Penyebab Kelainan pada Hati dan Pankreas dengan Gejala Nyeri EpigastriumJuniati Marina102013085E5Email: paduatoni2@gmail.comFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Pendahuluan Setiap makhluk hidup membutuhkan makanan demi kelangsungan hidupnya. Manusia melakukan suatu proses yang disebut pencernaan dimana berbagai nutrisi, air, elektrolit yang berasal dari makanan yang kita makan akan di serap oleh tubuh sehingga menjadi suatu sumber energy yang bermanfaat bagi tubuh. Setelah di kelola di sistem pencernaan, makanan tersebut juga ada yang di salurkan ke hati dan pancreas untuk di ubah menjadi sesuatu yang berguna bagi tubuh dengan enzim-enzim yang terdapat di dalamnya. Dalam mengolah makanan, tubuh kita mempunyai organ atau alat-alat penting yang memiliki fungsi dan tugasnya masing-masing agar makan tersebut dapat di cerna dan diserap oleh tubuh kita sehingga tubuh mendapatkan energy yang besar yang nantinya akan di gunakan untuk kelangsungan hidup. Jika terdapat gangguan pada salah satu organ tersebut, dapat berakibat buruk untuk tubuh kita dimana dapat terjadi suatu keadaan patologis yang membahayakan bahkan dapat menyebabkan sampai kematian seperti yang akan kita bahas dalam makalah ini.

Skenario

Ny.A 45 tahun datang ke RS UKRIDA dengan keluhan nyeri abdomen 3 jam yang lalu. Pasien memiliki riwayat batu empedu multiple paling besar 0,8 cm 1 tahun yang lalu, riwayat DM (-).

Catatan tutor: Pasien tampak sakit berat. TD 120/80 mmHg. Nadi 99 x/menit, Nafas 20x/menit.Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium, bising usus menurun.Laboratorium: amylase 500u/L GDS 250mg/dL.Rumusan Masalah Ny.A 45 tahun nyeri abdomen 3 jam yang lalu. Pasien memiliki riwayat batu empedu multiple 1 tahun yang lalu. Tujuan Pembelajaran 1. Mengetahui etiologi dan epidemiologi dari pancreatitis akut.2. Mengetahui pemeriksaan fisik dan penunjang dari pancreatitis akut.3. Mengetahui patofisiologi dan gejala klinis dari pancreatitis akut.4. Mengetahui penatalaksanaan pancreatitis.5. Menetapkan prognosis pada pasien dengan pancreatitis akut.Analisis Masalah

Ny.A 45 tahun nyeri abdomen 3 jam yang lalu. Pasien memiliki riwayat batu empedu multiple 1 tahun yang lalu.

Kesimpulan Anamnesis Pencegahan & Prognosis Komplikasi PenatalaksanaanGejala KlinisPathogenesis EpidemiologiEtiologiDiagnosis Kerja & Diagnosis PenunjangPemeriksaan Fisik & Pemeriksaan Penunjang

Hipotesis Ny.A menderita pancreatitis et causa kolelitiasis (batu empedu multiple).

Pembahasan Pankreatitis akut adalah kondisi peradangan pada pankreas yang ditandai secara klinis oleh sakit perut dan peningkatan kadar enzim pankreas termasuk amilase. Bagian dari batu empedu melalui ampula Vater adalah penyebab paling umum dari pankreatitis akut. Perjalanan penyakitnya sangat bervariasi dari ringan yang self limited sampai sangat berat yang di sertai dengan renjatan dengan gangguan ginjal dan paru-paru yang berakibat fatal. Pada makalah ini kita akan membahas tentang nyeri epigastrium yang diduga di sebabkan karena pancreatitis akut yang berhubungan dengan riwayat batu empedu multiple yang juga menjadi factor pemicunya.1

Anamnesis

Tujuan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah mengembangkan pemahaman mengenai masalah medis pasien dan membuat diagnosis banding. Walaupun banyak kemajuan dalam pemeriksaan diagnosis modern, namun anamnesis dan pemeriksaan fisik klinis masih sangat diperlukan untuk mendapatkan diagnosis yang akurat. Selain itu juga anamnesis ini memungkinkan dokter untuk mengenali pasiennya serta latar belakangnya.2Hal-hal yang perlu di tanyakan: Identitas pasienNama (Ny.A), tempat tinggal, usia (45 th) serta pekerjaan. Selanjutnya kita menanyakan seputar penyakin pasien yang di mulai dari:

Keluhan utama, mengapa pasien datang. Tentunya pada kasus di katakan bahwa pasien Ny.A 45 tahun nyeri abdomen 3 jam yang lalu. Pasien memiliki riwayat batu empedu multiple 1 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang Lokasi dan penjalaranSelain di epigastrium, pasien merasa sakit di bagian mana lagi ? nyerinya tersebut terasa menjalar atau tidak ? Kualitas dan kuantitasBagaimana jenis nyerinya (tajam/tumpul), nyerinya mendadak tidak ? Disertai dengan mual dan muntah tidak ? KronologisSudah sejak kapan nyeri pada perutnya tersebut? Pertama kali nyeri, langsung timbul mendadak atau ada keluhan lain dulu ? Kondisi / keadaanSejak awal nyeri Ny.A bisa beraktifitas tidak ? Faktor peringanSelama ada keluhan ini apa ibu pernah periksa ke dokter atau minum obat ? jika sudah, bagaimana perubahannya, ada tidak ? Keluhan lainSelain nyeri pada epigastrium ibu ada keluhan yang lain tidak ? ada demam tidak ? Riwayat penyakit dahuluSebelumnya apa ibu pernah di rawat di rumah sakit karena penyakit seperti alergi, jantung, dan lain-lain ? pernah ada riwayat operasi tidak ? jika ada operasi di bagian mana dan sudah berapa lama ? (Ny.A punya riwayat batu empedu sebesar 0,8 cm sejak 1 tahun yang lalu) Riwayat kesehatan keluargaDari keluarganya kakek, nenek, ayah ibu masih sehat semua tidak ? ada tidak yang menderita penyakit seperti alergi, diabetes melitus, jantung, dan lain-lain ? jika ada siapa dan apa penyakitnya ? Riwayat pribadi MakanPola makan ibu sehari-hari bagaimana ? teratur dan bersih tidak ? sering minum air tidak ? Ibu punya kebiasaan minum-minuman beralkohol tidak ? selain itu, itu pernah mengkonsumsi obat-obatan tidak ? Riwayat SosialLingkungan tempat tinggalnya padat penduduk tidak ? bersih tidak ? apa dekat kali dan sering banjir ? 1. Anamnesis SistemSetelah mendapat informasi dari semua pertanyaan di atas, selanjutnya kita menanyakan hal-hal yang berada di luar dari keluhan pasien, guna untuk membantu dan memperkuat saat kita menegakkan diagnosis. Dimana pertanyaann yang di berikan tentunya di urutkan dari kepala sampai kaki agar tidak kehilangan satu informasi pun.

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjangPada kasus didapatkan keadaan umum dari pasien tersebut tampak sakit berat, dengan kesadaran komposmentis. Tanda-tanda vital: Tekanan darah 120/80 mmHg. Nadi 99 x/menit, Nafas 20x/menit. Pankreatitis biasanya juga di sertai dengan peningkatan suhu tubuh di sebabkan kemungkinan adanya kolangitis, kolesistitis atau absees pancreas.1 Namun pada kasus tidak di sertai demam. a. Pemeriksaan fisikPada pancreatitis akut biasanya saat inspeksi akan terlihat adanya ikterus (37,5%) yang biasanya pada pancreatitis bilier. Selain itu juga pada saat di lakukan palpasi dalam, pasien dengan pancreatitis akut ini sering mengeluh nyeri pada epigastrium yang sangat karena ada ransangan peritoneum seperti pada kasus yang membuat ny.A datang kedokter. Palpasi dalam juga biasanya menemukan adanya suatu massa di epigastrium yang sesuai dengan pancreas yang membengkak dan adanya infiltrate radang di sekitar pancreas.1,3Pada saat di lakukan auskultasi biasanya pasien dengan pancreatitis akut bising ususnya menurun.3 Pada kasus pancreatitis ini juga biasanya pasien yang merasakan nyeri pada epigastgrium menjalar ke sebelah kiri atau ke sebelah kanan. Rasa nyeri ini dapat menjalar ke punggung, kadang-kadang nyeri menyebar ke abdomen dan perut bawah.1 Tidak jarang juga di sertai rasa mual dan muntah dan ada demam.1,4 b. Pemeriksaan penunjangPada pemeriksaan laboratorium ditemukan pula adanya:3 Kenaikan enzim lipase serum (2-3x batas ats normal) merupakan petanda diagnostic utama Kenaikan enzim amylase serum >3x batas atas normal. Leukositosis karena respon inflamasi sistemik (kolesistitis). SGOT SGPT meningkat ringan pada pancreatitis alkoholik, meningkat signifikan (SGPT>150IU/L atau 3x batas atas normal) pada pancreatitis bilier. Hiperglikemik karena sekresi insulin berkurang, glucagon meningkat. Pada kasus di dapatkan hasil pemeriksaan laboratorium Ny.A yaitu amylase 500u/L GDS 250mg/dL.

Pada pemeriksaan radiologi:3 Foto abdomen tegak dan supine, untuk menyingkirkan perforasi usus. Ultrasonografi (USG) abdomen, biasanya di temukan pancreas yang membesar dan hipoekoik, pada pancreatitis bilier akan terdeteksi batu kandung empedu. CT Andomen biasanya di gunakan untuk menentukan drajat berat dan komplikasi pancreatitis.

Diagnosis Kerja Pada skenario ini dikatakan bahwa pasien tersebut mengeluh nyeri abdomen dan di dapatkan dari hasil pemeriksaan fisik, adanya nyeri tekan pada epigastrium yang sangat serta pada pemeriksaan penunjang di temui adanya peningkatan amylase pada pasien sehingga dapat di curigai bahwa Ny.A mengalami pancreatitis akut, dan selain kita mencurigai pancreatitis akut pada pasien ini, ternyata dari riwayat penyakit dahulunya, pasien tersebut memiliki riwayat batu empedu multiple sebesar 0.8 cm sejak 1 tahun yang lalu jadi dapat dipikirkan bahwa pancreatitis yang di derita Ny.A terse but timbul atau di sebabkan karena adanya batu empedunya yang kambuh lagi. Atau dapat di sebut Pankreatitis akut et causa batu empedu multiple.1 Batu empedu yang terjepit pada ampula vateri/ springter oddi tersebut menyebab pancreatitis akut karena refluks cairan empedu ke dalam saluran pancreas, adanya mikrolitiasis ini di di ketahui dengan di dapatkannya Kristal-kristal (kolesterol monohidrat, kalsium bilirubinat atau kalsium karbonat) via ERCP.3. Dimana pada setiap pasien dengan nyeri perut bagian atas yang hebat dan hilang timbul tiba-tiba, perlu di pikirkan kemungkinannya pancreatitis akut dengan adanyanya criteria yang khas seperti pada Ny.A. Peningkatan amylase atau lipase serum merupakan kunci diagnosis. Peningkatan amylase mencapai maksimal dalam 24-36 jam, kemudian menurun dalam 48-72 jam. Peningkatan lipase berlangsung lebih lama yakni 5-10 hari.1,3USG dapat menunjukan pembengkakan pancreas setempat atau difus dengan echoparenkim yang berkurang, pseudokista di dalam atau diluar pancreas. Batu di kandung empedu atau ductus choleducus yang melebar mengarahkan ke pancreatitis bilier (seperti pada kasus). pada sebagian pancreatitis, USG masih normal. CTscan penting untuk mendeteksi penyukit seperti nekrosis, pengumpulan cairan di dalam/diluar pancreas, pseudokista, pembentukan flegmon dan lain-lain.1,3USG juga sangat berguna untuk menilai saluran empedu. Adanya batu dalam kandung empedu dan duktus koledokus yang melebar walau tidak tampak adanya batu didalamnya adalah indikasi untuk melakukan ERCP dini dan springterografi.1,3

Diagnosis BandingDiagnosis banding pancreatitis akut seperti pada kasus dengan nyeri pada epigastrium yaitu: 1. Kolesistitis akutRadang kandung empedu (kolesistitis akut) adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas. Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah statis cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolisistitis adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak diduktus sistikus yang menyebabkan sratis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu (Kolesistitis akut akalkulus). Bagaimana statis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut, masih belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, seperti kepekatan cairan empedu, kolestrol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang di rawat cukup lama dan mendapat nutrisi secara parenteral, pada sumbatan karena keganasan kandung empedu, batu di saluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti demam tifoid dan diabetes melitus. Keluhan yang khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas atau epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang kadang rasa sakit menjalar ke atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Pada pemeriksaan fisik teraba masa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis lokal (tanda Murphy. Pemeriksaan laboratorium menunjukan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali.

2. KoledokolitiasisBatu empedu ada dalam duktus koledokus dalam sekitar 6%-12% dari semua pasien yang mengalami kolesistektomi. Bila banyak pasien dengan koledokolitiasis adalah asimtomatik, batu yang timbul di dalam duktus biliaris dapat memberikan komplikasi bermakna yang membahayakan jiwa, yaitu ikterus, pancreatitis dan kolangitis.

3. DispepsiaDispepsia merupakan kumpulan gejala dimana terdapat nyeri pada uluhati. Dyspepsia dibagi menjadi organic maupun fungsional. Jika pasien datang ke dokter dengan keluhan nyeri pada ulu hati maka akan diduga dyspepsia fungsional. Dan akan diberikan terapi empiric berupa omeprasol sealam 2-4 minggu. Jika tidak ada perubahan dalam 2 minggu patut dilakukan endoskopi, jika tidak terdapat kelainan pada saluran cerna, maka dapat dilakukan USG. Pada USG, jika ditemukan pelebaran dinding saluran empedu, maka dapat dicurigai adanya batu pada saluran empedu dan dapat menjadi obstruksi pada duktus koledokus yang dapat menyebabkan pankreatitis dengan keluhan nyeri ulu hati.Kolesistitis juga dapat dijadikan diagnosis banding. Kolsistitis merupakan radang pada kandung empedu. Kejadian ini dapat menyebabkan nyeri pada abdomen kanan atas dan menjalar hingga scapula kanan. Pada pemeriksaan fisik, akan didapatkan nyeri tekan murphy sign (+). Pada pemeriksaan laboratorium akan didapati leukositosis, kadar bilirubin meninkgat (