LEARNING TASK SISTEM IMUN HEMATOLOGI(SLE, ANEMIA, DIC, MYELOMA MULTIPLE)Kasus 3 (SGD 5&6)Tn W, 50 tahun datang dengan keluhan nyeri pada punggung skala 6 (skala 0-10) badan terasa lemas, batuk yang tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu dengan dahak yang sulit dikeluarkan.Pasien terdiagnosis Myeloma multiple sejak 1 th yang lalu. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan TD 100/60 mmHg, RR=24 x/mnt, nadi= 110x/mnt, S=38C, konjungtiva anemis Hb 7 g/dL, LED 35 mm/jam, Adanya protein bence jones dalam urin, kalsium darah 18 mEq/L. Pasien selalu bertanya kapan ia bisa sembuh dari penyakitnya.

Pertanyaan: Buatkan konsep dasar penyakit, Pathway dan asuhan keperawatan sesuai kasus diatas.

PEMBAHASAN

A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. PengertianMultiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembang biak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Multiple myeloma (myelomatosis, plasma cell myeloma, Kahler's disease) merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang, kerusakan tulang, dan formasi paraprotein.Multiple myeloma adalah kelainan darah yang berhubungan dengan limfoma dan leukimia karena biasanya timbul dalam sumsum tulang.Multiple myeloma adalah penyakit sel plsma maligna yang menginfiltrasi tulang dan jaringan-jaringan yang lemah yang terjadi pada pria dan wanita dan biasanya menyerang pada usia pertengahan dan lanjut.Jadi dapat disimpulkan bahwa multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembang biak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang menginfiltrasi tulang dan jaringan-jaringan yang lemah yang terjadi pada pria dan wanita dan biasanya menyerang pada usia pertengahan dan lanjut.2. EpidemiologiAda sekitar 45.000 orang di Amerika Serikat hidup dengan multiple myeloma, dan American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 14.600 kasus baru myeloma didiagnosa setiap tahun di Amerika Serikat.Multiple myeloma adalah kanker darah kedua yang paling umum (10%) setelah limfoma non-Hodgkin. Ini mewakili sekitar 1% dari semua kanker dan 2% dari semua kematian akibat kanker. Meskipun usia puncak onset multiple myeloma adalah 65 sampai 70 tahun, statistik baru menunjukkan baik meningkatnya insiden dan usia dini onset. Multiple myeloma mempengaruhi laki-laki dan sedikit lebih dari wanita. Afrika Amerika dan penduduk asli Kepulauan Pasifik memiliki kejadian yang dilaporkan tertinggi penyakit ini di Amerika Serikat dan Asia yang terendah. Hasil studi terbaru menemukan kejadian myeloma menjadi 9,5 kasus per 100.000 orang Amerika Afrika dan 4,1 kasus per 100.000 Kaukasus Amerika. Antara Afrika Amerika, myeloma adalah salah satu dari 10 penyebab utama kematian kanker.3. EtiologiBelum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma, diantaranya : Umur diatas 65 tahun: Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun. Ras (Bangsa): Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orang-orang Amerika keturunan Asia. Sebab untuk perbedaan antara kelompok-kelompok ras belum diketahui. Jenis kelamin: Setiap tahun di Amerika, kira-kira 11.200 pria dan 8.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS): MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. Biasanya, tidak ada gejala-gejala, dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. Adakalanya, orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu, seperti multiple myeloma. Tidak ada perawatan, namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M. Sejarah multiple myeloma keluarga: Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini.Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. Para peneliti telah mempelajari apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus), yang mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu, memakan makanan-makanan tertentu, atau menjadi kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma.4. PatofisiologiSel-sel darah dibentuk dari sel-sel di sumsum tulang yang disebut stem cells. Stem cells yang matang berubah menjadi sel darah yang mempunyai perannya masing-masing. Sel darah putih membantu mengatasi infeksi. Ada beberapa tipe sel darah putih.Sel plasma adalah sel darah putih yang membentuk antibodi. Antibodi adalah bagian dari sistem imun yang bekerja bersama system imunitas lainnya membantu melindungi tubuh dari kuman dan substansi yang merugikan. Masing-masing sel plasma membentuk antibodi yang berbeda. Normalnya tubuh membentuk lima tipe imunoglobulin yang berbeda yaitu IgG, IgM, IgA, IgE dan IgD yang masing-masing mempunyai fungsi yang berbeda terhadap sistem imun. Masing-masing tipe imunoglobulin terdiri atas empat rantai protein, 2 rantai berat (panjang) dan 2 rantai ringan (lebih pendek). Rantai berat terdiri dari satu dari lima tipe yang cocok dengan tipe produk imunoglobulin yaitu: gamma (IgG), mu (IgM), alpha (IgA), epsilon (IgE) dan delta (IgG). Rantai ringan terdiri dari satu dari dua tipe yaitu kappa dan lambda. Dengan sel plasma, dua rantai berat dari satu tipe dan dua rantai ringan dari satu tipe akan bersatu membentuk satu imunoglobulin utuh. Masing-masing partikel sel plasma hanya akan menghasilkan satu tipe imunoglobulin. 1,6Pada pasien MM, sel plasma hanya memproduksi satu tipe imunoglobulin utuh dalam jumlah yang banyak atau memproduksi secara berlebihan hanya satu tipe rantai ringan, jarang dari rantai berat, imunoglobulin ini disebut protein monoklonal atau protein M. Protein M yang dihasilkan ini selanjutnya disebut rantai ringan bebas atau protein Bence Jones. Kelebihan protein Bence Jones ini dilepas ke dalam aliran darah karena merupakan molekul yang relatif kecil, protein ini disaring oleh ginjal dan diekskresikan ke dalam urin sehingga protein Bence Jones dapat dideteksi dalam darah dan urin. Sel-sel plasma yang abnormal disebut sel myeloma. Sel-sel myeloma ini terkumpul di sumsum tulang, menyebabkan kerusakan pada tulang.Sel plasma yang terkumpul di beberapa tulang disebut multiple myeloma, bila hanya pada satu tulang disebut plasmacytoma soliter.1Tipe myeloma pada seorang pasien sering mengarah pada tipe protein yang dihasilkan, apakah imunoglobulin utuh atau rantai ringan. Pasien dengan myeloma IgG dan IgA yang paling sering ditemui, tipe IgG sekitar 60-70% myeloma dan tipe IgA sekitar 20% myeloma. Kasus dengan myeloma IgE dan IgD jarang dilaporkan. Beberapa pasien mungkin mempunyai hubungan dengan IgM namun kondisi ini mungkin berhubungan dengan makroglobulinemia Waldenstrom.

5. Pathway(Terlampir)6. Klasifikasi Multiple myeloma: pasien dengan mieloma multiple adalah klasifikasi pertama yang tidak mengalami gejala (asimtomatik), yang disebut smoldering (menyala kecil) atau simtomatik (aktif).Multiple Myeloma Classifications

Asymptomatic Myeloma (Smoldering)Symptomatic Myeloma (Active)

Membutuhkan penambahan satu atau lebih hal berikut dengan protein M dan Sel Plasma

Serum protein M > sampai 3.0 g/dLdan/ atau Sumsum tulang klonal sel plasma > 10 % Penyakit tulang (lesi litik atau osteoporosis atau osteopenia dengan fraktur kompresi)

Tidak ada gejala Penimbunan kalsium (>11.5 g/dL)

tidak terkait jaringan atau organ gangguan atau gejala Anemia (hemoglobin, 2 mg/dL)

7. Manifestasi klinisManifestasi klinik multiple mieloma sangat bervariasi. Keluhan dan gejalanya berhubungan dengan masa tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek fisikokimiawi, imunologik, dan hurmonal produk yang dibuat dan disekresi oleh sel plasma ini. Gejala tersebut meliputi:1. Nyeri tulang biasanya ditulang belakang, tulang pinggang dan kepala. Sesuai dengan perjalanan multiple mieloma, hal ini dimulai dari pemakaian tulang terus-menerus kerusakan ini bisa menyebabkan rasa nyeri, kelemahan dan patah tulang.2. Anemia (jumlah darah merah menurun), selama sel mieloma terus bertambah banyak, mereka menekan jumlah sel darah merah, menyebabkan kelemahan dan fatik.3. Merasa sangat haus, sering terkena infeksi dan demam, serta kehilangan berat badan.4. Gangguan ginjal, akibat kerusakan dan kelebihan jumlah produksi protein oleh sel mieloma dan tingginya kadar kalsium dalam darah yang menyebabkan rusaknya tulang.5. Venous thromboembolism (VTE), pasien dengan multiple mieloma adalah yang paling riskan terkena VTE. Resiko ini meningkat oleh karena beberapa penggunaan agen terapi seperti thalidomide dan lenalidomide. Profilaksis mungkin bisa menjadi tepat untuk menghindari VTE.6. Hyperviscosity, paling jarang ditemukan di bandingkan karakteristik di atas. Jika kadar immunoglobulin darah meningkat, viskositas darah juga meningkat. Hal ini dapat merubah mental status disebabkan sumbatan pembuluh darah dan menurunnya aliran darah ke otak. Hemoragik retinal, perdarahan mukosa dan gejala kardiopulmonari, seperti napas pendek dan nyeri dada, dapat terjadi. Jika bertambah parah, hiperviskositas dapat menjadi kegawatdaruratan yang membutuhkan penanganan cepat.7. Gambaran lain adalah makroglosia, sindrom saluran karpal dan diare akibat penyakit amiloid. Pada sekitar 2% kasus terdapat sindrom hiperviskositas disertai dengan purpura, perdarahan, gangguan penglihatan, gejala sistem saraf pusat, neuropati serta gagal jantung. 8. Pemeriksaan Diagnostik / PenunjangPengukuran immunoglobulin monoklonal merupakan standard untuk diagnosis, prognosis dan manajemen multiple myeloma. Kurang tepatnya diagnosis pasien myeloma simtomatik berakibat penundaan terapi sistemik. Oleh karena itu, studi komprehensif dari pemeriksaan radiologis, deteksi free dan konfirmasi histopatologi dari beberapa alternatif pemeriksaan waktu sangat diperlukan. Pemeriksaan histopatologi diperlukan untuk membantu penegakan diagnosis multiple myeloma. Pasien ini diperiksa immunohistokimia CD20, sitokeratin, dan Leucocyte Common Antigen (LCA). CD20 diekspresikan baik oleh semua sel B pada semua tahapan perkembangan kecuali tahap awal dan akhir. CD20 adalah penanda sel permukaan yaitu suatu antigen spesifik diferensiasi sel B yang diekspresikan oleh sel B matur dan pada kebanyakan pemeriksaan sebelumnya sesuai dengan suatu non lymphoma non-Hodgkin sel B tapi tidak diekspresikan pada sel B progenitor awal atau sel plasma matur. Pemeriksaan sitokeratin dilakukan untuk mengkonfirmasi keterlibatan epitel jaringan, tumor atau komponen tumor. Selain itu juga untuk mengidentifikasi metastase karsinoma di limfonodi, sumsum tulang atau pada potong beku dengan immunohistokimia. Pemeriksaan immunohistokimia lain yang dilakukan adalah pemeriksaan leukocyte common antigen (LCA). Marker ini didapatkan di membran leukosit. Pada jaringan nonneoplastik, LCA dapat diidentifikasi di limfosit B dan T, namun juga immunoreaktif untuk sel plasma dan histiosit. Pada kasus multiple myeloma, hanya populasi minor yang menunjukkan sel plasma dengan LCA positif.9. Pemeriksaan FisikPasien dengan myeloma multiple biasanya memperlihatkan anemia normokromik normositik yang dapat menjadi makrositik. Hemoglobin biasanya kurang dari 10g/dL, dan hematokrit biasanya kurang dari 30%. Morfologi sel darah merah umumnya biasa, dengan pengecualian pembentukan rouleaux akibat dilapisinya eritrosit oleh protein; hal ini juga berperan menyebabkan peningkatan mencolok laju endap darah. Laju endap darah yang lebih dari 100 mm/jam sering dijumpai pada myeloma multiple. Pada awalnya, hitung sel darah putih dan hitung trombosit tidak menurun, tetapi seiring dengan perkembangan penyakit atau akibat pemakaian kemoterapi dapat terjadi pansitopenia. Beberapa pasien memperlihatkan gambaran darah leukoeritroblastik, dan kadang-kadang tampak sel plasma di daerah perifer (apabila jumlahnya melebihi 5% disebut leukemia sel plasma). Aspirat sumsum tulang biasanya memperlihatkan sumsum yang sangat hiperselular disertai banyak sel plasma dalam semua tahap pematangan. Yang khas adalah sel plasma abnormal dengan nucleolus yang cekung (punched out) yang sangat mencolok. Dapat ditemukan sel plasma binukleus. Pada myeloma multiple, sel plasma membentuk lebih dari 20% populasi sel sumsum tulang, dan sumsum tulang mungkin hamper seluruhnya terisi oleh sel plasma ganas. Apabila terjadi insufisiensi ginjal, kadar kreatinin dan nitrogen urea darah akan meningkat, selain asam urat, yaitu produk penguraian nukleotida purin. Kalsium serum akan sangat meningkat karena resorpsi. Apabila kadar mikroglobulin beta2meningkat, prognosis lebih buruk. Elektroforesis protein serum biasanya memperlihatkan protein monoclonal (M). biasanya tonjolan M lebih besar daripada 2 g/dL, tetapi kadar ini bergantung pada tipe myeloma yang ada. Myeloma rantai-ringan tidak menyebabkan penonjolan M serum, tetapi rantai ringan monoclonal hanya ditemukan dalam urin. Dapat dilakukan uji-uji tambahan untuk membuktikan adanya krioglobulin atau hiperviskositas. Frekuensi paraprotein monoclonal pada myeloma multiple adalah sebagai berikut:a) IgG52%b) IgA25%c) Bence-Jones (myeloma rantai ringan)22%d) Lain-lain1%Imunoelektroforesis dapat digunakan untuk mengidentifikasi tipe protein, dan imunodifusi atau nefelometri digunakan untuk mengukur jumlah absolute immunoglobulin. Protein dapat diidentifikasi dalam urin, dan jumlahnya diukur dalam specimen 24 jam. Kadang-kadang dijumpai kadar protein urin 24 jam yang lebih dari 4 g; dalam hal ini kita harus mempertimbangkan kemungkinan terjadinya pengendapan rantai-ringan di jaringanamiloidosisyang berkaitan dengan sindrom nefrotik. Pemeriksaan sedimen urin mungkin mengungkapkan adanya silinder protein hialin atau kristal asam urat. (Ronald A. Sacher, Richard A. McPherson, 2004).10. Kriteria DiagnosisDiagnosa Multiple Myeloma menurut kriteria Durie dan Salmon ditegakkan bila memenuhi paling sedikit satu kriteria mayor dan satu kriteria minor, atau 3 kriteria minor dimana harus meliputi kriteria minor nomor 1 dan 2. Kriteria mayor meliputi : 1. Plasmasitoma pada biopsi jaringan 2. Plasmasitosis 30% sel plasma pada sum-sum tulang3. Monoclonal globulin spike pada elektroforesa protein (Ig G >35 g/l, Ig A >20 g/l, ekskresi light chain pada elektroforesa urin 1,0 g/24 tanpa ada amyloidosis). Kriteria minor meliputi : 1. Plasmasitosis dengan sel plasma 10-30% pada sum-sum tulang 2. Terdapat monoclonal globulin spike, tetapi dengan kadar di bawah yang tersebut diatas 3. Lytic bone lesions 4. Kadar normal Ig M