18MAKALAH FARMAKOTERAPI IPenyakit Paru Obstruktif MenahunKlasifikasi, Patofisiologi, Manifestasi Klinik, dan DiagnosisDisusun oleh:KELOMPOK 5Dewi Puspita N., 0606070636Pricellya, 0606070926Tri Wahyuni, 0606071001DEPARTEMEN FARMASIFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAMUNIVERSITAS INDONESIADEPOK2009Penyakit Paru Obstruktif Menahun (PPOM) / Chronic Obstructive Pulmonary Diseases (COPD)DefinisiPenyakit Paru Obstruktif Menahun (PPOM) merupakan penyakit yang ditandai adanya obstruksi aliran udara progresif akibat bronkitis kronik dan emfisema. PPOM juga didefinisikan penyakit paru kronik yang ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran napas yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat progresif, biasanya disebabkan oleh proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat memberikan gambaran gangguan sistemik. Gangguan ini dapat dicegah dan dapat diobati.Gangguan aliran udara di dalam saluran napas disebabkan oleh proses inflamasi paru yang menyebabkan terjadinya kombinasi penyakit saluran napas kecil (small airway disease) dan destruksi parenkim (emfisema).KlasifikasiBerdasarkan Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007, dibagi atas 4 derajat:Derajat I: PPOM ringanDengan atau tanpa gejala klinis (batuk produksi sputum). Keterbatasan aliran udara ringan (VEP1 / KVP < 70%; VEP1 > 80% Prediksi). Pada derajat ini, orang tersebut mungkin tidak menyadari bahwa fungsi parunya abnormal.Derajat II: PPOM sedangSemakin memburuknya hambatan aliran udara (VEP1 / KVP < 70%; 50% < VEP1 < 80%), disertai dengan adanya pemendekan dalam bernafas. Dalam tingkat ini pasien biasanya mulai mencari pengobatan oleh karena sesak nafas yang dialaminya.Derajat III: PPOM beratDitandai dengan keterbatasan / hambatan aliran udara yang semakin memburuk (VEP1 / KVP < 70%; 30% VEP1 < 50% prediksi). Terjadi sesak nafas yang semakin memberat, penurunan kapasitas latihan dan eksaserbasi yang berulang yang berdampak pada kualitas hidup pasien.Derajat IV: PPOM sangat beratKeterbatasan / hambatan aliran udara yang berat (VEP1 / KVP < 70%; VEP1 < 30% prediksi) atau VEP1 < 50% prediksi, ditambah dengan adanya gagal nafas kronik dan gagal jantung kanan.Bronkitis KronikDefinisi bronkitis kronik merupakan suatu definisi klinis yaitu batuk-batuk hampir setiap hari disertai pengeluaran dahak, sekurang-kurangnya 3 bulan dalam 1 tahun dan terjadi paling sedikit selama 2 tahun berturut-turut. Beberapa penyakit lain juga memberikan gejala yang sama antara lain tuberkulosis paru, bronkiektasis, tumor paru, dan asma bronkial. Karena itu penyakit-penyakit tersebut harus disingkirkan dulu sebelum diagnosis bronkitis kronik dapat ditegakkan. Kadang-kadang sukar membedakan antara bronkitis kronik dan asma bronkial, dan keduanya dapat timbul bersamaan pada seorang pasien.Bronkitis kronik dapat dibagi atas:Simple chronic bronchitis : bila sputum bersifat mukoid.Chronic atau recurrent mucopurulent bronchitis : bila sputum bersifat mukopurulen.Chronic obstructive bronchitis : bila disertai obstruksi saluran napas yang timbul apabila terpajan zat iritan atau ada infeksi saluran napas akut.EmfisemaDefinisi emfisema paru merupakan suatu definisi anatomik, yaitu suatu perubahan anatomis paru yang ditandai dengan melebarnya secara abnormal saluran udara bagian distal bronkus terminal, yang disertai kerusakan dinding alveolus.Menurut American Thoracis Society (1962), emfisema dibagi atas: Paracicatricial: terdapat pelebaran saluran udara dan kerusakan dinding alveolus di tepi suatu lesi fibrotik paru.Lobular: pelebaran saluran udara dan kerusakan dinding alveolus di asinus/lobulus sekunder.Emfisema dibagi lagi menurut tempat proses terjadinya, yaitu:Sentrolobular (centriacinar/centrilobular emphysema) : kerusakan terjadi di daerah sentral asinus. Daerah distalnya tetap normal. Sering ditemukan pada pasien pria perokok, biasanya pada lobus atas paru dan menyertai pasien bronkitis kronik.Panlobular (panacinar/panlobular emphysema) : kerusakan terjadi di seluruh asinus. Terdapat pada pasien definisi alfa-1 anti tripsin dan sering menyertai proses degeneratif atau pasien bronkitis kronik. Timbul pada lobus bawah paru.Tak dapat ditentukan : kerusakan terdapat di seluruh asinus, tetapi tidak dapat ditentukan dari mana mulainya.PatogenesisAda 3 faktor utama yang mempengaruhi timbulnya bronkitis kronik dan emfisema paru, yaitu rokok, infeksi, dan polusi. Selain itu terdapat pula hubungan dengan faktor keturunan dan status sosial.RokokMenurut buku Report of the WHO Expert Committee on Smoking Control, rokok adalah penyebab utama timbulnya bronkitis kronik dan emfisema paru. Terdapat hubungan yang erat antara merokok dan penurunan VEP (Volume Ekspirasi Paksa) 1 detik. Secara patologis, rokok berhubungan dengan hiperplasia kelenjar mukus bronkus dan metaplasia epitel skuamus saluran pernapasan. Juga dapat menyebabkan bronkokonstriksi akut.Menurut Crofton dan Douglas, merokok menimbulkan pula inhibisi aktivitas sel rambut getar, makrofag alveolar dan surfaktan.InfeksiInfeksi menyebabkan kerusakan paru lebih hebat sehingga gejalanya pun lebih berat. Infeksi saluran pernapasan bagian atas pada seorang pasien bronkitis kronik hampir selalu menyebabkan infeksi paru bagian bawah, serta menyebabkan kerusakan paru bertambah. Diperkirakan eksaserbasi bronkitis kronik paling sering diawali dengan infeksi virus, yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder oleh bakteri. Bakteri yang diisolasi paling banyak adalah Haemophillus influenza dan Streptococcus pneumonia.PolusiInsidensi dan angka kematian bronkitis kronik diperkirakan lebih tinggi di daerah industri. Sebagai faktor penyebab penyakit, polusi tidak begitu besar pengaruhnya tetapi bila ditambah merokok, risiko akan lebih tinggi. Eksaserbasi akut pada bronkitis sering ditimbulkan oleh polusi SO2 yang tinggi, sedangkan NO2 dapat menyebabkan obstruksi saluran napas kecil (bronkiolitis).Faktor GenetikFaktor genetik mempunyai peran pada penyakit paru kronik, terbukti pada survei terakhir didapatkan bahwa anak-anak dari orang tua yang merokok mempunyai kecenderungan mengalami penyakit paru kronik lebih sering dan lebih berat, serta insidensi penyakit paru kronik pada grup tersebut lebih tinggi.Faktor genetik tersebut diantaranya adalah atopi yang ditandai dengan adanya eosinofilia atau peningkatan kadar IgE serum, adanya hiperesponsif bronkus, riwayat penyakit obstruksi paru pada keluarga, dan defisiensi protein alfa-1 anti tripsin.Pasien dengan defisiensi alfa-1 anti tripsin (AAT) yaitu suatu kelainan ynag diturunkan secara autosom resesif, terutama pada pasien dengan gen S atau Z sering menderita emfisema. Alfa-1 anti tripsin merupakan suatu protein yang menetralkan enzim proteolitik yang sering dikeluarkan pada peradangan dan merusak jaringan, termasuk jaringan paru. Dengan demikian AAT dapat melindungi paru dari kerusakan jaringan yang disebabkan enzim proteolitik. Orang yang mempunyai nilai AAT < 35 % normal, tidak mampu memberikan perlindungan yang adekuat dan kerusakan parenkim paru dapat terjadi.Hipotesis Elastase Anti ElastaseDi dalam paru terdapat keseimbangan antara enzim proteolitik elastase dan antielastase supaya tidak terjadi kerusakan jaringan. Perubahan keseimbangan akan menimbulkan kerusakan jaringan elastik paru. Arsitektur paru akan berubah dan timbul emfisema. Sumber elastase yang penting adalah pancreas, sel-sel PMN dan makrofag alveolar (Pulmonary Alveolar Macrophage). Perangsangan pada paru antara lain oleh asap rokok dan infeksi menyebabkan elastase bertambah banyak. Aktivitas sistem antielastase yaitu sistem alfa-1 protease inhibitor terutama enzim alfa-1 antitripsin (alfa-1 globulin) menjadi menurun. Akibat tidak ada lagi keseimbangan antara elastase dan antielastase akan terjadi kerusakan jaringan elastin paru dan kemudian emfisema.Faktor Sosial EkonomiBronkitis kronik lebih banyak didapat pada golongan sosial ekonomi rendah, mungkin karena perbedaan pola merokok, dan lebih banyak terpajan faktor risiko lain. Kematian pada pasien bronkitis kronik ternyata lebih banyak pada golongan sosial ekonomi rendah. Mungkin disebabkan faktor lingkungan dan ekonomi yang lebih jelek.Lingkungan KerjaBronkitis kronik lebih sering terjadi pada pekerja yang terpajan zat inorganik, debu organik atau gas yang berbahaya. Pekerja yang terpajan zat tersebut mempunyai kemungkinan bronkitis 2-4 kali daripada pekerja yang tidak terpajan. Secara epidemiologi didapatkan penurunan fungsi paru pada pekerja-pekerja tersebut, seperti pekerja pabrik plastik yang terpajan toluene diisocyanate, pabrik katun, dan lain-lain.PatofisiologiPenyempitan saluran napas terjadi pada bronkitis kronik maupun pada emfisema. Bila sudah tmbul gejala sesak, biasanya sudah dapat dibuktikan adanya tanda-tanda obstruksi. Pada bronkitis kronik, sesak napas terutama disebabkan karena perubahan pada saluran napas kecil, yang diameternya < 2 mm, menjadi lebih sempit, berkelok-kelok dan kadang-kadang terjadi obliterasi. Penyempitan lumen terjadi juga oleh metaplasia sel goblet. Saluran napas besar juga berubah, terutama karena hipertrofi dan hiperplasia kelenjar mukus, sehingga saluran napas lebih menyempit.Pada emfisema, penyempitan saluran napas terutama disebabkan elastisitas paru yang berkurang. Pada paru-paru normal terjadi keseimbangan tekanan yang menarik jaringan paru ke luar, yaitu yang disebabkan tekanan intra pleural dan otot-otot dinding dada dengan tekanan yang menarik jaringan paru ke dalam, yaitu elastisitas paru. Bila timbul keseimbangan antara kedua tekanan tersebut, volume paru yang terbentuk disebut sebagai KRF (Kapasitas Residu Fungsional) atau FRC (Functional Residual Capacity) yang normal. Bila elastisitas paru berkurang timbul keseimbangan baru dan menghasilkan KRF baru pula, yang lebih besar. Volume residu (VR) atau Residual Volume (RV) dan KTP (Kapasitas Total Paru) bertambah pula, tetapi KV (Kapasitas Vital) menurun.Pada orang normal sewaktu terjadi ekspirasi maksimal, tekanan yang menarik jaringan paru akan berkurang, sehingga saluran napas bagian bawah paru akan tertutup. Pada pasien emfisema dan bronkitis kronik, saluran napas tersebut akan lebih cepat dan lebih banyak yang tertutup. Cepatnya saluran napas menutup serta serta dinding alveoli yang rusak, akan menyebabkan ventilasi dan perfusi yang tidak seimbang. Tergantung pada kerusakannya dapat terjadi alveoli dengan ventilasi kurang tidak ada, akan tetapi perfusi baik sehingga penyebaran udara pernapasan maupun aliran darah ke alveoli tidak sama dan merata. Atau dapat dikatakan juga tidak ada keseimbangan antara ventilasi dan perfusi di alveoli. Timbul hipoksia dan sesak napas. Lebih jauh lagi hipoksia alveoli menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah paru dan polisitemia. Terjadi hipertensi pulmonal, yang dalam jangka lama dapat menimbulkan kor-pulmonal.Manifestasi KlinikTanda-tanda umum PPOM :Batuk produktifBatuk produktif ini disebabkan oleh inflamasi dan produksi mukus yang berlebihan di saluran nafas.DispneaTerjadi secara bertahap dan biasanya disadari saat beraktivitas fisik. Berhubungan dengan menurunnya fungsi paru-paru dan tidak selalu berhubungan dengan rendahnya kadar oksigen di udaraBatuk kronikBatuk kronis umumnya diawali dengan batuk yang hanya terjadi pada pagi hari saja kemudian berkembang menjadi batuk yang terjadi sepanjang hari. Batuk biasanya dengan pengeluaran sputum dalam jumlah kecil ( 15% dianggap masih reversibel.Pemeriksaan RadiologisFoto dada pada bronkitis kronikBronkitis kronik bukan suatu diagnosis radiologis. Menurut Fraser dan Pare, lebih dari 50% pasien bronkitis kronik mempunyai foto dada yang normal, sedangkan Hardiarto mendapatkan 26% pasien. Tetapi secara radiologis ada beberapa hal yang perlu diperhatikan:Tubular shadows atau tram lines terlihat bayangan garis-garis yang paralel, keluar dari hilus menuju apek paru. Bayangan tersebut adalah bayangan bronkus yang menebal. Dari 300 pasien yang diperiksa Fraser dan Pare, ternyata 80% mempunyai kelainan tersebut.Corak paru yang bertambah. Menurut Gamsu dan Nadel kira-kira pada 0-20% pasien.Foto dada pada emfisemaPemeriksaan radiologis pada emfisema paru telah diselidiki antara lain oleh Thurlbeck dkk., dan ternyata lebih khas daripada bronkitis kronik. Terdapat 2 bentuk kelainan foto dada pada emfisema, yaitu:Gambaran defisiensi arteriTerjadi overinflasi, pulmonary oligoemia dan bulae. Menurut Fraser dan Pare lebih sering didapat pada emfisema panlobular dan pink puffer.Overinflasi, hampir selalu terlihat diafragma yang rendah dan datar, bahkan kadang-kadang terlihat konkaf. Pada pemeriksaan sinar tembus gerakannya berkurang. Udara di ruang retrosternal bertambah (trapped air) yaitu jarak antara sternum dan pinggir depan aorta asendens. Juga sternum lebih melengkung, penambahan kifosis, tulang iga lebih mendatar dan melebar.Oligoemia, penciutan pembuluh darah pulmonal dan penambahan corakan ke distal. Mungkin disebabkan karena darah yang mengalir ke bagian bawah paru yang emfisema sangat berkurang, disebabkan karena darah dialirkan ke bagian atas paru.Bulae, sering terdapat pada pasien emfisema.Corakan paru yang bertambah (increased marking pattern)Lebih sering terdapat pada kor-pulmonal, emfisema sentrilobular dan blue bloaters. Overinflasi tidak begitu hebat.Analisis Gas DarahVentilasi yang hampir adekuat masih sering dapat dipertahankan oleh pasien emfisema paru sehingga PaCO2 rendah atau normal. Saturasi hemoglobin pasien hampir mencukupi. Sebaliknya pasien bronkitis kronik tidak dapat mempertahankan ventilasi dengan baik, sehingga PaCO2 naik. Saturasi hemoglobin menurun dan timbul sianosis. Terjadi juga vasokontriksi pembuluh darah paru dan penambahan eritropoiesis.Hipoksia yang kronik merangsang pembentukan eritropoietin sehingga menimbulkan polisitemia. Pada pasien yang berumur lebih dari 55-60 tahun polisitemia menyebabkan jantung kanan harus bekerja lebih berat dan merupakan salah satu penyebab payah jantung kanan timbul cepat.Pemeriksaan EKGPemeriksaan ini mencatat ada tidaknya serta perkembangan kor pulmonal (hipertrofi atrium dan ventrikel kanan)(Rubenstein, et.al., 2007). Pada pemeriksaan EKG, untuk penderita kor-pulmonal paru diperhatikan hal-hal seperti dibawah ini:Adanya emfisema dapat menimbulkan perubahan-perubahan pada pemeriksaan EKGPerubahan pada EKG yang ditimbulkan oleh emfisema mengaburkan penilaian perubahan EKG yang disebabkan hipertrofi bilik kanan jantungEKG bisa normal walaupun diagnosis kor-pulmonal telah jelasEmfisema dan hipertrofi bilik kanan jantung secara bersama-sama dapat menimbulkan perubahan pada EKG. Hal ini kadang-kadang dapat menimbulkan kesalahan dalam penilaian.Pemeriksaan Laboratorium DarahTerjadi peningkatan jumlah sel darah putih.DAFTAR PUSTAKASoemantri, E.S., Uyainah, A. 2001. Ilmu Penyakit Dalam : Bronkitis Kronik dan Emfisema Paru Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08UjiFaalParu084.pdf/08UjiFaalParu084.htmlhttp://72.14.235.132/search?q=cache:4ioH9lEjzzoJ:fkuii.org/tiki-download_wiki_attachment.php%3FattId%3D2292%26page%3DAktifitas+pedoman+penatalaksanaan+penyakit+paru+obstruktif+kronis&cd=5&hl=id&ct=clnk&gl=id