1

Makalah PBL Blok 23

Penyakit Otitis Media akut (OMA) pada Anak

I. Pendahuluan

Radang telinga atau otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh saluran

mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Hampir 70

% sering terjadi pada anak-anak dan tidak sedikit mengalami gangguan pendengaran

akibat penanganan yang terlambat atau kronis. Otitis media sering sekali di awali dengan

adanya infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar

ke telinga tengah melewati saluran eustachius. Saat bakteri masuk melalui saluran tuba

eustachius, dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut. Sehingga terjadi

pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran dan terjadi reaksi peradangan.

Dimana sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Maka akan terbentuk nanah dalam

telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran eustachius

menyebabkan lendir yang di hasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang

gendang telinga. Jika lendir dan nanah bertambah banyak, maka akan terganggu

pendengarannya, karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang

telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas.

Ketahuilah kalau kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel

( bisikan halus). Namun jika terdapat cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan

gangguan pendengaran hingga 24 desibel (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga

juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, adalah cairan tersebut dapat merobek

gendang telinga karena tekanannya. Banyak yang membuat pembagian dan klasifikasi

otitis media. Secara mudah dapat kita sebutkan yaitu : otitis media supuratif, dan otitis

media non supuratif, otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa,

otitis media efusi atau OME. Selain itu ada otitis media akut, sub akut biasanya memiliki

resiko rendah dan tinggi. Sedangkan otitis media kronik biasanya tipe aman dan bahaya.

Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronik yaitu otitis media

supuratif akut (OMA) dan otitis media supuratif (OMSK/OMP).

2

Kasus : Seorang ibu membawah anaknya laki-laki yang berusia 2 tahun ke poliklinik

anda dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, ibunya mengatakan anaknya tidak

mau makan, hidung mengeluarkan ingus encer dan tadi malam anaknya tiba-tiba

menangis dan memegang kuping kanannya. Anaknya tampak sakit sedang dan suhu 390C.

Pada pemeriksaan telinga kanan : membran timpani menonjol, hiperemis, refleks cahaya

negatif, namun telinga kirinya utuh, seperti mutiara, refleks cahaya +.

II. Pembahasan

A. Anamnesis

Anamnesis yang terarah diperlukan untuk menggali lebih dalam dan luas

keluhan utama pasien. Untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit atau kelainan di

telinga, hidung, dan tenggorok. Pada anamnesis dapat kita lakukan secara

autoanamnesis atau aloanamnesis mulai dari identitas pasien, keluhan utama seperti

adakah gangguan pendengaran (tuli), suara berdenging (tinitus), rasa pusing yang

berputar (vertigo), rasa nyeri dalam telinga (otalgia) dan keluar cairan telinga (otore).

Bila ada keluhan gangguan pendengaran, perlu ditanyakan apakah keluhan

tersebut pada satu telinga atau kedua telinga, timbulnya tiba-tiba atau

bertambah berat secara bertahap dan sudah berapa lama di derita. Adakah

riwayat trauma kepala, telinga tertampar, trauma akustik, terpajan bising,

pemakaian obat ototoksik sebelumnya atau pernah menderita penyakit

infeksi virus seperti parotitis, influensa berat dan meningitis. Apakah

gangguan pendengaran ini diderita sejak bayi sehingga terdapat juga

gangguan bicara dan komunikasi. Pada orang dewasa tua perlu ditanyakan

apakah gangguan ini lebih terasa ditempat yang bising atau di tempat yang

lebih tenang.

Pada keluhan telingan berbunyi, dapat berupa suara yang berdengung atau

berdenging, yang dirasakan di kepala atau di telinga, pada salah satu sisi atau

kedua telinga. Apakah tinitusnya ini disertai gangguan pendengaran dan

adakah keluhan pusing yang berputar-putar.

Keluhan rasa pusing yang berputar, apakah merupakan gangguan

keseimbangan dan rasa ingin jatuh yang disertai rasa mual, muntah, rasa

penuh di telinga. Apakah keluhan ini timbul saat posisi kepala tertentu atau

saat merubah posisi kepala.

Nyeri didalam telinga, tanyakan nyeri itu pada telinga kiri atau kanan. Sudah

berapa lama, adakah nyeri alih (referred pain) dapat berasal dari gigi molar

atas, dan lain-lain.

3

Sekret yang keluar dari dalam telinga, apakah keluar dari satu telinga atau

kedua telinga dan disertai nyeri atau tidak, sudah terjadi berapa lama. Sifat

sekretnya seperti apa, mukoid, serous, jernih atau purulen. Ada bercampur

darah, bau busuk atau tidak.

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan telinga

Untuk pemeriksaan telinga pasien duduk dengan posisi badan

condong sedikit kedepan dan kepala lebih tinggi sedikit dari kepala

pemeriksa ini bertujuan untuk memudahkan melihat liang telinga dan

membran timpani. Alat-alat yang sering dipakai untuk melakukan

pemeriksaan telinga itu seperti : lampu kepala, corong telinga, otoskop, pelilit

kapas, pengait serumen, pingset telinga dan garputala. Otoscope untuk

melakukan auskultasi pada bagian telinga luar. Timpanogram untuk

mengukur keseuaian dan kekakuan membran timpani.

Pemeriksaan dimulai dengan melihat keadaan dan bentuk daun

telinga, daerah belakang daun telinga (retro-aurikuler) apakah

terdapat peradangan atau sikatriks bekas operasi, bentuk daun telinga

normal atau abnormal : mikrotia, anotia, bat ear. Terlihat ada fistula

preaurikuler ( abses ada atau tidak ), fistula retroaurikuler ( abses ada

atau tidak ), ada tofus, benjolan, dan lain-lain. Caranya itu menarik

daun telinga ke atas dan ke belakang.

Setelah itu priksakan liang telinga dengan memakai senter dan kaca

pembesar untuk melihat adakah lapang atau sempit liang telinganya,

ada furunkel atau tidak, ada jaringan granulasi atau tidak, ada serum

atau tidak bagaimana apakah keras atau lunak, ada sekret atau tidak

banyak atau sedikit, sifatnya encer atau kental, serous, mukoid atau

purulen dan berbau atau tidak. Terdapat benda asing atau tidak

sehingga membuat radang dan edema ataukah tidak.

Selanjutnya pemeriksaan membran timpani dengan alat otoskop

dengan teknik memegangnya seperti pensil yang akan dilihat yaitu

bentuk dari membran timpani utuh atau perforasi, adakah refleks

cahaya yang terjadi, kalau ada perforasi, dibagian mananya sentral,

marginal dan bersifat subtotal atau total. Dan warna membran

retraksi atau bulging.

Selain itu dilakukan uji pendengaran

4

Pengujian dengan memakai alat garputala untuk mengetahui jenis ketulian.

Apakah tuli konduktif atau tuli perseptif ( sensorineural). Uji penala yang

akan dilakukan sehari-hari adalah uji pendengaran rinne ( untuk tuli

sensorineural) dan weber ( untuk tuli konduktif).

C. Pemeriksaan Penunjang

Karena ini adalah suatu peradangan pada telinga maka yang perlu di lakukan

yaitu, pemeriksaan laboratorium dengan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan

kultur untuk mengetahui jenis bakteri atau jamur penyebab. Pemeriksaa serologi

untuk mengetahui virus penyebab. Dan lakukan foto rontgen pada telinga untuk

melihat adakah trauma atau tidak.

D. Diagnosis

Working diagnosis

Penyakit otitis media akut (OMA) dengan stadium supurasi adalah

peradangan akut sebagian atau seluruh periosteum telingan tengah. Otitis

media akut adalah keadaan terdapatnya cairan didalam telinga tengah

dengan tanda dan gejala infeksi, dan dapat di sebabkan oleh berbagai kuman

patogen. Termasuk streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae,

streptococcus pyogenes, moraxella cataralis, virus dan anaerob tertentu.

Pada neonatus organisme enterik gram negatif dapat pula menjadi organisme

penyebab.

Diagnosis banding

1. Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) sering disalah artikan sebagai

infeksi saluran pernapasan atas. Yang benar ISPA merupakan singkatan

dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut. ISPA meliputi saluran pernapasan

bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah. ISPA adalah infeksi

saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang dimaksud

dengan saluran pernapasan ialah organ mulai dari hidung sampai

gelembung paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang

telinga tengah dan selaput paru. Sebagian besar dari infeksi saluran

pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk pilek dan tidak

memerlukan pengobatan dengan antibiotik, namun demikian anak akan

menderita penyakit-penyakit bila tidak diobati dengan benar dan baik

dapat mengakibat kematian.

Etiologi dari sebagian besar penyakit jalan napas bagian atas ini ialah virus

dan tidak dibutuhkan terapi antibiotik. Faringitis oleh kuman Streptococcus

5

jarang ditemukan pada balita. Bila ditemukan harus diobati dengan antibiotik

penisilin, semua radang telinga akut harus mendapat antibiotik.

ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan

yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran

pernapasannya.

Gejala klinis ISPA Gambaran klinis secara umum yang sering didapat adalah

rinitis, nyeri tenggorokan, batuk dengan dahak kuning atau putih kental,

nyeri retrosternal dan konjungtivitis. Suhu badan meningkat antara 4-7 hari

disertai malaise, mialgia, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah dan

insomnia. Bila peningkatan suhu berlangsung lama biasanya menunjukkan

adanya penyulit.

2. Otitis media supuratif kronik (OMSK)

Otitis media supuratif kronik ( OMSK ) dahulu disebut sebagai otitis

media perforata ( OMP ) biasanya dalam kehidupan sehari-hari

disebutkan congek. OMSK itu, suatu peradangan kronis pada telinga

tengah dengan perforasi membran timpani sehingga keluarnya sekret

dari liang telinga tengah secara terus menerus atau hilang timbul. Sekret

dapat bersifat encer, kental, bening atau nanah. Dan biasanya juga

terdapat gangguan pendengaran.

Etiologi OMSK itu sebagian besar merupakan kelanjutan dari OMA yang

prosesnya sudah berjalan lebih dari 2 bulan. Beberapa faktor penyebabnya

adalah terapi yang terlambat, pemberian terapi yang kurang adekuat, virulensi

kuman yang tinggi dengan daya tahan tubuh yang rendah atau kebersihan

yang buruk. Dikatakan apabila kurag dari 2 bulan disebut subakut. Sebagian

kecil perforasi dari membran timpani ini terjadi akibat trauma telinga tengah.

Kuman penyebab biasanya itu gram positif aerob. Sedangkan pada infeksi

yang telah berlangsung lama sering kuman penyebab itu gram negatif

anaerob.

OMSK ini dibagi dalam 2 jenis yaitu : benigna atau tipe mukosa, dan maligna

atau tipe tulang. Berdasarkan sekret yang keluar dari kavum timpani secara

aktif juga dapat di kenal ada tipe aktif dan ada tipe tenang. Pada OMSK

benigna, paradangannya terbatas hanya pada mukosa saja, tidak dapat

mengenai tulang. Perforasi yang terjadi juga letaknya sentral. Jarang

menimbulkan komplikasi yang berbahaya dan tidak terdapat kolesteatoma.

Sedangkan untuk tipe maligna akan disertai dengan kolesteatoma,

perforasinya letak pada marginal sering menimbulkan komplikasi yang barat

dan fatal.

6

Gejala yang sering timbul adalah otore, vertigo, tinitus, rasa penuh ditelinga

atau terjadi gangguan pendengaran. Ada beberapa tanda klinis yang

ditemukan yaitu perforasi pada marginal, atau atik, abses atau

fistelretroaurikuler. Polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang

berasal dari telinga tengah, kolesteatoma pada telinga tengah, sekret seperti

nanah dan berbau khas.

Komplikasi OMSK, mengakibatkan defisit pendengaran konduktif yang

disebabkan oleh gangguan kompleks timpano-okular. Namun bila infeksinya

terjadi pada telinga tengah juga, maka kita dapat jumpai semua komplikasi

yang terjadi pada OMA. Infeksi yang berulang dengan perforasi yang

menetap, juga dikaitkan dengan kehilangan pendengaran seusorineural

progresif.

E. Epidemiologi

Penyebab otitis media akut (OMA) dapat merupakan virus maupun bakteri.

Pada 25% pasien, tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. Virus ditemukan

pada 25% kasus ada dan kadang menginfeksi telinga tengah bersama bakteri. Bakteri

penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae, diikuti oleh

Haemophilus influenzae dan Moraxella cattarhalis. Yang perlu diingat pada OMA,

walaupun sebagian besar kasus disebabkan oleh bakteri, hanya sedikit kasus yang

membutuhkan antibiotik. Hal ini dimungkinkan karena tanpa antibiotik pun saluran

Eustachius akan terbuka kembali sehingga bakteri akan tersingkir bersama aliran

lendir. Dengan demikian sebagaimana halnya dengan kejadian infeksi saluran

pernapasan atas (ISPA), otitis media juga merupakan salah satu penyakit yang

menjadi langganan anak-anak. Di Amerika Serikat,  diperkirakan 75% anak

mengalami setidaknya satu episode otitis media sebelum usia tiga tahun dan hampir

setengah dari mereka mengalaminya tiga kali atau lebih. Di Inggris, setidaknya 25%

anak mengalami minimal satu episode sebelum usia sepuluh tahun. Di negara tersebut

otitis media paling sering terjadi pada usia 3-6 tahun.

F. Etiologi

Yang dapat menyebabkan yaitu : bakteri piogenik streptococcus,

staphylococcus aureus, influenzae, Escherichia coli, sanhemolyticus, Proteus

vulgaris, Pseudomonas aeruginosa. Hemofilus influenza sering ditemukan pada anak

yang berusia di bawah 5 tahun.

G. Patofisiologi

Penyakit otitis media akut terjadi akibat terganggunya faktor pertahanan

tubuh yang bertugas menjaga kesterilan telinga tengah. Faktor penyebab utama

7

adalah sumbatan pada tuba eustachius, sehingga pencegahan infasi kuman terganggu.

Pencetusnya ialah infeksi saluran pernapasa atas. Penyakit ini mudah terjadi pada

bayi karena tuba eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal.

H. Manifestasi klinis

Gejala klinis OMA (otitis media akut) tergantung pada stadium penyakit dan

umur pasien. Stadium penyakitnya terbagi atas 5 stadium yaitu : stadium oklusi tuba

eustachius, stadium hiperemis, stadium supurasi, stadium perforasi dan stadium

resolusi. Keadaan ini berdasarkan pada gambaran membran timpani yang di amati

melalui liang telinga luar.

Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri didalam

telinga, keluhan di samping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk

pilek sebelumnya.

Pada anak yang lebih besar, selain rasa nyeri terdapat gangguan pendengaran

berupa rasa penuh ditelinga atau rasa kurang dengar.

Pada baby dan anak kecil gejala khas OMA ialah suhu tubuh tinggi dapat

sampai 39,50C ( pada stadium supurasi), anak gelisah dan sukar tidur, tiba-tiba anak

menjerit waktu tidur, diare, kejang-kejang dan kadang-kadang anak memegang

telinga yang sakit. Bila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir keliang

telinga, suhu tubuh turun dan anak tidur tenang.

1. Stadium oklusi tuba eustachius

Tandanya Oklusi tuba eustachius, gambaran retraksi membran timpani akibat

terjadinya tekanan negatif dalam telinga tengah, akibat absorpsi udara. Kadang-

kadang membran timpani tampak normal ( tidak ada kelainan) atau berwarna

keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat di deteksi. Stadium ini

sukar di bedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau

alergi.

2. Stadium hiperemis ( pre-supurasi)

Pada stadium ini, tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau

seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edem. Sekret yang telah

terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat.

3. Stadium supurasi

Terjadi edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel

superfisial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, yang

menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) kearah liang telinga luar.

Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa

nyeri di telinga bertambah hebat. Apabila tekanan nanah di kavum timpani tidak

8

berkurang maka terjadi iskemia, akibat terjadi tekanan-tekanan pada kapiler, serta

timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa.

Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek

dan berwarna kekuningan. Ditempat ini akan terjadi ruptur. Bila tidak dilakukan

insisi membran timpani (miringotomi) pada stadium ini, maka kemungkinan

besar membran timpani akan ruptur dan nanah keluar ke liang telinga luar.

Dengan melakukan miringotomi, luka insisi akan tertutup kembali, sedangkan

apabila terjadi ruptur, maka lubang tempat ruptur atau perforasi tidak mudah

menutup kembali.

4. Stadium perforasi

Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi

kuman yang tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar

mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anak yang tadinya gelisah

sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan anak dapat tertidur nyenyak.

Keadaan ini disebut dengan otitis media akut stadium perforasi.

5. Stadium resolusi

Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahan-

lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka sekret akan

berkurang dan ahkirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman

rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. OMA berubaha

menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus menerus

atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis

media serosa bila sekret menetap di kavum timpani tanpa terjadinya perforasi.

I. Pencegahan

Beberapa hal yang tampaknya dapat mencegah risiko OMA adalah:

Pencegahan ISPA pada bayi dan anak-anak, pemberian ASI minimal selama 6 bulan,

penghindaran pemberian susu di botol saat anak berbaring, dan penghindaran pajanan

terhadap asap rokok. Berenang kemungkinan besar akan meningkatkan risiko OMA.

J. Penatalaksanan

Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pada stadium oklusi

pengobatan terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba eustachius, sehingga

tekanan negatif di telinga tengah hilang. Untuk itu di berikan obat tetes hidung. HCL

efedrin 0,5% dalam larutan fisiologik (anak kurang dari 12 tahun) atau HCL efedrin

1% dalam larutan fisioligik ( untuk anak umur 12 tahun dan orang dewasa). Selain itu

9

sumber infeksi harus di obati. Antibiotika diberikan apabila penyebab penyakit adalah

kuman, bukan oleh virus atau alergi.

Terapi pada stadium pre-supurasi ialah antibiotika, obat tetes hidung dan

analgetika. Antibiotika yang dianjurkan ialah dari golongan penisilin atau ampisilin.

Terapi awal di berikan penisilin intramuskular agar di dapatkan konsentrasi yang

adekuat didalam darah, sehingga tidak terjadi mastoiditis yang terselubung, gangguan

pendengaran sebagai gejala sisa, dan kekambuhan. Pemberian antibiotika dianjurkan

minimal selama 7 hari. Bila pasien alergi terhadap panisilin, maka di berikan

eritromisi. Pada anak, ampisilin diberikan dengan dosis 50-100 mg/kg BB/hari, dibagi

dalm 4 dosis, atau amoksisilin 40 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis, atau

eritromisin 40 mg/kg BB/hari.

Pada stadium supurasi selain diberikan antibiotika, idealnya harus disertai

dengan miringitomi, bila membran timpani masih utuh. Dengan miringotomi gejala-

gejal klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari.

Pada stadium perforasi sering terlihat sekret banyak keluar dan kadang

terlihat sekret keluar secara berdenyut (pulsasi). Pengobatan yang diberikan adalah

obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotika adekuat. Biasanya sekret

akan hilang dan perforasi dapat menutup kembali dalam waktu 7-10 hari.

Pada stadium resolusi, maka membran timpani berangsur normal kembali,

sekret tidak tidak ada lagi dan perforasi membran timpani menutup. Bila tidak terjadi

resolusi biasanya akan tampak sekret mengalir diliang telinga luar melalui perforasi

di membran timpani. Keadaan ini dapat disebabkan karena berlanjutnya edema

mukosa telinga tengah. Pada keadaan demikian antibiotika dapat di lanjutkan sampai

3 minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan sekret masih tetap banyak kemungkinan

telah terjadi mastoiditis.

K. Komplikasi

Otitis media akut yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan kehilangan

pendengaran permanen. Cairan di telinga tengah dan otitis media kronik dapat

mengurangi pendengaran anak serta menyebabkan masalah dalam kemampuan bicara

dan bahasa.

Komplikasi yang serius adalah : Infeksi pada tulang di sekitar telinga tengah

(mastoiditis atau petrositis), Labirintitis (infeksi pada kanalis semisirkuler)

Kelumpuhan pada wajah, Tuli, Peradangan pada selaput otak (meningitis) Abses otak

dengan tandanya : sakit kepala, tuli yang terjadi secara mendadak, vertigo (perasaan

berputar), demam dan menggigil.

L. Prognosis

10

OMA saat dapat di deteksi secara dini dan melakukan pengobatan yang tepat

dan benar, maka akan memberikan hasil yang baik. Bila di bandingkan dengan

keterlambatan serta pemberian pengobatan yang tidak adekuat pada OMA maka akan

memberikan hasil yang buruk.

III. Penutup

Kesimpulan

Anak – anak di bawah usia 5 tahun paling sering terkena penyakit otitis

media akut. Untuk itu bagi setiap orang tua harus lebih peka untuk memperhatikan setiap

gejala sakit yang timbul pada anak, agar segera di periksa dan di obati. Maka tidak terjadi

komplikasi yang berat.

Sesuai dengan kasus yang kita bahas bersama maka, hipotesis tentang anak tersebut ialah

benar bahwa menderita penyakit otitis media akut pada stadium supurasi.

Daftar Pustaka

1. Soepardi EA, Iskandar HN. Buku ajar ilmu kesehatan telingan hidung teggorok

kepala leher. 6th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.hal 101-14.

2. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Vol. 113

No. 5 May 2004, pp. 1451-1465. available from

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;113/5/145

3. Lynn SB, Peter GS. Bates buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan. 8th

ed. Jakarta: EGC; 2009.hal 142-3.

4. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan BATES. 8 th ed.

Jakarta: ECG; 2009.hal162-3.

5. Irawati N, Kasakeyan E, Rusmono N. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung

tenggorok kepala dan leher. 6th ed. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2007.hal

128-34.

6. McPhee SJ, Papadakis MA. Lange 2010 current medical diagnosis &

treatment. 49th ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies;

2010.hal 196-7.

7. Daly KA, Giebink GS. Clinical epidemiology of otitis media. Pediatr Infect

Dis J. May 2000;19(5 Suppl):S31-6. [Medline].

8. Gunawan SG, Seiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. 5 th ed.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.hal 273-87.

9. Hashisaki GT. Complications of chronic otitis media. In: Canalis RF, Lambert

PR, eds. The Ear: Comprehensive Otology. Lippincott; 2000:433-45.

11