BAB I

PENDAHULUAN

Kelainan dalam letak alat-alat genital sudah dikenal sejak 2000 tahun SM. Catatan-catatan yang ditemukan di Mesir mengenai Ratu Cleopatra menyatakan prolapsus genitalis merupakan satu hal yang gaib pada wanita dan menganjurkan pengobatannya dengan penyiraman larutan Adstringensia. Dalam hal ilmu kedokteran Hindu kuno menurut Chakraberty, dijumpai keterangan-keterangan mengenai kelainan dalam letak alat genital, dipakai istilah Mahati untuk wanita yang lebar dengan sistokel, rektokel dan laserasi perineum.[1]Juga di Indonesia sejak zaman dahulu telah lama dikenal istilah peranakan turun dan peranakan terbalik.Prolapsus uteri adalah keadaan yang sangat jarang terjadi. Frekuensi kejadian prolapsus uteri sendri di Indonesia hanya 1,5% saja. Kebanyakan terjadi pada usia tua dan pada usia muda. Hal ini disebabkan oleh kelemahan dari otot dan struktur fascia pada usia yang lebih lanjut. [1]Menurut penelitian yang dilakukan WHO tentang pola formasi keluarga dan kesehatan ditemukan kejadian prolapsus uteri lebih tinggi pada wanita yang mempunyai anak lebih dari tujuh daripada wanita yang mempunyai satu atau dua anak. Prolapsus uteri lebih berpengaruh pada perempuan di negara-negara berkembang yang perkawinan dan kelahiran anaknya dimulai pada usia muda dan saat fertilitasnya masih tinggi. Peneliti WHO menemukan bahwa laporan kasus prolapsus uteri jumlahnya jauh lebih rendah daripada kasus-kasus yang dapat dideteksi dalam pemeriksaan medik.[2] Penentuan letak uterus normal dan kelainan dalam letak alat genital bertambah penting artinya karena diagnosis yang tepat perlu sekali guna penatalaksanaan yang baik sehingga tidak timbul kembali penyulit pasca operasi di kemudian hari.[3]Frekuensi prolapsus uteri di beberapa Negara bagian berlainan, seperti dilaporkan di klinik dGynecologie et Obstetrique Geneva insidensinya 5,7% pada periode yang sama di Hamburg 5,4%, Roma 6,4%. Dilaporkan di Mesir, India, dan Jepang kejadiannya tinggi sedangkan pada orang Negro Amerika dan Indonesia kurang. Pada suku Bantu di Afrika Selatan jarang sekali terjadi. Penyebabnya terutama adalah melahirkan dan pekerjaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat serta kelemahan ligamentum-ligamentum karena hormonal pada usia lanjut. Trauma persalinan dan beratnya uterus mungkin sebagai penyebab terjadinya kejadian prolapsus uteri.Di Indonesia prolapsus uteri lebih sering dijumpai pada wanita yang telah melahirkan, wanita tua dan wanita dengan pekerjaan berat. Djafar Siddik pada penyelidikan selam 2 tahun (1969-1970) memperoleh 63 kasus prolapsus uteri dari 5.372 kasus ginekologik di Rumah Sakit Dr. Pirngadi di Medan, terbanyak grande multipara dalam masa menopause dan 31,74% pada wanita petani. Dari 63 kasus tersebut, 69% berumur 40 tahun.Jarang sekali prolapsus uteri dapat ditemukan pada seorang nullipara.[3]BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Definisi

Penurunan atau herniasi uterus dari posisi normal di rongga pelvis kedalam atau keluar vagina.[4] Posisi uterus normal ialah tengah-tengah rongga panggul, antara kandung kemih dan rectum, dengan ostium uteri eksternum setinggi spina iskhiadika pada wanita berdiri

Gambar posisi Uterus normalB. Etiologi

Faktor penyebab prolapsus uteri adalah:[3] Kelemahan ligamen endopelvik, fasia dan otot-otot panggul.

Posisi serta letak uterus dan vagina dipertahankan oleh ligamen, fasia dan otot-otot panggul. Te Linde membagi atas 4 golongan, yaitu:1. Ligamen-ligamen yang terletak dalam rongga perut dan ditutupi pleh peritoneum, yaitu ligamentum rotundum, ligamentum sakrouterina, ligamentum kardinale, ligamentum latum, dan ligamentum infundibulopelvikum.2. Jaringan-jaringan yang menunjang vagina yaitu fasia yang terdapat antara dinding depan vagina dan dasar kandung kemih (fasia puboservikalis) dan fasia yang terdapat antara dinding belakang vagina dan rectum (fasia rektovaginalis).3. Kantong Douglas4. Otot-otot dasar panggul terutama otot levator ani

Gambar Anatomi Uterus beserta ligament, fasia dan otot dasar panggul[6] Proses melahirkan

1. Persalinan lama dan sulit

2. Meneran sebelum pembukaan lengkap

3. Laserasi dinding vagina bawah pada kala dua4. Penatalaksanaan pengeluaran plasenta5. Reparasi otot-otot dasar panggul yang tak baik

Proses menopause

Hormon estrogen berkurang sehingga otot dasar panggul menjadi atrofi dan melemah Asites dan tumor-tumor di daerah pelvis

Bila prolapsus uteri dijumpai pada nullipara berarti faktor penyebabnya berupa kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus

C. Klasifikasi[3]Menurut Friedmann dan Little derajat prolapsus uteri adalah:

I : Dimana serviks uteri turun sampai introitus vaginae

II: Dimana serviks menonjol keluar dari introitus vaginae

III: Dimana seluruh uterus keluar dari vagina

Gambar derajat prolapsus uteri[3]Menurut pemeriksaan Baden-Walker POPQ (Pelvic Organ Prolaps Quantification)[7]0: Tidak ada prolaps

1: Ujung prolpas turun sampai dari introitus vagina

2: Ujung prolaps turun sampai introitus vagina

3: Ujung prolaps turun sampai diluar introitus vagina

4: Ujung prolaps turun seluruhnya diluar introitus vagina

D. Patofisiologi[3]Sebagaimana telah diterangkan prolapsus uteri terdapat dalam berbagai tingkat dari yang paling ringan sampai prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan khususnya persalinan pervaginam yang susah, terdapatnya kelemahan ligamen-ligamen yang tergolong dalam fasia endopelvik dan otot-otot dasa serta fasia panggul. Juga dalam keadaan tekanan intraabdominal yang meningkat dan kronik akan memudahkan penurunan uterus terutama apabila tonus otot-otot mengurang seperti pada penderita menopause.

E. Manifestasi Klinis[3]Gejala sangat berbeda-beda dan bersifat individual. Kadangkala penderita yang satu dengan prolaps cukup berat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan prolaps ringan mempunyai banyak keluhan. Keluhan-keluhan yang hampir selalu dijumpai:1. Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genitalia eksterna

2. Rasa sakit di panggul dan pinggang, biasanya jika penderita berbaring keluhan menghilang atau berkurang

3. Mengganggu penderita waktu berjalan dan bekerja

4. Gesekan porsio uteri dengan celana menimbulkan lecet sampai luka dan dekubitus pada porsio uteri

5. Leukorea karena kongesti pembuluh darah di daerah serviks dan karena infeksi serta luka pada porsio uteri

F. Diagnosis[3]Keluhan-keluhan penderita dan pemeriksaan ginekologik umumnya dengan mudah dapat menegakkan diagnosis prolapsus uteri. Friedmann dan Little menganjurkan dengan cara pemeriksaan sebagai berikut:

Penderita dalam posisi jongkok disuruh mengejan dan ditentukan dengan pemeriksaan jari, apakah porsio uteri pada posisi normal atau porsio sampai introitus vagina, atau apakah serviks uteri sudah keluar dari vagina.Selanjutnya dengan penderita berbaring dalam posisi litotomi ditentukan pula panjangnya serviks uteri.Serviks uteri yang lebih panjang dari biasanya dinamakan elongasio kolli.

G. Komplikasi[3]Komplikasi yang dapat menyertai prolapsus uteri: Keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri

Prosidensia uteri disertai dengan keluarnya dinding vagina (inversio) oleh karena itu mukosa vagina dan serviks uteri menjadi tebal serta berkerut dan berwarna keputih-putihan Dekubitus

Jika serviks uteri terus keluar dari vagina, ujungnya bergeser dengan paha dan pakaian dalam, hal ini dapat menyebabkan luka dan radang dan lambat laun terjadi ulkus dekubitus.Dalam keadaan demikian perlu dipikirkan kemungkinan karsinoma, lebih-lebih pada penderita berusia lanjut. Pemeriksaan sitologi/biopsy perlu dilakukan untuk mendapat kepastian akan adanya karsinoma

Hipertrofi serviks uteri dan elangasio kolli

Jika serviks uteri turun kedalam vagina sedangkan jaringan penahan dan penyokong uterus masih kuat, maka karena tarikan kebawah di bawah uterus yang turun serta pembendungan pembuluh darah terjadi sehingga serviks uteri mengalami hipertrofi dan menjadi panjang pula.Hal yang terakhir ini dinamakan elangasio kolli.Hipertrofi ditentukan dengan periksa lihat dan periksa raba.Pada elangasio kolli serviks uteri pada periksa raba lebih panjang dari biasanya. Gangguan miksi dan stress inkontinensia

Turunnya uterus bisa juga menyempitkan ureter sehingga menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis.

Infeksi saluran kemih

Adanya retensi air kencing mudah menimbulkan infeksi.Sistitis yang terjadi dapat meluas keatas dan dapat menyebabkan pielitis dan pielonefritis. Akhirnya hal itu dapat menyebabkan gagal ginjal

Kemandulan

Karena serviks uteri turun sampai dekat pada introitus vaginae atau sama sekali keluar dari vagina maka tidak mudah terjadi kehamilan

Kesulitan waktu partus

Jika wanita dengan prolapsus uteri hamil, maka pada waktu persalinan dapat timbul kesulitan di kala pembukaan sehingga kemajuan persalinan terhalang

Haemorrhoid

Faeses yang terkumpul dalam rektokel memudahkan adanya obstipasi dan timbul haemorrhoid Inkarserasi usus halus

Usus halus yang masuk ke dalam enterokel dapat terjepit dengan kemungkinan tidak dapat direposisi lagi. Dalam hal ini perlu dilakukan laparatomi untuk membebaskan usus yang terjepit itu

H. Pencegahan

Pemendekan waktu persalinan, terutama kala pengeluaran dan kalau perlu dilakukan elektif (missal, ekstraksi forceps dengan kepala sudah di dasar panggul) Membuat episiotomi

Memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dengan baik

Memimpin persalinan dengan baik agar dihindarkan penderita meneran sebelum pembukaan lengkap betul

Menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta

Mengawasi involusi uterus pasca persalinan tetap baik dan cepat

Mencegah atau mengobati hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal seperti batuk-batuk yang kronik

Menghindari mengangkat benda-benda berat atau melakukan pekerjaan yang berat Menganjurkan penderita agar tidak terlalu banyak punya anak atau sering melahirkan

Salah satu cara yang efektif yang dapat yang dilakukan untuk mencegah resiko adalah dengan melatih otot-otot panggul (senam Kegel)

I. Penatalaksanaan[3] Pengobatan medis

Pengobatan cara ini tidak seberapa memuaskan tetapi cukup menbantu. Cara ini dilakukan pada prolapsus ringan tanpa keluhan, penderita yang masih ingin mempunyai anak lagi, penderita yang menolak untuk dioperasi dan kondisinya tidak mengizinkan untuk dilakukan operasi.

1. Latihan-latihan otot dasar panggul

Latihan ini sangat berguna pada prolapsus ringan terutama yang terjadi pada pasca persalinan yang belum lewat 6 bulan.Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi.Laihan ini dilakukan Selma beberapa bulan. Caranya ialah penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul seperti biasanya setelah selesai berhajat atau penderita disuruh membayangkan seolah-olah sedang mengeluarkan air kencing dan tiba-tiba menghentikannya. Latihan ini bisa menjadi lebih efektif dengan menggunakan perineometer menurut Kegel.Alat ini terdiri atas obturator yang dimasukkan ke dalam vagina dan yang dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu manometer.Dengan demikian kontraksi otot-otot dasar panggul dapat diukur.

2. Stimulasi otot-otot dengan listrik

Kontraksi otot-otot dasar panggul dapat pula ditimbulkan dengan alat listrik, elektrodanya dapat dipasang dalam pessarium yang dimasukkan ke dalam vagina.

3. Pengobatan dengan pessarium

Pengobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yakni menahan uterus di tempatnya selama dipakai.Prinsip pemakaian pessarium ialah bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas sehingga bagian dari vagina tersebut beserta uterus tidak dapat tururn dan melewati vaginabagian bawah.Pessarium yang paling baik untuk prolapsus uteri ialah pessarium cincin yang terbuat dari plastik.Pessarium terdiri dari atas suatu gagang (stem) dengan ujung atas suatu mangkok (cup) dengan beberapa lobang dan diujung bawah 4 tali.Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang cocok, yaitu diukur dengan jari jarak antara forniks vaginae dengan pinggir atas introitus vaginae. Ukuran tersebut dikurangi dengan 1 cm untuk mendapat diameter dari pessarium yang akan dipakai. Pessarium diberi zat pelican dan dimasukkan miring sedikit ke dalam vagina.Setelah bagian atas masuk ke dalam vagina, bagian tersebut ditempatkan ke forniks posterior.Pessarium (karet) dapat dikecilkan dengan menjepit pinggir kanan kiri antara 2 jari dan dengan demikian lebih mudah dimasukkan kedalam vagina.Untuk mengetahui setelah dipasang apakah ukurannya cocok penderita disuruh batuk atau mengejan. Jika pessarium tidak keluar, penderita disuruh jalan-jalan apabila ia tidak merasa nyeri pessarium dapat dipakai terus. Pessarium dapat dipakai selama beberap tahun asal penderita periksa secara teratur.Periksa ulang sebaikanya 2-3 bulan sekali.Kontraindikasi pemakaian pessarium adanya radang pelvis akut atau subakut dan karsinoma. Indikasi pemasangan pessarium antara lain, kehamilan, penderita belum siap operasi, terapi tes, penderita menolak untuk operasi, dan untuk menghilangkan symptom yang ada sambil menunngu waktu operasi dilakukan.

Gambar contoh pessarium[8] Pengobatan operatif

Seperti yang telah diterangkan, indikasi untuk mealkukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor, seperti umur penderita, keinginanya untuk masih mendapat anak atau untuk mempertahankan uterus, tingkat prolapsus dan adanya keluhan. Macam-macam operasinya:

1. Ventrofiksasi

Pada wanita yang tergolong masih muda dan masih menginginkan anak dilakukan operasi ini untuk membuat uterus ventofiksasi dengan cara memendekkan ligamentum rotundum atau mengikatkan ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara operasi Purandare.

2. Operasi Manchester

Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri dan penjahitan ligamentum kardinale yang telah dipotong di muka serviks.Tindakan ini dapat menyebabkan infertilitas, abortus, partus prematurus, dan distosia servikalis pada persalinan. Bagian yang penting pada operasi ialah penjahitan ligamentum kardinale di depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi dan tururnya uterus dapat dicegah.

3. Histerektomi vaginal

Operasi ini tepat dilakukan pada prolapsus uteri dalam tingkat lanjut dan pada wanita yang telah menopause. Setelah uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan kiri, atas pada ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah prolaps vagina di kemudian hari.4. Kolplokleisis (operasi Neugebauer-Le Fort)

Pada waktu obat-obat serta pemberian anestesi dan perawatan pra/pasca operasi belum baik untuk wanita tua yang seksual tidak aktif lagi dapat dilakukan operasi sederhana dengan menjahitkan dinding vagina depan dengan dinding belakang sehingga lumen vagina tertutup dan uterus terletak diatas vagina. Akan tetapi, operasi ini tidak menghilangkan keluhan stress inkontinensia dan obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak hilang.

J. Prolapsus Uteri dalam Kehamilan[9]Kalau uterus dengan prolapsus parsialis menjadi hamil maka biasanya uterus yang membesar itu keluar dari rongga kecil dan terus tumbuh dalam rongga perut.Kalau uterus naik maka serviks ikut tertarik keatas sehingga prolaps tidak tampak lagi atau berkurang.

Jika ada prolaps dalam kehamilan maka baiknya uterus ditahan dengan pessarium sampai bulan keempat, kalau dasar panggul terlalu lemah sehingga pessarium terus jatuh maka pasien dianjurkan istirahat tirah baring sampai bulan keempat.Istirahat dapat mengurangi penderitaan wanita dan memungkinkan uterus tumbuh secara wajar sampai kehamilan mencapai cukup bulan.BAB III

PENUTUPKelainan dalam letak alat-alat genital sudah dikenal sejak 2000 tahun SM. Catatan-catatan yang ditemukan di Mesir mengenai Ratu Cleopatra menyatakan prolapsus genitalis merupakan satu hal yang gaib pada wanita dan menganjurkan pengobatannya dengan penyiraman larutan Adstringensia. Dalam hal ilmu kedokteran Hindu kuno menurut Chakraberty, dijumpai keterangan-keterangan mengenai kelainan dalam letak alat genital, dipakai istilah Mahati untuk wanita yang lebar dengan sistokel, rektokel dan laserasi perineum.

Juga di Indonesia sejak zaman dahulu telah lama dikenal istilah peranakan turun dan peranakan terbalik.Prolapsus uteri adalah keadaan yang sangat jarang terjadi. Frekuensi kejadian prolapsus uteri sendri di Indonesia hanya 1,5% saja. Posisi uterus normal ialah tengah-tengah rongga panggul, antara kandung kemih dan rektum, dengan ostium uteri eksternum setinggi spina iskhiadika pada wanita berdiri.

Faktor penyebab prolapsus uteri adalah, kelemahan ligamen endopelvik, fasia dan otot-otot panggul, proses melahirkan,asites dan tumor-tumor di daerah pelvis, dan bila prolapsus uteri dijumpai pada nullipara berarti faktor penyebabnya berupa kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus. Keluhan-keluhan yang hampir selalu dijumpai:

1. Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genitalia eksterna

2. Rasa sakit di panggul dan pinggang, biasanya jika penderita berbaring keluhan menghilang atau berkurang

3. Mengganggu penderita waktu berjalan dan bekerja

4. Gesekan porsio uteri dengan celana menimbulkan lecet sampai luka dan dekubitus pada porsio uteri

5. Leukorea karena kongesti pembuluh darah di daerah serviks dan karena infeksi serta luka pada porsio uteriFriedmann dan Little menganjurkan dengan cara pemeriksaan sebagai berikut, penderita dalam posisi jongkok disuruh mengejan dan ditentukan dengan pemeriksaan jari, apakah porsio uteri pada posisi normal atau porsio sampai introitus vagina, atau apakah serviks uteri sudah keluar dari vagina. Selanjutnya dengan penderita berbaring dalam posisi litotomi ditentukan pula panjangnya serviks uteri.Serviks uteri yang lebih panjang dari biasanya dinamakan elongasio kolli.Komplikasi yang dapat menyertai prolapsus uteri, yaitu keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri, dekubitus, hipertrofi serviks uteri dan elangasio kolli, gangguan miksi dan stress inkontinensia, infeksi saluran kemih, kemandulan, kesulitan waktu partus, haemorrhoid dan inkarserasi usus halus

Salah satu cara yang efektif yang dapat yang dilakukan untuk mencegah resiko adalah dengan melatih otot-otot panggul (senam Kegel). Pengobatan medis seperti latihan-latihan otot dasar panggul, stimulasi otot-otot dengan listrik dan pengobatan dengan pessarium.Pengobatan operatif seperti, ventrofiksasi, operasi Manchester, Histerektomi vaginal, kolplokleisis (operasi Neugebauer-Le Fort).Jika ada prolaps dalam kehamilan maka baiknya uterus ditahan dengan pessarium sampai bulan keempat, kalau dasar panggul terlalu lemah sehingga pessarium terus jatuh maka pasien dianjurkan istirahat tirah baring sampai bulan keempat.Istirahat dapat mengurangi penderitaan wanita dan memungkinkan uterus tumbuh secara wajar sampai kehamilan mencapai cukup bulan.

DAFTARPUSTAKA1. http://www.drdidispog.com/2008/11/prolapsus uteri.html, Diunduh pada hari Rabu, 16 April 2014 pukul 19.152. Koblinsky, M, dkk, Kesehatan Wanita Sebuah Perspektif Global, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2001

3. Prawirohardjo, Sarwono, Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, , 20054. Saunders, W.B, Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29, EGC, Jakarta, 2002

5. Putz, R, dkk, Atlas Anatomi Manusia Edisi 22 Jilid 2 Batang Badan, Panggul, Ekstremitas Bawah, EGC, Jakarta, 2005

6. http://www.google.com/kesehatanwanita/turunperanakantakmengancamjiwa, Diunduh pada hari Rabu, 16 April 2014 pukul 19.25 WIB7. http://www.obgynmag.com/prolaps uteri/pengukuran organ prolaps.html, Diunduh pada hari Rabu, 5 Mei 2014 pukul 19.15 WIB8. http://www.google.com/posted on Juni 17,2009/by dokter sehat, Diunduh pada hari Rabu, 16 April 2014 pukul 20.10

9. Baradero, M, Klien Gangguan Sistem Reproduksi dan Seksualitas, EGC, Jakarta, 2007

Tekanan intraabdominal meningkat dan kronik

Persalinan Spontan Pervaginam susah

Tonus otot mengurang (menopause)

Beban kerja ligamen meningkat

Ligamen melemah

Posisi uterus tidak dapat dipertahankan

Prolapsus Uteri

1