makalah mekanisme simpatis dan parasimpatis kandung kemih

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG 2011

MEKANISME SIMPATIS

DAN PARASIMPATIS

KANDUNG KEMIH(Makalah)

Oleh:

KELOMPOK 6

Fadli Rahmat (0718011056)

Iwan Vanca Saragih (0718011063)

R. Chandra Jaya (0718011074)

Roi Holan Ambarita (0718011080)

FAKULTAS KEDOKTERAN

Mekanisme Simpatis dan Parasimpatis Kandung Kemih


UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR LAMPUNG

2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang senantiasa

memberikan rahmat dan petunjuk-Nya kepada penulis sehingga penulis dapat

menyelesaikan makalah ini. Penulisan makalah ini dimaksudkan sebagai tugas

terstruktur mata kuliah Ilmu Penyakit Saraf-1 yang diberikan oleh dr. Neilan

Amroisa, Sp.S.. Dalam makalah ini, penulis khusus membahas “Mekanisme

Simpatis dan Parasimpatis Kandung Kemih”.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Neilan

Amroisa, Sp.S. sebagai dosen yang mengajar mata kuliah Ilmu Penyakit Saraf-1,

yang telah memberikan tugas yang sangat bermanfaat ini. Dimana dengan

diberikannya tugas ini dapat menambah wawasan penulis mengenai mekanisme

simpatis dan parasimpatis kandung kemih, inkontinensia, proses miksi, serta

keadaan patologi gangguan miksi.

Penulis juga berterima kasih kepada pihak yang telah membantu penulis dalam

menyelesaikan makalah ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan balasan

yang setimpal kepada pihak yang telah memberikan petunjuk, bimbingan, bantuan

serta dorongan kepada penulis sehingga terwujudnya makalah ini. Dan segala

kelebihan dan kekurangan yang terdapat pada makalah ini penulis serahkan

kepada semua pihak untuk dapat menilainya. Penulis hanya dapat berharap

semoga makalah ini dapat berguna bagi para pembaca. Terima kasih.



Bandar Lampung, 15 April 2011

Penulis

I. PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Anatomi traktus urinaria dapat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu traktus urinaria

bagian atas dan traktus urinaria bagian bawah. Traktus urinaria bagian atas

terdiri dari ginjal dan ureter. Sedangkan traktus urinaria bagian bawah terdiri

dari kandung kemih dan uretra.

Fungsi kandung kemih (Gall Bladder) atau Vesica Urinaria normal

memerlukan aktivitas yang terintegrasi antara sistem saraf otonom dan

somatik. Jaras neural yang terdiri dari berbagai refleks fungsi detrusor dan

sfingter meluas dari lobus frontalis ke medula spinalis bagian sakral, sehingga

penyebab neurogenik dari gangguan kandung kemih dapat diakibatkan oleh

lesi pada berbagai derajat.

Kandung kemih merupakan suatu kantung muskulomembranosa tempat

penampungan urin yang terbentuk dari empat lapisan; serosa, muskuler,

submukosa dan mukosa. Secara anatomis kandung kemih terbagi menjadi dua

bagian besar yaitu detrusor (dasar kandung kemih) dan trigonum (badan

kandung kemih).



Detrusor (lapisan muskuler) terdiri dari tiga lapis otot polos yang secara acak

bersilangan satu dengan yang lainnya sehingga merupakan suatu unit

fungsional yang berfungsi dalam peregangan pasif (saat terdapat peningkatan

tekanan secara minimal) ataupun dalam kontraksi kandung kemih. Di leher

kandung kemih, otot polos tersusun sirkuler sehingga bertindak sebagai suatu

sfingter fungsional.

Trigonum merupakan area segitiga di bagian inferior kandung kemih yang

dibatasi di bagian superior dan lateral oleh orificium ureter serta di bagian

inferior oleh orificium uretra internal. Trigonum bagian dalam merupakan

kelanjutan dari otot polos detrusor; sementara trigonum superfisial

merupakan kelanjutan dari otot-otot ureter.

Pada wanita, panjang uretra kurang lebih 4 cm. Terdiri dari tiga lapisan;

mukosa, submukosa dan lapisan otot. Lapisan otot terdiri dari dua lapisan otot

polos yang berjalan longitudinal pada bagian dalam yang merupakan

sambungan dari otot kandung kemih dan membentuk sfingter uretra

involunter. Di luar lapisan ini terdapat lapisan otot lurik (volunter) yang

berjalan secara sirkuler pada 1/3 tengah uretra.

Pada pria, penis terbentuk dari dua corpora cavernosa yang mengandung

jaringan spongy erectile, dan sebuah corpora spongiosum yang mengelilingi

uretra. Uretra pria, dengan panjang total kurang lebih 20 cm, terbagi menjadi

tiga bagian yang diawali oleh bagian posterior atau uretra prostatik

(memanjang dari leher kandung kemih hingga diafragma urogenital), uretra

anterior atau spongy portions (memanjang hingga meatus) dan uretra

membranosa (menghubungkan uretra anterior dan posterior).

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas

tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Vesica urinaria diperdarahi

oleh arteri vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, arteri

vesicalis inferior digantikan oleh arteri vaginalis. Sedangkan persarafan pada

vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan



simpatis melalui nervi thoracici XI-XII, dan nervi lumbales I-II. Adapun

persarafan parasimpatis melalui N. Splanchnicus Pelvicus S2-S4, yang

berperan sebagai sensorik dan motorik.

I.2. Tujuan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui

mekanisme simpatis dan parasimpatis kandung kemih, inkontinensia, proses

miksi, serta keadaan patologi gangguan miksi.



II. PEMBAHASAN

II.1. Anatomi Fisiologi Kandung Kemih

Kandung kemih (Vesica Urinaria) adalah suatu kantong yang berada pada

regio pelvik. Ketika dalam keadaan kosong, ia terletak di belakang simfisis

pubis dan bila penuh akan keluar hingga melewati simfisis pubis dan sangat

mudah untuk diraba. Ia dapat dengan mudah bergerak, kecuali pada dasarnya

karena ia berhubungan langsung dengan uretra. Bagian dasar kandung kemih

dibentuk oleh otot fibro-elastik yang berbentuk segitiga yang dikenal dengan

trigonum. Trigonum dari kandung kemih ini mengandung serabut saraf

sensorik yang bentuknya seperti segitiga terbalik. Bagian dasar dari segitiga

ini terhubung ke ureter dari ginjal kanan dan ginjal kiri.



Gambar 1. Anatomi organ pelvis wanita

Gambar 2. Anatomi kandung kemih



Dinding kandung kemih terdiri dari 3 lapis: lapisan mukosa, lapisan otot, dan

lapisan lemak. Pada bagian tengah, lapisan muskular dibentuk oleh otot polos

yang disebut detrusor. Detrusor akan meregang ketika kandung kemih diisi

oleh urin dan kemudian berkontraksi untuk mengeluarkan urin tersebut. Otot

polos tidak dibawah pengaruh kontrol volunter, namun ia berkontraksi akibat

respon dari refleks-refleks tertentu.

Fungsi kandung kemih adalah untuk mengisi, menyimpan dan kemudian

mengosongkan urin melalui uretra. Menjelang fase pengisian, otot detrusor

mengalami relaksasi untuk mengakomodasikan peningkatan volume.

Normalnya kandung kemih dapat menampung urin sebanyak 360-480 cc,

yang kemudian disebut sebagai kapasitas fungsional dari kandung kemih.

Kedudukan kandung kemih dipertahankan oleh kelompok otot-otot levator

ani terutama otot pubokoksigeus.

II.2. Struktur dan Fungsi Mekanisme Kontinen pada Pria dan Wanita

Pada pria, struktur yang bertanggung jawab untuk kontinen di tingkat uretra

membranosa meliputi mukosa, otot polos longitudinal uretra, sfingter lurik,

dan otot-otot levator ani. Secara tradisional, sfingter lurik dikatakan

bertanggung jawab untuk mempertahankan kontinen, akan tetapi penelitian

pada kondisi paralisa sfingter lurik dan levator ani setelah operasi prostat

yang mengobstruksi outlet, ternyata tidak timbul inkontinensia. Hal ini

menunjukkan peranan penting komponen otot polos fibroelastik uretra

membranosa. Peningkatan tonus di outlet kandung kemih (sfingter internal)

juga membantu mempertahankan kontinen.

Pada wanita, tiga faktor penting diperlukan dalam mempertahankan kontinen

adalah :

1. Sokongan dasar panggul (endopelvic fascia dan vagina bagian

anterior) yang adekuat



2. Fungsi sfingter yang baik

3. Dipertahankannya posisi bagian proksimal uretra intra abdominal.

Selama peningkatan tekanan intra abdominal, kontinen dipertahankan dengan

adanya penekanan organ-organ pelvis ke bawah menuju endopelvic fascia,

serta adanya distribusi peningkatan tekanan intraabdominal ke bagian

proksimal uretra intraabdominal. Epitelium uretra yang sensitif terhadap

estrogen dipercayai juga membantu mempertahankan kontinensia wanita

dengan membentuk lapisan mukosa yang tebal.

Pada orang sehat, aktivitas volunter otot abdominal akan menyebabkan

peningkatan aktivitas otot dasar panggul. Peningkatan tekanan dasar panggul

terjadi sebelum peningkatan tekanan abdomen. Hal ini mengindikasikan

bahwa respon tersebut bersifat preprogrammed. Oleh karena itu latihan otot

abdominal dan otot dasar panggul dapat bermanfaat dalam mengatasi masalah

inkontinensia.

II.3. Sistem Persarafan Kandung Kemih

Fungsi dari sistem urinaria bagian bawah adalah bergantung dari fungsi

sistem persarafan dari otak. Sistem persarafan dibagi menjadi sistem saraf

pusat dan sistem saraf tepi. Sistem saraf pusat mencakup otak dan medulla

spinalis. Sistem saraf tepi mencakup saraf autonomik dan somatik. Sistem

saraf autonomik tidak dibawah kontrol kesadaran dan disebut sistem saraf

involunter.

Sistem saraf involunter mencakup sistem saraf smpatis dan parasimpatis.

Sistem saraf simpatis mengatur pengisian kandung kemih melalui (1)

merelaksasi otot kandung kemih sehingga dapat diisi oleh urin, dan (2)

mengkontraksikan sfingter uretra internal dalam mencegah urin memasuki

uretra. Sistem saraf parasimpatis menimbulkan keinginan untuk berkemih

atau pengosongan kandung kemih melalui (1) stimulasi otot kandung kemih

untuk berkontraksi sehingga menyebabkan sensasi berkemih dan (2)



merelaksasikan sfingter uretra internal yang menyebabkan urin memasuki

uretra.

Sistem saraf somatik mengirim signal ke sfingter uretra eksternal untuk

mencegah kebocoran urin atau untuk berelaksasi sehingga urin dapat keluar.

Fungsi sistem persarafan bergantung pada pelepasan zat kimiawi yang kita

kenal dengan neurotransmitter. Zat yang paling penting mempengaruhi

kandung kemih adalah asetilkolin (ACH). Ketika ACH dilepaskan ia akan

menyebabkan otot-otot kandung kemih mengalami kontraksi. Pelepasan zat

kimiawi ini mengatur respon dari sistem persarafan pada kandung kemih.



Gambar 3. Sistem persarafan kandung kemih

II.4. Hubungan dengan Susunan Saraf Pusat

II.4.1. Pusat Miksi Pons

Pons merupakan pusat yang mengatur miksi melalui refleks spinal-

bulber-spinal atau long loop refleks. Demyelinisasi Groat (1990)

menyatakan bahwa pusat miksi pons merupakan titik pengaturan

(switch point) dimana refleks transpinal-bulber diatur sedemikian rupa

baik untuk pengaturan pengisian atau pengosongan kandung kemih.



Pusat miksi pons berperan sebagai pusat pengaturan yang mengatur

refleks spinal dan menerima input dari daerah lain di otak.

II.4.2. Daerah Kortikal yang Mempengaruhi Pusat Miksi Pons

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian

anteromedial dari lobus frontal dapat menimbulkan gangguan miksi

berupa urgensi, inkontinens, hilangnya sensibilitas kandung kemih

atau retensi urine. Pemeriksaan urodinamis menunjukkan adanya

kandung kemih yang hiperrefleksi.

II.5. Fisiologi Berkemih Normal

Berkemih terdiri dari dua fase: fase pengisian dan pengosongan. Fase

pengisian terjadi saat orang tidak mencoba melakukan berkemih. Fase

pengosongan terjadi saat pasien berusaha untuk melakukan berkemih atau

diminta untuk berkemih.

Transport urin merupakan hasil gaya pasif dan aktif. Gaya pasif ditimbulkan

oleh tekanan filtrasi ginjal. Tekanan proksimal tubular yang normal adalah 14

mmHg, sedangkan tekanan pelvis ginjal adalah 6,5 mmHg, yang sedikit

melebihi tekanan ureter dan kandung kemih saat istirahat. Gaya aktif

merupakan hasil gaya peristaltik calyces, pelvis ginjal dan ureter. Peristaltik

dimulai dengan aktivitas elektris sel pacu di bagian proksimal traktus

pengumpul urin (collecting urinary tract).

Produksi urine berjalan secara tetap sekitar 15 tetes per menit. Pengisiannya

berjalan konstan kecuali bila ada iritan kandung kemih yang akan

meningkatkan produksi urin.

Untuk fase pengisian, sfingter eksternal memegang peranan penting.

Kontraksi volunter sfingter eksternal disebut dengan guarding mechanism,



karena mekanisme ini menginterupsi berkemih atau mencegah keluarnya urin

pada saat terjadi peningkatan cepat tekanan intra abdominal. Peningkatan

tekanan intra abdominal akan menyebabkan terjadinya kontraksi otot dasar

panggul untuk mengatasi peningkatan tekanan dan mempertahankan kondisi

kontinen. Impuls aferen dari kontraksi otot dasar panggul, secara refleks

menginhibisi kandung kemih (guarding reflex). Impuls aferen dari syaraf

pelvis dan pudendal akan mengaktivasi pontine center, meningkatkan

kontraksi sfingter dan menekan impuls parasimpatis ke detrusor. Selama fase

ini, tekanan intravesikal yang rendah dipertahankan oleh peningkatan

progresif stimulasi simpatis dari reseptor beta yang berlokasi di badan

kandung kemih sehingga timbul relaksasi kandung kemih dan stimulasi

reseptor alfa yang berada di dasar kandung kemih dan uretra yang

menyebabkan kontraksi pada area tersebut. Selama proses pengisian, terjadi

peningkatan progresif aktivitas EMG (Electromyogram) sfingter uretra.

Peningkatan aktivitas ini juga akan secara refleks menghambat kontraksi

detrusor. Akumulasi urin akan mendistensikan dinding kandung kemih secara

pasif dengan penyesuaian tonus sehingga tegangan tidak akan meningkat

secara cepat hingga terkumpul kurang lebih 150 ml. Reseptor regangan di

kandung kemih lalu memberikan sinyal pada otak yang memberikan suatu

impuls urgensi (sensasi pertama berkemih). Otot detrusor tetap tidak

berkontraksi dan otot dasar panggul mempertahankan tonus istirahat

normalnya. Bila tercapai volume urin 200-300 ml, pada kandung kemih

dengan compliance yang normal, tekanan tetap rendah akan tetapi terjadi

sensasi urgensi yang lebih kuat karena peningkatan aktivasi reseptor

regangan. Otot detrusor dan dasar panggul tetap tidak mengalami perubahan.

Bila pengisian berlanjut melewati batas kemampuan viskoelastik kandung

kemih (volume urin 400-550 ml), akan timbul kenaikan tekanan intravesikal

yang progresif. Peningkatan ini akan menstimulasi reseptor regangan di

dinding detrusor, menghambat impuls ke segmen sakral melalui syaraf pelvis.

Badan-badan sel parasimpatis distimulasi dan impuls eferen akan berjalan

pada syaraf pelvis ke dinding kandung kemih sehingga akan menimbulkan

kontraksi otot detrusor. Urgensi berkemih yang lebih kuat akan timbul dan



otak akan memerintahkan seseorang untuk pergi ke toilet, melepas pakaian

dan duduk atau berdiri di toilet. Refleks regangan otonom (refleks berkemih)

ini memberikan kontrol kandung kemih di tingkat spinal.

Berkemih merupakan suatu peristiwa neuromuskular yang dimediasi oleh

stimulasi parasimpatis sehingga timbul kontraksi “phasic” otot detrusor.

Kontraksi detrusor ini kemudian akan menyebabkan relaksasi uretra.

Saat pasien diminta untuk berkemih (fase pengosongan) terjadi penurunan

aktivitas EMG dan tekanan sfingter uretra. Tidak terdapat refleks inhibisi ke

pusat berkemih di sakral dari mekanisme sfingter yang kemudian diikuti

dengan kontraksi detrusor. Sfingter uretra tetap terbuka selama berkemih, dan

tidak terjadi peningkatan tekanan intra abdominal selama berkemih.

Pada orang muda, biasanya tidak terdapat residual urin setelah berkemih

(Postvoid Residual), akan tetapi walaupun begitu volume pasca berkemih

(PVR) akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Volume PVR yang

normal bervariasi, akan tetapi sebagian praktisi menganggap bahwa volume

PVR 5-50 ml di kandung kemih dianggap sesuatu yang normal.

Berkemih dapat terjadi secara volunter sebelum kandung kemih penuh dan

dapat juga diinhibisi saat kandung kemih penuh oleh inhibisi suprapontine.

Walaupun proses berkemih dan penyimpanan urine merupakan fungsi utama

sistem syaraf otonom, akan tetapi hal tersebut berada di bawah kontrol

volunteer suprapontine cerebral centers, sehingga kelompok otot lain

(lengan, kaki, tangan) dapat diintegrasikan untuk membantu proses berkemih.



Gambar 4. Fase pengisian dan pengosongan urine

II.6. Patologi Gangguan Miksi

Gangguan kandung kemih dapat terjadi pada bagian tingkatan lesi.

Tergantung jaras yang terkena, secara garis besar terdapat tiga jenis utama

gangguan kandung kemih:

II.6.1. Lesi Supra Pons

Pusat miksi pons merupakan pusat pengaturan refleks-refleks miksi

dan seluruh aktivitasnya diatur kebanyakan oleh input inhibisi dari

lobus frontal bagian medial, ganglia basalis dan tempat lain.

Kerusakan pada umumnya akan berakibat hilangnya inhibisi dan

menimbulkan keadaan hiperrefleksi. Pada kerusakan lobus depan,



tumor, demyelinisasi periventrikuler, dilatasi kornu anterior ventrikel

lateral pada hidrosefalus atau kelainan ganglia basalis, dapat

menimbulkan kontraksi kandung kemih yang hiperrefleksi. Retensi

urine dapat ditemukan secara jarang yaitu bila terdapat kegagalan

dalam memulai proses miksi secara volunter.

II.6.2. Lesi antara Pusat Miksi Pons dan Sakral Medula Spinalis

Lesi medula spinalis yang terletak antara pusat miksi pons dan bagian

sacral medula spinalis akan mengganggu jaras yang menginhibisi

kontraksi detrusor dan pengaturan fungsi sfingter detrusor. Beberapa

keadaan yang mungkin terjadi antara lain adalah:

a. Kandung kencing yang hiperrefleksi

Seperti halnya lesi supra pons, hilangnya mekanisme inhibisi

normal akan menimbulkan suatu keadaan kandung kemih yang

hiperrefleksi yang akan menyebabkan kenaikan tekanan pada

penambahan yang kecil dari volume kandung kemih.

b. Disinergia detrusor-sfingter (DDS)

Pada keadaan normal, relaksasi sfingter akan mendahului

kontraksi detrusor. Pada keadaan DDS, terdapat kontraksi sfingter

dan otot detrusor secara bersamaan. Kegagalan sfingter untuk

berelaksasi akan menghambat miksi sehingga dapat terjadi

tekanan intravesikal yang tinggi yang kadang-kadang

menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas. Urine dapat

keluar dari kandung kemih hanya bila kontraksi detrusor

berlangsung lebih lama dari kontraksi sfingter sehingga aliran

urine terputus-putus.

c. Kontraksi detrusor yang lemah

Kontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga

pengosongan kandung kemih yang terjadi tidak sempurna.

Keadaan ini bila dikombinasikan dengan disinergia akan

menimbulkan peningkatan volume residu pasca miksi.



d. Peningkatan volume residu pasca miksi

Volume residu pasca miksi yang banyak pada keadaan kandung

kemih yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit

volume tambahan untuk terjadinya kontraksi kandung kemih.

Penderita mengeluh mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang

sedikit.

II.6.3. Lesi Lower Motor Neuron (LMN)

Kerusakan pada radiks S2-S4 baik dalam kanalis spinalis maupun

ekstradural akan menimbulkan gangguan LMN dari fungsi kandung

kemih dan hilangnya sensibilitas kandung kemih. Proses pendahuluan

miksi secara volunter hilang dan karena mekanisme untuk

menimbulkan kontraksi detrusor hilang, kandung kemih menjadi

atonik atau hipotonik bila kerusakan denervasinya adalah parsial.

Compliance kandung kemih juga hilang karena hal ini merupakan

suatu proses aktig yang tergantung pada utuhnya persarafan.

Sensibilitas dari peregangan kandung kemih terganggu namun sensasi

nyeri masih didapatkan disebabkan informasi aferen yang dibawa oleh

sistem saraf simpatis melalui N. Hipogastrikus ke daerah

torakolumbal. Denervasi otot sfingter mengganggu mekanisme

penutupan namun jaringan elastik dari leher kandung kemih

memungkinkan terjadinya kontinens. Mekanisme untuk

mempertahankan kontinens selama kenaikan tekanan intra abdominal

yang mendadak hilang, sehingga stress inkontinens sering timbul pada

batuk atau bersin.



III. PENUTUP

III.1. Kesimpulan

1. Sistem saraf simpatis mengatur pengisian kandung kemih melalui (1)

merelaksasi otot kandung kemih sehingga dapat diisi oleh urin, dan (2)

mengkontraksikan sfingter uretra internal dalam mencegah urin

memasuki uretra.

2. Sistem saraf parasimpatis menimbulkan keinginan untuk berkemih atau

pengosongan kandung kemih melalui (1) stimulasi otot kandung kemih

untuk berkontraksi sehingga menyebabkan sensasi berkemih dan (2)

merelaksasikan sfingter uretra internal yang menyebabkan urin

memasuki uretra.

3. Sistem saraf somatik mengirim signal ke sfingter uretra eksternal untuk

mencegah kebocoran urin atau untuk berelaksasi sehingga urin dapat

keluar.

4. Berkemih dapat terjadi secara volunter sebelum kandung kemih penuh

dan dapat juga diinhibisi saat kandung kemih penuh oleh inhibisi

suprapontine.



DAFTAR PUSTAKA

Iskandar Japardi, dr.. 2002. Manifestasi Neurologis Gangguan Miksi.

www.fkusu.com. Diakses 5 April 2011 pukul 15.40 WIB.

Ridwan Permana, Ujang. 2008. Tesis Prevalensi dan Faktor-Faktor Resiko

Overactive Bladder pada Paramedis Perempuan di RSUP H. Adam Malik

Medan. www.fkusu.com. Diakses 5 April 2011 pukul 16.23 WIB.

Tobing, Rod. ----. Anatomi Ginjal dan Saluran Kemih. www.google.com. Diakses

5 April 2011 pukul 15.09 WIB.

Vitriana, dr.. 9 Oktober 2002. Evaluasi dan Manajemen Medis Inkontinensia

Urin. www.fkunpad.com. Diakses 5 April 2011 pukul 16.01 WIB.


http://www.fkunpad.com/

http://www.google.com/

http://www.fkusu.com/

http://www.fkusu.com/

makalah mekanisme simpatis dan parasimpatis kandung kemih

Documents