makalah mp6 sesi 1
TRANSCRIPT
10
PENDAHULUAN
Edema anasarka adalah edema yang bersifat umum, dan menimbulkan pembengkakan
berat jaringan dibawah kulit. Edema mengacu kepada edema generalisata yang dijumpai pada
para pengidap hipoalbuminemia akibat sindroma nefrotik atau sebab lainnya. Anasarka
disebabkan oleh penurunan sistemik tekanan osmotic kapiler. Akibat penurunan gaya utama
pendorong reabsorpsi cairan interstitiam kembali kapiler, terjadi edema pada ruang
interstitium diruang tubuh. Edema biasanya lunak dan cekung apabila ditekan (pitting), dan
timbul mula_mula didaerah periorbita (disekitar mata), pergelangan kaki, dan kaki.1
Edema sendiri sering ditemukan di Indonesia dengan berbagai penyebab. Oleh karena
itu kami akan membahas edema beserta penyebabnya serta patofisiologi melalui sebuah
laporan kasus.
LAPORAN KASUS
Anda sedang bertugas jaga bagian penyakit dalam di unit gawat darurat R.S. Trisakti
Idaman. Datang pasien laki-laki umur 46 tahun diantar anak laki-lakinya. Pasien tampak sakit
berat dengan bengkak seluruh tubuh. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik tampak sakit berat,
posisi duduk, sesak nafas, kelopak mata bengkak, perut membuncit, seluruh kaki bengkak.
Kesadaran: somnolen, dan tensi 220/80 mmHg, pernafasan 40/menit, dan dangkal. Perkusi
paru redup, auskultasi: ronchi basah menyeluruh. Jantung tidak jelas terdengar, abdomen
(hepar/limpa) tidak teraba. Ditemukan ascites, edema skrotum, dan ekstremitas pitting
oedeme +/+.
10
Dan dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapati:
a. Darah: Hb 8g%, leukosit 8.000/ul, hitung jenis -/3/8/45/40/4.
LED 120 mm/jam (N <10mm/jam), trombosit 200.000 ul ( N 150.000-450.000/ul).
b. Urinalisa: albumin 3+ (N negatif), glukosa -, sedimen: eritrosit 1/lpb, lekosit 8-10/lpb,
silinder granula kasar: banyak ditemukan (per LPK).
Gambar sedimen urin:
Hasil tes Esbach: 12 g/l urin 24 jam (N <0,5 g/l urin 24 jam).
Hasil foto thorax:
10
Deskripsi: tampak bercak di paracardial dan parahiler, simetris membentuk gambaran
batwing. Kesimpulannya terdapat pembendungan di paru (edema paru).
Hasil kimia klinik menunjukkan:
- Gula darah puasa 80 mg% (N: 70-110 mg%)
- Total protein: 4 g/dl (N: 6-8 g/dk), albumin: 1,2 g/dl (N 3,5-5 g/dl)
- Kolesterol 400 mg/dl (N <200 mg/dl), HDL 20 mg/dl (N 30-50 mg/dl), LDL 180 mg/dl
(N <150 mg/dl), trigliserida 200 mg/dl (N <150 mg/dl)
- Ureum: 20 mg/dl (N: 20-40 mg/dl), kreatinin 1 mg/dl (N 0,6-1,2 mg/dl), asam urat 5,6
(N: 3,5-7 g/dl)
10
PEMBAHASAN
Pada pasien ini didapati edema yang menyeluruh yaitu edema anasarka. Edema itu
sendiri diartikan sebagai edema yang bersifat umum, dan menimbulkan pembengkakan berat
jaringan dibawah kulit.2 penimbunan cairan secara berlebihan di antara sel-sel tubuh atau di
dalam berbagai rongga tubuh, biasanya diakibatkan karena ketidakseimbangan faktor-faktor
yang mengontrol perpindahan cairan tubuh, antara lain gangguan hemodinamik sistem
kapiler yang menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal serta berpindahnya air
dari intravaskuler ke interstitium.
Edema disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain:
1. Permeabilitas kapiler meningkat
Jika permeabilitas kapiler meningkat, kapiler yang tadinya hanya permeabel terhadap
air dan elektrolit akan menjadi permeabel terhadap protein. Hal ini menyebabkan
protein keluar ke jaringan dan menarik air ikut keluar dari kapiler sehingga terjadi
edema.
2. Protein plasma menurun
Ketika protein plasma menurun, konsentrasi protein di luar kapiler akan menjadi lebih
tinggi dari pada di dalam kapiler. Hal ini menyebabkan air akan ditarik keluar dari
kapiler.
3. Tekanan hidrostatik vena meninggi
Tekanan hidrostatik vena normalnya harus lebih rendah dari pada tekanan
osmotiknya. Jika tekanan hidrostatik vena lebih tinggi, maka cairan akan terdorong
keluar dari kapiler dan terjadilah edema.
10
4. Obstruksi saluran limfe
Penyumbatan saluran limfe akan menyebabkan cairan dalam pembuluh limfe keluar
ke jaringan.
Edema anasarka dapat disebabkan oleh beberapa penyakit, di antaranya adalah sebagai
berikut, bersama patofisiologinya:
1. Sirosis hati
Sirosis hati menyebabkan sintesis protein menurun, hal ini menyebabkan terjadinya
hipoproteinemia. Sehingga tekanan osmotik kapiler menurun. Sebagai kompensasi,
tubuh meningkatkan pelepasan aldosteron, yang kemudian mengaktifkan sistem
renin-angiotensin-aldosteron yang dapat menyebabkan retensi air dan natrium
sehingga terjadi edema.
10
2. Payah jantung
Payah jantung menyebabkan cardiac output menurun, sehingga mengakibatkan
volume arteri menurun. Tubuh mengompensasi dengan mengaktifkan sistem renin-
angiotensin-aldosteron, sehingga terjadi retensi air dan natrium yang mengakibatkan
edema.
3. Malnutrisi
Akibat intake protein menurun, kadar protein plasma juga menurun. Terjadi
ketidakseimbangan kadar protein di kapiler dan ruang interstitial sehingga terjadi
edema.
10
4. Sindroma nefrotik
Pada sindroma nefrotik terjadi proteinuria akibat peningkatan permeabilitas membran
glomerulus. Sebagian besar protein dalam urin adalah albumin sehingga terjadi
hipoalbuminemia. Akibatnya tekanan osmotik di plasma menurun menyebabkan
edema generalisata akibat cairan yang berpindah dari sistem vaskuler ke dalam ruang
cairan ekstraseluler. Penurunan sirkulasi volume darah mengaktifkan sistem imun
angiotensin, menyebabkan retensi natrium dan edema lebih lanjut. Hilangnya protein
dalam serum menstimulasi sintesis lipoprotein di hati dan peningkatan konsentrasi
lemak dalam darah. Berikut adalah skema secara umum mengenai keterkaitan edema
dengan berbagai macam jenis penyakit:3
Pada pemeriksaan fisik pasien tersebut, hasil perkusi paru-parunya redup. Dan pada
auskultasi ronchi basah menyeluruh. Hal ini kemungkinan karena bila terjadi edema berat
dapat timbul dyspnoe akibat efusi pleura. Kemudian pada hasil auskultasi jantung tidak
terdengar jelas, kemungkinan dikarenakan hidroperikardium. Hasil palpasi abdomen hepar
10
dan limpa tidak teraba, kemungkinan dikarenakan terdapat ascites. Pasien mengalami edema
anasarka, meliputi edema skrotum dan ekstremitas bawah.
Karena pada pemeriksaan fisik belum dapat ditegakkan diagnosis dengan pasti, perlu
dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa tes Esbach, thorax photo, kimia klinik.
Tes Esbach adalah suatu tes kuantitatif protein dalam urin 24 jam, dengan rincian
tatalaksana sebagai berikut: 4
1. Urin jernih yang dipakai harus bereaksi asam; jika perlu tambahlah beberapa tetes
asam asetat glacial kepada urin itu hingga reaksinya menjadi asam xc
2. Isilah tabung Esbach (albuminometer Esbach) terlebih dahulu dengan serbuk batu
apung sampai 3 mm tingginya, yaitu cukup banyak untuk meliputi dasar tabung,
kemudian isilah dengan urin setinggi garis bertandakan U.
3. Tambahlah reagens Esbach atau reagens Tsuchiya kepada urin itu sampai garis tanda
R.
4. Sumbatlah tabung dan bolak-balikkan 12 kali (jangan dikocok).
5. Letakkanlah tabung itu dalam sikap tegak dan biarkan selama 1 jam.
6. Tingginya presipitat dibaca dan menunjukkan banyaknya protein per liter urin.
Dari hasil foto toraks, tampak bercak di parakardial dan parahiler, simetris membentuk
gambaran batwing. Pada foto toraks ini dapat dijelaskan bahwa pasien tersebut mengalami
edema paru. Edema paru diperkirakan terjadi karena penumpukan cairan telah berada di
seluruh tubuh, termasuk paru-paru.
Kemudian pada pemeriksaan kimia klinik hasil periksa gula darah puasa, kadar ureum,
kreatinin dan asam uratnya normal. Pada hasil pemeriksaan kadar protein albumin darah dan
10
HDL kurang dari batas normal, sedangkan kolesterol, LDL dan trigliseridanya berada di atas
normal, karena untuk sebagai kompensasi turunnya protein plasma, hepar mensintesis lipid.
Diagnosa dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium mengarah ke sindroma nefrotik.
Sebab gejala klinis dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium mengacu kepada gejala
pada penyakit sindroma nefrotik. Di antaranya pada sindroma nefrotik menunjukkan gejala
klinis seperti hipoalbuminemia, hiperlipidemia, proteinuria, edema, volume plasma
meningkat. Sementara, pada penderita sindroma nefrotik, kadar ureum, kreatinin dan asam
uratnya tetap di dalam batas normal.
Penyebab sindroma nefrotik antara lain mencakup glomerulonefrotis kronik, diabetes
mellitus disertai glomerulosklerosis intrakapiler, amilodosis ginjal, penyakit lupus
eritematosus sistemik dan trombosis vena renal.
Untuk penyembuhan pada penyakit sindroma nefrotik diperlukan penaktanalaksanaan.
Adapun penatalaksanaannya seperti berikut :5
Tentukan penyebabnya (biopsi ginjal pada orang dewasa)
Penatalaksanaan edema
Dianjurkan untuk tirah baring dan memakai stocking yang menekan, terutama
untuk pasien lanjut usia.
berhati-hati dalam pemberian diuretik, karena adanya proteinuria berat dapat
menyebabkan gagal ginjal atau hipovolemik. (furosemid)
Diperhatikan dan dicatat keseimbangan cairan pasien, biasanya diusahakan
penurunan berat badan dan cairan 0,5-1 kg/hari. Bila perlu diberi tambahan
10
kalium. Diuretik yang biasanya di berikan adalah diuretik ringan, seperti tiazid
atau furosemid dosis rendah.
Pemberian obat kortikosteroid (prednisone). Dikarenakan obat kortikosteroid akan
menekan proses inflamasi, proses alergi dan respon imun yang terjadi pada membrane
glomerulus sehingga dapat menurunkan dan memperbaiki permeabilitas membrane
basalis.
Memperbaiki nutrisi
Dianjurkan pemberian makanan tinggi kalori dan rendah garam. Manfaat diet tinggi
protein tidak sesuai karena adanya gagal ginjal, biasanya cukup dengan protein 50-60%
g/hari ditambah kehilangan dari urin.
Mencegah infeksi
Biasanya diberikan antibiotik profilaksis untuk menghindari infeksi, terutama terhadap
pneumokok.
Pada penderita sindroma nefrotik didapatkan prognosis yang baik bila pengelolaan cepat
dan adekuat. Bila pengelolaan cepat dan adekuat, tidak disertai komplikasi, mempunyai
respon baik terhadap kortikosteroid, dan tidak terjadi relaps. Bila pengobatan konservatif
mengalami kegagalan, ultrafiltrasi dan dialysis dapat mencegah kematian.6
10
KESIMPULAN
Dari gejala-gejala klinis yang didapat dari pasien, maka dapat disimpulkan pasien menderita
Sindroma Nefrotik. Kita menyimpulkan pasien menderita Sindroma Nefrotik berdasarkan
ditemukannya protein dalam urin yang dapat menjadi indikasi ginjal mengalami sindroma
nefrotik. Karena protein dalam darah ikut terbuang dalam urin maka menyebabkan protein
plasma darah menurun (hipoalbuminemia). Maka keadaan ini dapat menyebabkan tekanan
osmotik dalam kapiler darah lebih rendah daripada jaringan ekstrasel dan mengakibatkan air
berpindah dari kapiler darah menuju jaringan ekstrasel. Dan juga ditambah retensi air dan Na
oleh sistem renin-angiotensin menyebabkan pasien mengalami edema di seluruh tubuh
(Anasarca). Hal pertama yang harus kita lakukan adalah memberikan terapi untuk mengatasi
Sindroma Nefrotik yang menjadi penyebab masalah kesehatan lain dalam tubuh pasien
dengan cara biopsi ginjal untuk menentukan seberapa besar kerusakan ginjal, perbaikan
nutrisi, pencegahan infeksi dan berhati-hati dalam pemberian diuretik.