- pasien dengan perdarahan diathesis tidak diberikan clopidogrel, heparin, tromboliti, atau aspirin- B bloker dihindari pada pasien dengan dekom kordis

Hatur nuhun

**********************************